قصور الغدة الكظرية الحاد AI هي حالة تعتبر مهددة للحياة و غالبا ما يضيع التشخيص في قسم الإسعاف، والأعراض والعلامات غير نوعية وبالتالي يكون وضع التشخيص صعب.
[toc]
تشريح الغدة الكظرية:
- تقسم الغدة الكظرية إلى قسمين هما قشر الكظر و يفرز القشرانيات السكرية و المعدنية و الأندروجينات، أما القسم الثاني فهو لب الكظر الذي يفرز الكاتيكولامينات.
- يتم التحكم بإفراز القشرانيات السكرية (الكورتيزول) بوساطة المحور الوطائي النخامي بحيث: يفرز الوطاء CRH الذي يؤثر على النخامى لتفرز بدورها ACTH نحو القشر الكظري لينتج لنا الكورتيزول و الذي يؤثر على الأعضاء الهدفية.
- يتم التحكم بإفراز القشرانيات المعدنية (الألدوسترون) بوساطة نظام الرينين –أنجيوتنسين و بالتالي يستمر إفرازه بالرغم من عيوب المحور الوطائي النخامي.
- يتم التحكم بإفراز الكاتيكولامينات بوساطة الجهاز العصبي الذاتي.
الفيزيولوجيا المرضية لقصور الغدة الكظرية:
قصور الغدة الكظرية الأولي:
- نقص الكورتيزول، زيادة ACTH، زيادة CRH.
- الأذية في الغدة الكظرية نفسها
الأسباب:
- أذية مناعية المنشأ مثل داء أديسون و هو أشيع سبب للقصور الكظري الحاد.
- الإنتانات مثل السل، داء النوسجات، CMV، HIV.
- أمراض ارتشاحية: نقائل سرطانية، ساركوئيد، الداء النشواني، لمفوما، بعد استئصال الغدة الكظرية.
- نزوف.
قصور الغدة الكظرية الثانوي:
- نقص الكورتيزول، نقص ACTH، زيادة CRH.
- الأذية في الغدة النخامية
الأسباب:
- احتشاءات الغدة النخامية مثل داء شيهان.
- ارتشاحات الغدة النخامية مثل التنشؤات الورمية و الحبيبومات.
- النزوف مثل السكتة النخامية.
قصور الغدة الكظرية الثالثي:
- نقص الكورتيزول، نقصACTH ، نقص CRH.
- الأذية في الوطاء
الأسباب:
- الإنتانات.
- الاحتشاءات.
- النزوف.
- الارتشاحات.
الأعراض والعلامات السريرية لقصورالغدة الكظرية:
الأعراض:
- ضعف.
- تعب.
- غثيان.
- إقياء.
- إمراضية عامة.
- قهم.
- ألم عضلي.
- ألم بطني.
- تهيج.
- رغبة شديدة بتناول الملح.
العلامات:
- انخفاض الضغط.
- ركودة انتصابية.
- تسرع القلب.
- فرط التصبغ.
- بهاق.
- تبدل الحالة العقلية.
- قلة شعر العانة و الإبط.
- تكلس الغضروف الأذني.
التشخيص والتقييم لقصور الغدة الكظرية:
يعتمد التشخيص على الأعراض و العلامات السريرية واعلم دوما أن وضع التشخيص الأكيد غير ممكن في قسم الإسعاف.
الدراسة المخبرية:
- عيار الكورتيزول المصلي العشوائي المنخفض< 20 مغ/دل مع وجود حالة من الشدة تجعلنا نفكر بحالة AI، و لكن في الغالب فإن هذا الاختبار غير متاح في قسم الإسعاف.
- غلوكوز الدم: عوز الكورتيزول يؤثر سلبا على عملية تصنيع الغلوكوز و تحلل الغليكوجين مما يسبب نقص غلوكوز الدم لدى ثلثي المرضى و لدرجة قد تكون مهددة للحياة.
- بوتاسيوم –صوديوم الدم: عندما نجد نقص صوديوم مترافق مع فرط بوتاسيوم في الدم يجب أن نفكر مباشرة بحالة AI.
غالبا يكون لدينا نقص بوتاسيوم و فرط صوديوم خفيفا الدرجة لكن من المحتمل كونهما مهددين للحياة وخاصة بحالة قصور الكظر البدئي .
السبب أن الألدوسترون يؤثر على الأنابيب الكلوية لتحافظ على الصوديوم مقابل البوتاسيوم و الهيدروجين وبالتالي عوز الألدوسترون سوف يسبب فرط في البوتاسيوم ونقص بالصوديوم إضافة إلى حماض استقلابي.
- كالسيوم الدم: نلاحظ ارتفاع خفيف الدرجة شائع الحدوث و الآلية غير واضحة تماما.
- نترجة الدم و ارتفاع الهيماتوكريت: و السبب هو التجفاف الذي قد يتواجد في سياق الحالة.
- حماض استقلابي خفيف الدرجة: شائع الحدوث و يكون نتيجة عوز الالدوسترون و الذي يسبب نقص في الهيدروجين المفرز من الأنابيب الكلوية.
- CXR-ECG: لنفي وجود ىفات رئوية أو قلبية مرافقة.
- CT للرأس: لاستبعاد أي سبب آخر لتبدل الحالة العقلية للمريض.
- اختبار تحريض ACTH: يؤكد التشخيص في الحالات الغير واضحة تماما، ولا يعتبر اختبارا روتينيا في الأحوال العادية.
التدبير لقصور الغدة الكظرية:
يحتاج معظم مرضى AI إلى قبولهم في وحدة العناية المشددة ICU.
بعض الحالات الخفيفة يمكن معالجتها في الجناح العادي للمشفى.
المرضى المعتمدين على الستيروئيدات مع قصور كظر مزمن يمكن تدبيرهم كمرضى خارجيين بمضاعفة جرعة الستيروئيدات وذلك لمدة 3 أيام.
تقسم خطة المعالجة إلى 5 أركان أساسية:
إعاضة السوائل:
- NS 0.9%- و ذلك لإعادة استقرار الحالة الهيموديناميكية للمريض و هي الخطوة الأولى في المعالجة.
- D5NS و بمعدل 500-1000 مل/الساعة و ذلك حلال الساعات 3-4 التالية و ذلك لتصحيح حالة التجفاف الحاصلة.
- يجب مراقبة المريض مراقبة دقيقة لتحري أي علامة لأي إمراضية قلبية أو كلوية خلال التجفاف الشديد .
تصحيح نقص سكر الدم:
باستخدام D50، من الهام إضافة الدكستروز إلى السوائل و ذلك خلال المعالجة الباكرة للمرض.
استخدام القشرانيات السكرية :
- عندما يكون التشخيص غير أكيد: يفضل إعطاء الديكساميثازون و ذلك بجرعة 4-10 مغ وريدي كل 6-8 ساعات، و ذلك لأنه لا يؤثر على اختبار تحريضACTH. عندما نستخدم الديكساميثازون و خاصة بحالة القصور البدئي نحتاج إعطاء Florinef ( فموي) و هو من القشرانيات المعدنية الجهازية.
- عندما يكون التشخيص أكيد: يفضل إعطاء الهيدروكورتيزون بجرعة 100 مغ وريدي كل 6-8 ساعات، و ذلك لأن تأثيره أكبر.
تصحيح اضطرابات الشوارد:
- يتحقق عادة باستخدام السوائل والقشرانيات السكرية لوحدها.
- حالة شديدة من فرط البوتاسيوم تحتاج استخدام الكالسيوم وبيكربونات الصوديوم والأنسولين أو الغلوكوز.
كشف و معالجة الأمراض المرافقة.
