القلب الرئوي المزمن بالإنجليزية Chronic Pulmonary heart disease هو ضخامة البطين الأيمن الناتجة عن ارتفاع الضغط الرئوي الناجم بدوره عن مرض في جهاز التنفس حصرا (البارانشيم الرئوي – الشرايين الرئوية – القفص الصدري) .
[toc]
الشيوع:
يعتبر القلب الرئوي من الأمراض الشائعة حيث تبلغ نسبة حدوثه 9٪ منهم 75% فوق سن ال 55 سنة . كما يكثر المرض في البيئة الرطبة والباردة والمناطق الساحلية الملوثة صناعية . .
وعادة يكون هذا المرض مزمن .
مع ملاحظة أن :
القلب الرئوي يعني ضخامة البطين الأيمن ولا يعني قصور قلب أيمن (ولكنه ينتهي مع الزمن بقصور قلب أيمن في المراحل المتقدمة عندما تنكسر المعاوضة) .
لا يدخل في تعريف القلب الرئوي ضخامة البطين الأيمن الناجمة عن ارتفاع الضغط الرئوي الناجم عن أمراض القلب الأيسر أو عن أمراض القلب الولادية أو ارتفاع الضغط الدموي الجهازي .
تعرض القلب إلى مقاومة مزمنة يؤدي إلى تضخم القلب وتسمك في الألياف العضلية وقد يرافقها وجود نسيج ليفي ، أما إذا كان السبب حاد فإنه يؤدي إلى توسع في القلب دون ضخامته .
أي أن القلب الرئوي الحاد يترافق مع التوسع بشكل أساسي ، أما القلب الرئوي المزمن فيترافق مع الضخامة بشكل أساسي ويتطور لاحقا إلى توسع (خاصة عند استمرار الظروف المؤهبة).
أسباب القلب الرئوي المزمن
التناذر الانسدادي:
يشمل التهاب القصبات المزمن والربو وانتفاخ الرئة و التوسع القصبي .
وفي هذه الأمراض يدخل الهواء الجهاز التنفسي لكن هناك صعوبة في إخراجه .
التناذر التحددي:
ويتحدد فيه التبادل الغازي بسبب تليف أو إصابة الحاجز السنخي الشعري أو تشوهات القفص الصدري .
من أسبابه :
- التليف الرئوي :
وهو تليف الحاجز السنخي الوعائي والذي يتم عبره التبادل الغازي .
أهم مسبباته تغبر الرئة والذي يحدث بشكل خاص لدى العاملين في مادة ال Asbestos وكذلك لدى العاملين في مجال البناء إضافة إلى دور الطفيليات والتلوث الصناعي فيه.
ينتج عن تليف الحاجز السنخي الوعائي صعوبة التبادل الغازي مما يؤدي إلى نقص أكسجة وبالتالي ارتفاع الضغط الرئوي وحدوث ضخامة بطين أيمن .
- الشلل أو التصلب الضموري الجانبي : حيث يحدث شلل في عضلات جهاز التنفس (شلل الأطفال) .
- الوهن العضلي الوخيم : نقص قدرة العضلات على المساهمة في الشهيق والزفير.
- تشوهات جدار الصدر : كالحدب والجنف .
البدانة الشديدة أPick – Wick Syndrome وتناذر انقطاع النفس :
Paroxysmal Apnea
Pick – Wick Syndrome : المريض ذو الوزن 140 – 240 كغ ويشكو من زلة تنفسية ونوم متقطع ونعاس أثناء النهار حتى أنه قد يغفو أثناء تكلمه مع الطبيب ولا يوجد سبب لذلك سوى البدانة .
أما تناذر انقطاع النفس أو داء الشخير الليلي فيحدث فيه انقطاع النفس لمدة 15 – 20 ثانية على الأقل وأكثر من 10 مرات الساعة، وإذا تجاوز 20 مرة في الساعة يصنف من انقطاعات التنفس الخطيرة .
يكون الأشخاص المصابون بهذا التناذر عادة بدينين وغليظي الرقاب لذلك يكون الحل لهذه المشكلة بإجراء كورتاج للبلعوم الأنفي (تجريف) يتم فيه إزالة جزئية للأغشية المخاطية للبلعوم الأنفي والتي تشكل حواجز أو عوائق تنفسية تمنع هؤلاء المرضى من النوم العميق لأنهم يستيقظون كل 20 دقيقة كحد أعظمي، لذلك يبدو هؤلاء مرهقين ناعسين طوال اليوم .
تناذر أونلاين :
آفة عصبية مركزية تصيب مركز التنفس وليس بالضرورة أن يكون المريض بدينا. يبدو المريض مزرقة ولديه زلة تنفسية شديدة ووذمات بسبب قصور القلب الأيمن والأيسر ويكون لديه احمرار دم ثانوي .
غالبا يكون السبب إصابة المريض في طفولته بالتهاب سحايا أو دماغ .
القلب الرئوي عند الأطفال:
وفيه يشكو الطفل من شخير ليلي ويضطر للتنفس من فمه ويكون غير قادر على الإطباق جيدا بسبب التهاب اللوزات المتكرر وضخامة الناميات، وهو مرشح لأن يتطور لديه قلب رئوي بالإضافة للتوسع القصبي . يعالج باستئصال اللوزتين والناميات أي تسليك مجرى التنس إضافة إلى ضرورة معالجة التهاب الطرق التنفسية المتكرر منذ الطفولة تجنبا لدخوله في القلب الرئوي .
الإقامة في المرتفعات.
القلب الرئوي المزمن من منشأ وعائي : وهو من الأسباب الهامة ويصيب كل الأعمار .
سببه الصمات والخثرات الرئوية المتكررة حتى ولو كانت صغيرة حيث تؤدي مع الزمن إلى امحاء السرير الوعائي الرئوي وحدوث قلب رئوي مزمن (ويعد أسوأ الأنواع على الإطلاق حيث أنه قاتل حتما) .
وأهم الأسباب المؤدية لحدوث هذه الصمات :
- الدوالي : تشوه الشجرة الوريدية الجهازية حيث تصبح متشعبة وظاهرة على سطح الجلد .
- الالتهابات الوعائية .
- الركودة الدورانية .
- الحوادث الرضية المتكررة .
يعاني هؤلاء المرضى من زلة شديدة وحس ضغط بين الكتفين إضافة إلى العصبية والهيجان نتيجة نقص الأكسجة دون الشكاية من أي مرض تنفسي.
بالفحص تكون الرئتان طبيعيتين، وكذلك أصوات القلب طبيعية إلا إذا ارتفع الضغط الرئوي عندها نسمع نفخة انقباضية في البؤرة الرئوية .
الضغط الرئوي البدئي:
وهو مرض خلقي نسبة إصابة الإناث به أكبر من نسبة إصابة الذكور وتكون النسبة 3/ 2 : 3 / 1 في سن العشرين .
تكون الأوعية الرئوية في هذا المرض سميكة ومتنخرة ومنغلقة ببعض الخثرات ويشكو المريض من ألم صدري وزلة دون سبب واضح، وبالقثطرة نتبين وجود تشجر وعائي سيئ .
الآلية المرضية
هناك آليتان لحدوث القلب الرئوي :
الآلية التشريحية:
وفيها يؤدي تخرب البنية التشريحية إلى اختلال الوظيفة ، ويتم ذلك عبر :
- امحاء السرير الوعائي بسبب تخرب 70 – 80٪ من السرير الوعائي الرئوي مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط الرئوي بسبب تخرب عدد من الشرايين وارتفاع الضغط في الشرايين الأخرى المتبقية فيحدث تسمك في جدار هذه الشرايين كرد فعل للعضلات الملساء، وبالتالي تزداد المقاومة الرئوية بسبب انمحاء بعض الشرايين وتسمك البعض الآخر) الأمر الذي يؤدي لضخامة قلبية عبر زيادة سماكة الألياف العضلية مع تلف مرافق مما يعيق حركة ومرونة القلب وبالتالي يحدث نقص امتلاء أثناء الانبساط وبالتالي قصور قلب انبساطي ..
- ارتفاع الضغط داخل الحويصلات الرئوية: وهذا يؤدي إلى ارتفاع الضغط على ما تبقى من السرير الوعائي وبالتالي ارتفاع الضغط الرئوي .
- فمثلا في النفاخ الرئوي يحدث تخرب في جدار الحويصلات مما يؤدي إلى احتباس الهواء فيها ويصبح المريض غير قادر على إخراج الهواء ، وهذا يؤدي إلى ارتفاع الضغط في الشرايين الرئوية بسبب ضغط الأسناخ المخربة المملوءة بالهواء .
- سماكة وتليف الحاجز الوعائي الشعري السنخي: مما يعيق المبادلات الغازية بين الأسناخ والشعيرات الدموية ، ويحدث نتيجة الالتهاب المزمن والتليف التالي له كما أن نقص الأكسجين يؤدي بدوره إلى ارتفاع الضغط الرئوي .
- الخثرات داخل الأوعية والالتهابات في جدر الأوعية : مما يؤدي بدوره إلى امحائها، وتسمى هذه الحالة القلب الرئوي الوعائي المزمن .
الآلية الوظيفية:
تكون بنية الرئة التشريحية سليمة، أما الاضطراب المؤدي للقلب الرئوي فهو اضطراب وظيفي يسبب ارتفاع الضغط الرئوي .
ومن المسببات:
- نقص الضغط الجزئي للأوكسجين في الهواء المستنشق : ومثال ذلك ما يحدث عند الإقامة في المرتفعات حيث ينخفض الضغط الجزئي ل 02 ، وكرد فعل طبيعي يرتفع الضغط الرئوي بهدف المعاوضة وقد يكون رد الفعل مفاجئا أحيانا إلى درجة حدوث وذمة رئة .
- زيادة نسبة غاز CO2 في الهواء : وذلك عند التعرض المزمن والدائم لهواء ملوث والذي يؤدي إلى ارتفاع الضغط الرئوي وحدوث القلب الرئوي .
- احمرار الدم : سواء في الشرايين الجهازية أو الرئوية يؤدي مع الزمن إلى قلب رئوي .
ويقسم احمرار الدم إلى :
- بدئي : ورم يؤدي إلى زيادة تصنيع الخضاب والكريات الحمراء ويكون الهيماتوكريت > 54%. 2.
- ثانوي : كل الأمراض الرئوية المزمنة وبعض أمراض الكلية تؤدي إلى احمرار ثانوي وبالتالي تطور قلب رئوي حيث يؤدي الاحمرار إلى زيادة كثافة الدم وارتفاع الضغط الرئوي .
- الأحمضاض الدموي سواء التنفسي أو الاستقلابي : كما يحدث عند استعمال المدرات بشكل تعسفي حيث تؤدي إلى اضطراب الشوارد وارتفاع ضغط رئوي مزمن . ارتفاع التوتر المفاجئ يؤدي لحدوث زلة تنفسية شديدة، ومع تكرار الهجمات يحدث ارتفاع توتر رئوي دائم وضخامة بطين أيمن .
الأعراض السريرية والعلامات الفيزيائية
يشكو المريض أو من أعراض المرض الأصلي وعندما يدخل في القلب الرئوي فإننا نميز :
- مرحلة المعاوضة القلبية وتشمل فقط ضخامة البطين الأيمن .
- مرحلة انكسار المعاوضة وتشمل الضخامة مع قصور البطين الأيمن .
مرحلة المعاوضة
الأعراض :
الزلة التنفسية الجهدية المترقية .
الغشي القلبي .
ألم خناقي صدري يأتي على الجهود .
اضطرابات النظم التي تتجلى عند المريض بشكل خفقان ، وتفسر بشكل أساسي بارتفاع شوارد الهيدروجين * PH ) H ) مما يؤدي لفرط استثارة في القلب .
العلامات:
- التأمل :
ونشاهد:
السحب الضلعي (نتيجة الزلة التنفسية): ونلاحظ استخدام عضلات الرقبة في التنفس واستخدام العضلات التنفسية الإرادية كما يأخذ المريض وضعية خاصة أثناء التنفس .
زرقة خفيفة تترقى لتصبح شديدة في المراحل المتقدمة .
- بالإصغاء
نلاحظ :
نفخة انقباضية في البؤرة الرئوية ، وتدل على ارتفاع الضغط الرئوي .
نفخة انبساطية في البؤرة الرئوية، وتدل على قصور الدسام الرئوي .
نفخة انقباضية في بؤرة مثلث الشرف، وتدل على قصور الدسام مثلث الشرف .
انشطار الصوت الثاني وتأځر المركب الرئوي، بسبب ارتفاع التوتر الرئوي الذي يؤخر انغلاق الدسام الرئوي .
مرحلة انكسار المعاوضة :
أي بعد الدخول في قصور القلب الأيمن
الأعراض:
- زلة تنفسية جهدية شديدة .
- الغشي .
- الأم خناقية .
- اضطرابات نظم (خفقان تكون هنا أكثر خطورة من المشاهدة في مرحلة المعاوضة .
كما يشكو إضافة لذلك من اضطرابات هضمية (غثيان – إمساك – عسرة الهضم – نقص الشهية وهي جميعا ناتجة عن احتقان جهاز الهضم).
العلامات :
انتباج الأوردة الوداجية ونستقصيه بوضع المريض بزاوية 45.
احتقان الكبد وضخامته الممضة .
وذمات معممة انطباعية ناجمة عن خروج السوائل إلى الأنسجة الخلالية . – حبن وانصباب جنب .
(إن انتباج الأوردة الوداجية واحتقان الكبد والوذمات المعممة والحبن يطلق عليها بالمجموع اسم تناذر ارتفاع الضغط الوريدي الجهازي وهولا ينجم عن قصور البطين الأيمن فقط، فهناك أسباب أخرى عديدة لحدوثه مثل: متلازمة بودشياري، وجود كتل ضاغطة على الأوردة (أورام..) أو وجود خثرات ضمن الأوعية) .
أحيانا نلاحظ وجود : نفث دموي – زرقة شديدة – برودة أطراف – التهاب وريد خثريح إلخ.
أما إصغائيا : فتتميز المرحلة الثانية من القلب الرئوي بالعلامات السابقة نفسها .
الفحوص المتممة للقلب الرئوی:
تخطيط القلب الكهربائي ECG:
نلاحظ: ، علامات ضخامة البطين الأيمن:< R/S -1 . V – S عميقة في V6 و V5. – زحول قطعة ST . – انقلاب موجة T وفي المساري V1 إلى V3. – انحراف محور القلب نحو الأيمن .
علامات ضخامة الأذين الأيمن :
P طويلة ومؤنفة أكثر من 2 . 5 ملم في المساري AVF , III , II وتسمى موجة P الرئوية PPulmonale ، اضطراب النظم: خوارج انقباض أذينية – رجفان أذيني وغيرها من اضطرابات النظم فوق البطينية) .
يلاحظ كثيرا حصار غصن أيمن :
.*RSR -.V- S عريضة ومستمرة حتى في المساري اليسرى مع اضطراب عود الاستقطاب .
T مقلوبة في أغلب الأحيان في المساري اليمني) .
الصورة الشعاعية
نلاحظ بالصورة الشعاعية الأمامية الخلفية :
ارتفاع قمة القلب عن قبة الحجاب الحاجز اليسرى وتبقى في الوسط وبالتالي تشكل زاوية بين الحجاب الحاجز وقمة القلب ، ويكون حجم ظل القلب غيركبير عادة .
ضخامة الأذينة اليمني: التي تدخل في الحجاب الحاجز المنخفض قليلا في الجهة اليمنى .
الشريان الرئوي الأيمن عريض>17ملم يدل على ارتفاع الضغط الرئوي) وتكون التوعية قليلة في المحيط.
الشريان الرئوي الأيسريلاحظ في اليسار على الصورة الشعاعية بشكل ظل أبيض مع ارتسامات وعائية.
الإيكو Echocardiography:
سماكة جدار البطين الأيمن :
في المراحل المتقدمة نلاحظ اتساع قطر (جوف) البطين الأيمن في آخر زمن انبساط .
نقول إن البطين الأيمن يبدأ بالاتساع عندما يزداد القطر لأكثر من 33 ملم).
أما جدار البطين الأيمن فيصبح بسماكة 9-11 ملم بدلا من 6 ملم في الأحوال الطبيعية ليصبح بذلك مشابها سماكة الحاجز بين البطينين (9 – 11 ملم).
الحركة العجائبية Paradoxal Movement النموذج A للحاجز بين البطينين:
في الحالة الطبيعية يظهر الحاجز بين البطينين على الإيكو وهو يتحرك باتجاه البطين الأيمن في زمن الانبساط ، أما عندما يرتفع الضغط في البطين الأيمن ويصبح أعلى منه في الأيسر (مرحلة متقدمة) فإن الحاجز يتجه نحو البطين الأيسر في زمن الانبساط وهذا ما يسمى الحركة العجائبية للحاجز بين البطينين .
وهذه الحركة شائعة جدا في القلب الرئوي المزمن المتقدم .
أي ظهور الدسام الرئوي بشكل جذر (۷) علامة الجذر:
في قاعدة القلب مارة بالدمام الرئوي
تشاهد في حالات ارتفاع الضغط الرئوي، و ذلك في مقطع معترض والأبهري .
القثطرة :
تتم بإدخال قثطار داخل الوريد الأجوف السفلي عن طريق الوريد الفخذي لقياس الضغوط داخل الأجواف اليمني .
الضغط المتوسط الطبيعي للشريان الرئوي 20 ملم ز أما في ارتفاع الضغط الرئوي المزمن فيصل المتوسط حتى 30 ملم ز حيث يبدأ القلب عندها بالمعاناة وتبدأ الأعراض الكهربائية والسريرية بالظهور.
أما إذا ارتفع فوق 45 ملم ز فتظهر الضخامات والتوسع وكل التغيرات الهيموديناميكية الناتجة عن ارتفاع الضغط الرئوي المزمن .
تفيد القثطرة أيضا في قياس الضغط في البطين الأيمن في مرحلة الانبساط فيكون > 16 ملم ز في الحالة الطبيعية 5 – 11 ملم ز).
قياس غازات الدم
بشكل عام مرضى قصور التنس المزمن يكون لديهم انخفاض PO2 وزيادة PCO2 الذي يشير إلى زيادة الحموضة لذلك تعزى اختلاطات القلب الرئوي إلى زيادة *H، حيث تحدث اضطرابات النظم مثلا في الحماض التنفسي.
التدبير والعلاج
الوقاية وهي الأهم كون المرض مزمنة ، وهذا يعني أن المرض دخل ضمن قائمة الأمراض الاستحالية ولن يتراجع وإنما الهدف إلى تحسين الحالة فقط .
تكون الوقاية من القلب الرئوي المزمن :
بعلاج الأسباب التي يمكن أن تحدثه كالربو والتهاب القصبات
إضافة إلى ضرورة حماية الناس من التلوث والتغبر الرئوي والصمات الرئوية
استئصال لوزات الطفل الذي يعاني من الداء الرئوي الطفلي أو إن كان مريضا يقطن منطقة مرتفعة يطلب إليه تغيير مسكنه إلى آخر أكثر قربا من سطح البحر وبعيدا عن الرطوبة والتلوث .
أما العلاج فيتم كما يلي:
إفراغ القصبات من القشع بطريقة Drainage لنحافظ على الوظيفة التنفسية فيما بقي من الحويصلات حيث يوضع المريض بوضعية السجود ونشجعه على إخراج القشع بعد إعطائه المقشعات المعالجة الفيزيائية التنفسية).
وضع المريض في جو نقي بعيدا عن التلوث والبرودة .
إعطاء الصادات الحيوية الحيوية للوقاية من الإنتانات. ولمدة لا تقل عن أسبوعين ونستعمل المشاركة بين الصادات .
إعطاء المقشعات .
إعطاء الموسعات القصبية في حال وجود تشنج قصبي فقط لأنها تثير اضطراب النظم ونقص التروية خناق الصدر) وارتفاع الضغط الشرياني .
إعطاء الكورتيزون استنشاقا في الأمراض التحسسية الشديدة مع مراعاة مضادات الاستطباب لها كالسكري والقرحة والوذمات وداء كوشينغ.
العناية بالطرفين السفليين خاصة الجهاز الوريدي .
الدجتلة بحذر شديد لأن هؤلاء المرضى لديهم نقص أكسجة وزرقة وحماض وشد على الألياف العضلية وهي أسباب مؤهبة لاضطرابات النظم .
المدرات الحافظة للبوتاسيوم في حال وجود الوذمات والجبن مع الحذر من إعطاء طارحات البوتاسيوم لأنها تؤهب لحدوث اضطراب نظم خاصة مع وجود الدجتلة.
تعطي أدوية المعدة في العناية المشددة .
يمنع إعطاء:
- مضادات السعال
- الأتروبين
- المنومات
- مضادات الاحتقان (المجففات
- المدرات الطارحة للبوتاسيوم
التشخيص التفريقي للقلب الرئوي المزمن
قصور القلب الأيسر.
تضيق الدسام التاجي
أمراض القلب الولادية.
التطور والاختلاطات يكون التطور نحو الأسوأ دائما، وينتهي بقصور تنفسي مزمن فالوفاة
نميز الاختلاطات التالية :
نوب من القصور التنفسي الحاد:
زلة شديدة، زرقة شديدة ، وذمات وحالة عامة سيئة .
وغالبا ما يكون السبب الإنتان أو تناول الأدوية أو إيقافها بشكل خاطئ .
اضطرابات النظم:
وتكون عادة فوق بطينية كالرجفان الأذيني والتسرع وخوارج الانقباض .
صمات رئوية :
فالمريض الذي لديه وذمات وحبن مرشح لحدوث تخثر في الأوردة وبالتالي صمات رئوية قد تكون قاتلة.
نزوف هضمية:
بسبب ال Stress ونقص الأكسجة الدماغية خاصة في الدماغ المتوسط واستعمال الأدوية والوذمات والاحتقان في جهاز الهضم . كل هؤلاء مرشحون لحدوث توسع معدة ونزف صاعق يميت المريض أحيانا.
السبات: ويحدث بعد القصور التنفسي الحاد إن لم يسعف جيدا بإعطاء 1 – 3 لتراد من الأوكسجين ولمدة 3 ساعات اليوم تقريبا ويكون هذا السبات باردا (أي الأطراف باردة).
الموت : ويحدث بعد السبات أو اضطرابات النظم أو الصمة الرئوية أو النزف الهضمي الصاعق، وهو المصير المحتوم بعد انكسار المعاوضة .