احتشاء العضلة القلبية MYOCARDIAL INFARCTION هو عبارة عن أذية خلوية لا عكوسة، ونخر في العضلة القلبية ناجمين عن نقص تروية طويل الأمد.
ينجم عن انخفاض ملحوظ “أو انعدام” في معدل الجريان الدموي عبر واحد أو كثر من الشرايين الإكليلية المغذية للقلب .
تشمل الآليات الأخرى الأقل شيوعاً تسلخ الشريان الإكليلي، الصمة، التهاب الأوعية وتشنج الشريان الإكليلي المحرض بالكوكائين.
التقييم العام:
تعد سوابق المريض وتخطيط القلب أفضل ما يعتمد عليه طبيب الإسعاف لتشخيص نقص التروية، واحتشاء العضلة القلبية الحاد.
يجب أن يشك الفاحص بنقص التروية “بنسبة كبيرة” حتى ولو كان الألم الصدري مبهماً، أو لا نموذجياً، وحتى لو كانت الأعراض بطنية علوية “وليست قلبية”.
أعراض احتشاء العضلة القلبية:
- يعد الألم الصدري العرض الرئيسي لنقص التروية الإكليلية الحاد. يحدث عند حوالي 90% من مرضى الاحتشاء الحاد. عادة يصف المريض ألمه على أنه ضغط، ثقل، مغص، حرق أو إحساس مؤلم لا يتأثر بالتنفس أو الحركة.
- التوضع: عادة مايكون الألم خل القص، لكنه قد يكون شرسوفياً، وفي حالات قليلة يكون الألم محصوراً فقط في الكتف أو الظهر أو الفك السفلي أو الذراع.
- الانتشار: قد ينتشر الألم خلف القص أو البريء إلى الذراعين أو العنق أو الفك.
- المدة: يستمر الألم عادة لفترة تزيد عن 30 دقيقة.
- الزوال: إن زوال الألم بعد إعطاء النيتروغليسيرين لا يثبت بالضرورة أنه ناجم عن نقص التروية القلبية كذلك فإن زوال الألم بإعطاء مضادات الحموضة الممزوجة مع الليدوكائين الدبق Vescous لا ينفي نقص التروية.
- تعد الزلة التنفسية أهم عرض بعد ألم الصدر، تلاحظ لدى 33% من مرضى احتشاء العضلة القلبية الحاد. قد تكون الزلة المفاجئة الشكوى الرئيسة لدى بعض مرضى الاحتشاء الحاد.
- يحدث التعرق لدى 20-50% من مرضى احتشاء العضلة القلبية الحاد، ويزداد احتمال الشك بالاحتشاء عندما يترافق التعرق مع الألم الصدري.
- من الشائع أن يصاب مريض الاحتشاء بالغثيان والإقياء ولا سيما في نقص التروية السفلي.
- إن حوالي 25% من الاحتشاءات غير المميتة يشعر بها المريض وقد وجد أن نصف هذه الحالات على الاقل هي احتشاءات صامتة. يحدث الاحتشاء الصامت بشكل أشيع عند المسنين، السكريين، مرضى ارتفاع الضغط الضرياني، المرضى الذين ليس في سوابقهم المرضية أية إصابة بالخناق.
الفحص الفيزيائي في احتشاء العضلة القلبية:
ملاحظة: يجب تزويد المريض بالأكسجين ومراقبة النظم القلبي باستمرار قبل إجراء الفحص الفيزيائي.
- الفحص العام: لاحظ مدى قلق المريض ودرجة تألمه، لونه، وهل هناك عسرة تنفسية يعاني منها؟
- العلامات الحيوية: بسرعة قيم النبض، التوتر الشرياني، معدل التنفس ودرجة الحرارة. يجب قياس التوتر الشرياني في كلا الطرفين العلويين. يجب التفكير والبدء بمراقبة نظم القلب والإشباع الشرياني بالأكسجين باستمرار مع قيام الكادر التمريضي بتخطيط القلب بنفس وقت استقصاء العلامات الحيوية لدى المريض الذي يشك بإصابته بنقص تروية بطور التكامل.
- الجلد: لاحظ التعرق، الزراق، الرطوبة الجلدية، وابحث عما يشير لاضطراب شحوم الدم “الأورام الصفر، ارتشاحات شحمية جلدية موضعية”.
- العنق: قيم مدى احتقان الوريدين الوادجين. قيم النبض السباتي، وأصغ من أجل سماع نفخة فوقه.
- الصدر: جس الصدر للبحث عن أي مضض فيه، أصغه بحثاً عن الوزيز أو الخراخر، ولتقييم حركة الهواء ضمنه.
- القلب: لاحظ أولاً فيما إذا كان نبضه متسرعاً أو متباطئاً. جس البرك، وأصغ أصوات القلب بحذر. يشير الصوت الرابع المسيطر لانخفاض المطاوعة البطينية، وبالتالي قد يدل على نقص تروية قلبية لدى المريض الذي يشكو من ألم صدري، يشير الصوت الثالث لزيادة ضغط البطين آخر الانبساطي وقصور القلب الاحتقاني. قد تشير النفخة الانقباضية الشديدة والجديدة لقلس تاجي حاد ناجم عن خلل وظيفة العضلة الحليمية أو تمزقها أو قد تشير لتمزق الحجاب بين البطينين.
- النبض: جس النبض الكعبري، الفخذي، ظهر القدم، والظنبوبي الخلفي.
- البطن: ابحث عن تمدده، أصوات الأمعاء، الكتل، الاضطرابات الأبهرية المجسوسة، والموجودات التي تشير لتخرش بردتواني موضعي ناجم عن حديثة مرضية داخل البطن.
- الأطراف: قيم إرواء الأطراف وابحث عن الوذمة المحيطية.
- الفحص العصبي: لاحظ حالة المريض العقلية.
الدراسات المخبرية والتشخيصية لاحتشاء العضلة القلبية:
الدراسات الروتينية:
- تخطيط القلب “ابدأ بإجرائه متزامناً مع قياس العلامات الحيوية”.
- صورة الصدر باستخدام الجهاز النقال.
- تراكيز الشوارد
- نيتروجين البولة الدموية/الكرياتين
- تعداد الدم الكامل
- كالسيوم، مغنزيوم
- كرياتين كيناز ck مع النظائر الأنزيمية.
- الغلوكوز.
- زمن البرترومبين/ زمن الترومبوبلاستين الجزئي.
- تحليل بول.
الدراسات الإضافية:
قد يستطب إجراء الدراسات التالية حسب حالة المريض السريرية:
- لاكتات داي هيدروجيناز ldh مع النظائر الأنزيمية
- تصوير القلب بالصدى
- تصوير الشرايين الإكليلية الإسعافي
الاعتبارات المخبرية والتشخيصية:
- تخطيط القلب الكهربائي:
يعد تخطيط القلب الاختبار الأول والأهم الذي يجب إجراؤه عند المرضى المصابين بألم إقفاري.
على كل حال يبدي التخطيط الأولي علامات الإقفار/ الاحتشاء لدى 64% فقط من المرضى المصابين باحتشاء العضلة القلبية الحاد، ويلاحظ لدى حوالي 6% من مرضى الاحتشاء الحاد أن التخطيط الأولي يكون طبيعياً.
يجب عند تحليل معطيات تخطيط القلب الكهربائي تقييم المعايير التالية بحذر ودقة:
- النبض.
- معدل النظم.
- الفواصل PR/QRS/QT
- محور الموجة R.
- تبدلات الوصلة ST يشير ارتفاع الوصلة ST > 0.1 ميلي فولت في اتجاهين متجاورين أو أكثر من اتجاهات الأطراف، أو ارتفاعها > 0.2 ميلي فولت في اتجاهين أو أكثر من اتجاهات البركية، يشير ذلك لنقص التروية/ احتشاء عابر للجدار. قد يشير انخفاض الوصلة ST لنقص التروية تحت الشغاف.
- تبدلات الموجة T: قد تكون الموجات T الطويلة العلامة التخطيطية الأبكر التي تشير لنقص التروية الحاد، كذلك تشاهد الموجات T الطويلة المستدقة الرأس لدى المصاب بفرط البوتاس. يشير انقلاب الموجة T لنقص تروية حاد.
- الموجات Q: قد تشير لاحتشاء سابق. إن موجة Q غير الطبيعية هي التي تزيد مدتها عن 04 ثا ويزيد ارتفاعها عن 25% من ارتفاع الموجة R وتشاهد بأكثر من اتجاه.
- اضطرابات التوصيل “مثل حصار الحزمة الأيمن أو الأيسر و/أو الحصار الأيسر النصفي الأمامي أو الخلفي.
- علامات ضخامة البطين الأيسر أو الأيمن.
- علامات الاضطرابات الأذينية اليمنى أو اليسرى.
- الأنزيمات القلبية:
يعد ارتفاع الأنزيمات القلبية مع مرور الوقت أكثر الاختبارات المتوافرة نوعية لإثبات أو نفي احتشاء العضلة القلبية الحاد، إن القياس الأولي لتراكيزها حساس بنسبة 40-50 % فقط، لذلك لا ينفي الاختبار الأولي الطبيعي – الاحتشاء – في جناح الإسعاف.
يجب قياس CK مع نظاشرها روتينياً لدى كل مرضى احتشاء العضلة القلبية الحاد في جناح الإسعاف، ويعاد هذا القياس بعد 12-24 ساعة من قبول المريض، يكون عندها في وحدة العناية المركزة.
أما إذا كان مريض الاحتشاء قد راجع جناح الإسعاف بعد مرور 24 ساعة أو أكثر على بدء الأعراض ويستطب عندها قياس LDH ونظائرها.
- تصوير القلب بالصدى:
يستطب اللجوء إليه لكشف اضطرابات حركة جدار البطيني، الخلل الدسامي، الانصباب التموري والوظيفة البطينية الانقباضية الكلية.
يفيد تصوير القلب بالصدى المجرى في جناح الإسعاف في كشف احتشاء البطين الأيمن، تمزق العضلة الحليمية، تمزق الحاجز بين البطينين، الانصباب التاموري، أم دم البطين الأيسر، تضيق الأبهر و/أو خثار البطين الأيسر الجداري.
كذلك يستخدم تصوير القلب بالصدى الإسعافي لكشف اضطراب حركة الجدار الناحي الذي يشير لنقص تروية عبر النخاب لدى مريض يشكو من ألم صدري لا نموذجي وتخطيطه القلبي الكهربائي غير مشخص “يتمتع تصوير القلب بالصدى بحساسية تتراوح بين 70-95% ونوعية بين 85-100% في حال التشخيص الباكر لاحتشاء العضلة القلبية الحاد.
- القثطرة القلبية وتصوير الشرايين الإكليلية مع احتمال التصني الوعائي وهي المعالجة المثالية:
يستطب إجراؤهما إسعافياً لدى مريض احتشاء العضلة القلبية الحاد المصاب بصدمة قلبية، ولدى المريض الذي راجع خلال 12 ساعة بألم صدري متكرر تالي لنقص التروية أو للاحتشاء.
التشخيص التفريقي لاحتشاء العضلة القلبية:
يتضمن التشخيص التفريقي لألم الصدر ما يلي:
- احتشاء العضلة القلبية.
- الخناق غير المستقر
- التهاب التامور والتهاب العضلة القلبية.
- تدلي الدسام التاجي
- ارتفاع التوتر الرئوي
- الريح الصدرية
- التشنج المرئيي
- التمزق المريئي
- القرحة الهضمية.
- الداء الوعائي الدماغي الحاد
- أعدال الخناق
- أمراض النخاع الشوكي وجدار الصدر.
- التضيق الأبهري
- تسلخ الأبهر
- الصمة الرئوية
- ذات الرئة
- ذات الجنب
- القلس المعدي المريئي
- أمراض المرارة
- حالات القلق الحاد
- التهاب البنكرياس
علاج احتشاء العضلة القلبية:
التقييم الأولي:
- ضع المريض على الأوكسجين 2-5 ليتر/ دقيقة بواسطة القنية الأنفية “وراقب باستمرار النظم القلبي والـ SaO2 في حال الإصابة بوذمة الرئة أو الصدمة القلبية طبق الأكسجين الصرف 100% بواسطة قناع لضمان زيادة الإشباع عن 95% SaO2.
- بسرعة قس العلامات الحيوية وأجر تخطيط القلب وافتح خطاً وريدياً، على الاقل ينصح بفتح وريدين وابدأ بالفحص الفيزيائي. يجب إعادة التخطيط كل 30-60 دقيقة خلال إقامة المريض في جناح الإسعاف أو عند تغير شكواه من الألم الصدري/ تغير الحالة السريرية.
- احصل على صورة صدر “بالجهاز النقال” واطلب الاختبارات المخبرية المناسبة.
الخط العلاجي الأول:
ملاحظة: يجب البدء بالمعالجة الحالة للخثرة بسرعة قدر الإمكان من ألج المرضى المناسبين، وذلك بالمشاركة مع بقية الأدوية التي سنتحدث عنها لاحقاً، يجب البدء فوراً حسب الاستطباب عند المريض ذو العلامات الحيوية غير المستقرة، أو الذي يحتاج لدعم هيموديناميكي “انظر الفقرة E,IV”
نيتروغليسيرين:
- متوافرة على شكل أقراص تحت اللسان أو بخاخ أو لصاقات جلدية أو أمبولات معدة للتسريب الوريدي.
- يزيل الألم بتوسيعه للشرايين النخابية وزيادته للجريان الرادف إلى العضلة القلبية المصابة بنقص التروية وبإنقاصه للحمل القبلي.
- قد ينقص النتروغليسيرين الوريدي البؤرة المحتشية ويمنع تشكل أم الدم البطينية وينقص الأهبة للإصابة بالرجفان البطيني خلال الاحتشاء الحاد، “وفي بعض الراسات” ينقص نسبة الوفيات.
الجرعة:
- الاقراص تحت اللسان أو البخاخ: 0.4 ملغ تحت اللسان كل 3-5 دقائق حتى 3 درعات لإزالة الألم.
- اللصاقة: توضع لصاقة مساحتها 0.5-2 إنش على جلد كل 6 ساعات.
- وريدياً: وهو الطريق المفضل لإعطائه خلال احتشاء العضلة القلبية الحاد، ابدأ بمعدل 10 مكغ/د وارفعه بقيمة 5-10 مكغ/د كل 5-10 د طالما أن الألم مستمر والتوتر الشرياني يسمح بذلك.
تحذيرات:
- قد يسبب النتروغليسيرين انخفاض التوتر الشرياني الجهازي “الانقباضي <100 ملم ز ولا سيما عندما يكون المريض مصاباً بنقص الحجم الشديد “تعرق، إقياء، أو مصاباً باحتشاء البطين الأيمن.
- يسبب النتروغليسيرين انخفاض التوتر الشرياني لدى المرضى الذين كان توترهم طبيعياً قبل البدء به. لذا يجب عدم السماح للضغط الانقباضي بالانخفاض أكثر من 10% من قيمته الأصلية عند المريض ذو الضغط الطبيعي أو أكثر من 30% من قيمته الأصلية عند المريض ذو الضغط المرتفع. وتحت أي ظرف من الظروف لا يجوز تخفيض الضغط الانقباضي دون 100 ملم ز.
- لا تبدأ باستخدام النتروغليسيرين عند المريض غير المستقر هيموديناميكياً إلا بعد أن تكون قد دعمت توتره الشرياني بالسوائل الوريدية و/أو الأدوية الرافعة للضغط .
- من الاختلاطات الأخرى التي قد تنجم عن النتروغليسيرين نذكر الصداع، تسرع القلب، بدء القلب الانتيابي، خلل نسبة التروية/ التهوية وميثوغلوبينيميا.
سلفات المورفين:
- يعد المورفين الدواء المسكن وحال القلق المنتخب لتسكين ألم نقص التروية القلبية.
- يلجم النبضات الودية الصادة عن الجملة العصبية المركزية، مما يؤدي لتوسع وريدي محيطي، وتوسع شرياني، انخفاض حاجة القلب من الأكسجين، انخفاض شدة الاحتقان الوعائي الرئوي.
- يعطى بجرعة 2-4 ملغ وريدياً كل 5 دقائق، وتعاير حسب التأثير المرغوب به
التحذيرات:
- قد يصاب المريض بهبوط التوتر الشرياني وبء القلب نتيجة الحث المبهمي، التوسع الوعائي، وتحرر الهيستامين. لا تبدأ باستخدام سلفات المورفين عند المريض المنخفض الضغط إلا بعد أن تدعم التوتر الشرياني بشكل مناسب بالسوائل الوريدية و/أو بالأدوية الرافعة للضغط.
- إن التثبيط التنفسي اختلاط نادر
الأسبرين
- يثبط تكدس الصفيحات المعتمد على السيكلوأوكسيجيناز
- يخفض استخدامه في احتشاء العضلة القلبية الحاد الوفيات بنسبة 12% وينقصها بنسبة 39% عندما يشرك مع المعالجة الحالة للخثرة.
- يعطى بجرعة 160-325 ملغ فموياً مضغ ثم بلع.
العلاج الحال للخثرة:
ملاحظة: إن الوقت في هذا المجال مهم جداً، ويجب البدء بالمعالجة الحالة للخثرة “عند المرضى المناسبين” بسرع قدر الإمكان” في الحالات النموذجية يتم ذلك خلال 30 دقيقة من وصول المريض لجناح الإسعاف.
اعتبارات عامة:
- يسبب الانسداد الإكليلي الخثاري أكثر من 85% من حالات احتشاء العضلة القلبية الحاد.
- تعيد المعالجة الحالة للخثرة فتح الوعاء المسدود، وتنظيف المنطقة المصابة بالإقفار وتحسن عمل العضلة القلبية وتنقص نسبة الوفيات.
- يحدث التنخر الكامل “تنخر العضلة القلبية” بين 20 دقيقة و6 ساعات التالية لانسداد الشريان الإكليلي، وكلما طالت مدة الانسداد زادت أذية العضلة القلبية.
- تنخفض نسبة الوفيات عندما تعطى المعالجة الحالة للخثرة خلال 12 ساعة من بدء الأعراض، ولكن تكون فائدتها أوضح وأشد عندما تعطى خلال ساعتين من بدء الأعراض.
استطبابات العلاج الحال للخثرة:
- احتشاء العضلة القلبية الحاد.
- الأعراض منذ 12 ساعة أو أقل.
- تزحل الوصلة ST نحو الأعلى بقيمة 1 ملم أو أثر في اتجاهين متجاورين من اتجاهات الأطراف، أو بقيمة 2 ملم أو أكثر في اتجاهين أو أكثر بركيين متجاوري أو وجود حصار غصن أيسر حديث.
- عدم وجود مضاد استطباب للعلاج الحال للخثرة.
أدوية نوعية:
ستربتوكيناز Streptokinase
- يعطى بجرعة 1.5 مليون وحدة وريدياً خلال ساعة واحدة.
- ملاحظة: لا يكون الستربتوكيناز مستطباً إذا استخدم خلال 5 أيام إلى 12 شهر من استعماله سابقاً، أو استعمال أنيستريبلاز، أو بعد الإصابة بخمج بالعقديات
أنيستريبلاز Anistreplase
- يعدى بجرعة 30 وحدة وريدياً خلال 2-5 دقائق.
- ملاحظة: يكون أنستربلاز غير مستطب إذا استخدم خلال 5 أيام إلى 12 شهر من المعالجة السابقة بالستربتوكيناز أو الإصابة بخمج بالعقديات.
مفعل ابلاسمينوجين النسيجي Tissue Plasminogen Activator “t-PA”
تختلف جرعة مفعل البلاسمينوجين النسجي المثلى، كذلك يختلف أسلوب إعطائه حسب العرف أو النظام المتبع على الشكل التالي:
- إعطاء الـ t-pa بأسلوب Front-load :تعطى بلعة وريدية مقدارها 15 ملغ خلال دقيقتين، قم تتبع بجرعة 0.75 ملغ/كغ وريدياً خلال 30 دقيقة. الجرعة القصوى 50 ملغ، متبوعة بجرعة ثالثة مقدارها 0.5 ملغ/كغ الجرعة القصوى 35 ملغ خلال الساعة التالية:
- إعطاء الـ t-pa بالأسلوب التقليدي Traditional:
المريض البالغ الذي يقل وزنه عن 65 كغ :يعطى جرعة كلية مقدارها 1.25 ملغ/كغ وريدياً خلال 3 ساعات على الشكل التالي 60% من الجرعة خلال الساعة الأولى 6-10% كبلعة وريدياً خلال 1-2 دقيقة الأولى، ويعطى الـ50-54% الباقية وريدياً خلال الساعة الأولى و 40% الباقية خلال الساعتين التاليتين.
المريض البالغ الذي يزن 65 كغ أو يزيد: يعطى جرعة أولية مقدارها 60 ملغ خلال الساعة الأولى كالآتي: 6-10 ملغ كبلعة وريدية خلال أول 1-2 دقيقة وتعطى 50-54 ملغ خلال بقية الساعة الأولى، وتعطى جرعة أخرى مقدارها 40 ملغ وريدياً خلال الساعتين التاليتين.
- إن مفعل البلاسمينوجين النسيجي أكثر الأدوية للخثرة غلاء حيث يبلغ سعر 100 ملغ منه حوالي 2200 دولار أمريكي.
- أظهرت إحدى الدراسات أن إعطاء مفعل البلاسمين النسيجي بأسلوب Frontload مشركاً بالهيبارين الوريدي قد أنقص بشكل ملحوظ نسبة الوفيات خلال الثلاثين يوماً التالية للعلاج “الوفيات 6.3% مقارنة مع الستربتوكيناز “الوفيات 7.3%”.
اختلاطات العلاج الحال للخثرة:
- يعد النزف أهم هذه الاختلاطات على الإطلاق، ويكون مأساوياً عندما يحدث داخل الدماغ “نسبة لخطورة 0.5-1% وفقاً لمعظم الدراسات.
- لتخفيض نسبة الاختلاطات النزفية: لا تطبق العلاج الحالة للخثرة عند أي مريض يبدي مضاد استطباب مطلق له. أما إن كان يبدي مضاد استطباب نسبي فوازن بحذر بين فوائده ومساوئه وذلك بالتعاون مع طبيب أمراض القلب. احصر الخطوط الوريدية “المفتوحة عند المريض” في الأماكن التي يسهل ضغطها. “تجنب الخطوط المركزية”. تجنب الأنابيب الأنفية المعدية والتنبيب الأنفي الرغامي، وأيضاً تجنب كل وخزات الإبر غير الضرورية.
- قد يحدث انخفاض توتر شرياني وارتكاسات تحسسية بعد إعطاء الستربتوكيناز أو أنيستريبلاز.
حل الخثار مقابل التوسيع البدئي:
- إن المرضى المصابين بالصدمة القلبية “انخفاض التوتر الشرياني ونقص الإرواء المحيطي رغم كفاية الحجم داخل الوعائي “الذين يعالجون دوائياً يتعرضون للموت بنسبة 70-90%، وإن العلاج الحال للخثرة يبدي فعالية ضئيلة عند هؤلاء المرضى.
- تعد الصدمة القلبية استطباباً لتصوير الشرايين الإكليلية الإسعافي وإعادة الإرواء ميكانيكياً إن أمكن ذلك. من المناسب إجراء استشارة قلبية إسعافية في مثل هذه الحالات.
- يلاحظ بالمراكز التي يتواجد فيها “باستمرار” القثطرة القلبية وتصنيع الأوعية الإكليلية عبر اللمعة PTCA والمجازة الإكليلية، يلاحظ فيها المزيد من الخلاف والجدل حول العلاج الامثل المستطب لتدبير الاحتشاء الحاد.
يبدي تصنيع الأوعية الإكليلية الميزات التالية عن العلاج الحال للخثرة لدى مريض احتشاء العضلة القلبية الحاد:
- نفوذية الأوعية الإكليلية الخاصة بالمنطقة المحتشية بكل أكبر، انخفاض التضيق الشديد التالي للعلاج، بقاء المريض في المشفى لفترة أقصر، تكاليف المتابعة أقل، احتمال قبول المريض مرة أخرى في المشفى أقل.
- إن الاستراتيجية المثلى لتدبير احتشاء العضلة القلبية الحاد “هو إعادة الإرواء” في المراكز التي يتوافر فيها باستمرار إمكانية إجراء القثطرة القلبية الإسعافية.
- إن هذه الاستراتيجية غير متوفرة دوماً، ولكن على كل حال يبقى العلاج الحال للخثرة في معظم المراكز التدبير المختار عند مرضى احتشاء العضلة القلبية الحاد.
الهيبارين “تحت الجلد أو وريدي”:
تشمل استطبابات الهيبارين الوريدي في حال نقص التروية القلبية الحاد ما يلي:
- الخناق غير المستقر، بعد العلاج بالـ T-PA بعد التصنيع الوعائي
- الاحتشاء غير المترافق بالموجة Q الاحتشاءات الأمامية الواسعة
- الجزء المقذوف دون 30%، عند خطورة تشكل خثار ضمن البطين الأيسر.
- يعطى بجرعة 80 وحدة/كغ كبلعة وريدية “عادة تعطى هذه البلعة بجرعة 50 وحدة/كغ” وتتبع بالتسريب المستمر بمعدل 15-18 وحد/كغ/سا.
- يعاير زمن الترومبوبلاستين الجزئي PTT بعد 6 ساعات من بدء العلاج وتعدل جرعة الهيبارين عنئذ لإبقائه PTT ضمن المجال الذي يتراوح بين 60-100 ثانية حوالي ضعف القيمة الطبيعية.
- في حال تطبيق العلاج الحال للخثرة يجب البدء بالهيبارين بنفس الوقت الذي نبدأ فيه بتسريب الـ T-PA إن استخدام الهيبارين مع الستريبتوكيناز مثار جدل وخلاف، وعلى كل حال يتفق الباحثون على أنه لا حاجة للبدء بالهيبارين فوراً في جناح الإسعاف طالما أن المريض قد وضع على علاج بالستربتوكيناز.
- أما استخدام الهيبارين بعد إعطاء أنيستربلاز فهو غير مثبت الفائدة ويبدة أنه يزيد الاختلاطات النزفية لذلك لا ينصح به حالياً.
- يجب وضع المريض الذي قبل في وحدة العناية المشددة ولم يعط الهيبارين الوريدي، يجب وضعه على الهيبارين تحت الجلد خلال ملازمته للفراش لمنع تطور الخثار الوريدي العميق، ويعطى عندئذ بجرعة 5000 وحدة كل 8-12 ساعة.
- تشمل مضادات استطباب الهيبارين النزف الفعال غير المضبوط أو نقص الصفيحات الشديد.
العلاجات المساعدة:
حاصرات بيتا:
- تخفض هذه الأدوية حاجة العضلة القلبية للأكسجين بإنقاصها لمعدل نبض القلب وتخفيضها للتوتر الشرياني. إن المرضى المثاليين الذين يستطب إعطاؤهم حاصرات بيتا هم أولئك المصابين بتسرع القلب الإنعكاسي أو ارتفاع التوتر الشرياني الإنقباضي دون وجود علامات على قصور قلب احتقاني.
- يخفض استخدامها طويل الأمد لدى مرضى الداء القلبي الإقفاري نسبة الوفيات حوالي 20% ويخفض احتمال عود الاحتشاء 25%، كذلك ينقص احتمال الموت المفاجئ بنسبة 30%.
- في حال الإصابة باحتشاء العضلة القلبية الحاد نجد أن العلاج بحاصرات بيتا قد ينقص المنطقة المحتشية ويخفض احتمال تمزق العضلة القلبية عند إعطائها خلال الساعت الأولى التالية لبدء الاحتشاء.
الجرعة:
- ميتوبرولول Metoprolol :يعطى بجرعة 5 ملغ كبلعة وريدية كل دقيقتين “حسب الحاجة” حتى جرعة وريدية تحميلية كلية مقدارها 15 ملغ. وبعد ذلك يبدأ به بالطريق الفموي حيث يعطى 50 ملغ كل 6 ساعات، عندما يقبل المريض في وحدة العناية المشددة.
- بروبانولول Prpanolol: يعطى بجرعة 0.1 ملغ/كغ مقسمة على 3 دفعات متساوية، بحيث تعطى كل دفعة وريدياً وببطء خلال 3-5 دقائق. ويمكن بعد ذلك المتابعة به فموياً بجرعة 20-40 ملغ فموياً ل 6-8 ساعات خلال الإقامة في العناية المشددة.
- أتينولول Atenolol: يعطى بجرعة 5-10 ملغ وريدياً وببطء خلال 5 دقائق على الإقل. ويمكن بعد ذلك المتابعة به فموياً بجرعة 50-100 ملغ مرة واحدة يومياً خلال الإقامة في وحدة العناية المشددة.
- إزمولول Esmolol: يعطى بجرعة 250-500 مكغ/كغ كبلعة وريدياً خلال دقيقة واحدة، وتتبع بالتسريب الوريدي المستمر بمعدل 50 مكغ/كغ/د تعدل الجرعة حسب الحاجة كل 4 دقائق بتكرار البلعة الوريدية وزيادة معدل التسريب بمقدار 50 مكغ/مع/د. إن قصر العمر النصفي للأزمولول 10 دقائق يجعله الدواء المفضل من هذه المجموعة إذ كان حاصر بيتا غير متحمل جيداً من قبل المريض.
مضادات استطباب حاصرات بيتا:
- بطء النبض <60 نبضة/د
- التوتر الشرياني الانقباضي <100 ملم ز
- قصور البطين الأيسر المتوسط إلى الشديد
- تطاول الفاصلة pr> 0.24 ثا
- الحصار av من الدرجة الثانية أو الثالثة
- أدواء السبيل الهوائي التحسسية الداء الرئوي الساد المزمن الشديد copd.
مثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين:
- أثبتت دراستان منفصلتان الأولى أجريت على 19000 مريض احتشاء عضلة قلبية حاد الثانية أجريت على 58000 مريض مماثل أن العلاج بمثبطات الخميرة لاقالبة للأنجيوتنسين بشكل باكر بدءاً من اليوم الثالث للاحتشاء يسبب انخفاض نسبة الوفيات بشكل ملحوظ.
- يجب عادة عدم البدء بهذه الأدوية في جناح الإسعاف، ولكن قد نبدأ بإعطائها بعد 72 ساعة وذلك خلال إقامة المريض في وحدة العناية المشددة بشرط أن يكون مستقراً من الناحية الهيموديناميكية.
من أشهر هذه المحضرات نذكر:
- ليزينوبريل Lisinopril ابدأ به بجرعة 5 ملغ فموياً مرة واحدة يومياً.
- كابتوبريل Captopril يعطى بجرعة 6.25 ملغ فموياً كجرعة واحدة، وتتبع بجرعة مقدارها 12.5 ملغ فموياً 3 مرات يومياً، وترفع خلال الأيام التالية إلى 25 ملغ فموياً 3 مرات يومياً.
سلفات المغنزيوم:
- أظهرت العديد من الدراسات الصغيرة بالإضافة لدراسة متوسطة الحجم أن إعطاء سلفات المغنزيوم يترافق مع انخفاض الوفيات بنسبة 24% خلال 28 يوماً بعد الاحتشاء.
- ولكن أثبتت دراسة أخرى تعد أضخم بحث أجري حتى هذا التاريخ يعرف باسم isi4 وقد أجري على 58000 مريض احتشاء عضلة قلبية حاد أن إعطاء سلفات المغنزيوم يترافق مع زيادة نسبة الوفيات بقيمة 0.4% خلال 35 يوماً بعد الاحتشاء.
- لذلك لا ننصح حالياً بإعطاء سلفات المغنزيوم روتينياً لمرضى احتشاء العضلة القلبية الحاد، رغم أنه دواء مفيد لتعويض المغنيزيوم عند المريض المصاب بعوزه.
الفورسيميد:
- الفورسيميد مدر قوي وموسع وريدي مباشر عندما يعطى وريدياً.
- يستطب لتدبير وذمة الرئة الحادة وعلاج الوذمة الدماغية التالية لتوقف القلب.
- يعطى بجرعة 0.5-1 ملغ/كغ وريدياً وببطء.
تحذيرات:
- يخفض الفورسيميد تركيز البوتاسيوم بالمصل وقد يسبب انخفاض التوتر الشرياني.
- لا تعطه للمريض المنخفض التوتر الشرياني التوتر الانقباضي < 100 ملم ز خلال تدبير وذمة الرئة الحادة إلا بعد أن تدعم التوتر الشرياني برافعاته.
ليدوكائين:
- لا يمكننا حالياً أن ننصح باستخدام الليدوكائين وقائقاً في حال عدم وجود خوارج بطينية ملحوظة، حيث أنه رغم انخفاض نسبة الرجفان البطيني بقيمة 33% بعد استخدامه الوقائي فإن نسبة الوفيات لم تنخفض.
- يعد انسمام الجملة العصبية المركزية تأثيراً جانبياً خطيراً.
يستطب إعطاؤه لمرضى احتشاء العضلة القلبية في الحالات التالية:
- خوارج الانقباض الباكرة PVCs التي يزيد عددها عن 6 في الدقيقة
- خوارج الانقباض البطينية التي تحدث متتالية 3 أو أكثر
- تسرع القلب البطيني
- الرجفان البطيني.
الجرعة:
- يعطى بجرعة أولية مقدارها 1/1.5 ملغ/كغ كبلعة وريدية، ومن ثم تتبع بتسريب مستمر بمعدل 2 ملغ/دقيقة.
- يمكن إ‘طاء بلعات إضافية مقدارها 0.5-1.5 ملغ/كغ كل 5-10 دقائق حسب الحاجة حتى الوصول لجرعة بلعية قصوى مقدارها 3 ملغ/كغ.
- يمكن عند الحاجة رفع معدل التسريب لقيمة قصوى هي 4 ملغ/د.
الأتروبين:
- ينقص هذا الدواء شدة المقوية المبهمية، يحث العقدة الجيبية على إطلاق نبضاتها، ويسهل التوصيل الأذيني البطيني.
- ينصح بإعطاء الأتروبين لتدبير بطء القلب المترافق مع دلائل على انخفاض النتاج، بطء القلب المترافق معد عدد ملحوظ من الخوارج البطينية، احتشاء العضلة القلبية الحاد السفلي المترافق مع الحصار الأذيني البطيني من الدرجة الثانية نمط I و/أو عندما يتعرقل إعطاء المورفين أو النيتروغليسيرين مع بطء القلب/انخفاض التوتر الشرياني.
- يعطى بجرعة 0.5-1 ملغ وريدياً كل 3-5 دقائق حسب الضرورة، حتى جرعة كلية مقدارها 0.04 ملغ/كغ.
تحذيرات:
- يجب عدم إعطاء المريض البالغ الأتروبين بجرعة تقل عن 0.5 ملغ لأن قد يسبب بطء قلب تناقضي عندئذ.
- يزيد حاجة العضلة القلبية للأكسجين وقد يحرض لانظميات تسارعية.
- استخدامه بحذر عند مريض الاحتشاء الحاد ولا تعطه ما لم يوجد استطباب مطلق له.
- يجب الانتباه إلى أن الأتروبين قد ينقص “بشكل تناقضي” الاستجابة البطينية لدى المصابين بحصار القلب الدرجة الثانية نمط II أو المصابين بحصار القلب من الدرجة الثالثة مع مركب qrs عريض.
الإنظام القلبي المؤقت: Temporary Cardiac Pacing
يستطب تطبيق الانظام الوقائي لمريض احتشاء العضلة القلبية الحاد في الحالات التالية:
- بطء القلب العرضي المعند على الأتروبين
- الاحتشاء الأمامي المترافق مع حصار أذيني بطيني من الدرجة الثانية أو الثالة
- الاحتشاء الأمامي المترافق مع حصار غصن أيمن جديد
- حصار أيمن RBBB مع حصار الحزمة اليسرى الأمامية LAFP
- حصار أيمن مع حصار الحزمة اليسرى الخلفية LPFB
- حصار غصن أيسر جديد مع حصار أذيني بطيني درجة أولى.
- إن الحاجة لانظام وقائي مثار جدل وخلاف في حالات حصار الغصن الأيسر الجديد المعزول أو الاحتشاء السفلي المترافق مع حصار غصن أيمن.
علاج عدم الثبات الهيموديناميكي:
اعتبارات عامة:
يلاحظ لدى مريض الاحتشاء الحاد أن نقص الأرواء النسيجي “الأطراف الباردة الجافة، شح البول” و/أو هبوط التوتر الشرياني الانقباضي دون 100 ملم ز .
قد ينجمان عن واحدة أو أكثر من الآليات التالية:
- مشكلة النبض/ النظم.
- مشكلة الحجم.
- مشكلة المضخة “العضلة القلبية”
يجب إجراء تقييم سريري سريع في جناح الإسعاف لتلك الثلاثية القلبية الوعائية لتحديد سبب “أو أسباب” الوهط الهيموديناميكي وبالتالي البدء بالعلاج المناسب:
- يجب تقييم النبض / النظم بسرعة من تخطيط القلب الكهربي ومن المونيتور “هل النبض بطيء أم سريع جداً”.
- يمكن كشف مشكلة الحجم من القصة المرضية “قلة الوارد الفموي، الإقياء والغثيان، الإسهال الشديد، النزف الحاد “والفحص الفيزيائي” العلامات الحيويو، نقص الإرواء المحيطي، شح البول، الساحتين الرئويتين النظيفتين، أصوات القلب الطبيعية” والفحوص المخبرية” صورة الصدر النظيفة، البول الكثيف، الآزوتيمية، فقر الدم الحاد.
- يمكن مبدئياً كشف مشكلة المضخة اعتماداً على القصة المرضية “الزلة التنفسية، الزلة الاضطجاعية، سوابق الإصابة بقصور القلب” والفحص الفيزيائي “العلامات الحيوية، احتقان الأوردة الوداجية، الخراخر الرئوية، الصوت الثالث، القلس التاجي الحاد” والفحوص المخبرية “ضخامة القلب و/أو وذمة الرئة على صورة الصدر الشعاعية”.
يجب وبشكل روتيني مراقبة القيم التالية “في جناح الإسعاف” لدى كل مرضى الاحتشاء الحاد غير المستقرين هيموديناميكياً.
- النظم القلبي
- SaO2
- العلامات الحيوية.
- الفحص الفيزيائي
- الصادر البولي بواسطة القثطرة البولية.
المراقبة الباضعة تشمل مراقبة التوتر الشرياني المستمر بواسطة الكانيولا داخل الشريانية، وقثطرة الشريان الرئوي تفيد من أجل :
- قياس الضغط الوريدي المركزي cvp
- ضغط إطباق الشريان الرئوي paop
- المقاومة الوعائية المحيطية svr
- نتاج القلب co
استطبابات المراقبة الباضعة :
- الصدمة القلبية
- قصور القلب الاحتقاني الشديد أو المترقي
- انخفاض التوتر الشرياني المسترم المعند على التدبير الأولي المناسب.
- اعتماداً على التسهيلات والإمكانات المتوافرة في جناح الإسعاف يمكن البدء بالمراقبة الباضعة في هذا الجناح أو بعد نقل المريض إلى وحدة العناية المركزية.
العلاج النوعي:
مشاكل النبض/ النظم:
الليدوكائين، الأتروبين والإنظام القلبي.
مشاكل الحجم:
- قد تنجم هذه المشاكل إما عن عدم كفاية السوائل “الخزان فارغ” أو عن عدم كفاية المقاومة الوعائية “الخزان الكبير”.
- إن الأولوية الكبيرة في كلتا الحالتين هي للبدء بالسوائل البلورانية “محلول سالين الطبيعي أو رينجر لاكتات”.
- يمكن إعطاء السوائل على شكل بلعات وريدية تتراوح بين 250-500 مل مع مراقبة حالة المريض “لاسيما الجهاز القلبي التنفسي” بدقة.
- إذا كان المريض يخضع لمراقبة مركزية باضعة فإن بلوغ ضغط إطباق الشريان الرئويPAOP لقيمة تتراوح بين (18-20) ملم ز
- تحذير: قد يسبب تعويض السوائل المفرطة في حال عدم وجود معاوضة قلبية جيدة كلاً من وذمة الرئة وتدهور عمل المضخة والإساءة لحال الأكسجة النسيجية.
مشاكل المضخة “العضلة القلبية”:
- في حال الاحتشاء الحاد تنجم مشاكل المضخة عن أذية العضلة القلبية الشديد.
- ارتفاع التوتر الشرياني “زيادة الحمل البعدي” تمزق الحجاب بين البطينين، القلس التاجي الحاد، تشكل أم دم ضمن البطين الأيسر و/أو تمزق القلب مع السطام.
- يظهر تقييم المريض “غالباً” انكسار المعاوضة القلبية وتطور وذمة الرئة الحادة.
- عادة تشكل وذمة الرئة مضاد استطباب لتعويض المزيد من السوائل.
- رافعات الضغط: يجب استخدامها عند مريض الاحتشاء الحاد المصاب بانخفاض التوتر الشرياني والذي لم يستفد من تعويض الصوائل، أو كان ذلك مضاد استطباب عنده. إن الأدوية المنتخبة في هذا المجال هي الدوبامين، النورأدرينالين و/أو الدوبيوتامين.
- موسعات الأوعية: قد تستخدم لإنقاص الحمل البعدي وبالتالي تحسين عمل المضخة، وهي تفيد بشكل خاص عندما يكون المريض مصاباً بوذمة رئة شديدة أو يعاني من خلل دسامي ملحوظ ينتظر الإصلاح الجراحي “كقلس الدسام التاجي الحاد”
المضخة داخل الأبهر IABP:
يمكن استخدامها كجسر للعمل الجراحي أو العناية النوعية لدى مريض الاحتشاء الحاد وخلل وظيفة المضخة الملحوظ.
يجب التفكير بها إسعافياً عند مرضى:
- الصدمة القلبية المعندين على المعالجة الدوائية القصوى
- المرضى المصابين بتمزق الحجاب بين البطينين الحاد
- المصابين بالقلس التاجي الحاد
- المصابين بألم إقفاري مستمر رغم التداخلات الدوائية القصوى.