قصور القلب مع سوء الوظيفة الانقباضية Systolic Heart Failure

0 58

قصور القلب المترافق مع سوء وظيفة انقباضية Systolic Heart Failure إنّ قصور القلب هو متلازمة سريرية مركبة تتميز بتدني الوظيفة القلبية وتفعيل مترقِ للجملة العصبية الصماوية تؤدي إلى قصور دوراني واحتقان، ومع تزايد التقدم بالعمر بين السكان وتحسُّن البُقيا بين مرضى احتشاء العضلة القلبية، ونقص الوفاة من الأمراض الأخرى فإن نسبة قصور القلب وكلفة تدبير مرضى قصور القلب تزداد باستمرار، وتقترح الدراسات بأن نسبة تطور حدوث قصور القلب على مرّ عمر الإنسان هي حوالي 20%.


مصطلحات في القصور القلبي

  • انطلاقاً من النموذج الهيموديناميكي، تم تعريف سوء الوظيفة الانقباضية بوجود ضعف بقلوصية البطين الأيسر (LV)
مواضيع متعلقة
1 من 12

المقاسة بالجزء القذفي (EF)، ولايزال هناك من يعتبر هذا التعريف اعتباطي رغم أن معظم الدراسات تستخدم هذا التعريف (تدني EF).

  • ومهما يكن فهناك بعض الاختلاف بين تظاهر الأعراض في قصور القلب ودرجة سوء الوظيفة القلبية (مثلاً مريض

لديه EF متدنية بشكل ملحوظ قد يكون لديه أعراض قليلة وتستجيب بشكل جيد للمعالجة الدوائية).

  • إنّ الحديثة الإمراضية الفيزيولوجية الرئيسية في تطور قصور القلب تبدو في إعادة التشكيل القلبي (التجدد) مع

حدوث تضخم مترقي بالحجرات على مر الوقت وكذلك تدني إجباري ب‍EF.

  • تعبير قصور القلب الاحتقاني (CHF) غالباً ما يستخدم بشكل مفرط لوصف قصور القلب، ولكن لا توجد أعراض

وعلامات الاحتقان لدى كل مرضى قصور القلب.

  • أما تعبير قصور البطين الأيمن في بعض الأحيان لا زال يُستخدم لوصف المرضى المصابين بأعراض وعلامات

محيطية لقصور القلب (غالباً ناجمة عن ارتفاع ضغط امتلاء البطين الأيمن) بدون دليل على الاحتقان الرئوي، وهذه ناجمة عن ارتفاع ضغط الأوردة وعدم كفاية نتاج القلب بشكل مستقل عن قصور البطين الأيسر.

  • انكسار المعاوضة الحاد: عادةً ما تعني نوبات أو حوادث من تدهور حاد أو تحت حاد بالأعراض والعلامات السريرية

لقصور القلب نتيجة لطيف واسع من المؤهبات (جدول 8 ـ 1)، والأسباب الأكثر شيوعاً تتضمن الطيش الغذائي وخاصة الإفراط بالملح، عدم الالتزام بالعلاج، واللا نظيمات خاصةً الرجفان الأذيني.


تصنيف القصور القلبي

إنّ الأدلة الأخيرة للكليّة الأمريكية للقلب /الجمعية الأمريكية للقلب (AHA/ ACC) قد صنّفت قصور القلب باستعمال نظام مرحلي جديد والذي يستخدم ويشدد على نشوء وتطور قصور القلب حسب التالي.

  • المرحلة A:

مرضى على خطورة عالية من تطور قصور القلب بدون وجود مرض قلبي بنيوي.

  • المرحلة B:

مرضى مصابين بأمراض قلبية بنيوية لكن لم تتطور لديهم أعراض وعلامات قصور القلب.

  • المرحلة C:

مرضى كان لديهم أو لايزال لديهم أعراض قصور قلب مترافقة مع إصابة قلبية بنيوية.

  • المرحلة D:

هم مرضى المرحلة النهائية لقصور القلب المحتاجين لمعالجة خاصة متقدمة.

(الجدول 1) أسباب قصور القلب الشائعة والمؤهبات:

أسباب قصور القلب حسب (معايير WHO/1996/)

  • اعتلال العضلة القلبية التوسعي (أساسي).
  • اعتلال عضلة قلبية ضخامي.
  • اعتلال عضلة قلبية حاصر
  • اعتلال بطيني أيمن مولد لللانظيمات.

اعتلالات عضلة قلبية غير مصنفة:

  • التنسج الليفي المرن·
  • سوء وظيفة انقباضية بدون توسع·
  • اعتلال العضلة القلبية المتقدري.

 اعتلالات عضلة قلبية نوعية:

  • بنقص التروية·
  • كقصور أو انسداد صمامي·
  • فرط توتر شرياني·
  • التهابي (لمفاوي، حمضيات، التهاب عضلة

قلبية  بالخلايا  العرطلة)·

  • خمجي (داء شاغاس، إيدز، CMV

انيتروفايرس، أدينوفايرس، أخماج جرثومية أو فطرية).

الداء الرثواني، التهاب الشرايين العديد العقدي الساركوئيد)، التهاب العضلات والجلد، التهاب العضلات العديد، تصلب الجلد·

  • الخلل العضلي (خلل دوشين وبيكر، تأتر

عضلي).

  • عضلي عصبي (ريخ فريدريك، وداء

نونان).

  • السموم (كحول، كاتيكول أمين، كوكائين

أنثرا سياكلين والمعالجات الكيماوية الأخرى التشعيع، واعتلال العضلة القلبية ما حول الولادة.

استقلابي:
  • غدي (أمراض الدرق قصور

الكظر، ورم القوائم، ضخامة  النهايات، داء سكري).

  • أمراض الخزن العائلي:

الهيموكروماتوز، أمراض خزن الغليكوجين، متلازمة هورن، داء فابري أندرسون.

  • متلازمات نقص الشوارد:

(نقص الكالسيوم،نقص المنغنزيوم).

  • الاضطرابات الغذائية:

كواشيركور، فقر الدم، بري بري، سيلينيوم.

العائلية.

  • مؤهبات قصور القلب الحاد.
  • نقص تروية العضلة القلبية

(المتلازمة الإكليلية الحادة، احتشاء عضلة قلبية، الاختلاطات).

  • الإصابات الصمامية الحادة

المأساوية.

  • فرط التوتر الشرياني (الخبيث،

النوبة).

  • التهاب عضلة قلبية حاد.
  • اللا نظميات: ذات الاستجابة

البطينية السريعة.

قلب أيمن).

الالتهاب اللاستيروئيدية).

  • الأخماج.
  • الطيش الغذائي أو بالصوديوم

(ملح).

  • عدم المطاوعة العلاجية.

 

  • يتمّ تشخيص قصور القلب بالممارسة العملية على سرير المريض بواسطة التقييم السريري، وبعض المرضى قد يكون

لديهم سوء وظيفة قلبية مثلاً EF بطين أيسر منخفضة بدون أي أعراض، ويُشار إليهم عادةً مرضى قصور قلب لا عرضيين أو سوء وظيفة بطين أيسر لا عرضية، وآخرون يكون لديهم وظيفة انقباضية مصونة للبطين الأيسر، ولكن تتبدّى لديهم أعراض وعلامات نموذجية لقصور القلب والتي تدعى قصور قلب مع وظيفة بطين أيسر مصونة.

  • إنّ تصنيف جمعية نيويورك القلبية (NYHA) الوظيفي لا يزال هو التصنيف الأكثر استخداماً، على الرغم من كونه

مُبهماً نوعاً ما (جدول 2)، أما التصنيف KILLIP فهو غالباً ما يُستخدم للمرضى بعد المتلازمة الإكليلية الحادة.

الجدول (2) التصنيف الوظيفي لجمعية نيويورك لأمراض القلب (NYHA):

التصنيف التعريف أو الوصف
I مريض لديه مرض قلبي، لكن بدون تحدُّد بالفعالية الفيزيائية، والفعالية الفيزيائية العادية لا تسبب وهن أو خفقان أو زلة أو ألم خناقي مفرط.
II مريض مصاب بمرض قلبي يؤدي إلى تحدُّد خفيف بالفعالية الفيزيائية، حيث يكون مرتاحاً أثناء الراحة، أما الفعالية الفيزيائية العادية فتؤدي إلى وهن أو زلة أو خفقان أو ألم خناقي.
III مريض مصاب بمرض قلبي يؤدي إلى تحدد واضح بالفعالية الفيزيائية، وهؤلاء المرضى مرتاحون دون القيام بعمل ما، لكن جهد أقل من العادي سيؤدي إلى وهن أو خفقان أو زلة أو ألم خناقي.
IV مريض مصاب بمرض قلبي يؤدي إلى عدم قدرته على القيام بأي فعالية فيزيائية بدون تعب، وأعراض قصور القلب أو المتلازمات الخناقية، ويمكن أن تحدث حتى أثناء الراحة، إذا تم القيام بأي فعالية فيزيائية فإن التعب سوف يزداد.

أعراض وعلامات قصور القلب

  • تختلف الأعراض والعلامات كثيراً بين المرضى، وحتى نصف المرضى المصابين بسوء وظيفة بطين أيسر انقباضية

هم لا عرضيين.

  • لكن بين المرضى العرضيين فإنّ العرض الأبكر والأكثر شيوعاً هو الزلة التنفسية، وعادةً تكون مع الجهد، أما الزلة

الاضطجاعية والتي يُعبّر عنها بعدد الوسادات المستعملة أثناء النوم هي نموذج لأمراض قلبية بسوء وظيفة البطين الأيسر أكثر تقدّماً أو حتى انكسار معاوضة قصور القلب، وعندما يتطور انكسار المعاوضة أكثر تحدث الزلة الليلية الانتيابية ويحدث تنفس شاين ستوكس.

  • الوهن وانخفاض درجة تحمّل الجهد هي شكاوى شائعة عند مرضى قصور القلب.
  • الدوار قد يحدث في حال اضطراب التروية، ولكنه أكثر حدوثاً بسبب طبي أي مُحدث دوائياً، وإنّ وجود الغشي أو

الخفقان يعني وجود لانظيمات تتطلب سرعة التقييم.

  • القهم والألم البطني:

هي أعراض شائعة بقصور القلب المتقدّم، وخصوصاً الأيمن ونادراً ما نعتبر أعراض السعال والأرق وهبوط المزاج على الرغم من شيوعها.


الفحص الفيزيائي في قصور القلب

عند المريض المعاوض حتى ولو كان القصور معتبراً فإنّ الفحص قد لا يبدي أي تغيّر مرضي، ولذلك فإنّ المشعر العالي من الشك يجب أن يعتمد على الأعراض، والعلامات التي تظهر بالفحص الفيزيائي تعتمد على درجة انكسار المعاوضة والأزمات والحجرة المصابة (الأيسر أو الأيمن).

  • فرط الحمل الحجمي أو السوائل:

هي العلامة الأكبر أو الكلّية لقصور القلب وخصوصاً في حالات انكسار المعاوضة الحاد وقصور القلب الأيمن.

  • الخراخر الرئوية:

نتيجة تجمّع السوائل في الخلال الرئوي والأسناخ، بسبب ارتفاع ضغط الأذينة اليسرى هي غالباً يُشار إليها على أنها وذمة رئة قلبية حادة (ACPE).

  • الأصمية عند قاعدة الرئتين:

التي تتماشى مع انضباب جنب.

  • احتقان الأوردة الوداجية:

يجب أن تظهر عند فحص المريض بالاستلقاء بزاوية 45 درجة، ولكن عندما تكون الأوردة محتقنة بشدة فإنها قد تظهر فقط بوضعية الجلوس النظامي.

  • الوذمة والحبن والضخامة الكبدية.
  • نفخة انقباضية من قصور الصمام التاجي غالباً تكون موجودة في حالة ضخامة البطين الأيسر.
  • صوت القلب الثالث:

أفضل ما يُسمَع بقمع (الجرس) السماعة بالوضعية الجانبية اليُسرى، وتشير إلى ازدياد ضغط نهاية انبساط البطين الأيسر في مرضى تدنّي وظيفة البطين الأيسر.

  • العلامة التي غالباً ما تهمل هي التروية المحيطية (مثلاً اللون، الدفء، أطراف باردة، وعودة امتلاء الشعريات) والتي

قد تكون هامة في تقييم كفاية التروية وفقر الدم في مريض قصور قلب متقدم.

  • النبض المتناوب أو النبض الضعيف الارتفاع أيضاً يتشارك مع قصور قلب متقدم.
  • العلامات الحيوية هامة، تسرّع القلب وتسرع التنفس، وضغط النبض الضيق غالباً علامات إنذار سيء أو مرض متقدم

وكذلك وزن الجسم هو مقيد في مراقبة حالة المعاوضة.


التقييم المخبري في قصور القلب

التحاليل الدموية:

  • تستخدم التحاليل الدموية سريرياً لكشف الأسباب العكوسة لقصور القلب والمشاكل القابلة للتصحيح وذلك لتحديد

الأمراض المرافقة وتصحيح الاضطرابات قبل وأثناء المعالجة ولتقييم شدة المرض والتنبؤ بالإنذار

  • الببتيدات المدرة للصوديوم مثل الببتيد المدر للصوديوم نموذج BNP) B) أو الببتيد مدر الصوديوم نموذج B

الطليعي الأميني الانتهائي (Pro BNP) متوفرة للاستعمال السريري كمساعد لتشخيص قصور القلب.

الرسم 1 ، التقييم عند جانب السرير للحالة الهيموديناميكية.

احتقـــان على الراحة

YES                                    NO  

انخفاض تروية على الراحة  

 

 

 

 

 

 

 

B

رطب ودافئ.

A

جاف ودافئ.

NO

 

 

 

YES

 

C

رطب وبارد.

 

L

جاف وبارد.

 

 

وعلى الرغم من أن المجال الطبيعي (ml/Pg 100> BNP و > ProBNP 125 ml/Pg إذا كان العمر أقل من 75 سنة، وإذا كان العمر أكثر من 75 سنة وفإن المجال أكثر من 450 ml/Pg) هو الموصى به لتشخيص قصور القلب، فإنّه هناك اختلاف كبير حسب عمر المريض وجنسه والمعالجة الدوائية ومشعر كتلة الجسم، والوظيفة القلبية والحالة ما حول العمل الجراحي والأمراض المرافقة مثل (أمراض الدرق).

الفحص لتحري قصور القلب:

على الرغم من أن سوء الوظيفة القلبية تترافق مع ارتفاع BNP أو Pro BNP فإن الحساسية منخفضة نسبياً في المريض الغير عرضي وتعتمد بشكل كبير على مستويات الحد الفاصل المعتمدة.
ولايزال البحث جاري لتطوير تشخيص قصور القلب عند مريض غير عرضي باستخدام BNP.

تشخيص قصور القلب:

إن الاستعمال الأولي لـBNP هو لتشخيص قصور القلب في المرضى العرضيين بزلة تنفسية ووهن أو وذمة، إن القيمة العالية للمشعر السلبي حتى 90% في هذه الحالة يسمح لاختبار BNP أن يكون مفيداً في نفي الأسباب القلبية للأعراض ولكن وعلى كل حال فإن قيمة BNP في هذه الحالة الحادة من وذمة الرئة القلبية المنشأ قد لايرتفع حتى عدة ساعات متأخرة.

مراقبة علاج قصور القلب:

إن الخبرة الافتتاحية في معايرة قيم BNP قد اقترحت أن هذه القيم توازي التغيرات في الأعراض والمعالجة من ناحية الفعالية ولكن هذه المعلومات تبقى متممة ولايجب الاعتماد عليها عوضاً عن التقييم السرير وكذلك التقييم الهيموديناميكي إن قيمة وحيدة مطلقة لـBNP أو Pro BNP يجب أن لاتستعمل وعلى العموم فإن المدرات ومثبطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين أو مثبطات الجملة رينين أنجيوتنسين الدوستيرون تخفض قيمة BNP أما الاستجابة لحاصرات B فهي متنوعة.

تحديد الإنذار في قصور القلب:

إن قيم BNP وpro BNP تتوافق بشكل قريب مع نتائج الإمراضيات والوفيات المقاسة في العديد من الحالات السريرية وقد تكون أفضل من العديد من الوسائل الإنذارية القياسية وإن قيم BNP أو Pro BNP مرتفعة تضع المريض بصف خطورة أعلى.

الاختبارات الدموية لكشف أسباب عكوسة لقصور القلب:

اختبارات وظائف الدرق:

تطلب للمريض المصاب بمرض حديث البدء.

اختبارات فقر الدم:

لأن نسبة فقر الدم تصل إلى 15 ـ 25% من كل مرضى قصور القلب ويمكن أن تشارك في تطور قصور القلب عالي النتاج لذلك عيار الخضاب يجب أن يتم لنفي فقر الدم كسبب قابل للعلاج لقصور القلب، إن التمدد الدموي من احتباس السوائل يمكن أن يسبب فقر دم ويجب أن يعالج بالمدرات.

التحاليل الدموية لمراقبة علاج قصور القلب:

الشوارد واضطراباتها:

اضطرابات الشوارد شائعة بين مرضى قصور القلب وقد تنجم عن المرض بحد ذاته أو عن العلاج، نقص البوتاسيوم، نقص المنغنزيوم، القلاء الاستقلابي نتيجة استعمال المدرات وكذلك فرط البوتاسيوم الناجم عن استعمال الأدوية المثبطة لجملة رنين أنيوتنسين الدوستيرون ويجب تدبيرها بشكل جيد نتيجة تأثيرها المولد للانظيمات، أما نقص الصوديوم فهو يشير بشكل نموذجي لقصور القلب المتقدم واحتباس السوائل.

الوظيفة الكلوية:

يجب مراقبتها بدقة خاصة عند استعمال المدرات والأدوية مثبطة جملة رنين أنجيوتنسين الدوستيرون.

ارتفاع نتائج اختبارات وظائف الكبد:

يمكن أن يحدث عندما يكون قصور القلب الأيمن هو المسيطر (احتقان كبدي) وهذه يمكن تبدو على شكل ارتفاع بخمائر الترانس أميناز أو تدهور حالة مشعرات التخثر.

يجب إجراء الاستقصاءات القلبية الوقائية لأن أمراض الشرايين الإكليلية تبقى هي السبب الأكثر سيطرة في أسباب قصور القلب وعلى وجه الخصوص استقصاء حالة اضطراب شحوم الدم وعدم تحمل السكر أو الداء السكري هي أمور هامة.

تخطيط القلب الكهربائي (ECG):

الذي يمكن أن يزود معلومات هامة عن سبب قصور القلب.

  • من الهام البحث عن علامات احتشاء عضلة قلبية سابق، ضخامات الحجرات القلبية، الحصارات القلبية (المحدثة طلبياً

أو أمراض ارتشاحية) اللانظيمات، انضباب التأمور (فولتاج أقل من 5 مم في مساري الأطراف وأقل من 10 مم في المساري الصدرية)، الداء النشواني القلبي (نقص الفولتاج مع نموذج احتشائي كاذب في المساري الأمامية).

  • فهم حديث لدور اضطراب التزامن القلبي في إحداث قصور القلب قاد إلى قياس فترة QRS وشكلها لتحديد الفوائد

المرجوة من إعادة التزامن القلبي بالعلاج (خاصة شكل حصار غصن أيسر مع QRS الذي يكون

  • المراقبة بالهولتر (المنطار):

التي غالباً ما تساعد على كشف اللا نظيمات (رجفان أذيني، تسرع بطيني).

صورة الصدر الشعاعية:

يجب أن يتضمن فحصها حجم القلب وحالة اللحمة الرئوية، ضخامة ظل القلب الذي قد يكون ضخامة بطين أيسر أو ضخامة البطينين وبالتالي قصورهما، المريض مع سوء وظيفة انقباضية شديدة قد يكون لديه صورة صدر شعاعية طبيعية إذا كان سوء الوظيفة معاوضاً.

حيث أنّ حجم ظل قلب طبيعي لا ينفي سوء الوظيفة الانقباضية أو الانبساطية، أما شذوذات اللحمة الرئوية فهي تتراوح ما بين احتقان خفيف للأوعية ما حول السره وحتى انصباب جنب ثنائي الجانب، خطوط كيرلي B، ووذمة الرئة الصريحة.

إيكو القـلب:

يفيد في دراسة بنية القلب ووظيفته وكشف الأسباب البنيوية المحتملة لقصور القلب.

ويمكن استخدام تعبير الجزء المقذوف (EF) كبديل عن سوء وظيفة المضخة، إلا أن الشذوذات البنيوية بالقلب مثل درجة الضخامة القلبية أو التوسع تتعلق بشكل أدق بالآلية الإمراضية والإنذار، القياسات الروتينية لحجم القلب والبنية والوظيفة الانقباضية والوظيفة الانبساطية.

قثطرة القلب الأيمن:

  • المراقبة الهيموديناميكية الغازية غالباً ما تساعد في تشخيص ومعالجة المرضى المقبولين بالمشفى بتشخيص قصور

قلب، وخاصةً معايرة المعالجات الوريدية من دقيقة لأخرى.

  • ومن ناحية أخرى يمكن إجراء قثطرة القلب الأيمن لتقييم أفضل لعمل القلب، ضغوط امتلاء داخل القلب، مساحة

الصمامات أو وجود تحويلة داخل القلب، قثطرة القلب الأيمن يمكن تشرك مع اختبار جهد أو تسريب عوامل مقوية قلبية أو موسعة وعائية لدراسة تأثيراتها على الهيموديناميكية.

  • المشعر القلبي:

هو واحد من القياسات الهامة التي نحصل عليها من قثطرة القلب الأيمن، يمكن أن تُحسَب بطريقة التمدد الحراري أو معادلة نيك، وبعض طرائق قثطرة القلب الأيمن تسمح بمراقبة مستمرة لنتاج القلب، وإنّ التحديد الروتيني لنتاج القلب في مرضى انكسار المعاوضة أساسي للمعالجات الدوائية، كما أنه يكشف وبشكل باكر بأن العلاج غير فعال وأنّ مقاربة موضوعية أكثر مطلوبة مثل مضخة بالون داخل أبهري، جهاز مساعد للبطين.

  • مفاتيح معلومات أخرى:

ضغط الامتلاء، ضغط الشريان الرئوي، الضغط الشعري الأسفيني الرئوي، المقاومة الوعائية الرئوية، المقاومة الوعائية الجهازية، ممال ضغط الشريان الرئوي إلى ضغط الشريان الرئوي الأسفيني، حساب التحويلة (الشنت)، كل مرضى قصور القلب الأيمن المعزول يجب أن يُقيَّموا من ناحية وجود شنت داخل قلبي بواسطة إيكو القلب، ويجب أن يُجروا دراسة إشباع الأوكسجين أثناء إجراء قثطرة القلب الأيمن.

قثطرة القلب الأيسر:

عند معالجة مريض بقصة داء شرياني إكليلي فإنّ تقييم الشرايين الإكليلية يمكن أن يكون مطلوباً لتحديد سبب انكسار المعاوضة ولإرشاد المعالجة وتحديد إذا كان سبب انكسار المعاوضة هو نقص التروية القلبية، وأيضاً لبيان استطباب إعادة التوعية سواء جراحياً أو عبر الجلد.

خزعة العضلة القلبية والشغاف:

تُستطب فقط عندما يُشك بوجود مرض قلبي بدئي ونكون قد استبعدنا الأسباب الأخرى لقصور القلب، ونادراً تعطي معلومات تؤدي إلى تغيير خطة العلاج، على الرغم من إعطائها معلومات هامة من ناحية الإنذار (مثلاً الداء النشواني القلبي).

تقييم العيوشية:

  • أساسية جداً في تقييم المرضى بقصور القلب والداء الشرياني الإكليلي لتحديد درجة نقص التروية وسبات القلب

(Hibernation)، وهذا ممكن بإجراء إيكو القلب بالدوبوتامين أو توموغرافي بإطلاق بوزيترون فلورودي أوكسي غلوكو [F18] أو تاليوم 201 أحادي الفوتون يُطلق لإجراء توموغرامي محوسب.

  • كذلك التصوير بالرنين المغناطيسي أصبح يُستعمل بازدياد في تقييم الندبات والسبات القلبي، وإعادة التوعية ضرورية

في أولئك المصابين بنقص تروية شديد أو عيوشيته، بينما المعالجة الدوائية وزرع القلب تكون هي العلاج عندما تكون الندبات هي المسيطرة.

  • اختبار الجهد الاستقلابي:

المريض المرشّح لزرع القلب يجري له تقييم خطورة بهذا الاختبار، فالمريض الذي لديه ذروة استهلاك أكسجين أقل من 14 مل/ كغ بالدقيقة أو تحمّل جهد أقل من 50% من المفترض بالنسبة للعمر، لديه إنذار سيئ ويجب أن يُهيأ لزرع القلب، كما أن هذا الفحص مفيد أيضاً في تمييز التأثير التنفسي من ذلك القلبي المنشأ عند مرضى الزلة التنفسية الجهدية.

مراقبة اللانظيمات بالهولتر.

إجراءات واعتبارات أخرى:

إن| اختيار اختبار بعينه يعتمد على درجة دقة التجهيزات وعلى توفّر ذلك الاختبار في البيئة المحلية للمرضى، كالمحتاجين قياسات دقيقة جداً للوظيفة الانقباضية مثلاً، أولئك الخاضعين للمعالجة الكيماوية فإنّ تصوير البطين بالنظائر المشعة (MUGA Scan) هو الاختبار المفضّل، أما أولئك الذين يُعتقد لديهم آفات دسامية أو خلقية فإن إيكو القلب عبر الصدر أو عبر المري أو التصوير بالرنين المغناطيسي يعتبر هو الأفضل.


علاج قصور القلب

مخطط تدبير قصور القلب في عيادة كليفلاند

التقييم الأولي:

  • حدد سوء الوظيفة هل هي انقباضية أم انبساطية.
  • حدد السبب المستبطن لقصور البطين الأيسر (تعداد دم كامل مع استقصاءات استقلابية كاملة، وظيفة الدرق، تخطيط

قلب كهربائي، صورة صدر شعاعية).

  • حدد مستوى BNP بالبلاسما كمساعد للتشخيص وتدبير قصور القلب.
  • حدد الصنف الوظيفي في تصنيف NYHA.
  • دراسات مساعدة مثل اختبار جهد استقلابي (Metabolic) (مثل Peak VO2, PET Scan)).

المعالجات اللادوائية:

  •  تثقيف المريض فيما يتعلق بالحمية والأدوية وتدبير السوائل (تتضمن الوزن يومياً وكيف تدبر زيادة الوزن) والفعالية

الفيزيائية وأعراض وعلامات تدهور الحالة، التوصية بإجراء وزن الجسم يومياً.

  • تحديد السوائل:

  • إعادة التأهيل القلبي، والتوصية باستشارة صحية منزلية.

التدابير الدوائية:

المدرات:

  • في حالة زيادة الحجم، لضبط حالة السوء الحجمي.
  • الجرعات المحافظة مقابل الجرعات الهجومية حسب الأعراض.
  • أضف دواء تيازيدي قبل إعطاء مدر عروة بثلاثين دقيقة، لتعزيزالتأثير إذا كان هذا ضرورياً.
  • أضف سبيرونولاكتون لـNYHA درجة III وIV بدون وجود فرط بوتاسيوم أو قصور كلوي.

مثبطات الخميرة القابلة للأنجيوتنسين:

  • يجب معايرة الجرعة سريرياً حتى نصل للجرعة الهدف وحسب التحمل.
  • لا تستعملها إذا كان كرياتينين المصل > 3 مغ/ دل أو بوتاسيوم الدم أكثر 5.5 مغ/ دل.
  • ابدأ العلاج إذا كان ضغط الدم أكثر من 90 مم زئبقي بدون معالجات موسّعة للأوعية، أو إذا كان أكثر من 80 مم

زئبقي وبدون أعراض مع المعالجة بالموسعات الوعائية (لا ينبغي إيقاف الموسعات الوعائية الأخرى ما لم يهبط ضغط الدم إلى ما دون 80 مم زئبقي أو أعراض وعلامات هبوط ضغط انتصابي أو اضطراب ذهني أو نقص نتاج القلب).

  • ابدأ المعالجة ب ACEI إذا كان صوديوم المصل > 134 مغ/ دل، أما إذا كان صوديوم المصل أقل من 134 مغ/

دل فالمريض يحتاج إلى تقييم أبعد لحالة انكسار المعاوضة والحجم.

  • البديل عن ACEI هو مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين أو الهيدرالازين مع إيزوسوربيدي نترات.

حاصرات مستقبلات B:

  • نُعاير الجرعة سريرياً حتى نصل إلى الجرعة الهدف حسب التحمل.
  • تستعمل في III – II NYHA (ويمكن أن تستعمل في I NYHA مع قصة احتشاء عضلة قلبية أو ارتفاع توتر

شرياني أو IV NYHA لمريض سوي الحجم وليس لديه أعراض أو علامات فرط حجم).

  • تُعتبر مضاد استطباب في مرضى لديهم قصور كبدي شديد أو تشنج قصبي أو بطء قلب (أقل من 50/ د بدون

أعراض أو أقل من 60/ د مع أعراض) أو حصار قلب أو متلازمة العقد الحبيبية المريضة بدون ناظم دائم أو الاحتقان الشديد أو هبوط الضغط العرضي.

  • يجب أن تؤخذ مع الطعام وتميّز الجرعة عن جرعات الموسعات الوعائية الأخرى مع ضبط جرعة المدرات، تضبط

الجرعة كل 2 ـ 4 أسابيع حسب التحمل حتى نصل الى الجرعات الهدف.

  • أنقص جرعة حاصرات B إذا حدث دوار أو خفة رأس، تدهور قصور القلب، (وذمة، زيادة وزن، زلة تنفسية) بطء

قلب شديد، وأدخل حاصر بيتا مرة ثانية إذا:

  • أوقف
  • أوقف > 72 ساعة وأقل من 7 أيام وبدون صدمة قلبية نتابع بنصف الجرعة.
  • أوقف > 7 أيام أو نوبات من صدمة قلبية أعد إدخاله بأخفض جرعات ممكنة وعاير الجرعة.

ديجوكسين:

  • عموماً أعطِ جرعة منخفضة 0.125/ يوم، يمكن أن تنقص الجرعة إذا كانت كتلة الجسم صغيرة (IBM منخفضة).
  • عادة ما يستطب بعد الدخول للمشافي.
  • راقب علامات الانسمام بالديجوزكسين.
  • لا يوجد استطباب لمراقبة مستويات الديجوكسين، ولكن إذا كان معلوماً فيجب المحافظة عليه > 1.2 مغ/ دل.

(جدول 4) الجرعات الدوائية للأدوية الشائعة المستخدمة في العلاج الدائم لقصور القلب

الدواء جرعة البدء

(مغ)

الهدف

(مغ)

العظمى

(مغ)

ACEI

كابتوريل 6.25-12.5×3 50×3 100×3
اينالابريل 2.5-5×2 10×2 20×2
ليزينوبريل 2.5-5×1 20×1 40×1
راميبريل 1.25-2.5×2 5×2 10×2
كوينابريل 5×2 20×2 20×2
فوزبيوبريل 2.5-5×2 20×2 20×2
بنازيبريل 2.5-5×2 20×2 20×2
موكسيبريل 7.5×1 30×1 30×1
تراندولابريل 1×1 4×1 4×1

حاضرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB)

فالسارتان 80×1 160×1 320×1
لوسارتان 12.5-25×1 50×1 100×1
اربيسارتان 150×1 300×1 300×1
كانديسارتان 16×1 32×1 32×1
تلميسارتان 40×1 80×1 80×1

هيدرالازين + ايزوسوربيد دي نترات

25×4 50-75×4 100×4
+ 10-20×3 20-80×3 80×3

مضادات الألدوستيرون

سبيرونولاكتون 12.5-25×1 25×1 50×2
أبليرنيون 50×1 100×1 100×1

المدرات

فوروسيميد 10مغ×1وريدي حسب الضرورة 1000×1 وريدي
أو 20×1 فموي 240×2 فموي
بوميتانيد 1×1 حسب الضرورة 10×1
تروسيميد 10×1 حسب الضرورة 200×1
ايتاكرينيك أسيد 50×1 حسب الضرورة 200×2
هيدروكلوتيازيد 25×1 حسب الضرورة 50×1
تريامترين 50×1 حسب الضرورة 100×2
ميتوزولون 2.5×1 حسب الضرورة 10×1

حاصرات بيتا

كارفيديلول 3.125 x2 6.25-25×2 50×2
ميتوبرولول سكسينتXL 25×1 150-200×1 200×1
بيزوبرولول 1.25×1 10×1 20×1

 

المعالجة بمضادات اضطراب النظم في قصور القلب الانقباضي:

إنّ الموت القلبي الفجائي لا يمكن التنبؤ به، ويشكّل تقريباً نصف حالات الموت بين مرضى قصور القلب الانقباضي، وعلى الرغم من أنّ خوارج الانقباض البطنية الباكرة هي علامة لزيادة الوفيات في هذا المرض فإنّ دراسات ضمت مرضى لديهم احتشاء عضلة قلبية دلّت أنّ استعمال مضادات اضطراب النظم التقليدية لتثبيط خوارج الانقباض البطينية قد أدت إلى نسبة وفيات أعلى.

أميودارون:

قد دُرِس بشكل مفرط في حالات قصور القلب الانقباضي بسبب تأثيراته الهيموديناميكية المفضلة ونسبة تأهيبه المنخفضة لللا نظيمات.

والمعلومات المستخلصة من أربع دراسات كبيرة تتضمن مرضى قصور قلب انقباضي ولكن بدون سوابق تسرع قلب بطيني معزز (مستمر) قد اقترحت التالي:

  • الأميودارون غير مؤذِ للمرضى بقصور قلب انقباضي وخوارج انقباض بطينية متكررة، كما أظهرت ميل باتجاه

إنقاص الوفيات الكلية.

  • أنقص حدوث الموت باللا نظيمات بين هؤلاء المرضى.

زرع نازع الرجفان القلبي (ICD):

(Implantable cardioverter – defibrillator)

أصبح وبشكل متزايد يمنع الموت القلبي الفجائي وخاصة بالمرضى ذوي احتشاء العضلة القلبية مع قصور قلب انقباضي EF أقل من 35%.

وبالرغم من الشك القليل جداً حول فائدته في تحسين البُقيا إلا أنّ كلفته العالية جداً تبقيه قيد الجدل والخلاف لأنّ عدداً كبيراً من هؤلاء المرضى مؤهلين لمثل هذه المعالجة.


 

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز