بقاء الثقبة البيضوية (Patent Foramen Ovale (PFO هي عيب في الحاجز الأذيني ناجم عن عدم إنغلاق الثقبة البيضوية الموجودة بشكل طبيعي أثناء الحياة الجنينية، والتي من المفترض أن تنغلق بعد الولادة بحوالي 1-2 سنة.
ويعتبر بقاء الثقبة البيضوية شائع نسبياً، وغالباً ما تُكتشف صدفةً في مرحلة الطفولة أو البلوغ.
في 95% من الحالات لا يوجد سبب واضح للPFO، لكن قد تكون في بعض الأحيان ناجمة عن إنتان فيروسي أو استخدام أدوية أثناء الحمل، أو قد تكون مرافقة لبعض المتلازمات المرضية كمتلازمة داون.
الفيزيولوجيا المرضية لبقاء الثقبة البيضوية
تفتح الثقبة البيضوية مع كل تقلصة للقلب أو عند ارتفاع الضغط ضمن الصدر لأي سبب (عطاس، سعال، تغوط)، وهذا يؤدي لعبور الدم عير الحاجز الأذيني في كلا الاتجاهين (من الأيمن للأيسر وبالعكس)، وتكمن أهمية هذا العبور في أن الدم العابر من الأذينة اليمنى إلى الأذينة اليسرى يمكن أن يحوي خثرات (لعدم مروره بالرئتين التي تقوم بتصفية الدم)، وبالنتيجة تصل هذه الخثرات إلى الدوران الجهازي، وعندها يمكن أن تتوضع في أنسجة الجسم وخاصة الدماغ مسببة احتشاء دماغي أو نوب إقفارية عابرة (TIA) أو تتوضع في شبكية العين أو القلب أو الكلية.
تدبير بقاء الثقبة البيضوية
معظم المرضى لا يحتاجون لإغلاق الثقبة أو لأي علاج دوائي، وخاصةً المرضى اللاعرضيين.
العلاج الدوائي:
يمكن استعمال بعض الأدوية للوقاية من حدوث النوب الإقفارية العابرة مثل: الأسبرين أو الغلوبيدوغريل أو الوارفرين، لكن استخدام هذه الأدوية على المدى الطويل له اختلاطاته، وبالتالي لابد من إغلاق الثقبة (جراحياً أو بالقثطرة) عند حدوث مثل هذه النوب.
العلاج الجراحي:
يُستطب إغلاق الثقبة جراحياً في الحالات التالية:
- عدم القدرة على إغلاقها بالقثطرة لأسباب معينة.
- وجود عيب قلبي خلقي آخر يستطب معالجته جراحياً، فيتم معالجة العيبين معاً.
- شنت أيمن – أيسر هام أدى لنوب إقفارية عابرة أو احتشاء دماغي أو نقص في أكسجة الدم.
المعالجة بالقثطرة:
وصف الجهاز:
هي أداة ثنائية القرص ذاتية الانتشار مصنوعة من شبك النيتينول، القرصان موصولان معاً بخاصرة تتيح حرية تحرك القرصين، ولأجل زيادة قدرة السدادة يحتوي القرصان على طبقة رقيقة من نسيج البوليستر، ويتم خياطة نسيج البوليستر على كل قرص باستخدام خيط البوليستر.
الجهاز الخاص بإغلاق الثقبة البيضية المفتوحة PFO
نظام التسليم:
يحتوي على:
- غمد تسليم يستخدم لتسليم الأداة.
- وحدة توسيع تستخدم لتسهيل اختراق النسج.
- وحدة تحميل تستخدم لتحميل السدادة الحاجزية AMPLATZER داخل غمد التحميل.
- ملزمة بلاستيكية تسهل التحكم بالتوجيه وتستخدم كمقبض لفك كبل التسليم من السدادة.
- كبل تسليم يتم تركيب السدادة على الرأس البعيد منه بإدارتها مما يتيح وضع السدادة في مكانها.
إنّ السدادة ونظام التسليم معاً في عبوات مستقلة معقمان بأكسيد الإتيلين.
مضادات الإستطباب:
- وجود خثرة بموقع الزرع أو إثبات موثق بوجود خثرة بالأوعية التي سيتم استخدامها أثناء التداخل.
- التهاب الشغاف الجرثومي.
- عدم تناسب حجم الأوعية الدموية المستخدمة لإدخال القثطرة مع حجم غمد التسليم.
- المرضى الذين لا يمكنهم تناول الأدوية المضادة للتخثر أو لديهم خثار نشط.
- وجود تنبتات جرثومية بالعضلة القلبية.
التحذيرات:
- المرضى الذين لديهم حساسية للنيكل قد يعانون من رد فعل تجاه الأداة.
- تستعمل الأداة فقط من قبل أطباء مدربين بأساليب إغلاق الخلل بواسطة القثطرة.
- على الأطباء أن يكونوا على استعداد تام للتعامل مع الأوضاع الطارئة التي تتطلب نزع الأدوات المدخلة والمؤدية إلى
نزف وهذا يتطلب وجود جراح في الموقع.
- لا تستعمل الأداة إذا كان العازل المعقم قد تعرض لأي نوع من التلوث.
- في حال حدوث نزف أثناء وضع السدادة قد يتطلب الأمر تعويض السوائل أو استبدال الأدوية حسب تقديرات الطبيب.
- لا تحرر السدادة من كبل التسليم إذا كانت السدادة غير مطابقة للمواصفات الأصلية أو إذا كان موقعها غير مستقر وفي
حال حصول هذا نقوم بإعادةالتقاط السدادة ونعيد وضعها في مكانها و إذا لم يصحح الوضع قد نضطر لإزالة الأداة واستبدالها بأداة أخرى.
- إذا لامست السدادة الجدار الأذيني الحر أو أي بنية قلبية نعيد التقاط السدادة ونستبدلها بواحدة أصغر حجماً في حال
توفرت.
الاحتياطات:
تستعمل السدادة ونظام التسليم مرة واحدة فقط للمريض ولا يعاد تعقيمها.
تحديد حجم الأداة:
- يتطلب الإستعانة بالإيكو القلبي عبر المري(TEE) لقياس المسافة من مكان الآفة حتى فتحة الأبهر وأيضاً منها حتى
فتحة الوريد الأجوف العلوي.
- بعد تحديد حجم الآفة يجب ألا يزيد نصف قطر قرص الأذين الأيمن عن أقل القياسين السابقين باستثناء وجود أم دم
حاجزية بطينية حيث يجب وضع سدادة أكبر لتغطية أم الدم.
- لاختيار السدادة يجب أن تكون :
- المسافة بين الآفة والصمام الأبهري بعرض 30 درجة (من 0 إلى 45 درجة).
- المسافة بين الآفة وفتحة الأجوف العلوي بعرض 90 درجة (من 80 إلى 125 درجة).
- إذا تعذر تحديد مكان الآفة بواسطة الإيكو عبرالمري(TEE) ندخل سلك عبر الثقبة البيضوية المفتوحة للمساعدة.
جدول تحديد رقم طلب الأداة الصحيح استناداً إلى المسافة بين الآفة وفتحة الوريد الأجوف العلوي المحسوبة بالصدى:
| يساوي أو أكبر من 17.5 | 9-PFO-035 |
| 12.5 إلى 17.4 | 9-PFO-025 |
| 9 إلى 12.4 | 9-PFO-018 |
| أقل من 9 | لا تقم بزرع الأداة |
جدول أحجام الأداة:
| رقم الطلب | قطر قرص الأذين الأيمن | قطر قرص الأذين الأيسر |
| 9-PFO-018 | 18 مم | 18 مم |
| 9-PFO-025 | 25 مم | 25 مم |
| 9-PFO-035 | 35 مم | 35 مم |
عملية الزرع:
- تقترح المعالجة بالأسبرين (3-5 ملغ/كغ/يوم) أو أدوية بديلة من مضادات التخثر في حال عدم تحمل الأسبرين على الأقل قبل 24 ساعة من بدء عملية الزرع.
- يجب المعالجة بالصادات الحيوية قبل عملية الزرع.
- إعطاء جرعة مناسبة من الهيبارين خلال عملية الزرع للحفاظ على زمن التخثر الفعال أقل من 200 ثانية.
- يستعان بالإيكو القلبي عبر المري(TEE) كمساعد عند وضع السدادة في مكانها وإذا استعمل الجهاز يجب أن يكون الجهاز التنفسي للمريض مناسباً لإدخال وتحريك مسبار جهاز(TEE).
- يتم توجيه السدادة عند زرعها بالتصوير الظليل و يجب الأخذ بعين الأعتبار خطر التعرض الزائد لأشعة X من قبل الحوامل.
- اتخاذ الحذر لتجنب حجز شبكات Chiari أو صمامات Eustachian الكبيرة تحت الجانب الأذيني الأيمن من السدادة.
بعد عملية الزرع:
- يجب أن تستمر معالجة المرضى وقائياً من التهاب الشغاف الجرثومي لمدة 6أشهر بعد زرع السدادة واستمرار العلاج لـ 6 أشهر إضافية هو قرار يتخذه الطبيب.
- سدادة الثقبة البيضية ليست عالية النفوذية المغناطيسية ولم تكشف دراسات مستقلة تمت على السدادة في جهاز تسلا للتصوير بالرنين المغناطيسي عن وجود قوة مغناطيسية بالسدادة.
- إذا تم كشف خثرة بالجانب الأيسر يجب تقييم المريض والبدء بالمعالجة المركزة المضادة للتخثر ويجب إزالتها جراحياً في حال عدم الاستجابة للأدوية.
الاختلاطات:
اختلاطات محتملة:
- انسداد هوائي.
- حساسية تجاه النيكل.
- رد فعل تجاه التخدير.
- انقطاع التنفس.
- حمى.
- إصابة الضفيرة العضدية.
- صداع/ شقيقة.
- ورم دموي و/أو أم دم كاذبة.
- ارتفاع ضغط الدم.
- التهاب الشغاف الجرثومي.
- انثقاب الأوعية الدموية أو العضلة القلبية.
- احتشاء عضلة قلبية.
اختلاطات ملاحظة بالدراسات:
دلت التقارير على حدوث تآكل في جدار الأذين الحر لدى مريضيين، كما ورد في الوثائق تشابك صمام AMPLATER في نظام التسليم وهذه الاختلاطات تم تحديدها على أنها من المحتم أو المحتمل أن تكون متعلقة بالأداء أو بعملية الزرع.
15 مريض من أصل 57 تم زرع السدادة عندهم أبلغوا عن (17) اختلاط:
- لا نظمية قلبية (9).
- ألم صدري (2).
- أعراض عصبية (1).
- ورم دموي (2).
- آلام مغبنية (1).
- التهاب (1).
- حساسية (1).
تعليمات الاستعمال:
- لا تستعمل السدادة أو نظام التسليم بعد انتهاء مدة الصلاحية المحددة على البطاقة.
- يوصى بالخزن في مكان بارد وجاف.
- لا تصلح أو تعيد استعمال المنتج المتضرر أو تعيد تعقيمه.
طريقة الاستعمال:
- بعد اختراق الوريد الفخذي عبر الجلد نقوم بإجراء قثطرة عادية للقلب من الجهة اليمنى، وندخل قثطر تشخيصي عبر الثقبة البيضوية المفتوحة إلى داخل الأذين الأيسر ومن ثم ندخل سلك توجيهي برأس 2 سم.
- نمرر كبل التسليم عبر الملقم ونثبت السدادة بإدارتها على رأس كبل التسليم.
- بعد أن يتم تثبيت السدادة على الكبل نغمر السدادة والملقم في محلول ملحي ونسحب السدادة داخل الملقم.
- ننزع القثطر تاركين سلك التوجيه في مكانه.
- ندخل وحدة التوسيع داخل غمد التسليم ونثبت الغمد بآلية القفل، بمجرد أن يصل الغمد إلى الوريد الأجوف السفلي ننزع وحدة التوسيع لإتاحة إخراج كافة الهواء من النظام.
- نقدم غمد التسليم فوق سلك التوجيه عبر الثقبة وإلى داخل الأذين الأيسر، نتأكد من صحة موقع الغمد بحقن وسيط تبايني وفي حال كان الموقع صحيح ننزع السلك ونغسل الغمد بالماء الملحي.
- نصل وحدة التحميل لغمد التسليم ونقدم الأداة عبر الغمد بدفع كبل التسليم.
- بمساعدة الإيكو والتصوير الظليل ننشر القرص الأذيني الأيسر بالسحب بثبات ضد الحاجز الأذيني.
- نسحب الغمد للخلف وننشر القرص الأذيني الأيمن، إن تحريك كبل التسليم للأمام والخلف يضمن تثبيت السدادة في موقعها فوق ثقب الحاجز الأذيني.
- نتأكد من وضع السدادة في موقعها الصحيح، ونقدم غمد التسليم ليكون على مقربة من القرص الأذيني الأيمن ثم نحقن وسيط تبايني للتأكد.
- تحرير السدادة: نصل الملزمة البلاستيكية بكبل التسليم وندير الكبل بعكس اتجاه عقارب الساعة، وفي الحالات النادرة التي يستحيل فيها القيام بذلك نقدم الغمد ضد قرص الأذين الأيمن لتصليح السدادة والذي بدوره سيسهل فصلها.