قصور البطين الأيمن Right Ventricular Insufficiency سوء وظيفة البطين الأيمن البسيطة هو أمر شائع بعد الاحتشاء السفلي أو السفلي الخلفي، ويحدث قصور البطين الأيمن الهام هيموديناميكياً فقط في 10% من مرضى الاحتشاء السفلي أو السفلي الخلفي، حيث يُصاب عادةً الجزء القريب من الشريان الأكليلي الأيمن.
وبما أنّ متطلبات البطين الأيمن من الأكسجين أقل، وجداره أرق، كما أنه يُروى خلال الانقباض والانبساط، بالإضافة إلى أنّ له تروية جانبية من الشريان الأمامي النازل والأوردة الرئوية فإنه من غير المتوقع أن يُصاب بأذيات شديدة غير عكوسة.
الفيزيولوجية المرضية لقصور البطين الأيمن
- إنّ درجة إصابة البطين الأيمن تعتمد على موقع الانسداد في الشريان الإكليلي الأيمن، ويحدث الاضطراب الوظيفي
الهام فقط في حال كانت الإصابة قربية من الفرع الهامشي الحاد، وكذلك تعتمد درجة الإصابة على وجود تروية جانبية من الشريان الأمامي النازل وعلى مدى الجريان الدموي عبر الوردة الرئوية.
- وبما أنّ البطين الأيمن هو حجرة رقيقة الجدار لها متطلبات أكسجة قليلة بالإضافة إلى وجود تروية إكليلية خلال كامل
الدورة القلبية، فإن وجود احتشاء واسع غير عكوس هو أمر نادر.
أعراض وعلامات قصور البطين الأيمن
- يُعد وجود الثلاثي المؤلّف من هبوط الضغط، انتباج الأوردة الوداجية مع صدر صافي، وغياب الزلة نوعي بشكل
كبير لاحتشاء البطين الأيمن (لكن حساسيته ضعيفة).
- مرضى قصور البطين الأيمن الشديد لديهم أعراض لنقص النتاج القلبي، متضمنة: التعرق، أطراف باردة متعرقة، مع
تغير في الحالة العقلية.
- ولدى المرضى عادةً هبوط ضغط مع نقص حجم البول.
الموجودات الفيزيائية في قصور البطين الأيمن
- يكون لدى مرضى قصور البطين الأيمن وغير المترافق بقصور بطين أيسر ارتفاع في ضغط الأوردة الوداجية، S3
بطين أيمن مع صدر صافي.
- وإنّ اجتماع ارتفاع ضغط الأوردة الوداجية > 8 سم ماء، مع علامة كوسماول (زيادة ضغط الأوردة الوداجية أثناء
التنفس) يعد مشعراً حساساً ونوعياً لقصور البطين الأيمن.
- قد يؤدي ارتفاع ضغوط الجانب الأيمن إلى شنت أيمن ـ أيسر بشكل نادر، وهذا الأمر يجب أن يؤخذ بالاعتبار عند
مرضى احتشاء البطين الأيمن مع نقص أكسجة.
- الموجودات السريرية المرافقة لاحتشاء البطين الأيمن هي:
- احتشاء البطين الأيمن الشديد.
- اضطرابات النظم البطيئة.
- قصورالصمام التاجي الشديد الحاد.
- وجود احتشاء عضلة قلبية سابق.
- تمزق الحاجز البطني الأيسر.
- منعكس Bezold – darisch.
- أسباب هبوط الضغط في مرضى الاحتشاء السفلي:
- هبوط الضغط.
- ارتفاع ضغط الأوردة الوداجية.
- علاقة كوسمول.
- نموذج شاذ لضغط الأوردة الوداجية (X<Y).
- قصور مثلث الشرف.
- S4, S3 جانب أيمن.
- نبض تناقضي.
- حصار أذيني بطيني عالي الدرجة.
الفحوص المخبرية لقصور البطين الأيمن
ECG:
يُظهر عادةً وجود احتشاء سفلي، كما يبدو وجود تزحل وصلة ST للأعلى في V4R في حالة الشك باحتشاء البطين الأيمن V قيمة توقع إيجابية بحدود 80%.
وقد يشاهد ارتفاع في وصلة ST أكثر من 10 ملم.ز مع وجود نسبة ضغط أذينة يمنى إلى 0.8 < PCWP يدل بشكل قوي إلى احتشاء بطين أيمن.
علاج قصور البطين الأيمن
العلاج الدوائي:
إعطاء السوائل:
- يتضمن علاج احتشاء البطين الأيمن التحميل بالسوائل لزيادة الحمل القبلي وبالتالي زيادة النتاج القلبي، وقد يحتاج
بعض المرضى إلى عدة ليترات خلال ساعة واحدة.
- وإنّ المراقبة الهيمودينميكية الدقيقة هامة، لأن الحماسة الزائدة في إدخال السوائل لمرضى توسع البطين الأيمن، وقد
يسبب نقص إضافي في الحمل القبلي للبطين الأيسر والنتاج القلبي.
- وإنّ الضغط الوريدي المركزي المطلوب هو عادة 15 ملم.ز.
المقويات:
عندما يفشل التحميل بالسوائل في زيادة النتاج القلبي، فإنه يُستطب استخدام المقويات القلبية، حيث يزيد الدوبيوتامين من المشعر القلبي والجزء المقذوف للبطين الأيمن بشكل هام، وهو مفضل عن إنقـاص الحجـم البعدي بالنتروبروسايد.
العلاج عبر الجلد:
- المرضى الذين يجري لهم إعادة تروية ناجحة لفروع البطين الأيمن يظهر لديهم تحسـّن في وظيفة البطين الأيمن مع نقص في معدل الوفاة خلال 30 يوماً.
- نظام AV المتعاقب:
يمكن أن يحسّن بشكل هام من حالة مريض الاحتشاء البطيني الأيمن، وكذلك اللا نظيمات البطيئة، أو فقدان النظم الحبيبي، وإنّ جعل مدة التأخير AV حوالي 200 ميلي ثانية مع سرعة قلب 80ـ 90 هي القيم المثلى لهؤلاء المرضى.
- IABP:
قد يكون مفيداً على الرغم من أنه يؤثر بشكل أساسي على البطين الأيسر.
- معظم مرضى احتشاء البطين الأيمن يتحسنون عفوياً بعد 48 ـ 72 ساعة في حال تجاوز المرحلة الحادة.
العلاج الجراحي:
خزع التأمور:
يمكن أن يؤخذ بالاعتبار في حالات الصدمة المعندة، كونه يعاكس تعدي الحجاب على امتلاء البطين الأيسر.
الحجاب الداعم للبطين الأيمن:
يستطب في حالات المرضى الذين يبقون بحالة صدمة رغم جميع الوسائل.