قصور القلب الاحتقاني بالإنجليزية CONGESTIVE HEART FAILURE هي متلازمة تتظاهر بعدم كفاية نتاج القلب رغم أن حجم الدم طبيعي أو فوق الطبيعي.
ينجم عادة عن سوء عمل المضخة الانقباضي، أو الانبساطي “اعتلال العضلة القلبية الحاصر أو الضخامي” أو عن فقر نتاج القلب “فقر الدم، الانسمام الدرقي، النواسير الشريانية الوريدية”
اسباب قصور القلب الاحتقاني
يعد ارتفاع BP وداء الشرايين الإكليلية أشيع أسباب CHF في الولايات المتحدة. من المهم جداً في جناح الإسعاف تحديد علاج المريض المصاب بقصور قلب احتقاني مكسور المعاوضة.
تشمل العوامل المثيرة لقصور القلب الاحتقاني ما يلي:
- احتشاء العضلة القلبية لحاد.
- اللانظميات.
- تمزق الحجاب البطيني
- الصمة الرئوية
- فقر الدم
- الانسمام الدرقي
- ارتفاع التوتر الشرياني المتسارع
- الخلل الدسامي الحاد
- الإنتان والحمى مع أو بدون الخمج
- التهاب الشغاف الخمجي
- عدم المطاوعة الطبية
- الحمية غير المناسبة.
الصورة السريرية لقصور القلب الاحتقاني:
الأعراض:
تختلف الأعراض والعلامات حسب اختلاف البطين المصاب بالقصور “الأيمن أم الأيسر أم كلاهما” وحسب درجة سوء عمل المضخة.
- قصور البطين الأيسر: تعد الزلة التنفسية العرض الرئيسي وتشمل: الزلة الجهدية، الزلة الاضطجاعية، الزلة الإنتيابية الليلية، العسرة التنفسية الشديدة، الوزيز الناجم عن الربو القلبي. أما المظاهر الأخرى فتشمل تنفس شاين – ستوكس والسعال المزمن غير المنتج للقشع، الضعف، التعب والإنهاك.
- قصور البطين الأيمن: يتظاهر عادة بوذمة انطباعية وألم في الربع العلوي من البطن، وفي مرحلة تالية يظهر اليرقان بسبب ضخامة الكبد الاحتقانية. قد تتقنع أعراض قصور البطين الأيسر عند ظهور أعراض قصور الأيمن.
العلامات:
- تبدل العلامات الحيوية: تسرع التنفس وتسرع القلب وانخفاض أو ارتفع التوتر الشرياني.
- قصور البطين الأيسر: خراخر رئوية، انصباب الجنب وصوتي القلب الثلاث والرابع
- قصور البطين الأيمن: احتقان الأوردة الوداجية، رفعة البطين الأيمن، وذمة محيطية والكبد المتضخم الممض النابض.
الاستقصاءات المخبرية وغير المخبرية لقصور القلب الاحتقاني:
- تعداد الدم الكامل، تراكيز الشوارد، الغلوكوز، نيتروجين البولة الدموية، الكرياتينين، تخطيط القلب الكهربائي، صورة الصدر الشعاعية.
- فكر “اعتماداً على الحالة السريرية” بقياس الغازات الشريانية، الكرياتينين فوسفوكيناز CPK لاكتات ديهيدروجيناز LDH ونظائرهما الأنزيمية MgCa اختبارات وظائف الدرق، إيكو القلب، تحليل البول.
التشخيص التفريقي لقصور القلب الاحتقاني:
قصور البطين الأيسر: فكر بالأمراض الأخرى التي تسبب زلة تنفسية كعرض أولي:
- الأمراض الرئوية البدئية: الربو، ذات الرئة، الصمة الرئوية، الريح الصدرية، الخباثات الرئوية COPD.
- الأمراض خارج الرئوية: السطام التاموري، فرط التهوية البدئي “خلل عصبي مركزي أو القلق الإنتان، الحماض الاستقلابي.
قصور البطين الأيمن:
- السطام التاموري
- ارتفاع التوتر الرئوي البدئي
- الصمة الرئوية
- المتلازمة الكلائية
- تشمع الكبد
- الوذمة مجهولة السبب.
علاج قصور القلب الاحتقاني:
إجراءات عامة:
- اطلب من المريض أن يستريح ويتوقف عن الفعاليات الفيزيائية.
- أعط الأكسجين بواسطة القنية الأنفية 3-5 ليتر/دقيقة، وقيم مدى كفاية أكسجته بواسطة مقياس الأكسجة النبضي أو قياس غازات الدم الشرياني.
- افتح خطاً وريدياً مناسباً، راقب النبض والنظم القلبيين، قس التوتر الشرياني بشكل متكرر.
- عالج اللانظميات حسب ما ورد سابقاً.
إجراءات نوعية:
يمكن تصنيف الإجراءات النوعية وفق تأثيرها على
- الحمل القبلي Preload إنقاص الحجم الضغط البطيني بنهاية الانبساط.
- المضخة Pump تحسين القدرة القلوصية للعضلة القلبية.
- الحمل البعدي Afterload إنقاص المقاومة الوعائية المحيطية وبالتالي تخفيض معدل العمل القلبي.
علاج وذمة الرئة الحادة:
- قيم مدى حاجة المريض للتنبيب الرغايم والدعم الدوراني.
- طبق الأكسجة افتح وريدياً راقب نظم القلب و SaO2.
- أجر ECG إسعافي وصورة صدر شعاعية بالجهاز النقال.
- العلاج الدوائي النوعي:
ملاحظة: إذا كان المريض منخفض الضغط الانقباضي < 100 ملم ز “ادعم أولاً توتره الشرياني بالدوبامين 5-20 مكغ/كغ/د وريدياً” قبل البدء بالخطوات العلاجية التالية التي سترد بعد قليل.
يسبب الدوبامين العديد من التأثيرات الجانبية مثل تسرع القلب والهيوجية البطينية وزيادة المقاومة الوعائية الجهازية.
- إذا كان انخفاض التوتر الشرياني شديداً “الانقباضي < 70 ملم ز أو معنداً على الدوبامين فكر باستخادم النورارينالين 0.5-30 مكغ/كغ/د وريدياً مع أو دون الدوبامين، وجهز إسعافياً من أجل وضع بالون المضخة داخل الأبهر كجسر “إجراء مؤقت” للعلاج القلبي النوعي.
الخط العلاجي الأول:
- سلفات المورفين 1-3 ملغ وريدياً، تكرر كل 5-10 دقائق حسب الحاجة : موسع وريدي، حال للقلق ومسكن.
- فورسيميد 0.5-1 ملغ/كغ وريدياً: موسع وريدي ومدر. غذا لم يدر المريض خلال 30 دقيقة فكر بإعطائه ضعف الجرعة الأولية. إن التأثيرات الجابية التي قد تنتج عنه هي نقص البوتاسيوم، نقص المغنزيوم، والسمية الأذنية. قد تحسن إضافة Metolazone 5-10 مغ فموياً تأثير الفورسيميد.
- نيتروغليسيرين 0.4 ملغ تحت اللسان، لصاقة جلدية 1-2 إنش، أو 10-20 مكغ/دقيقة وريدياً: ينقص التوسع الوعائي كلاً من الحملين القبلي والبعدي. يعد انخفاض التوتر الشرياني تأثيراً جانبياً ملحوظاً.
الخط العلاجي الثاني:
- دوبيوتامين 2-20 مكغ/كغ/د تسريباً وريدياً: يقوي القلوصية القلبية ويسبب توسعاً وعائياً انعكاسياً. من تأثيراته الجانبية نذكر الهيوجية البطينية.
- نيتروبروسايد 0.1-5 مكغ/كغ/د تسريباً وريدياً: موسع وعائي قوي. يجب معايرة الجرعة بدقة لتجنب هبوط التوتر الشرياني. لذلك ينصح بتطبيق المراقبة الهيموديناميكية الباضعة خلال تسريبه. من اختلاطاته أنه يسبب انخفاض ضغوط الإرواء الإكليلي والسرقة الإكليلية لدى المصابين بنقص تروية في طور التكامل. قد يحدث التسمم بالثيوسيانات خلال 72 ساعة التالية لتسريبه عند المرضى ذوي الوظيفة الكلوية الطبيعية، وتزداد هذه الخطورة لدى المصابين بالقصور الكلوي، لذلك يجب تجنبه عندهم.
الخط العلاجي الثالث:
- ديجوكسين 0.5 ملغ وريدياً ببطء: مفيد عند المريض المصاب بالرجفان الأذيني السريع أو تسرع القلب فوق البطيني الذي عرقل القصور الاحتقاني.
- أمرينون 0.75 ملغ/كغ وريدياً كجرعة تحميل متبوعة بـ 5-10 مكغ/كغ/د وريدياً: يملك هذا الدواء المثبط للفوسفودي استيراز تأثيراً مقوياً للقلوصية القلبية ومدراً. يشكل انخفاض التوتر الشرياني اختلاطاً جانبياً ملحوظاً. يجب تخفيض جرعته عند المريض الذي تقل تصفيته للكرياتينين عن 10 مل/د.
- أمينوفيللين “جرعة تحميل 5 ملغ/كغ وريدياً خلال 20-30 دقيقة: دواء مناسب للاستخدام عند المريض المصاب بالوزيز. تعطى جرعته بحذر وتعاير تراكيزه في الدم لتجنب الانسمام.
- مداخلات أخرى تعتمد على الحالة السريرية مثل المضخة داخل الأبهر، توسيع الشرايين الإكليلية الإسعافي، التداخل الجراحي “استبدال الدسام، المجازة الإكليلية، زرع القلب.
4- إن قثطرة فولي مناسبة جداً لمراقبة الصادر البولي بدقة. تفيد المراقبة الباضعة “خط شرياني، قثطرة سوان غانز في ضمان التدبير الأمثل، لا سيما عندما يستطب تخفيض الحمل البعدي خلالياً.
- اقبل المريض في المشفى.
علاج قصور القلب الاحتقاني متدرج البدء:
- عادة يتظاهر انكسار المعاوضة التدريجي الخاص بمريض قصور القلب الاحتقاني “وكذلك الحال عندما تتطور الأعراض لدى مريض غير مشخص سابقاً” بأعراض طفيفة تفرض على طبيب الإسعاف أن يتجه من تطبيق العلاجات الإسعافية إلى البحث عن العامل المحرض.
- في حال المرض المصاب بقصور قلب احتقاني مزمن بدون وجود عامل محرض جديد، يكفي إعطاؤه جرعة إضافةي من مدر العروة “فموياً أو وريدياً” لإزالة الاحتقان، ومن الأفضل عدم وضعه على أدوية جديدة إلا بعد مناقشة حالته مع طبيبه الخاص، من الضروري مراقبة المريض بشكل مكثف لملاحظة مدى تحسنه ولضمان التوازن الشاردي.
- في حال المريض المصاب بقصور قلب احتقاني تدريجي، حيث البدء يجب قبوله في المشفى للبحث عن العامل المحرض والاضطراب المستبطن، أو على الأقل لنفي نقص التروية، يجب توجيه العلاج نحو إصلاح نقص الأكسجة واللانظميات والاضطرابات الشاردية. يمكن البدء بالعلاج النوعي بالمدرات “فورسميميد 20 ملغ وريدياً. و/أو بمثبطات الخميرة القالبة للإنجيوتنسين كابتوبريل 12.5 ملغ فموياً في جناح الإسعاف قبل قبول المريض المشفى.
علاج قصور القلب الاحتقاني غير المترافق مع احتقان رئوي:
تشير الوذمة المحيطية حادة البدء غير المترافقة مع وذمة رئوية إلى انكسار معاوضة البطين الأيمن. ومن الأسباب الهامة التي تحرض هذه الحالة نذكر احتشاء البطين الأيمن، الصمة الرئوية، انكسار المعاوضة عند المصاب بالقلب الرئوي. يساعد تخطيط القلب الكهربائي الخاص بالبطين الأيمن في كشف احتشائه. يجب على الفاحص أن يشك دوماً “لدرجة عالية” بالصمة الرئوية لدى أي شخص مصاب بوذمة محيطية مزمنة. إذا كان المريض منخفض الضغط يستطب إعطاؤه السوائل الوريدية معادلة الحلولية، أما إذا كان توتره الشرياني طبيعياً فيجب توجيه العلاج نحو تصحيح نقص الأكسجة واللانظميات والاضطرابات الشاردية. عادة يستطب قبول المريض المصاب بقصور قلب أيمن حديث العهد المشفى لنفي الاحتشاء أو الصمة الرئوية.
