قصور الدسام التاجي Mitral Regurgitation

0 56

قصور الدسام التاجي Mitral Regurgitation يُعتبر الداء القلبي الرثوي المزمن السبب الأكثر شيوعاً للقصور التاجي في البلاد النامية بما فيها بلادنا، حيث يعتبر مسؤولاً عن ثلثا الحالات وذلك بسبب شيوع الحمى الرثوية فيها.

بينما في البلاد المتقدمة وبسبب تراجع الحمى الرثوية، أصبح السبب الأشيع للقصور التاجي هو الانسدال التاجي، حيث يشكل أكثر من ثلثي الحالات.

مواضيع متعلقة
1 من 12

يحدث القصور التاجي الصرف أو الرثوي المنشأ أكثرعند الذكور، على عكس التضيق التاجي.

أسباب القصور التاجي

إنّ أي خلل في التراكيب المكونة للصمام التاجي قد يؤدي إلى حدوث القصور التاجي، ويمكن تصنيف الأسباب كما يلي:

الأسباب الخلقية:

حيث يحدث القصور التاجي كشذوذ خلقي ناجم عن:

  • عيب في الوسائد الشغافية.
  • مترافق مع تبادل الأوعية المصلح.
  • تليف الشغاف المرن.
  • الصمام التاجي المظلي الشكل.

انسدال الدسام التاجي:

يسمى أيضاً متلازمة تدلّي الوريقات الصمامية، وله عدة آليات ستدرس بشكل منفرد.

أذية الوريقات الصمامية والحبال الوترية:

وتحدث بآليتين:

  • الحمى الرثوية.
  • التهاب الشغاف الخمجي.

توسع الحلقة الدسامية (القصور الوظيفي):

ويحدث بآليتين:

  • اعتلال العضلة القلبية الضخامي: ويؤدي إلى انزياح الوريقة الأمامية للأمام خلال الانقباض.
  • توسع البطين الأيسر: مهما كان سببه، ويؤدي إلى عدم توافق الوريقات نتيجة انزياح العضلات الحليمية.

تأذي العضلات الحليمية:

ومن أسبابه:

  • احتشاء العضلة القلبية: حيث يحدث تليف في العضلة الحليمية بعد الشفاء.
  • أم الدم البطينية: التي قد تصل إلى قاعدة العضلة الحليمية.

القصور العابر:

يحدث أثناء نوب خناق الصدر نتيجة نقص التروية في العضلة الحليمية أو بجانبها.

الأمراض المناعية الذاتية:

كالذئبة الحمامية الجهازية والداء الرثياني، وهي أسباب قليلة الشيوع.

الرضوض الخارجة الشديدة على الصدر.

القصور التالي للتوسيع الجراحي الزائد للدسام.


الآلية الإمراضية للقصور التاجي

يمكن للقصور التاجي أن يكون حاداً أو مزمناً بحسب المسبب، وبالتالي يختلف تطور الأعراض أيضاً بين القصور الحاد والمزمن، ويمكن التمييز بين الحالتين كما يلي:

القصور التاجي الحاد:

  • يحدث نتيجة حادث مفاجئ كاحتشاء العضلة القلبية.
  • ينتج عن قلس الدسام الحاد زيادة مفاجئة في الحمل الحجمي على الأذينة اليسرى، وهذا يؤدي إلى ارتفاع ضغط الأذينة

بشكل سريع ومن ثم ارتفاع الضغط الرئوي بشكل حاد وحدوث وذمة الرئة الحادة.

  • كما أن النقص المفاجئ في حجم الضربة القلبية بسبب عودة جزء منها نحو الخلف سيؤدي إلى نقص نتاج القلب

الفعلي.

القصور التاجي المزمن:

  • يحدث القلس خلال فترة زمنية طويلة.
  • يحدث توسّع تدريجي في الأذينة اليسرى، مع ارتفاع بسيط في الضغط ضمنها لذلك يتمكن القلب من المعاوضة خلال

هذه الفترة.

  • يحدث مع الزمن توسّع البطين الأيسر وارتفاع الضغط في الأذينة اليسرى مع زيادة الحمل الحجمي المزمن على

البطين الأيسر.

  • يبقى المريض لا عرضي حتى تنكسر المعاوضة، فتبدأ الأعراض بالظهور.

الشكل 15: التغيرات الفيزيولوجية الحاصلة في القصور التاجي
A طبيعي / B قصور حاد / C قصور مزمن معاوض / D قصور مزمن غير معاوض

تغيرات القيم الفيزيولوجية الحاصلة في القصور التاجي
sarcomere length ( SL) / end-systolic stress (ESS) / contractile function (CF) / (regurgitant fraction (RF / forward stroke volume (FSV)


الفيزيولوجيا المرضية للقصور التاجي

  • يمكن اعتبار الفوهة التاجية القالسة بنفس الفوهة الأبهرية، ولذا تنقص المقاومة لإنفراغ البطين الأيسر عند المصابين

بالقلس التاجي، ونتيجةً لذلك ينفرغ البطين الأيسر إلى الأذينة اليسرى باكراً أثناء القذف.

  • وبسبب النقص البيّن في حجم البطين الأيسر يحدث انخفاض سريع في التوتر داخل البطين الأيسر، أي نقصاً في

الحمل البعدي وهذا يسمح بصرف جزء أكبر من فعالية البطين الأيسر التقلصية في التقاصر وتتكون المعاوضة البدئية للقلس التاجي بزيادة إفراغ البطين الأيسر الكامل أثناء الانقباض.

  • حجم البطين الأيسر في نهاية الانبساط يزداد تدريجياً بازدياد القلس من جهة وتردّي وظيفة البطين الأيسر من جهة

أخرى.

  • عندما تمتلئ الأذينة اليسرى من الأوردة الرئوية، بالإضافة إلى ما يرجع من البطين الأيسر، وتكون نزلة Y سريعة

جداً طالما لا يوجد هناك تضيّق مرافق، وذلك خلال الانبساط الباكر عند الإنفراغ المفاجئ للأذينة اليسرى المتمددة، ويكون ضغط نهاية الانبساط للبطين الأيسر مرتفع قليلأً.

  • في القلس المزمن غالباً ما تزداد مطاوعة البطين الأيسر، بحيث تسمح بازدياد في حجم البطين مقابل ارتفاع بسيط في

الضغط البطيني في آخر الانبساط.

  • ينخفض النتاج القلبي الفعال في المرضى ذوي الأعراض الخطيرة.
  • مع استمرار وجود الممال الضغطي بين الأذينة اليسرى والبطين الأيسر طول مدة الانبساط يدل على اشتراك مقدار

هام من التضيق في الدسام التاجي إلا أنّ ممالاً انبساطياً باكراً قصير الأمد قد يحدث في حالات القلس الصرف، بسبب جريان الدم الجارف عبر فوهة تاجية سوية السعة.

  • القلس التاجي الخطير مترقِ، حيث أن ضخامة الأذينة اليسرى تحدث ضغطاً على الوريقة التاجية الخلفية وتجعلها

تنسحب بعيداً عن الفوهة التاجية، مما يُفاقم الخلل الوظيفي الدسامي وبنفس الآلية فإن توسع البطين الأيسر يزيد القلس ويؤدي بالتالي إلى مزيد من الضخامة في الأذينة اليسرى والبطين الأيسر أيضاً وبالتالي تتشكل حلقة معيبة.

الشكل 16:التغيرات الهيموديناميكية في حالة الراحة والجهد لمريض قصور تاجي.


تصنيف القصور التاجي

يمكن تقسيم مرضى القصور التاجي بحسب المطاوعة إلى ثلاث مجموعات:

المجموعة الأولى:

  • المطاوعة طبيعية أو ناقصة.
  • توسع طفيف في الأذينة اليسرى مع ارتفاع ملحوظ في الضغط داخل الأذينة اليسرى خاصة للموجة v.
  • غالباً يكون القلس عند مرضي هذه المجموعة مفاجئ تالي لتمزق الحبال الوترية أو احتشاء عضلة حليمية.
  • تكون وذمة الرئة الحادة شائعة ويحدث ارتفاع ملحوظ في المقاومة الوعائية الرئوية بعد عدة شهور قد يكون ناتج عن

ارتفاع الضغط داخل الأذينة اليسرى وبالتالي يكون قصور القلب الأيمن شائع.

  • كما يبقى النظم جيبي عادة.

المجموعة الثانية:

  • المطاوعة زائدة بشكل واضح.
  • قلس شديد مزمن مع توسع كبير بالأذينة اليسرى بينما يبقى ضغط الأذينة اليسرى وضغط الشريان الرئوي قريب من السوي.
  • المقاومة الوعائية الرئوية سوية أو قليلة الارتفاع وتكون أعراض الاحتقان الرئوي قليلة البروز.
  • النتاج القلبي منخفض ويسبب ذلك وهن وإنهاك شديد للمرضى.
  • يدل تشارك ضغط الأذينة اليسرى القريب من السوي مع التوسع الشديد فيه مع رقة جدارها على فرط المطاوعة.
  • الرجفان الأذيني موجود بشكل ثابت تقريباً.

المجموعة الثالثة:

  • المطاوعة زائدة باعتدال.
  • تضم المرضى الذين تكون المظاهر السريرية والحركية الدموية لديهم وسط بين المجموعتين السابقتين.
  • يكون هناك درجات مختلفة من ضخامة الأذينة اليسرى مع ارتفاع واضح في الضغط داخل الأذيني.
  • تكون الأعراض ثانوية لنقص النتاج القلبي والاحتقان الرئوي.

درجات القصور التاجي

يمكن قياس شدة القلس التاجي بعدة طرق، أهمها التصوير بالإيكو دوبلر الملون وتصوير الأوعية السينمائي بحقن مادة ظليلة بالبطين الأيسر، ومن خلال ذلك يمكن تصنيف شدة القلس في القصور التاجي بحسب عدة معايير منها:

  • طول القلس: وهو المسافة التي يقطعها الدم القالس ضمن الأذينة اليسرى.
  • مساحة القلس: نسبة المساحة التي يشغلها القلس إلى مساحة الأذينة اليسرى.

وبالنتيجة يمكننا تقييم درجة القصور التاجي اعتماداً على هذين المعيارين كما يلي:

درجة القصور طول القلس مساحة القلس
خفيف
متوسط 1.5 – 2.9 سم 20 – 40 % من مساحة الأذينة اليسرى
شديد 3 – 4.4 سم > 40 % من مساحة الأذينة اليسرى

الشكل 17: أسباب ونتائج القصور التاجي


أعراض القصور التاجي

يعتمد ظهور الأعراض على سرعة تطور القصور التاجي، حيث أن:

القصور التاجي المزمن:

يبدأ لا عرضي في البداية وبعد فترة يبدأ ظهور الأعراض تدريجياً.

القصور التاجي الحاد:

يتظاهر بشكل سريع بأعراض رئوية كوذمة الرئة ناجمة عن ارتفاع التوتر الرئوي.

والأعراض هي:

الزلة التنفسية:

  • تحدث نتيجة الاحتقان الرئوي.
  • تبدأ بزلة جهدية وتتطور إلى زلة اضطجاعية.
  • قليلاً ما تكون انتيابية ليلية كما في التضيق التاجي ،لأن تموجات الضغط الشعري الرئوي الوسطي أقل وضوحاً.
  • في الحالات الشديدة قد تتطور إلى زلة أثناء الراحة.

الوهن العام/ الإنهاك/ الضعف/ نقص الوزن:

  • تحدث بسبب النقص الكبير في النتاج القلبي.

الخفقان:

نتيجة زيادة حجم الضربة القلبية والرجفان الأذيني.

الوذمات/ الحبن/ الاحتقان الكبدي المؤلم/ توسع أوردة العنق:

وهي ناتجة عن قصور القلب الأيمن

النفث الدموي والانصمام الجهازي:

هي أعراض تظهر في القصور التاجي بشكل أقل بكثير منها في التضيق التاجي.

وذمة الرئة الحادة والوهط القلبي الدوراني:

تظهر بشكل شائع عند مرضى القصور التاجي الحاد الشديد، بينما تكون نادرة عند مرضى القصور المزمن.


الموجودات الفيزيائية في القصور التاجي

التأمل:

نجد عند المريض العلامات التالية:

  • الضغط الشرياني يكون سوياً عادة.
  • النبض الشرياني يتصف بصعدة حادة في القصور التاجي الشديد.
  • النبض الوريدي الوداجي: يبدي موجات a بارزة غير طبيعية، بوجود النظم الجيبي وفرط التوتر الرئوي وموجات v

بارزة في المرضى الذين لديهم قصور مثلث شرف مرافق.

الجس:

يمكن أن نجد بعض الموجودات:

  • يُجس هرير انقباضي في قمة القلب.
  • يمكن جس موجة الامتلاء السريع والضربة الانقباضية الحادة، وذلك بسبب حركية البطين الأيسر الزائدة.
  • ضربة القمة تكون منزاحة جانبياً.
  • عندما تكون الأذينة اليسرى متوسعة كثيراً فإنها قد تمتد إلى الأمام، وقد يُجس امتدادها على طول حافة القص في

أواخر الانقباض البطيني بحيث تشبه رفعة البطين الأيمن.

  • يمكن حدوث حركة اهتزازية وصفية في الصدر مع كل دورة قلبية، وذلك عند حدوث انكماش البطين الأيسر وتوسع

الأذينة اليسرى أثناء الانقباض.

  • قد يُجس عند مرضى فرط التوتر الرئوي الشديد قرعة البطين الأيمن وصدمة انغلاق الصمام الرئوي.

الإصغاء:

بالإصغاء إلى الأصوات القلبية نجد التغيرات التالية:

الصوت الأول:

  • يكون غائباً أو خافتاً أو مدفوناً في النفخة الانقباضية.
  • إذا كان صوت انغلاق الصمام مشتداً يُستبعد القلس الشديد.

الصوت الثاني:

– يكون انقسام الصوت الثاني سويا”
– إلا أن الصمام الأبهري قد ينغلق باكرا” عند مرضى القلس الشديد فينتج عنه انقسام واسع في الدقة الثانية .

الصوت الثالث:

  • يظهر الصوت الثالث ويكون منخفض اللحن، ويأتي بعد 0.12 – 0.17 ثانية من صوت انغلاق الصمام الأبهري، وعند تمام طور امتلاء الصمام التاجي السريع.
  • يظهر بسبب زيادة امتلاء البطين الأيسر أثناء الانبساط، والذي يؤدي إلى الشد أو التوتر المفاجئ على العضلات الحليمية والحبال الوترية ووريقات الصمام.
  • يُعتبر الصوت الثالث ظاهرة إصغائية مهمة في القلس التاجي الشديد ويدل غيابه على خفة القلس.

الصوت الرابع:

يظهر عند مرضى القلس التاجي الشديد مع نظم جيبي.

نفخة دحرجية انبساطية:

تكون قصيرة، وتظهر حتى بغياب التضيق التاجي وتحدث نتيجة زيادة الجريان الدموي عبر الصمام.

نفخة انقباضية ناعمة:

  • تكون شاملة، وبشدة 3 – 6 أو أعلى في الحالات الشديدة.
  • تكون متخافضة عند المصابين بالقلس التاجي الحاد الشديد، لأن موجة V الطويلة في نبض ضغط الأذينة اليسرى

تؤدي إلى نقص ممال الضغط الانقباضي البطيني الأذيني الأيسر المتأخر.

  • تبدأ في القمة وتنتشر إلى الإبط، وتزداد بالانحناء للجانب بينما تنقص بإجراء مناورة فالسالفا.
  • قد تنتشر إلى قاعدة القلب، خاصة عند تمزق الحبال الوترية أو إصابة الوريقة الخلفية حيث أنّ الدفعة القالسة تضرب

جدار الأذينة اليسرى المجاور لجذر الأبهر وتلتبس عندها مع نفخة التضيق الأبهري، ولكنها تتميز عند مرضى تمزق الحبال بصفة الهديل أو صوت النورس.

صوت قذفي في الصمام الرئوي:

عند مرضى القلس التاجي مع فرط توتر رئوي شديد مرافق.

وجود قصفة الانفتاح و / أو نفخة قبيل الانقباض:

يدل على وجود تضيق تاجي مرافق.


تدبير القصور التاجي

يتضمن تدبير مريض القصور التاجي إجراء الاستقصاءات اللازمة لتقييم حالته وتحديد نوع القصور وشدته، من أجل اختيار الوسيلة العلاجية الأفضل للحالة.

الشكل 18: إستراتيجية تدبير المرض عند مريض القصور التاجي

الاستقصاءات:

تخطيط القلب الكهربائي:

نشاهد العلامات التالية:

  • علامات ضخامة الأذينة اليسرى (موجة P التاجية): عند مرضى النظم الجيبي.
  • علامات ضخامة الأذينة اليمنى: في حالات فرط التوتر الرئوي الشديد.
  • الرجفان الأذيني: ويحدث عند مرضى القلس التاجي الشديد المزمن مع ضخامة الأذينة اليسرى.
  • علامات ضخامة البطين الأيسر.
  • علامات ضخامة البطينين معاً، ونادراً ضخامة البطين الأيمن فقط خاصة مرضى فرط التوتر الرئوي.

صورة الصدر البسيطة:

نشاهد العلامات التالية:

  • استقامة الحافة اليسرى للقلب: بسبب ضخامة الأذينة اليسرى.
  • اندفاع الظل القلبي للوحشي: بسبب ضخامة البطين الأيسر.
  • احتقان السرتين الرئويتين: بسبب فرط التوتر الرئوي.
  • وذمة الرئة الحادة: في حالات القصو التاجي الحاد.
  • تكلس الدسام التاجي: في حالات التضيق التاجي المرافق، ونادراً ما تظهر في القلس الصرف.

الشكل 19: صورة صدر أمامية خلفية لمريض قصور تاجي تظهر ضخامة بالأذينة اليسرى على شكل كثافة إضافية خلف القلب كما تظهر توسع الشريان الرئوي

الشكل 20: صورة شعاعية جانبية للصدر لدى مريض قصور تاجي تظهر دسام تاجي بديل صنعي مع ضخامة في الأذينة اليسرى تضغط على القصبة الرئيسية اليسرى وتوسع بالشريان الرئوي والبطين الأيمن

مخطط الصدى القلبي (Echo):

يُعتبر الوسيلة التشخيصية الغير باضعة الأكثر دقة في تقييم القلس التاجي، ويمكن مشاهدة ما يلي:

الإيكو العادي:

  • يظهر التوسع في الأذينة اليسرى وتظهر زيادة في النبضان، وقد يكون البطين الأيسر مفرط الحركية.
  • حركة خشنة شاذة للوريقات المصابة عند تخرب الحبال الوترية أو حدوث الوريقة السائبة.
  • كشف وجود عدم مطابقة تامة بين وريقات التاجي الخلفية و الأمامية أو تكلس الحلقة أو خلل الحركية.
  • وجود توسع البطين الأيسر أو أم الدم البطينية.

الإيكو الدوبلر الملون:

  • يظهر جيت القصور التاجي بلون موزاييكي ضمن الأذينة اليسرى.
  • إن الجريان الدموي الشاذ (الجيت) في القلس التاجي أثناء الانقباض يجب أن يظهر على الدوبلر الملون بلون أزرق، لكن سرعته الكبيرة تجعله يجري بشكل مضطرب فيظهر بلون أحمر وأزرق.
  • يمكن من خلال ذلك تقييم شدة القلس التاجي.

التوصيات المتعلقة بتصوير صدى القلب عبر الصدر في مرضى قصور الصمام التاجي، بحسب تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب :

فئة I 1-التقييم المبدئي لتحديد شدة القصور ووظيفة البطين الأيسر عند أي مريض يشك بإصابته بقصور الصمام التاجي.

2-تحديد آلية القصور التاجي.

3-مراقبة وظيفة البطين الأيسر عند المرضى اللاعرضيين المصابين بقصور شديد في الصمام التاجي.

4-دراسة حالة القلب بعد أي تغيّر في الأعراض.

5-التقييم بعد تصنيع أو تبديل الصمام التاجي لتحديد الوضع الراهن.

فئة III المتابعة الروتينية للقصور التاجي الخفيف مع حجم ووظيفة بطين أيسر جيدين.

 

الدوبلر المستمر:

تبدو موجة القصور التاجي على شكل موجة سلبية وهذه دلالة على عودة الدم عبر الصمام الى الأذينة.

الإيكو عبر المري:

يمكن من خلاله مشاهدة الخثرات ضمن الأذينة ومشاهدة التنبتات المرافقة لالتهاب الشغاف الخمجي.

التوصيات المتعلقة بتصوير صدى القلب عبر المري في مرضى القصور

فئة I 1-أثناء العمل الجراحي لتحديد السبب التشريحي للقصور وتوجيه التصنيع الجراحي.

2-دراسة المريض عندما لا يستطيع تصوير صدى القلب عبر الصدر، تقديم معلومات واضحة عن شدة أو آلية القصور و/أو وظيفة البطين الأيسر.

فئة III المتابعة الروتينية للمصابين بقصور في الصمام التاجي الواطن.

 

الشكل 21: ايكو دوبلر لمريض قصور تاجي

تجرى المتابعة السريرية بالإيكو لمرضى القصور التاجي كما يلي:

  • سنوياً للمرضى اللاعرضيين المصابين بقصور خفيف في الصمام التاجي دون توسع أو ضعف في البطين الأيسر أو

ارتفاع في الضغط الرئوي، لكن الفحص السنوي بتصوير صدى القلب ليس بالضروري إلا عند وجود دلائل سريرية على تدهور القصور التاجي.

  • تُجرى المتابعة السريرية وبتصوير صدى القلب سنوياً عند المصابين بقصور معتدل في الصمام التاجي.
  • المصابين بقصور شديد في الصمام التاجي يراقَبون سريرياً وبتصوير صدى القلب كل 6- 12 شهر لدراسة

الأعراض وتحري الانتقال إلى حالة من ضعف البطين الأيسر اللاعرضي.

تصوير البطين الأيسر الوعائي:

ويمكن من خلاله:

  • تأكيد تشخيص القلس التاجي: من خلال ظهور المادة الظليلة فوراً في الأذينة اليسرى بعد حقنها في البطين الأيسر.
  •  قياس حجم الدم القالس: من خلال تحديد الفرق بين حجم ضربة البطين الأيسر الكليّة المقدّرة بالتصوير الوعائي

للقلب، وبين القياس الموافق لحجم الضربة المندفع إلى الأمام بطريقة فيك، وتدل النتائج أن الحجم القالس قد يكون بنفس الحجم الفعلي إلى الأبهر بالضربة البطينية وقد يزيد عليه في القلس الشديد.


علاج القصور التاجي

العلاج الدوائي:

لا يختلف التدبير عند مرضى القصور التاجي عن مرضى التضيق التاجي، حيث يعتمد على ما يلي:

المرضى اللاعرضيين و حالات القلس الخفيف، يكون التدبير وقائي فقط:

  • تحديد الفعاليات الفيزيائية المجهدة والتي قد تفاقم الأعراض وتؤدي الى الزلة.
  • إقلال الوارد من الصوديوم اليومي خاصة ملح الطعام.
  • المدرات (خاصة مدرات العروة): وتفيد في تعزيز طرح الصوديوم وتخفيض أعراض فرط التوتر الرئوي كالزلة التنفسية وللوقاية من وذمة الرئة.

الحالات المتقدمة:

يختلف التدبير هنا حسب نوع القصور التاجي حاد أو مزمن:

القصور الحاد:
  • الموسعات الوعائية (النتروبرسايد وريدياً أو النتروغليسرين): تساهم في خفض الحمل البعدي وتؤدي بذلك إلى زيادة نتاج البطين الأيسر القاصر وإنقاص حجم الدفق القاصر إلى الأذينة، وبالتالي خفض الضغط داخل الأذينة بشكل آني، لكن لا تعطى في حال هبوط الضغط لأنها تفاقم الهبوط.
  • الغليكوزيدات القلبية: وتعطى من أجل زيادة نتاج البطين الأيسر القاصر.
القصور المزمن العرضي:
  • حاصرات الأنزيم القالب للأنجيوتنسين ( ACE-inhibitors ): وتساهم على المدى الطويل في خفض الضغط الشرياني، وبالتالي خفض الحمل البعدي والمساهمة في إنقاص القلس وأعراض القصور.
  • يفضل عدم إعطاءها لمرضى القصور التاجي المزمن اللاعرضيين، لأنه لا داعي لخفض الحمل البعدي عند المرضى قبل ظهور الأعراض لديهم.

الرجفان الأذيني:

يعالج بنفس آلية علاجه في التضيق التاجي مع المحافظة على نفس معيار الـ (INR).

وذمة الرئة الحادة:

ويتم تدبيرها أيضاً بنفس الطريقة .

العلاج الجراحي:

الاستطبابات:

يعتمد وضع الاستطباب الجراحي لدى المرضى على عدة عوامل:

  • شدة القصور التاجي.
  • وجود أو غياب الأعراض.
  • الحالة الوظيفية للبطين الأيسر.
  • قابلية الدسام للإصلاح.
  • وجود الرجفان الأذيني.
  • وجود ارتفاع التوتر الرئوي.

من المرضى المرشحين للعمل الجراحي:

  • المرضى اللاعرضيين أو العرضيين على الجهد الشديد: وهم المرضى المثاليون للجراحة.
  • المرضى العرضيين على الجهود الخفيفة أو حتى على الراحة رغم المعالجة الطبية الفعالة.
  • مرضى قصور القلب الاحتقاني الناجم عن القصور التاجي.

الآلية:

هناك طريقتان لعلاج قصور الدسام التاجي جراحياً:

إصلاح الدسام التاجي (التصنيع):
  • ويتم من خلال الجراحة تصنيع مكونات الدسام التاجي مع أو بدون تصنيع الحلقة.
  • الاستطباب:
  • يُجرى تصنيع الصمام التاجي عند المريض اللاعرضي والوظيفة القلبية الجيدة، بهدف المحافظة على حجم ووظيفة

البطين الأيسر والوقاية من عقابيل القصور المزمن في الصمام التاجي.

  • ويستطب التصنيع أيضاً عند المريض المستقر دورانياً ذي القصور التاجي الشديد والحديث، كما في حالات انقطاع

الحبال الوترية والوريقات المترهلة.

  • وقد تستطب الجراحة أيضاً عند المريض اللاعرضي مع القصور المزمن في الصمام التاجي مع حدوث نوبات من

الرجفان الأذيني أو رجفان أذيني مزمن عندما يكون احتمال نجاح تصنيع الصمام التاجي كبيراً.

  • الميزات:

تعتبر عملية الاصلاح هي المفضلة دوماً، لأنها تعيد القدرة الوظيفية للدسام، وتحافظ على وظيفة البطين الأيسر في حال حماية العضلات الحليمية والجهاز تحت الدسامي، وتحافظ على بقاء الدسام الحيوي بنفس سماته الوظيفية وتجنّب المريض الصمامات البديلة وعقابيلها.

التوصيات المتعلقة بجراحة الصمام التاجي في مرضى قصور الصمام التاجي الشديد بغير آلية نقص التروية:

فئة I 1-قصور تاجي حاد عرضي قابل للتصنيع.

2-مريض عرضي (NYHA فئة II، III، أو IV) مع وظيفة بطين أيسر طبيعية تعرّف كـ EF أكثر من 60% وقطر نهاية الانقباض أقل من 45 مم.

3-مريض عرضي أو لا عرضي مع ضعف بسيط في وظيفة البطين الأيسر، EF  50-60% و قطر نهاية الانقباض 45-50 مم.

4-مريض عرضي أو لا عرضي، مع ضعف معتدل في وظيفة البطين الأيسر، EF  30-50% و/أو قطر نهاية الانقباض 50-55 مم.

فئة IIa 1-مريض لا عرضي مع وظيفة بطين أيسر سليمة ورجفان أذيني.

2-مريض لا عرضي مع وظيفة بطين أيسر سليمة وارتفاع ضغط رئوي (انقباضي أعلى من 50 ملم زئبق أثناء الراحة أو أعلى من 60 ملم زئبق أثناء الجهد).

3-مريض لا عرضي مع EF 50- 60%، وقطر نهاية الانقباض أقل من 45 مم، أو EF أعلى من 60% وقطر نهاية الانقباض 45-55 مم.

4-ضعف شديد في وظيفة البطين الأيسر (EF أقل من 30% و/أو قطر نهاية الانقباض أكبر من 55 مم) عندما تكون المحافظة على الحبال الوترية محتملة جداً.

فئة IIb 1-مريض لا عرضي مع قصور تاجي مزمن ووظيفة بطين أيسر سليمة، عندما يكون تصنيع الصمام التاجي محتملاً جداً.

2-انسدال الصمام التاجي ووظيفة بطين أيسر سليمة مع اضطرابات نظم بطينية متكررة على الرغم من المعالجة الدوائية.

فئة III مريض لا عرضي مع وظيفة بطين أيسر سليمة عند الشك بإمكانية إجراء تصنيع للصمام.

 

تبديل الدسام التاجي:
  • ويتم فيها استبدال الدسام بآخر صنعي أو طبيعي كما في التضيق التاجي.
  • الاستطباب: يستطب في حالة الدسام المشوه أو المنكمش أو المتكلس بسبب الحمى الرثوية غالبا”
  • له عقابيل واختلاطات سيئة على المدى الطويل، كالتخثر والنزف كما في الدسامات الميكانيكية أو القصور المتأخر كما في البدائل الحيوية.

النتائج:

  • يعتبر المرضى اللاعرضيين المرضى الأكثر تحسناً بعد الجراحة، لأنهم قد يستطيعون العيش لسنوات طويلة دون أن تتردى آفتهم إلا في حدود قليلة.
  • عند مرضى قصور القلب تزداد أخطار الجراحة ويقل تحسّن وظيفة البطين الأيسر المتأذي، وتقل نسبة البقيا.
  • بشكل عام فإن الجراحة تؤدي إلى تحسن كبير من الناحيتين السريرية والحركية الدموية مع بقاء درجة من الخلل الوظيفي.

أسباب الوفاة بالقصور التاجي:

  • قصور القلب.
  • الصمّات الخثرية: كاحتشاء الدماغ أو الصمة الرئوية.
  • وذمة الرئة الحادة.
  • اختلاطات إنتانية: كالتهاب الشغاف الإنتاني.

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز