توقف القلب بالإنجليزية CARDIAC ARREST هو غياب الناتج القلبي وما ينجم عنه من غياب النبض والتوتر الشرياني.
يقال بحدوث موت قلبي مفاجئ عند حدوث موت مفاجئ أو غير متوقع ناجم عن داء قلبي مستبطن حدث دون أية أعراض، أو تظاهر بأعراض معينة لمدة تقل عن ساعة واحد.
يعد توقف القلب المفاجئ السبب الرئيس لموت البالغين، فهو مسؤول عن 400000 حالة وفاة سنوياً في USA.
السببيات:
أمراض القلب:
- تترافق معظم حالات توقف القلب المفاجئ مع داء إقفاري مستبطن.
- ولا زالت الآلية الرئيسة المحرضة للموت المفاجئ مفهومة بشكل جزئي، وقد يكون المسؤول عن هذه الحالة العديد من المتلازمات.
- في كثير من الحالات ينجم الموت القلبي المفاجئ عن احتشاء العضلة القلبية أو نقص التروية (الذبحة الصدرية ) ، ولكن في ظروف أخرى قد ينجم الرجفان البطيني عن اضطرابات في النقل.
أسباب أخرى:
هناك الكثير من الأمراض التي تسبب توقف القلب “عدا نقص التروية” ومنها على سبيل المثال
- الصمة الرئوية
- متلازمة تطاول QT
- الإنتان
- نقص الأكسجة
- النشبة
- القصور الكلوي
- القصور الكبدي
- اضطرابات الشوارد
- النزف الكتلي.
العلاج:
تأكد من توقف القلب
- تحر استجابة المريض.
- اطلب المساعدة.
- قيم حالة التنفس ” فقد يبدي المريض حركات تنفسية احتضارية لعدة دقائق بعد توقف القلب ” وتأكد من عدم وجود النبض.
حدد النظم القلبي بـ quick-look paddles أو بمساري مزيل الرجفان في حالة توافره
الصدمات الكهربائية
- تعد الصدمات الكهربائية المطبقة في حال التسرع البطيني المترافق مع غياب النبض أو الرجفان البطيني أهم خطوة علاجية يجب القيام بها باكراً ما أمكن.
الأنعاش القلبي التنفسي CPR
- باشر بالأنعاش القلبي التنفسي CPR في حال لم تنجح الصدمات البدئية في التدبير أو في حال لم يكن مزيل الرجفان متوفراً.
- حرر الطريق الهوائي، وباشر تهوية المريض فماً لفم أو بواسطة قناع الجيب أو بواسطة الجهاز المؤلف من الكيس والصمام والقناع.
- زوده بالأكسجين الصافي 100% إذا أمكن ذلك.
- راقب مدى فعالية التهوية بملاحظة حركات جدار الصدر.
- أعطه مبدئياً نفسين بطيئين متبوعين بمعدل يتراوح بين 10-12 نفس/دقيقة. أبدأ بتمسيد الصدر المغلق والمريض مستلقي على سطح صلب، ضع عقب يدك فوق النصف السفلي من القص على الخط المتوسط وعقب الأخرى فوق ظهرا لأولى.
- ابسط مرفقك بحيث تصبح الذراعان مستقيمتين وعموديتين على قص المريض.
- اضغط القص بقوة بحيث ينزل بمعدل 80-100 ضغطة بالدقيقة.
- راقب مدى فعالية التمسيد بجس النبض الفخذي أو السباتي.
- أما إذا كان الإنعاش القلبي الرئوي يتم من قبل شخصين فيجب إعطاء نفس واحد لمدة 1-2 ثانية بعد كل خمس ضغطة (تمسيدة).
نبب المريض باستخدام الأنبوب الرغامي وتأكد من صحة التنبيب بإصغاء الصدر وسماع الأصوات التنفسية في الساحتين الرئويتين، يجب ألا تستمر محاولة التنبيب لفترة تزيد عن 20 ثانية.
افتح خطاً وريدياً وسرب عبره محلول الديكستروز 5% ما لم تشك بأن نقص الحجم هو سبب توقف القلب.لا تتوقف عن الإنعاش ما دمت قادراً على ذلك.
أعط الأدوية المناسبة و/أو طبق صدمات إضافية حسب ما يستطب وفقاً لما سيذكر فيما بعد.
يمكن إعطاء الأدرينالين والليدوكائين والأتروبين عبر الأنبوب الرغامي عندما لا يمكن فتح خط وريدي. أما جرعات الأدوية المعطاة عبر الأنبوب الرغامي فهي تساوي 2-2.5 ضعف الجرعات الوريدية بحيث تمدد بالمحلول الملحي الفيزيولوجي (سالين) لحجم 10 مل.
بعد كل جرعة دوائية تعطيها ضمن الوريد احقن 25 مل من محلول ديكستروز 5% لكي تضمن وصول الدواء إلى موضع تأثيره، وارفع الطرف الذي تم فيه الحقن (إن كان ذلك ممكن).
إن تدبير الطريق الهوائي وتأمين الأكسجة الكافية وتمسيد القلب وتطبيق الصدمات المزيلة للرجفان، كل ذلك له الأولوية على فتح الخط الوريدي وإعطاء الأدوية.
الاختلاطات:
- الريح الصدرية أو الانصباب المدمى، الناجمين عن كسر الأضلاع وثقبها للرئة أو لأحد الأوعية الدموية.
- استنشاق محتويات المعدة.
- تمزق الكبد أو الطحال والنزف الداخلي.
- تمزق العضلة القلبية.
- ثقب الشريان الإكليلي أو الريح الصدرية نتيجة تمزق الرئة، وقد يحدث ذلك أحياناً نتيجة الحقن داخل القلب.
الرجفان البطيني والتسرع البيطين المترافق مع غياب النبض:
يعد الرجفان البطيني أشيع اضطراب نظم يتهم بإحداث الموت القلبي بين البالغين، يشاهد في حوالي 60% من الحالات.
وقد ينجم أيضاً عن نقص الأكسجة، اضطراب الشوارد، الحماض، فرط الجرعة الدوائية، انخفاض الحرارة.
نادراً بل قد يكون مستحيلاً ما يتحول الرجفان البطيني عفوياً (دون علاج) إلى نظم طبيعي.
نحتاج للصدمات الكهربائية لقلب الرجفان البطيني، وهي في الواقع أهم أركان العلاج، وكلما كان تطبيقها أبكر كانت نسبة نجاحها أعلى.
التعريف:
يكون النظم فوضوياً وعشوائياً في مظهره، لا توجد مركبات تخيطية منتظمة، معدل النبض غير قابل للتحديد، ولكن يظهر تخطيط القلب الكهربائي أن معدل الرجفان يزيد عن 300 مرة /د يكون الرجفان البطيني خشن المظهر وباستمراره ينقص ارتفاع الموجات.
خلال بضع دقائق (يغدو منتظماً في مظهره) وباستمراره يستمر انخفاض الموجات، بعد 5-10 دقائق يغدو الرجفان ناعماً، وبعد 15-20 دقيقة يتحول إلى حالة لا انقباض Asystole من الصعب التمييز بدقة بين الرجفان الخشن والناعم، أما من ناحية الإنذار فكلما كان الرجفان أكثر خشونة كلما كانت استجابته للصدمة أعلى.
التقييم السريري:
- السوابق عادة يحدث الوهط الدوراني فجأة دون أعراض منبئة، في حالات قليلة قد يسبق الوهط بأعراض وعلامات تشير لإقفار أو احتشاء حاد.
- الأعراض والعلامات: يفقد المريض وعيه خلال ثواني، لا يوجد نبض ولا ضغط شريانين وقد يبدي حركات تنفسية احتضارية agonal لعدة دقائق بعد الرجفان.
العلاج:
إجراءات عامة:
- تأكد من توقف القلب بملاحظة عدم استجابة المريض وغياب وعي وعدم وجود أي نبض مباشرة، الطب المساعدة.
- إذا كان توقف القلب مراقباً وقع تحت سمعك وبصرك اضرب المريض بقبضتك على صدره فوق القلب مباشرة.
- تعد الصدمة الكهربائية أهم خطوة من خطوات العلاج ويجب البدء بها قبل الإنعاش القلبي الرئوي. افتح خطاً وريدياً ونبب المريض. إذا لم يكن مزيل الرجفان موجوداً ابدأ بالإنعاش إلى أن يتوافر لديك. يجب إعطاء ثلاث صدمات بدئية مزيل للرجفان 200 جول، 300 جول، 360 جول “بافتراض استمراره، الواحد تلي الأخرى دون التوقف من أجل الإنعاش.
- افحص النبض والنظم بعد كل صدمة. أعط الصدمات الثلاث الأولى بأقصى سرعة ممكنة بافتراض استمرار الرجفان.
- استمر بالإنعاش، نبب المريض وافتح خطاً وريدياً.
- أعط الأدرينالين 1/10000 1ملغ وريدياً كل 3-5 دقائق في حال استمرار الرجفان قد يستطب إعطاء جرعات عالية تالية أكبر إذا كانت جرعة 1ملغ غير ناجحة
- يستطب إعطاء البيكربونات بجرعة 1مك/كغ وريدياً (دفعة واحدة) إذا كان لدى المريض فرط بوتاس معروف، قد يكون مفيداً في ظروف أخرى ولكن يجب ألا يعطى روتينياً. تكرر البيكربونات إذا استطبت كل 10 دقائق بجرعة 0.5 ملغ/كغ وريدياً (دفعة واحدة).
- عندما تنجح صدمة إزالة الرجفان يجب البدء بتسريب الليدوكائين بمعدل 1-4 ملغ/دقيقة وريدياً. أما إذا كان المريض لم يعط الليدوكائين خلال الإنعاش فيصار إلى إعطائه بجرعة تحميل وريدية تعادل 1 ملغ/كغ وتعاد بجرعة 0.5 ملغ/كغ بعد 5 دقائق قبل البدء بتسريبه.
الرجفان البطيني المعند:
لسوء الحظ نجد أن نسبة لا بأس بها من مرضى الرجفان البطيني الذين عولجوا كما ذكر سابقاً تعند على العلاج أو تصاب برجفان بطيني معاود،
في حال معاودة الرجفان يجب القيام بأهم خطوتين وأكثرهما فائدة وهما:
- تنبيب المريض وإعطائه الأكسجين 100%
- إعطاء الأدوية الوريدية المضادة للرجفان.
عندما يتكرر الرجفان البطيني رغم ذلك يجب على الطبيب أن يفكر بماهية نظم القلب خلال الفترة القصيرة السابقة للتسرع البطيني لأن المقاربة الدوائية قد تختلف باختلافه.
عندما يبقى الرجفان البطيني معنداً أو معاوداً رغم الصدمات المتكررة ورغم تنبيب المريض وإعطائه الأدوية المضادة للرجفان، عندها يجب التفكير بالحالات التالية “مرتبة حسب شيوعها تنازلياً” كأسباب محتملة:
الحماض:
- فكر باحتمال أن يكون التنبيب غير صحيح
- الريح الصدرية
- السطام التاموري
- فكر بالحاجة لإعطاء بيكربونات الصوديوم.
القلاء:
- يمكن للقلاء أن يحدث اللانظميات البطينية أو أن يطيل أمدها بحرف منحني افتراق الأكسي هيموغلوبين للأيسر، الأمر الذي يحول دون تزويد النسج بالأكسجين الكافي.
- قد ينجم عن فرط التهوية.
- إذا أظهرت عينة الغازات الشريانية وجود قلاء لا تعط المريض بيكربونات الصوديوم وفكر بضرورة ضبط معدل التهوية بالقدر المناسب.
التنبيه نظير الودي المفرط:
هناك بعض المرضى ممن يتعرضون لسلسلة اضطرابات النظم على الشكل التالي:
- رجفان بطيني
- يزول الرجفان “بالعلاج” مؤقتاً حيث يتحول لنظم جيبي طبيعي أو بطيء أو لحالة اللاانقباض
- ثم يعود لحالة الرجفان البطيني.
- في مثل هذا الوضع قد يكون المريض مصاباً بفرط تفعيل الجهاز نظير الودي
- قد يسرع الأتروبين الوريدي “1ملغ” أي نظم فوق بطيني مستبطن ويمنع تكرار الرجفان.
- يمكن للإنظام المسيطر overdrive باستخدام واحد من نواظم الخطا الحديثة الجلدية أن يثبت النظم، ويمنع تكرار الرجفان.
فرط الكاتيولامينات:
- إذا تحول الرجفان البطيني إلى نظم جيبي سريع بحيث غدا النظم غير مستقر وعاود الرجفان مرة أخرى فإن المشكلة عندئذ قد تكون ناجمة عن ارتفاع تراكيز الكاتيكولامينات الدورانية.
- أوقف إعطاء المزيد من الأدرينالين وفكر بإعطاء البروبرانولول الوريدي 1 ملغ كل دقيقة حتى 5 ملغ عند الضرورة
- بالتالي قد يستجيب المريض المصاب برجفان معاود عند تطبيق عدة صدمات عليه “بعد أن تم تحميله بالبروبرانولول خلال الإنعاش”.
نقص البوتاس:
- يمكن للموت الفجائي واللانظميات القاتلة المشاهدة عند الأشخاص المصابين بارتفاع التوتر الشرياني أن يتحرضا بنقص البوتاسيوم الناجم عن استخدام المدرات.
- يحرض نقص البوتاسيوم ذاتية العقد الجيبية ويبدل من سرعة توصيل النبضة القلبية ويسبب طيفاً واسعاً من اللانظميات الأذينية البطينية.
- يجب عند الشخص المصاب بنقص البوتاس المثبت والذي يعاني من رجفان بطيني معاود “مع فترات قصيرة من ثبات النظم بين نوب الرجفان” يجب أن تفكر بتعويض البوتاس بشكل سريح وحازم حيث يمدد 10 مك من كلورايد البوتاسيوم ضمن 50 مل من محلول ديكستروز 5% ويحقن وريدياً خلال 30 دقيقة
- تكرر تلك الجرعة كل 30 دقيقة إلى أن يرتفع بوتاس المصل لقيمة 4 مك/ليتر.
نقص المغنزيوم:
- يشاهد غالباً عند المرضى المصابين بسوء التغذية، الكحوليين، الذين يتناولون المدرات.
- عادة يترافق مع نقص بوتاس.
- يمكن أن تحدث لا نظميات خبيثة بما فيها الرجفان البطيني مترافقة مع انخفاض تراكيز مغنزيوم الدم.
- يمكن تصحيح نقص المغنزيوم بشكل سريع نسبياً حيث يؤخذ 1-2 غ من سلفات المغنزيوم 2-4 مل من محلول 50% ويمدد ضمن 50 مل من دكستروز 5% ويحقن وريدياً خلال 1-2 د.
- يلاحظ أنه عند تصحيح عوز المغنزيوم وبقية اضطراب الشوارد ربما تزول نوب الرجفان البطيني المتكررة كما أن المحاولات الإضافية لإزالة الرجفان تصبح فعالة وناجحة.
الرفيف البطيني:
الرفيف البطيني: نظم انتقالي بين التسرع والرجفان البطينيين. يحدث عادة لفترة قصرة من الزمن، يعالج بنفس أسلوب تدبير الرجفان البطيني
اللاانقباض:
يشكل اللاانقباض النتيجة النهائية للرجفان البطيني أو لأنواع اضطرابات النظم الأخرى.
قد ينجم في حالات نادرة عن زيادة المقوية نظيرة الودية.
التحديد:
تكون الفعالية الكهربائية غائبة، أو يقل ارتفاع الموجات على تخطيط القلب الكهربي عن 1 ملم. يترافق أحياناً مع تقلصات احتضارية. الإنذار سيء جداً
التقييم السريري:
- السوابق: يوجد لدى المريض عادة مرض مستبطن.
- الأعراض والعلامات: تكون العلامات الحيوية غائبة.
التشخيص:
نادراً ما يشخص الرجفان البطيني على أنه لا انقباض إذا كانت قوة الرجفان البطيني على خط السواء في الاتجاه المراقب، لذلك عند الشك باللانقباض يصار إلى إعادة تركيب لاقط المونيتور أو نعتمد على لاقط آخر يرصد اتجاهاً مغايراً.
افحص الأسلاك والمساري ودقة المعايرة وزر cable-paddle واستخدم مؤشراً low-battery للتأكد من أن اللاانقباض ليس صنعياً.
العلاج
- تأكد من حالة اللاانقباض بالاعتماد على اتجاهين، أو بتبديل المساري الصدرية الخاصة بجهاز مراقبة النظم القلبي “المونيتور”.
- إذا لم تكن الحالة واضحة، أهي رجفان بطيني ناعم أم لا انقباض اصدم المريض..
- كرر الأدرينالين والأتروبين كل 3-5 دقائق. يمكن التفكير بجرعات أكبر من الأدرينالين “انظر الشكل 2 في حال لم يستجب المريض على جرعة 1 ملغ كل 3-5 دقائق.
- فكر بالأسباب المحتملة لحالة اللاانقباض مثل، نقص الأكسجة، نقص البوتاس، فرط البوتاس، الحماض، فرط الجرعة الدوائية، انخفاض الحرارة، وعالجها.
- قد يفيد إعطاء البيكربونات في حال فرط البوتاس أو الحماض بجرعة 1 مك/كغ حقناً وريدياً متبوعة بجرعة 0.5 مك/كغ وريدياً كل 10 دقائق حسب الحاجة.
الفعالية الكهربائية غير المولدة للنبض PEA:
تدعى الفعالية الكهربائية غير المولدة للنبض بالافتراق الكهربي الميكانيكي، وهي تترافق عادة مع أذية قلبية شديدة وإنذارها سيء جداً.
التعريف:
تتظاهر هذه الحالة بفعالية كهربائية قد يكون النظم جيبياً أو بطينياً أو عقدياً دون تقلص قلبي فعال، أو بمعنى آخر نجد أن المونيتور يظهر مركبات طبيعية ولكن لا يوجد نبض ولا ضغط شرياني.
السببيات:
يترافق الافتراق الكهربي الميكانيكي عادة مع مرض قلبي مستبطن ومن الشائع أن ينجم عن احتشاء قلبي واسع.
كذلك قد يكون نتيجة :
- نقص الأكسجة أو نقص الحجم
- الحماض الشديد
- السطام التاموري
- الريح الصدرية الموترة
- الصمة الرئوية
- فرط الجرعة الدومائية
- فرط البوتاس
- انخفاض الحرارة.
التقييم السريري:
- السوابق المرضية: عادة يكون المريض مصاباً بمرض قلبي مستبطن، بالإضافة لاحتمال وجود الأسباب الأخرى المذكورة سابقاً.
- الأعراض والعلامات: النبض والتوتر الشرياني غائبان.
التشخيص:
تشخص هذه الحالة بوجود فعالية كهربائية طبيعية على شاشة المونيتور القلبي وغياب النبض والتوتر الشرياني سريرياً.
العلاج:
- احقن القليل من الأدرينالين 1 ملغ وريدياً كل 3-5 دقائق.
- فكر بإعطاء الأتروبين 1 ملغ كل 3-5 دقائق حتى جرعة كلية تعادل 0.04 ملغ/كغ في حال كان النظم بطيئاً.
- فكر بإصلاح الاضطرابات العكوسة مثل نقص الأكسجة، نقص الحجم، السطام القلبي، الحماض الشديد، الريح الصدرية الموترة، فرط البوتاس، انخفاض الحرارة، الصمة الرئوية أو فرط الجرعة الدوائية.
العناية التالية للإنعاش:
تختلف حاجات المريض الذي أنعش بين حالة وأخرى، فقد يحتاج للمراقبة وإعطاء الاكسجين فقط أو قد يستطب التداخل على أجهزته الحيوية العديدة.
على كل حال يجب لكل المرضى الذين نجح إنعاشهم أن يقيموا بإجراء تخطيط القلب الكهربي 12 اتجاه.
تصوير الصدر وعيار غازات الدم الشرياني وقياس تراكيز الشوارد والمغنزيوم والغلوكوز ونيتروجين البولة الدموية والأنزيمات القلبية وتعداد الدم الكامل.
الجهاز القلبي الوعائي:
- يجب تطبيق المراقبة الهيموديناميكية لترشيد علاج المصابين بانخفاض التوتر الشرياني التالي للإنعاش. إذا تأخرت هذه المراقبة أو كانت متعذرة يستطب تجريب الأدوية الرافعة للضغط والتي لا تكون فعالة فما لو كان المريض مصاباً بنقص الحجم. في حال عدم وجود وذمة الرئة يجب التفكير بتسريب 250-500 مل من المحلول الملحي الطبيعي وإعادتها حسب الحاجة قبل إعطاء رافعات الضغط.
- يمكن تسريب النور أدرينالين لرفع التوتر الشرياني المنخفض بشدة “الانقباضي دون 70 ملم ز، يحل 4/8 ملغ منه ضمن 500 مل من محلول دكشتروز 5% ويسرب وريدياً بمعدل بدئي يتراوح بين 0.5-1 مكغ/دقيقة ويعاير حسب الاستجابة.
- يعد الدوبامين بديلاً مناسباً للنورأدرينالين. إبدأ بتسريبه بجرعة 2-5 مكغ/كغ/دقيقة وارفعها حتى تحصل على الاستجابة المطلوبة. يحدث التقبض الوعائي المحيطي عند جرعات تزيد عن 10 مكغ/كغ/دقيقة.
- يسبب الدوبيوتامين طرعته الاعتيادية 2.5-10 مكغ/كغ/دقيقة ورياياً تقبضياً وعائياً وتسرعاً قلبياً أقل، يجب التفكير به من أجل المريض المصاب بقصور القلب الاحتقاني ولكنه سوي التوتر الشرياني.
الجهاز التنفسي:
- تهوية آلية حسب الحاجة.
- مقياس الأكسجة النبضي
- صورة الصدر للتأكد من وضعية الأنبوب الرغامي كما تكشف الريح الصدرية ووذمة الرئة وكسور الأضلاع.
- غازات دم شريانية “فكر بوضعية قثطرة شريانية”.
- قم بسحب المفرزات عبر الأنبوب الرغامي بحذر تجنباً لارتفاع الضغط داخل القحف، أكسجة مسبقة.
الجهاز العصبي المركزي:
- ارفع رأس المريض 30 درجة لزيادة النزح الوريدي “إذا كان الضغط الشرياني يسمح”
- حافظ على ضغط شرياني وسطي طبيعي أو مرتفع قليلاً مع الحفاظ على التوتر داخل القحف ضمن الحدود الطبيعية.
- عالج نوب الاختلاج بشكل فعال باستخدام Phenytioin, Phenobarbital, Diazepam.
الجهاز الهضمي:
- أدخل أنبوباً أنفياً معدياً.
- أعط مضادات الحموضة الوقائية كل ساعة و/أو مضادات القرحة لمنع قرحة الشدة.