سبات الوذمة المخاطية بالإنجليزية Myxedema Coma هي شكل مبالغ به و مهدد للحياة من فرط نشاط الغدة الدرقية، و هي حالة نادرة و غير مفهومة بشكل جيد و لا توجد معايير واضحة لنضع تشخيصنا على أساسها.
نشاهد هذه الحالة لدى النساء أكثر من الرجال و غالبا ما يكون المرضى كبار في السن بحيث لوحظ أن 50% من المرضى تتراوح أعمارهم بين 50-70 سنة.
[toc]
ويجب أن نعلم أنه قبل استخدام الهرمون الدرقي في المعالجة كانت نسبة الوفيات 100% ، وحتى مع المعالجة فما تزال نسبة الوفيات مرتفعة وتصل إلى 50% من الحالات.
الفيزيولوجيا المرضية لسبات الوذمة المخاطية
غالبية الحالات هم مرضى فرط نشاط درق غير مضبوط جيدا و لمدة طويلة تعرضه لحالة شدة أو إمراضية حادة مفاجئة، و بالتالي:
فرط نشاط درق غير مضبوط جيدا + إمراضية حادة = سبات الوذمة المخاطية
لنتعرف على آليات فرط نشاط الدرق:
فرط نشاط الدرق الأولي:
يشكل 95% من الحالات، و الأذية تكون في الغدة الدرقية نفسها كما في:
- التهاب الدرق لهاشيموتو (أشيع سبب).
- أسباب علاجية (بعد التشعيع- بعد الجراحة- بعد استخدام الأدوية مضادة الدرق).
- اضطرابات خلقية.
- عيوب أنزيمية.
- تنشؤات.
- إنتانات.
فرط نشاط الدرق الثانوي:
يشكل 4% من الحالات، والأذية تكون في الغدة النخامية كما في :
- أورام.
- نزوف.
- آفات ارتشاحية( ساركوئيد ).
- رضوض.
- احتشاءات.
فرط نشاط الدرق الثالثي:
يشكل <1% من الحالات، و الأذية تكون في الوطاء كما في:
- احتشاءات.
- نزوف.
- رضوض.
لنتعرف على بعض الإمراضيات الحادة التي تتدخل في آلية حدوث السبات:
- الإنتانات و هي الأشيع.
- عوامل بيئية ( تعرض طويل الأمد للجو البارد).
- إمراضية قلبية ( إقفار- CHF).
- أمراض رئوية.
- أمراض استقلابية.
- رضوض.
- جراحات.
- أدوية.
الأعراض و العلامات السريرية للوذمة المخاطية:
أعراض فرط نشاط الدرق:
- ضعف.
- تعب.
- عدم تحمل البرد.
- مذل.
- ألم عضلي.
- نزف طمثي.
- فقد السمع.
- قلق انفعالي.
- كثرة النسيان
علامات فرط نشاط الدرق:
- وذمة مخاطية غير انطباعية( سببها ترسب Hyaluronic acid في الأدمة).
- اعتلال أعصاب وحيد مثل متلازمة النفق الرسغي وهي شائعة جدا.
- اصفرار الجلد( بسبب نقص تحول الكاروتين إلى فيتامين A).
- بحة الصوت( بسبب ترسب Hyaluronic acid في الحبال الصوتية).
- قلة شعر العانة والإبط.
- جلد جاف ومجعد.
- أجفان رقيقة.
- نقص الحرارة.
- سلعة درقية 10%.
- ندبة استئصال الدرق.
مميزات سبات الوذمة المخاطية هي أعراض و علامات فرط نشاط الدرق مع:
- بطء القلب.
- نقص التهوية.
- انخفاض الضغط.
- تبدل الحالة العقلية
- السبات
- انصبابات حول القلب/جنبية/بريتوانية.
- علوص معوي
- احتباس بولي حاد
الاستقصاءات والدراسة المخبرية للوذمة المخاطية:
- اختبارات وضائف الغدة الدرقية: ارتفاع TSH مع انخفاض T4 الكلي والحر، و عموما لا توجد قيم مخبرية واسمة للحالة كما أن هذه الاختبارات غالبا لا تكون متاحة في قسم الإسعاف.
- CBC: اختبارات معيارية:
1- تعداد الكريات البيض قد يكون طبيعي حتى بوجود الإنتان.
2- انحراف الصيغة نحو الايسر.
- فقر دم بوجود إمراضية مزمنة.
- فرط سكر الدم: خفيف أو شديد الدرجة لكن غالبا خفيف.
- نقص صوديوم الدم بسبب متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإبالة SIADH و التي تحدث بسبب فرط نشاط الدرق.
- غازات الدم الشرياني: تبدي نقص أكسجة في الدم- فرط كربمية الدم و/أو الحماض.
- ارتفاع الأنزيمات مثل CPK،LDH….و غيرها.
- ارتفاع مستويات الكولسترول في الدم.
- CXR: لتحري علامات ذات الرئة، CHF، ضخامة قلبية، انصبابات حول القلب أو انصبابات جنبية و ذلك في ثلث الحالات.
- ECG: لتحري علامات الإقفار- الاحتشاء- بطء القلب- حصار توصيل- نقص فولتاج(انصباب).
- CT الرأس: نجريه لاستبعاد الأسباب المختلفة لتبدل الحالة العقلية.
التشخيص و التقييم:
يعتمد التشخيص اعتمادا شبه تام على الأعراض والعلامات السريرية.
علاج الوذمة المخاطية:
كل مرضى سبات الوذمة المخاطية يجب أن يتم قبولهم في وحدة العناية المركزة ICU.
تقسم خطة المعالجة إلى 3 أقسام:
المعالجة الداعمة:
- إعطاء الأكسجين بشكل باكر والتنبيب وذلك عند الضرورة، حيث أن حالة نقص الأكسجة ونقص التهوية يمكن أن تكون مهددة للحياة.
- يجب تدبير حالة نقص سكر الدم فورا.
- يجب أن نعالج انخفاض الضغط باستخدام المحلول الملحي النظامي NS 0.9% وذلك للحفاظ على استقرار الحالة الهيموديناميكية مع الانتباه دوما لوجود قصور قلب احتقاني خفي أو عدم وجوده.
- استخدام رافعات الضغط و بجانبها الهرمون الدرقي الذي يزيد من الأثر الرافع للضغط.
- تدبير حالة نقص الحرارة بالتدفئة التدريجية المنفعلة وتجنب التدفئة السريعة الفاعلة لأنها قد تكون مؤذية.
- تدبير حالة نقص الصوديوم بشكل تدريجي و ذلك بحصر الوارد من السوئل.
– نستخدم لهذا الغرض المحلول الملحي مفرط التوتر و ذلك في الحالات التالية:
تردي الحالة العقلية.
حدوث صرع.
Na < 110.
- تجنب استخدام المسكنات أو المواد المخدرة لأنها قد تؤدي إلى تثبيط تنفس المريض وتوقف العمليات الاستقلابية إضافة إلى تأذي الجملة العصبية المركزية.
- استخدام الستيروئيدات القشرية: يعطى الهيدروكورتيزون بجرعة وريدية 100مغ كل 8 ساعات.
استخدام الهرمون الدرقي:
الدواء المختار هو(L- thyroxine (T4 واستخدامه وريديا يحسن البقيا كما أن الاختلاطات القلبية الناجمة عنه قليلة الحدوث وتدريجية و ذلك مقارنة باستخدام (triiodothyronine (T3.
كشف و معالجة الأمراض الخفية المرافقة:
نلجأ إلى القصة السريرية و الفحص الفيزيائي إضافة إلى الاستقصاءات المخبرية و الشعاعية لكشف الإنتانات و الاضطرابات الاستقلابية و القلبية و اضطرابات الجملة العصبية و الامراض الرئوية ثم معالجتها بالشكل الصحيح.