تضيق الدسام التاجي أو تضيق الصمام التاجي ويسمى أيضا تضيق الصمام الميترالي بالإنجليزية MITRAL STENOSIS وهو حدوث إحدى درجات التضيق على مستوى الصمام التاجي داخل القلب .
الوبائيات
- يُعتبر التضيق التاجي آفة رثوية المنشأ، حيث أنه يحدث في 40% من مرضى القلب الرثوي.
- يحدث عند النساء أكثر بثلاث مرات من الرجال، حيث أن ثلثي مرضى التضيق التاجي نساء.
- أصبح نادراً في البلدان المتقدمة، بسبب تراجع حدوث الحمى الرثوية كما أنّ إنذاره أصبح أفضل بسبب توافر التقنيات
المتطورة في التشخيص والعلاج، بينما بقي سائداً في البلدان النامية كالهند والشرق الأوسط وأميركا الجنوبية حيث لا زالت الحمى الرثوية شائعة فيها.
أسباب تضيق التاجي
- الحمى الرثوية: وهي السبب الغالب.
- أسباب خلقية وهي نادرة ومنها:
- الدسام التاجي مظلي الشكل: ترتكز فيه الحبال الوترية على عضلة حليمية واحدة
- الحلقة فوق الدسامية: وجود حلقة ليفية على الوجه الأذيني للصمام التاجي
- أمراض جهازية: يحدث في سياق بعض الأمراض التي تسبب تليف الصمام مثل الساركوئيد والداء النشواني والذأب الحمامي.
الآلية الإمراضية لتضيق التاجي
تحدث أذية الصمام على مرحلتين:
- الأولى: بدئية بآلية رثوية، حيث تثخن وريقات الصمام بالنسيج المتليف أو بالترسبات الكلسية أو بكليهما، كما تندمج
نقاط التقاء الصمام وتقصُر الحبال الوترية وتقسو شرف الصمام، وهذه التغيرات تؤدي إلى تضيق في قمة الصمام بشكل قمع.
- الثانية: متأخرة غير نوعية، ناجمة عن رض الصمام بسبب تغير نماذج الجريان الناجم عن التشوه البدئي.
الفيزيولوجيا المرضية لتضيق التاجي
- في الحالة الطبيعية يكون هناك في بداية الانبساط مدروج عابر بين الأذينة اليسرى والبطين الأيس،ر يبدأ معه امتلاء البطين الأيسر ثم ما يلبث أن يعود الضغط متساوياً بين جوفي القلب الأيسر.
- في التضيق التاجي تحدث إعاقة امتلاء للبطين الأيسر، وبالتالي فإن الدم لا يجري من الأذينة إلى البطين إلا إذا دفعه ممال ضغطي مرتفع أكثر من الطبيعي، وهذا يؤدي إلى ارتفاع الضغط ضمن الأذينة اليسرى بشكل تدريجي ومستمر من أجل المحافظة على نتاج قلبي سوي، ولكن يسبب بنفس الوقت ارتفاع الضغط الرئوي.
- وبالنتيجة نجد أن المظاهر السريرية والحركية الدموية للتضيق التاجي تتعلق بعدة عوامل:
- نتاج القلب:
يختلف كثيراً في مرضى التضيق التاجي، فقد تتميز الاستجابة الحركية الدموية لتضيق تاجي معين إما بنتاج قلبي طبيعي عند الراحة مع ممال ضغط عالي بين الأذينة والبطين الأيسرين، أو بنتاج قلبي ناقص وممال ضغط منخفض عبر الصمام.
عند معظم مرضى التضيق التاجي المعتدل يكون النتاج القلبي طبيعي أثناء الراحة، ويرتفع إلى أقل من الارتفاع الطبيعي أثناء الجهد،
وعند مرضى التضيق التاجي الشديد خاصة المصابين بارتفاع كبير بالمقاومة الوعائية الرئوية يكون نتاج القلب تحت الحد الطبيعي أثناء الراحة، وقد لا يرتفع أثناء الفعالية وقد ينخفض أثناءها.
ويتعلق انخفاض النتاج القلبي عند مرضى التضيق التاجي بصورة أساسية بانسداد الفوهة التاجية، وقد يتعلق أيضاً بوجود خلل مرافق في وظيفة أحد البطينين.
- ارتفاع التوتر الرئوي:
يحدث فرط التوتر الرئوي عن:
- انتقال ضغط الأذينة اليسرى المرتفع إلى الخلف بشكل منفعل.
- تقبّض الشرينات الرئوية الذي يُفترض أن يحرضه فرط التوتر في الأذينة اليسرى والأوردة الرئوية.
- التغيرات الانسدادية العضوية في السرير الوعائي الرئوي.
- وهذا كله يؤدي في النهاية إلى ظهور الزلة الجهدية التي تعتبر عرض بارز عند مريض التضيق التاجي.
- سرعة القلب:
إن زيادة سرعة القلب تقصر نسبياً فترة الانبساط أكثر مما تقصر فترة الانقباض، وبذلك تزيد السرعة وتنقص زمن الجريان الدموي عبر الصمام وهذا يعني أن تسرّع القلب يزيد في الممال عبر الصمام ويرفع ضغط الأذينة أكثر، بصرف النظر عن مستوى نتاج القلب، وبالنتيجة فإن الحوادث السريرية التي تسبب تسرع القلب كالجهد والحمل تعجّل في ظهور النوَب الأولى من الزلة.
- وظيفة البطين الأيمن:
بما أن البطين الأيمن هو الذي يولد معظم القوة المطلوبة لدفع الدم عبر الدسام التاجي فإنه يتحمّل عبء الحمل الضغطي الناتج عن تضيق الصمام وارتفاع التوتر الرئوي المرافق.
وبالتالي فإنه مع الزمن ومع تقدم التضيق يحدث قصور بالشريان الرئوي والدسام مثلث الشرف، ويؤدي هذا إلى ضخامة بالبطين الأيمن تنتهي بقصور القلب الأيمن.
- ضخامة الأذينة اليسرى:
يحدُث مع الزمن توسّع بالأذينة اليسرى يؤهّب لحدوث الرجفان الأذيني، وما يتبعه من ركودة دموية تسبب تشكل خثرات دموية ضمن الأذينة ومن ثم انطلاقها مسببة حوادث صمية خثرية في أنحاء مختلفة من الجسم.
الشكل 4: أسباب ونتائج التضيق التاجي
تصنيف التضيق التاجي
تبلغ فوهة الصمام عند الكهول الأسوياء 4- 6 سنتمتر مربع.
ويمكن تصنيف التضيق التاجي اعتماداً على مساحة الصمام المتبقية كما يلي:
| التصنيف | مساحة الصمام |
| مرحلة لا عرضية | 2.5– 4 سم² |
| تضيق التاجي الخفيف | 2 – 2.5 سم² |
| تضيق التاجي المتوسط | 1.5 – 2 سم² |
| تضيق التاجي الشديد | 1 – 1.5 سم² |
| تضيق التاجي الحرج | < 1 سم² |
وتصنف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب في نيويورك (NYHA) شدة التضيق التاجي كما يلي :
| Severe mitral stenosis
|
Moderate mitral stenosis
|
Mild mitral stenosis
|
Degree of mitral stenosis
|
| > 10 mmHg
|
5 – 10 mmHg
|
<5 mmHg
|
Mean gradient
|
| < 1.0 cm2
|
1.0 – 1.5 cm2
|
>1.5 cm2
|
Mitral valve area
|
أعراض التضيق التاجي
السعال والزلة التنفسية:
- تحدث نتيجة فرط التوتر والاحتقان الرئوي.
- تبدأ كزلة جهدية تحدث نتيجة التعرض لعوامل تسبب التسرع القلبي كالجهد، الحمى، فقر الدم، تسرع القلب الانتيابي، الجماع، الحمل والانسمام الدرقي وغيرها.
- تتطور إلى زلة اضطجاعية وانتيابية ليلية، تحدث نتيجة عودة توزيع الدم من الأعضاء إلى الرئة بعد الاستلقاء.
- تنتهي بزلة أثناء الراحة تحدث في الحالة الشديدة وتترافق بوذمة الرئة.
النفث الدموي:
- يحدث بسبب احتقان الأوردة الرئوية وتمزق الوصلات الوريدية القصبية الرئوية نتيجة ارتفاع التوتر الرئوي.
- غير مميت غالباً، وهو مميز لتضيق الصمام التاجي وحده دون باقي الاعتلالات الصمامية.
- يجب تفريقه عن القشع المدمى الذي يحدث في الوذمة الرئوية والاحتشاء الرئوي والتهاب القصبات، وهي حالات
شائعة الحدوث مع التضيق التاجي.
اللانظميات القلبية:
- تظهر بأشكال مختلفة، كالانقباضات الباكرة، تسرع القلب الانتيابي، الرفرفة والرجفان الأذيني الذي يدل ظهوره الدائم على ترقي الأعراض.
الوذمات والحبن والانزعاج البطني:
- تحدث بسبب الاحتقان الكبدي الناتج عن قصور القلب الأيمن.
الاختلاطات الصمية الخثرية:
- بسبب انطلاق الخثرات المتوضعة في الأذينة المتوسعة.
التعب والوهن العام:
- بسبب نقص نتاج القلب.
بحة الصوت:
- بسبب ضغط الأذينة اليسرى المتضخمة على العصب الحنجري الراجع الأيسر.
الألم الصدري:
- يحدث عند 10% من مرضى التضيق التاجي الشديد، بسبب ارتفاع التوتر الرئوي أو انصمام الشرايين الإكليلية.
الجدول 2: أعراض التضيق التاجي
السير السريري للتضيق التاجي
الطور اللاعرضي:
- إن الفترة الكامنة بين الهجمة البدئية لالتهاب القلب الرثوي وبين ظهور الأعراض العائدة للتضيق التاجي تبلغ عشرين
عاماً عادة، وقد تقل هذه الفترة وتظهر الأعراض قبل سن العشرين في الأماكن المحرومة كالهند ووسط وجنوب أميركا والشرق الأوسط.
- وفي هذه المرحلة تغيب الأعراض والعلامات الخاصة بالتضيق.
الطور العرضي:
- تبدأ الأعراض بالظهور وتتطور بشكل تدريجي يتناسب مع مرحلة التضيق.
- حيث أنّ مرضى التضيق الخفيف تظهر لديهم علامات التضيق دون وجود أي عرض، لأن فوهة الصمام لديهم تكون بسعة تكفي لجريان الدم بشكل اعتيادي، مع ارتفاع طفيف بضغط الأذينة لكن تظهر لديهم أعراض ارتفاع التوتر الرئوي كالزلة والسعال أثناء التعرّض لعوامل تسبب تسرع القلب كالجهد.
- وفي المراحل المتقدمة تكتمل الصورة السريرية وتظهر الأعراض المميزة للتضيق، ويمكن تقسيم مرضى التضيق التاجي بحسب السير السريري للمرض إلى أربعة درجات استناداً إلى مقدار التحدد بالنشاط الفيزيائي الطبيعي والذي يتم تقييمه من خلال التنفس الطبيعي وظهور درجات قصر النفس والألم الصدري.
- حيث تصنف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب في نيويورك (NYHA) المرضى كما يلي:
| I | لا يوجد أعراض، ولا يوجد تحدّد في النشاطات الفيزيائية الاعتيادية مثل : قصر بالنفس أثناء المشي أو صعود الدرج. |
| II | أعراض خفيفة (قصر نفس خفيف مع أو بدون ألم خناقي) مع تحدّد طفيف بالنشاط الفيزيائي الاعتيادي. |
| III | تحدد ملحوظ بالنشاط الفيزيائي بسبب الأعراض حتى على أقل من النشاط الاعتيادي مثل : المشي لمسافات قصيرة (20-100 م)، التحسّن فقط على الراحة. |
| IV | تحدد شديد بالنشاط الفيزيائي.
تظهر الأعراض حتى أثناء الراحة. غالباً المريض ملازم للسرير. |
الموجودات الفيزيائية
التأمل:
نجد عند المريض العلامات التالية:
- الزراق المحيطي أو الوجهين وفي الحالات المتقدمة يظهر احمرار وجني وتبدو السحنة الزرقاء المبقعة وتسمى
السحنة التاجية.
- النبضان الوريدي الوداجي: ويبدي موجات a بارزةن ناشئة عن الانقباض الأذيني الأيمن القوي عند مرضى التضيق
التاجي المترافق بتضيق مثلث الشرف أو بفرط التوتر الرئوي مع نظم جيبين ويبدي النبض الوداجي موجة مفردة فقط أثناء الانقباض (موجة vc) في حال الرجفان الأذينيز
- الضغط الشرياني الجهازي يكون طبيعي أو منخفض قليلاً.
الجس:
يمكن أن نجد بعض الموجودات:
- البطين الأيمن يكون مجسوس في التضيق التاجي الصرف الشديد.
- يُجس هرير انبساطي في قمة القلب خاصة في وضع الاستلقاء على الجانب الأيسر.
- الصوت الأول قد يكون مجسوس في المرضى الذين لديهم وريقات الصمام متحركة.
- الدقة البطينية اليمنى: خفيفة، وتتوضع على طول الحافة اليسرى للقص وتدل على بطين أيمن متضخم.
- صدمة انغلاق الصمام الرئوي: وتكون في المسافتين الوربيتين الثانية والثالثة أيسر حافة القص مباشرة، وتسمع في
حال وجود فرط توتر رئوي.
الإصغاء:
يمكن بالإصغاء سماع الأصوات القلبية والتغيرات الحاصلة فيه وسماع الأصوات الشاذة الناتجة عن الآفة، وفي التضيق التاجي نجد التغيرات التالية:
الصوت الأول ( S1 ):
- يكون مشتداً وقاصفاً.
- يتأخر بشكل واضح بتخطيط أصوات القلب في حالات التضيق الشديد خاصة، وذلك لأن الصمام التاجي لا يصل إلى
مرحلة عدم الانغلاق إلا عندما يصل ضغط البطين الأيسر إلى مستوى ضغط الأذينة اليسرى المرتفع.
قصفة انفتاح الصمام التاجي (OS ):
- تُسمع أثناء الزفير في القمة أو إلى الأنسي قليلاً، وقد تسمع على طول الحافة اليسرى للقص أو في قاعدة القلب،
وتحدث قصفة الانفتاح في اللحظة التي يهبط فيها الضغط داخل البطين الأيسر إلى أقل من ضغط الأذينة اليسرى.
- يُسمع هذا الصوت بعد 0.05 – 0.12 ثانية من صوت انغلاق الصمام الأبهري (A2).
- وبالتالي نجد أن هذه الفترة الزمنية بين الانغلاق الأبهري وقصفة انفتاح التاجي تتناسب عكساً مع شدة التضيق التاجي،
فتكون 0.10 – 0.12 عند مرضى التضيق الخفيف وتصبح 0.05-0.07 في التضيق الشديد.
تتعلق شدة الصوت الأول وشدة قصفة الانفتاح مع قابلية وريقات الصمام الأمامية للتحرك حيث تغيب في حال تكلس الدسام الشديد.
الصوت الثاني:
- يشتد المركب الرئوي للصوت الثاني غالباً عند المصابين بارتفاع التوتر الرئوي.
- يكون انقسام مكونتي هذا الصوت ضيق.
النفخة ( الدحرجة ) الانبساطية:
- تكون منخفضة اللحن وتبدأ بعد قصفة الانفتاح.
- تُسمع على أشدّها في قمة القلب مع انتشار للإبط، وتظهر خاصة بوضعية الاضطجاع الجانبي الأيسر، وتشتد إذا قام المريض بالتمارين قبل الإصغاء.
- تتميز بالاشتداد عند ذوي النظم الجيبي أثناء انقباض الأذينة الذي يرفع سرعة جريان الدم عبر الصمام.
- تتناسب النفخة مع شدة التضيق.
تكة قذفية انقباضية رئوية:
عند المصابين بارتفاع التوتر الرئوي وتوسّع الشريان الرئوي الشديدين.
نفخة انقباضية ناعمة ( درجة 1 و 2 ):
في القمة أو على طول حافة القص اليسرى عند مرضى التضيق الصرف، ولا تعني بالضرورة وجود قلس تاجي مرافق.
التشخيص التفريقي لتضيق التاجي
هناك العديد من الآفات التي قد تتشارك أو تخفي التضيق التاجي ومنها:
القلس التاجي:
ويمكن تمييزه بوجود:
- نفخة انبساطية بارزة بالقمة، لكنها تبدأ بعد نفخة التضيق بقليل.
- وجود دليل واضح على ضخامة البطين الأيسر بالفحص الفيزيائي والشعاعي والتخطيطي.
- وجود نفخة انقباضية شاملة شدتها 3/6 على الأقل، ووجود صوت قلبي ثالث.
نفخة منتصف الانبساط المتشاركة مع القصور الأبهري ( نفخة أوستن فلنت ):
لا تُسمع معها قصفة الانفتاح أو اشتداد النفخة قبيل الانقباض بالنظم الجيبي.
الآفات الرئوية:
- انتفاخ الرئة: وتلتبس مع التضيق بسبب وجود الزلة الجهدية والأخماج الرئوية المتكررة.
- توسع القصبات والتدرن: وتلتبس بسبب وجود النفث الدموي.
ارتفاع التوتر الرئوي الأولي:
ينتج عنه عدد من مظاهر التضيق التاجي السريرية والمخبرية، ويكثر مشاهدته عند الشابات ويمكن تمييزه كما يلي:
- لا يترافق بقصفة الانفتاح والنفخة الدحرجية الانبساطية.
- لا تُشاهد فيه ضخامة بالأذينة اليسرى بتخطيط الصدى.
- يبقى الضغط الإسفيني الرئوي والضغط الأذيني الأيسر سويين.
الفتحة بين الأذينتين:
- يوجد في الحالتين دلائل تخطيطية وشعاعية على ضخامة البطين الأيمن وزيادة التوعية الرئوية.
- يخلط بين الانقسام الواسع في الصوت القلبي الثاني المسموع في الفتحة بين الأذينتين وبين قصفة الانفتاح.
- يخلط بين النفخة الانبساطية الجريانية عبر الصمام المثلث الشرف وبين النفخة التاجية الانبساطية.
- يمكن تمييزهما بغياب ضخامة الأذينة اليسرى وغياب خطوط كيرلي Bووجود انقسام الصوت الثاني الثابت وكلها دلائل تشير إلى الفتحة بين الأذينتين.
القلب المثلث الأذينات:
- آفة خلقية نادرة تتألف من حلقة ليفية داخل الأذينة اليسرى تؤدي إلى ارتفاع الضغط الرئوي الوريدي والشعري والشرياني.
- يمكن تمييزها بسهولة بالتصوير الوعائي للأذينة اليسرى.
ورم الأذينة اليسرى المخاطي:
- يسد فتحة الصمام التاجي فيمنع انفراغ الأذينة اليسرى فيؤدي الى الزلة والنفخة الانبساطية وتغيرات دموية دينامية تشبه التضيق التاجي.
- ويمكن تمييز الورم المخاطي بأنه يبدي أعراض جهازية مرافقة توحي بمرض بدني عام مثل نقص الوزن والحمى وفقر الدم والصمات الجهازية وارتفاع سرعة التثفل وزيادة تركيز الغاما غلوبولين بالمصل.
- لا توجد قصفة الانفتاح كما تتغير الموجودات الإصغائية مع تغير الوضعة عند مرضى الورم المخاطي.
- يمكن اثبات التشخيص بواسطة الصدى ثنائي البعد ويظهر كتلة مميزة زائدة الصدى في الأذينة اليسرى.
الآفات القلبية المرافقة:
هناك مجموعة من التغيرات القلبية التي تحدث في سياق التضيق التاجي يمكن أن تختلط مع الموجودات الفيزيائية للتضيق التاجي وتؤثر على التشخيص لذلك من المهم كشفها وتمييزها.
القلس التاجي:
ويمكن تمييزه من خلال الموجودات التالية:
- خفوت أو غياب الصوت الأول مع أو بدون قصفة الانفتاح دليل على وجود قلس و/ أو تكلّس هام في وريقات الصمام.
- وجود الصوت الثالث في القمة يدل على القلس التاجي ويكون الصوت قليل الشدة ومنخفض اللحن ويتبع قصفة الانفتاح.
نفخة قصور مثلث الشرف الوظيفية:
وتتميز بما يلي:
- نفخة انقباضية شاملة عالية تسمع على طول الحافة اليسرى للقص.
- ناجمة عن قلس مثلث الشرف الوظيفي مع وجود فرط توتر رئوي.
- تشتد بالشهيق وتخف بالزفير القسري أو بمناورة فالسالفا وقد تضعف أو تختفي عند عودة المعاوضة القلبية.
- يجب تمييزها عن النفخة الانقباضية القمية الشاملة العائدة للقلس التاجي.
نفخة غراهام ستيل:
وتتميز بما يلي:
- نفخة انبساطية عالية الطبقة متخافضة نافخة، خاصة بالقلس الرئوي تسمع على طول الحافة اليسرى للقص.
- ناجمة عن توسع حلقة الصمام الرئوي الحاصل في مرضى الصمام التاجي المترافق بفرط توتر رئوي شديد.
نفخة القلس الأبهري الخفيف:
شائعة مع التضيق التاجي لكنها لا تسمع إلا نادراً وفي الورب الثاني الأيمن فقط، وقد تختفي بعد الجراحة الناجحة.
اختلاطات تضيق التاجي
من أهم اختلاطات تضيق الصمام التاجي:
وذمة الرئة:
الآلية:
تنتج بشكل رئيسي عن ارتفاع التوتر الرئوي، حيث أن ارتفاع الضغط الشعري الرئوي يؤدي إلى زيادة نتح السائل من الشعيرات الرئوية إلى المسافات السنخية والخلالية، وهذا بدوره يسبب نقص المطاوعة الرئوية وزيادة مقاومة جريان الهواء بشكل شاذ فينتج عن هذه التغيرات الزلة.
التدبير:
تعتبر وذمة الرئة الحادة اختلاط يتطلب الاستشفاء، حيث تعطى المدرات (مدرات العروة) جهازياً، حيث يظهر تأثيرها خلال 30 دقيقة بتخفيف الزلة وإنقاص الحمل القلبي القبلي.
الحوادث الخثرية الصمية:
يسبب توسع الأذينة اليسرى التالي للتضيق التاجي ركودة دموية ضمن الأذينة، تؤدي إلى تشكل الخثرات ضمن الزوائد الأذينية المتوسعة وقد تنطلق هذه الخثرات فتسبب انصمامات دماغية أو رئوية، ويفاقم ذلك وجود الرجفان الأذيني ونقص النتاج القلبي.
وقد دلّت الدراسات أن الخثرات حديثة التشكل ضمن الأذينة هي الخثرات الأكثر انطلاقاً، وأن المرضى أصحاب سوابق الصمات الجهازية أكثر عرضة للصمات من غيرهم.
الرجفان الأذيني المزمن أو الانتيابي.
التهاب الشغاف الخمجي.
التدبير:
يتضمن تدبير مريض التضيق التاجي إجراء الاستقصاءات اللازمة لتحديد درجة التضيق وشدة الأعراض واختيار الخطة العلاجية المناسبة لحالة المريض.
الشكل 5: إستراتيجية تدبير المرض عند مريض تضيق تاجي متوسط الشدة
ويمكن تصنيف مرضى الآفات الدسامية بما فيهم مرضى التضيق التاجي بحسب الكلية الأمريكية لأطباء القلب وجمعية القلب الأمريكية، كما يلي:
| فئة I | الحالات التي يوجد فيما يخصها أدلة أو إجماع على أن تداخل أو علاج معين مفيد وفعّال |
| فئة II | الحالات التي لا يوجد فيما يخصها دلائل قطعية أو إجماع حول فائدة أو فعالية تداخل أو علاج معين.
– فئة IIa تميل الدلائل نحو فائدة للعلاج – فئة IIb ليس هناك دليل قوي على فائدة العلاج |
| فئة III | الحالات التي يوجد فيما يخصها أدلة أو إجماع على أن تداخل أو علاج معين غير مفيد أو فعّال، وقد يكون ضاراً أحيانا” |
ويعتمد على هذا التصنيف لوضع خطة التدبير التشخيصي والعلاجي لمرضى الآفات الدسامية.
الاستقصاءات
تخطيط القلب الكهربائي:
نشاهد العلامات التالية:
الموجة P :
- وتسمى موجة P التاجية، تظهر عندما يكون النظم جيبياً.
- تكون عريضة وذات طورين (الثاني أكبر)، وتدل على ضخامة الأذينة اليسرى.
- تصبح عالية ومؤنّفة في المسار الثاني II، ومنتصبة في V1، وهذا عند حدوث فرط التوتر الرئوي أو تضيق مثلث الشرف مع ضخامة الأذينة اليمنى.
- الرجفان الأذيني:
وتغيب فيه الموجة P ويحدث نتيجة ضخامة الأذينة اليسرى.
المركب QRS :
- يبقى طبيعياً حتى عند المصابين بالتضيق الحرج.
- وجود فرط التوتر الرئوي يسبب ضخامة البطين الأيمن، فيؤدي الى انحراف المحور نحو اليمين وتصبح R عالية في الاتجاهات V1 – V3.
- وجود ضخامة في البطين الأيسر مرافقة للتضيق التاجي دليل على جود آفة إضافية أثقلت على البطين الأيسر كالقلس التاجي أو داء الصمام الأبهري أو فرط التوتر الشرياني.
الشكل 6: مخطط القلب الكهربائي عند مريض تضيق تاجي
صورة الصدر البسيطة:
ويمكن تقسيم الموجودات حسب العامل المسبب:
علامات ضخامة الأذينة اليسرى:
- يزول تقعّر الأذينة اليسرى وتستقيم الحافة اليسرى لظل القلب، وقد تتحدب.
- انزياح المري الى الخلف، واندفاع القصبة الرئيسية اليسرى إلى الأعلى.
- علامة الحافة المضاعفة على الحافة اليمنى للقلب، بسبب تراكب ظل الأذينة اليسرى المتضخمة مع ظل الأذينة اليمنى.
- مجمل حجم القلب لا يكون متوسعاً عيانياً في التضيّق الخفيف، لكن في الحالات الشديدة يحدث بروز لكل الأجواف والأوعية فوق مكان التضيق وتشمل الأذينتين والشرايين الرئوية وأوردة الفص العلوي للرئتين والبطين الأيمن والأجوف العلوي.
علامات احتقان الأوعية الرئوية:
- احتقان السرتين الرئويتين.
- خطوط كيرلي B : وهي خطوط ناعمة وكثيفة وعتمة وأفقية، وأبرز ما تكون في أسفل ووسط الساحتين الرئويتين وتنتج عن تمدد وتسمك الحجب الرئوية والأوعية اللمفية بين الفصيصات، بسبب الوذمة الناتجة عن الاحتقان الوريدي المزمن.
وتدل هذه الخطوط على ضغط أذيني متوسط لا يقل عن 20 ملم زئبقي في حالة الراحة.
عقيدات منتشرة دقيقة أكثر ما تشاهد أسفل الساحتين الرئويتين ناتجة عن تجمع البالعات الكبيرة الحاوية على الهيموسيدرين الذي يتجمع في الرئتين بسبب نفث الدم الناتج عن الاحتقان الوريدي.
الشكل 7: صورة صدر شعاعية أمامية خلفية لمريض تضيق تاجي تظهر علامات الاحتقان الرئوي
الشكل 8: صورة صدر لمريضة تضيق تاجي بعمر 60 سنة تظهر التوسع القلبي المعمم وتوسع البطين الأيمن الناجم عن فرط التوتر الرئوي AO: الأبهر –PA: الشريان الرئوي
قد نشاهد على الصورة الجانبية للصدر نقص المسافة الهوائية خلف القص بسبب ضخامة البطين الأيمن وقد نشاهد الصمام التاجي إذا كان متكلس.
الشكل 9: صورة صدر جانبية لمريض تضيق تاجي تظهر انضغاط المري بالأذينة المتضخمة
مخطط الصدى القلبي (Echo ):
يُعتبر الإيكو الوسيلة التشخيصية الأهم في التضيق التاجي والآفات الصمامية عموماً، وذلك لأنه الطريق غير الباضعة الأكثر حساسية ودقة ونوعية للتشخيص ويمكنه تقييم شدة التضيق.
ويمكن تقسيم الموجودات على الايكو كما يلي:
الإيكو ثنائي البعد على المحور القصير للبطين الأيسر:
- تسمّك وتكلس وتحدد حركة الوريقات.
- علامة فم السمكة، وتدل على التضيق.
الإيكو ثنائي البعد على المحور الطويل للبطين الأيسر:
- تقبب الوريقة الأمامية (AL) للصمام أثناء الانبساط (علامة الركبة).
- قياس أجواف القلب وتوسع الأذينة اليسرى.
- تسمك وتكلس الوريقات.
إيكو القلب الحركي:
- تحدّد أو عدم انفصال وريقات الصمام الأمامية والخلفية بشكل واسع أثناء الانبساط الباكر.
- المحافظة على اتصال وثيق بين الوريقات مع حركة أمامية للوريقة الخلفية أثناء كامل الانبساط (علامة الراية).
- يظهر بالإيكو الحركي ثلاث موجات (A .E.F )، تمثّل حركة وريقة الصمام التاجي ويظهر عند مرضى التضيق نقص بالانحدار بين الموجتين E و F ( EF Slope ) وهذا النقص يعبر عن تحدد حركة الوريقات.
الشكل 10: صورة إيكو للقلب على المحور القصير للبطين الأيسر تظهر التضيق التاجي
الإيكو دوبلر(Doppler):
- تقدير ممال الضغط عبر الدسام التاجي.
- تقييم وظيفة البطين الأيسر ودرجة تشوه الجهاز تحت الصمامي.
- تقييم الضغط الشرياني الرئوي.
- تقدير وجود قصور التاجي وقصور مثلث الشرف وقصور الرئوي المرافقة للتضيق التاجي وشدة هذا القصور المرافق.
الإيكو عبر المري:
- يستطب عندما لا نستطيع تقييم القلب عبر الصدر.
- يستخدم خاصة لتحديد وجود خثرات في الأذينة اليسرى قبل التداخل الجراحي على القلب حيث لا يمكن إجراء التداخل قبل حل الخثرات.
التوصيات المتعلقة بتصوير صدى القلب عبر الصدر في مرضى تضيّق الصمام التاجي بحسب تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب :
| فئة I | 1- تشخيص تضيّق الصمام التاجي، تقييم شدّة التضيّق (الممال، مساحة الصمام، ضغط الشريان الرئوي)، وتقييم وظيفة وحجم البطين الأيمن.
2- دراسة شكل الصمام لتحري ما إذا كان مناسباً للتوسيع بالبالون. 3- تشخيص وتقييم الإصابات الصمامية الأخرى المرافقة. 4-إعادة تقييم المريض المصاب بتضيّق الصمام التاجي عند تغيّر الأعراض أو العلامات. |
| فئة IIa | دراسة استجابة الممال عبر الصمام، وضغط الشريان الرئوي للجهد عند وجود عدم توافق بين الحالة الهيموديناميكية أثناء الراحة والموجودات السريرية. |
| فئة IIb | إعادة دراسة المريض اللاعرضي المصاب بتضيّق معتدل أو شديد في الصمام التاجي لتقييم ضغط الشريان الرئوي. |
| فئة III | إعادة التقييم الروتينية للمرضى اللاعرضيين المصابين بتضيق خفيف في الصمام التاجي دون تغيّر في الموجودات السريرية. |
التوصيات المتعلقة بتصوير صدى القلب عبر المري في مرضى تضيّق الصمام التاجي بحسب تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب :
| فئة IIa | 1- دراسة وجود أو غياب الخثرات من الأذين الأيسر عند التخطيط، لإجراء توسيع الصمام التاجي بالبالون أو قلب النظم الكهربائي.
2-دراسة شكل الصمام التاجي وحالته الهيموديناميكية عندما لا يتمكن تصوير صدى القلب عبر الصدر من إعطاء معلومات كافية. |
| فئة III | الدراسة الروتينية لشكل الصمام التاجي وحالته الهيموديناميكية عندما يعطي تصوير صدى القلب عبر الصدر معلومات كافية. |
يعتمد إجراء تصوير متسلسل لمرضى التضيّق التاجي على إذا ما كانت النتائج ستؤدي إلى تغيير في المعالجة أو إلى توصية بإجراء ما، ولا يُوصى بإجراء تصوير سنوي إلا في حال حدوث تغيّر في الحالة السريرية.
القثطرة القلبية وتصوير الأوعية الظليل عبر الوريد:
مع تطور الإيكو والوسائل غير الباضعة لتقييم التضيق لم تعد القثطرة مستطبة إلا في بعض الحالات:
- تقرير ضرورة بضع الصمام عند الفشل في تقرير شدة الانسداد بالوسائل السريرية والفحوص التشخيصية غير
الباضعة.
- طريقة نهائية لتحديد وتقييم قصور تاجي مزمن مرافق، والآفات الأخرى المرافقة وتقييم الاضطراب في وظيفة البطين
الأيسر.
- كشف خثرات وأورام الأذينة اليسرى بالتصوير الظليل وخاصة عند حقن المادة الظليلة داخل الأذينة اليسرى مباشرة.
- تشخيص داء الشريان الإكليلي المرافق الذي يسيء لوظيفة البطين الأيسر حيث يكون بضع الصمام هنا قليل الفائدة
ويجرى مجازة إكليلية.
- تستطب عند معظم المرضى المجرى لهم عمليات سابقة على الصمام التاجي.
- غير ضرورية لتقييم إجراء العمل الجراحي عند المرضى الشباب ( < 45 للذكور و < 50 للإناث) مع موجودات
نموذجية مشخصة للتضيق بالطرق غير الباضعة.
الشكل 11: صورة طبقي محوري للصدر تظهر خثرة ضمن الأذينة اليسرى عند مريض تضيق تاجي
علاج تضيق التاجي
ويتضمن العلاج ما يلي :
العلاج الدوائي:
ويختلف العلاج حسب درجة التضيق وتطور الأعراض:
المرضى اللاعرضيين يكون التدبير وقائي فقط حيث:
- البنسلين: للوقاية من أخماج العقديات بيتا الحالة للدم والوقاية من التهاب الشغاف الخمجي.
- استشارة مهنية وتجنّب الجهود الفيزيائية الشاقة، وليس من الضروري التقاعد المبكر ما لم تتطور الأعراض.
الأعراض الخفيفة:
- إنقاص الوارد من الصوديوم اليومي خاصة من ملح الطعام.
- المدرات (خاصة مدرات العروة): وتفيد في تخفيض أعراض فرط التوتر الرئوي كالزلة التنفسية و للوقاية من وذمة الرئة.
الأعراض المتقدمة:
في هذه المرحلة يصبح من الضروري السيطرة على النبض القلبي، لأن التسرع القلبي ينقص زمن الامتلاء البطيني ويفاقم الأعراض لذلك نعطي:
- الغليكوزيدات الديجيتالية ( الديجوكسين ):
وتفيد بشكل خاص في حالة الرجفان الأذيني.
آلية تأثيرها:
- تزيد القدرة التقلصية للعضلة القلبية.
- تبطئ ضربات القلب.
- تزيد فترة العصيان القلبي.
- تنظم فعالية العصب الودي.
- حاصرات بيتا (أتينولول atenolol بجرعة 25-50 ملغ / اليوم):
وتستخدم بجرعات صغيرة وداعمة في حال فشل الديجوكسين بالسيطرة على سرعة القلب، وخاصة عند مرضى الرجفان الأذيني والرفرفة الأذينية.
- حاصرات قنوات الكالسيوم (verapamil-diltiazem):
تُعطى لنفس الهدف.
الرجفان الأذيني:
- الرجفان الحديث:
تُعطى المميعات لمدة 4 أسابيع من أجل حل الخثرات التي قد تكون ضمن الأذينة اليسرى، ثم يتم قلب النظم إما بجهاز الصدمة الكهربائية أو بالأدوية مثل الأميودارون.
- الرجفان القديم ( أكثر من سنة ):
يندر أن يستفيد هؤلاء المرضى من انقلاب النظم لديهم، خاصة في حالة الأذينة المتوسعة لأن إمكانية عودة الرجفان تبقى قائمة، لكن تعطى لهم المميعات بشكل دائم للوقاية من الحوادث الخثرية الصمية التي تسببها الصمات المنطلقة من الأذينة اليسرى.
- يُعطى الوارفارين (warfarin) بشكل دائم مع معايرة مستمرة لقيمة الـ (INR) بحيث تبقى بحدود ( 2.5 – 3.5 ).
- وحالياً يمكن أن يُعالج الرجفان الأذيني جراحياً بإجراء عملية Maze-III التي تنجح في إعادة النظم الجيبي الطبيعي في أكثر من 90% من الحالات، أو بتطبيق تقنية كيّ الأذينتين بالأمواج القصيرة التي تستعيد النظم الجيبي الطبيعي في حوالي 70% من المرضى.
قصور القلب:
عندما تتطور الحالة لقصور القلب يكون التدبير مماثل لتدبير أي قصور قلبي.
العلاج الجراحي:
ويختلف العلاج حسب درجة التضيق وحسب تطور الأعراض، ومن العلاجات:
بضع الصمام التاجي ( التصنيع الجراحي للصمام ):
الاستطبابات:
- المرضى العرضيين.
- التضيق التاجي الصرف.
- فوهة الدسام فعلياً أقل من 1.3 سم².
- المرضى غير العرضيين فقط في حال تكرار الصمات الجهازية لديهم.
الآلية:
- المفتوحة:
وذلك باستعمال تحويلة قلبية رئوية وهي الأفضل.
ويتم فيها: فتح ملتقيات الصمام، وفك أي التحام تحت صمامي للعضلات الحليمية أو الحبال الوترية، ثم إزالة التراكمات الكلسية المترسبة على الصمام، ويمكن من خلال الجراحة المفتوحة إزالة الخثرات من الأذينة إذا وجدت.
- المغلقة:
خاصة عند المرضى المُجرى لهم عمل جراحي سابقاً
النتائج:
- تحسّن كبير في الأعراض والحركية الدموية، وإطالة مدة البقاء على قيد الحياة.
- التحسن المحدود بعد الجراحة يدل: إما على عدم نجاح العمل الجراحي أو أنه أحدث قلساً تاجياً، أو أن هناك آفة
دسامية أخرى.
- عودة الأعراض بعد سنوات من عمل جراحي كانت نتائجه الأولية جيدة وتدل على: أنّ خزع الصمام لم يكن كافياً أو
تطور آفة دسامية أخرى أو عودة التضيق التاجي.
الإنذار:
- لا تحسِّن الجراحة إنذار التضيق الخفيف أو غير المترافق بعجز وظيفي أو أعراض متقدمة.
- معدل الوفيات الفعلي منخفض جداً 1- 3%.
- معدل المراضة بعد الجراحة منخفض 3- 5%.
التوصيات المتعلقة بالتصنيع الجراحي للصمام التاجي في مرضى تضيّق الصمام التاجي بحسب تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب :
| فئة I | 1-مريض عرضي (NYHA فئة III أو IV) مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) وبنية الصمام مناسبة للتصنيع في حال عدم توفر التوسيع بالبالون.
2-مريض عرضي (NYHA فئة III أو IV) مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) وبنية الصمام مناسبة للتصنيع، في حال وجود خثرة في الأذين الأيسر على الرغم من استخدام المميعات. 3-مريض عرضي (NYHA فئة III أو IV) مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) وصمام متليف أو متكلس، ويؤخذ قرار إجراء التصنيع أو التبديل أثناء العمل الجراحي. |
| فئة IIb | مريض بأعراض NYHA فئة I مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) وبنية الصمام مناسبة للتصنيع، مع حدوث صمّات متكررة على الرغم من استخدام المميعات بشكل مناسب. |
| فئة III | مريض عرضي (NYHA فئة II ،III، أو IV) مع تضيق تاجي خفيف. |
رأب الصمام عبر الجلد (التوسيع بالبالون):
الاستطبابات:
- البديل لعملية بضْع الدسام التاجي عند مرضى التضيق التاجي المصنفين بدرجة (II – IV) من تصنيف جمعية أمراض القلب في نيويورك (NYHA) مع فوهة صمام فعلية (< 1.5 سم²) أو (<≈ 0.1 سم² / م² من مساحة سطح الجسم).
- مرضى التضيق التاجي المترافق بآفة رثوية مسيطرة.
- يعتبر الإجراء الأمثل للمرضى الشباب دون وجود تكلس صمامي شديد أو تشوه تحت صمامي.
- المرضى المسنين المصابين بتشوه صمامي شديد مع آفة خارج قلبية بحيث يصبح عندهم العمل الجراحي المفتوح عالي الخطورة.
- الاستطباب الأمثل عند الحوامل.
الإجراءات قبل العملية:
يتم قبل الجراحة تقييم عدة أمور للتأكد من قابلية الصمام للتوسيع بالبالون عبر الجلد وهي:
- درجة حركية الوريقات.
- شدة تكلس الوريقات.
- شدة تسمك الوريقات.
- شدة التشوه تحت الصمامي (تكلس أو تسمك).
- وجود قلس تاجي مرافق.
- وجود خثرات في الأذينة اليسرى.
الآلية:
- يتم الدخول بواسطة القثطرة القلبية إلى الأذينة اليمنى ثم ثقب الحاجز بين الأذينتين حتى الوصول إلى الأذينة اليسرى ثم الصمام التاجي.
- يتم بعدها إدخال البالون إلى الأذينة اليسرى ووضعه ضمن الصمام التاجي المتضيق.
- ينفخ البالون ضمن الصمام فيؤدي إلى توسعه إلى الحد المناسب.
- يتم مراقبة الصمام أثناء العمل بواسطة الايكو.
النتائج:
مماثلة لنتائج عملية بضع الصمام جراحياً بالطريقة المغلقة.
وتكون النتائج أفضل ما يمكن في حالة الصمام المرن قليل التكلس مع أذية تحت صمامية قليلة وقلس تاجي مرافق أقل من المتوسط.
الإنذار:
- مماثل تقريباً لعملية بضع الدسام جراحياً.
- معدل الوفيات 0- 3%.
- معدل مراضة أقل من 5%.
- معدل البقيا لأكثر من 3- 7 سنوات بين 80- 90%.
التوصيات المتعلقة بتوسيع الصمام التاجي بالبالون في مرضى تضيّق الصمام التاجي بحسب تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب:
| فئة I | مريض عرضي (NYHA فئة II، III، أو IV) مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) وبنية الصمام مناسبة للتوسيع بالبالون، دون وجود خثرة في الأذين الأيسر أو قصور تاجي أكثر من خفيف. |
| فئة IIa | 1-مريض لا عرضي مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) وبنية الصمام مناسبة للتوسيع بالبالون، مع ارتفاع ضغط رئوي (ضغط رئوي انقباضي أعلى من 50 ملم زئبق أثناء الراحة أو أعلى من 60 ملم زئبق أثناء الجهد)، دون وجود خثرة في الأذين الأيسر أو قصور تاجي أكثر من خفيف.
2-مريض عرضي (NYHA فئة III أو IV) مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) وصمام متكلس ومتليف، مع خطورة مرتفعة للعمل الجراحي، ودون وجود خثرة في الأذين الأيسر أو قصور تاجي أكثر من خفيف. |
| فئة IIb | 1-مريض لا عرضي مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) وبنية الصمام مناسبة للتوسيع بالبالون، مع رجفان أذيني حديث، ودون وجود خثرة في الأذين الأيسر أو قصور تاجي أكثر من خفيف.
2-مريض عرضي (NYHA فئة III أو IV) مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) وصمام متكلس ومتليف، مع خطورة منخفضة للعمل الجراحي. |
| فئة III | مرضى التضيق التاجي الخفيف. |
الشكل 12: مراحل عملية رأب الصمام التاجي عبر الجلد.
الشكل 13: الضغط الآني في الأذينة اليسرى ( LA ) والبطين الأيسر ( LV ) قبل وبعد عملية رأب الصمام التاجي عبر الجلد.
تبديل الدسام التاجي:
الاستطبابات:
- مرضى التضيق التاجي الشديد بفوهة دسام فعالة < 0.1 سم² والمصنفين بالدرجة III من تصنيف جمعية أمراض القلب (NYHA) : المرضى عرضيين على الجهد العادي رغم تطبيق العلاج الطبي الأمثل.
- التضيق التاجي المترافق بالقلس التاجي.
- المرضى الذين لديهم تشوه شديد بالصمام نتيجة عمل جراحي سابق.
التوصيات المتعلقة بتبديل الصمام التاجي في مرضى تضيّق الصمام التاجي بحسب تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض القلب :
| فئة I | مريض العرضي (NYHA فئة III أو IV) مع تضيق تاجي معتدل أو شديد (مساحة الصمام أقل من 1.5 سم2) غير المناسب للتوسيع بالبالون أو التصنيع الجراحي |
| فئة IIa | مريض عرضي (NYHA فئة I أو II) مع تضيق تاجي شديد (مساحة الصمام أقل من 1 سم2) وارتفاع ضغط رئوي شديد (ضغط رئوي انقباضي أعلى من 60-80 ملم زئبق) غير المناسب للتوسيع بالبالون أو التصنيع الجراحي |
الآلية:
يتم استبدال الصمام التاجي بنوعين من الصمامات هي:
- الصمام الميكانيكي:
- ميزاته: سهولة زرعه وعمره المديد بسبب مقاومته للعطب لفترات طويلة > 15 سنة.
- سيئاته: قابل للتخثّر، لذلك يجب أن يبقى المرضى بعد التبديل على مضادات التخثر مدى الحياة.
- استطباباته: المرضى الشباب < 65 سنة والذين ليس لديهم أي موانع لاستعمال مضادات التخثر.
- أنواعه: الصمام الأكثر استخداماً هو St jude، لأن خصائصه الحركية الدموية أفضل وأقل قابلية للتخثر، وهو صمّام مزدوج ثنائي القرص.
التوصيات المتعلقة باستبدال الصمام بصمام ميكانيكي:
| فئة I | 1- توقع عمر مديد للمريض
2- وجود صمام ميكانيكي في موضع آخر |
| فئة IIa | 1- قصور كلوي، استعمال التحال الدموي، أو فرط كالسيوم الدم
2- الحاجة لاستعمال الـ warfarin بسبب وجود عوامل خطورة للصمّات الخثرية (رجفان أذيني، سوء وظيفة بطين أيسر شديد، صمّات خثرية سابقة، وحالات فرط الخثار) 3- عمر أقل من 70 سنة لتبديل الصمام التاجي |
| فئة IIb | استبدال صمام حيوي سابق متخثر |
| فئة III | مريض لا يمكنه أو يرفض تناول الـ warfarin |
الشكل 14 : بعض أنواع الدسامات الميكانيكية
- الصمام النسيجي:
- ميزاته: لا يتخثر، لذلك لا حاجة لاستعمال المميعات بعده.
- سيئاته: عمره قصير بسبب التنكس والتليف والتكلس الذي يمكن أن يطرأ عليه.
- استطباباته: يُركَّب بشكل رئيسي للمرضى المسنين > 70 سنة والمرضى الذين لديهم موانع لاستعمال مضادات التخثر وأيضاً للمرأة التي يُتوقَع أن تحمِل.
- أنواعه: الدسام الرئوي الذاتي- دسام رباعي الوريقات من تامور البقر- الدسام التاجي البشري.
وتختلف هذه الدسامات من حيث توفرها و سهولة تركيبها ودرجة كفاءتها وديمومتها.
- النتائج: تتوقف نتائج تبديل الدسام على عدة أمور:
- وظيفة العضلة القلبية في وقت العمل الجراحي.
- المقدرة الفنية لفريق العمل ونوعية العناية بعد العملية.
- عمر الصمام البديل وخصائصه الحركية الدموية وقدرته على تشكيل الخثرات.
- درجة العجز الوظيفي وفرط التوتر الرئوي قبل الجراحة.
- المضاعفات المتأخرة للعمل الجراحي:
- الحوادث الخثرية الصمية بسبب تخثر الصمام.
- النزف بسبب مضادات التخثر.
- الخلل الميكانيكي بالصمام البديل و التسرب حوله.
- التهاب الشغاف الخمجي.
- الإنذار:
- يسوء الإنذار عند المرضى المسنين والذين يشتكون من عجز هام بالمشعر القلبي قبل الجراحة.
- معدل الوفيات خلال الجراحة 5 % تقريباً.
- معدل البقاء على قيد الحياة مدة 10 سنوات حوالي 60- 70%.
التوصيات المتعلقة باستبدال الصمام بصمام نسيجي حيوي:
| فئة I | 1-مريض لا يمكنه أو يرفض تناول الـ warfarin. |
| فئة IIa | 1-وجود مشاكل في تعاون المريض مع المعالجة بالـ warfarin.
2-مريض أكبر من 70 سنة يحتاج لتبديل الصمام التاجي دون وجود عوامل خطورة للصمّات الخثرية (رجفان أذيني، سوء وظيفة بطين أيسر شديد، صمّات خثرية سابقة، وحالات فرط الخثار). |
| فئة IIb | 1-استبدال صمام ميكانيكي سابق متخثر.
2-مريض أصغر من 65 سنة. |
| فئة III | 1-قصور كلوي، استعمال التحال الدموي، أو فرط كالسيوم الدم.
2-مريض في سن المراهقة ما يزال ينمو. |
متابعة مرضى التضيق التاجي
يتطلب مرضى التضيق التاجي متابعة مستمرة مدى الحياة، بخاصة المرضى الذين خضعوا لعملية تبديل الدسام التاجي :
الدسام الحيوي :
يتطلب مرضى الدسام الحيوي البديل متابعة لحالة الدسام، بسبب التدهور البنيوي الحاصل له مع مرور الزمن والحاجة إلى تبديله مرة أخرى وخاصةً عند أصحاب الخطورة العالية للتدهور مثل :
- المرضى في سن المراهقة مع استمرار النمو.
- القصور الكلوي، خاصة عند الاعتماد على التحال الدموي.
- فرط كلس الدم.
- الحمل.
الدسام الميكانيكي:
يتطلب هؤلاء المرضى متابعة مستمرة بسبب حاجتهم لاستعمال المميعات مدى الحياة خوفاً من الحوادث الخثرية الصمية وتشكل الصمات على الدسام الميكانيكي.
وتتم المتابعة حسب الحالات التالية :
المعالجة بالمميعات :
- تستطب المعالجة بالمميعات لكافة المرضى بعد زرع الصمامات الميكانيكية.
- المعالجة بالـ warfarin (لتبلغ نسبة INR حوالي 2-3.5).
- ينصح بإعطاء الـ aspirin بجرعة منخفضة لكافة المرضى بعد زرع الصمامات الصنعية حيث يكون الخطر أعلى في الأيام والأشهر القليلة الأولى بعد الزرع.
- تفيد إضافة الـ aspirin بجرعة منخفضة (80-100 ملغ/ يوم) إلى المعالجة بالـ warfarin.
التوصيات المتعلقة بالمعالجة بالمميعات للصمامات الصنعيّة :
| فئة I | 1-الأشهر 3 الأولى بعد الجراحة : Warfarin: INR 2.5-3.5.
2-بعد أكثر من 3 أشهر من الجراحة: أ- تبديل صمام تاجي بصمام ميكانيكي، Warfarin: INR 2.-3.5. ب- تبديل صمام تاجي بصمام حيوي دون وجود عوامل خطورة Aspirin: 80-100 ملغ/ يوم. تبديل صمام تاجي بصمام حيوي مع وجود عوامل خطورة Warfarin: INR 2.5-3.5. |
| فئة IIa | 1-إضافة الـ aspirin إلى الـ warfarin
Aspirin: 80-100 ملغ/يوم 2-مرضى الخطورة العالية عند وجود مضاد استطباب لاستعمال الـ aspirin، Warfarin: INR 3.5-4.5 |
| فئة III | 1-صمام ميكانيكي دون استعمال التمييع بالـ warfarin.
2-صمام ميكانيكي مع استعمال التمييع بالأسبرين فقط. 3-صمام حيوي دون استعمال التمييع بالـ aspirin أو الـ warfarin. |
حدوث صمات أثناء المعالجة بالتمييع :
عندما تحدث نوب مثبتة من الصمّات أثناء المعالجة الجيدة بالمميعات، يجب أن تُزاد جرعة المميعات كما يلي:
- Warfarin مع INR 2-3: تزاد جرعة الـ warfarin حتى تحقيق INR 2.5-3.5.
- Warfarin مع INR 2.5-3.5: يمكن أن تزاد الجرعة لتحقيق INR 3.5-4.5.
- مريض لا يتناول الـ aspirin: البدء بإعطاء الـ aspirin بجرعة 80 -100 ملغ/ يوم.
- Warfarin مع Aspirin 80-100 ملغ/ يوم: يمكن أن تزاد جرعة الـ aspirin إلى 325 ملغ/ يوم إذا لم تحقق الجرعة الأعلى من الـ warfarin النتائج السريرية المطلوبة.
- Aspirin فقط: يمكن أن تزاد جرعة الـ aspirin إلى 325 ملغ/ يوم و/ أو يضاف الـ warfarin حتى تحقيق INR 2-3.
التمييع المفرط:
يعالج التمييع المُفرط عندما يرتفع الـ INR عن المستوى العلاجي بإيقاف الـ warfarin ومراقبة مستوى التمييع بمعايرة الـ INR بشكل متكرر.
ويزيد التناقص السريع للـ INR إلى أقل من المستوى العلاجي من خطر حدوث الصمات الخثرية.
ويعالج مستوى الـ INR الذي يتراوح بين 5-10 كما يلي:
- إيقاف الـ warfarin وإعطاء جرعة 2.5 ملغ من فيتامين K1 بطريق الفم.
- معايرة الـ INR بعد 24 ساعة ويكرر كما يلزم.
- إعادة إعطاء الـ warfarin وتعديل الجرعة كما يلزم للمحافظة على تمييع مناسب.
- في الحالات الإسعافية، يفضّل إعطاء البلازما الطازجة المجمدة بالمقارنة مع إعطاء فيتامين K1 بجرعة عالية، خاصة
بالطريق الوريدي.
تدبير تخثّر صمام القلب الصنعي:
ترافق معالجة تخثّر الصمام الصنعي بالأدوية الحالّة للخثرة مع نسبة خطورة مرتفعة، وهي عادة غير فعّالة.
استطبابات الجراحة الفورية:
- خثرة كبيرة الحجم.
- دلائل على انسداد الصمام.
- أعراض NYHA وظيفية درجة III أو IV بسبب تخثر الصمام.
المعالجة بحالاّت الخثرة:
- تطبّق المعالجة بالأدوية الحالّة للخثرة فقط عندما تكون خطورة العمل الجراحي مرتفعة، وعند وجود مضاد استطباب
للجراحة.
- تعتمد مدّة المعالجة بحالاّت الخثرة على تلاشي ممال الضغط عبر الصمام وتحسّن مساحة الصمام المقاسين بتصوير
صدى القلب.
- توقف المعالجة بعد 24 ساعة إذا لم يحدث تحسن في حالة الدوران، أو بعد 72 ساعة حتى لو لم يحدث شفاء دوراني
كامل.
- في حال نجاح المعالجة، يعطى الـ heparin وريدياً حتى يحقق الـ warfarin مستوى INR بين 3-4 للصمام
الأبهري و 3.5-4.5 للصمام التاجي.
- في حال النجاح الجزئي، يمكن أن تتبع المعالجة بحالاّت الخثرة بإعطاء الـ heparin تحت الجلد مرتين يومياً (ليصبح زمن الـ aPTT 55-80 ثانية) بالمشاركة مع الـ warfarin و(INR بين 2.5-3.5) لمدة 3 أشهر.
عند وجود خثرة صغيرة:
- عندما تكون أعراض NYHA الوظيفية درجة I أو II، يعطى المريض الـ heparin وريدياً لمدة قصيرة داخل
المشفى.
- إذا فشل ذلك، هناك خيارين:
تجربة التسريب المستمر لحالاّت الخثرة لعد أيام، أو عندما تبقى حالة الدوران مستقرة، تعطى معالجة مشتركة من الـ heparin تحت الجلد (مرتين يومياً ليصبح زمن الـ aPTT 55-80 ثانية) مع الـwarfarin حيث (INR بين 2.5-3.5) لمدة 1-3 أشهر خارج المستشفى.
وعند نجاح إعطاء الـ heparin، الـ heparin مع حالاّت الخثرة، أو الـ heparin مع الـ warfarin: تزاد جرعة الـ warfarin حتى يصبح الـ INR بين 3.5-4.5 (تقريباً 4).
ويضاف الـ aspirin بجرعة 80-100 ملغ.
أسباب وفاة مريض التضيق التاجي
- الحوادث الصمية الخثرية: وهي الأشيع كاحتشاء الدماغ أو الصمة الرئوية أو انسداد فوهة الصمام بخثرة معنقة كبيرة أو خثرة طافية حرة فتؤدي إلى موت مفاجئ.
- وذمة الرئة.
- قصور القلب.
- التهاب الشغاف الخمجي.