فرط نشاط جارات الدرق ( فرط نشاط الدُريقات ) Hyperparathyroidism

فرط نشاط جارات الدرق Hyperparathyroidism يمكن تصنيف الوظيفة المفرطة لجارات الدرق إلى بدئية، ثانوية أو ثالثية.

[toc]

وينتج فرط النشاط البدئي (primary hyperparathyroidism (PHPT عن زيادة إنتاج PTH من جارات الدرق غير الطبيعية، وهو ينتج عن اضطراب التلقيم الراجع الطبيعي الذي يطبقه الكالسيوم الموجود في المصل على جارات الدرق.

ويمكن أن يشاهد ارتفاع ي مستويات PTH كذلك كاستجابة معاوضة لحالات نقص الكالسيوم الناجمة عن القصور الكلوي المزمن أو سوء امتصاص الكالسيوم في الأنبوب الهضمي.

وتدعى هذه الحالة بفرط نشاط جارات الدرق الثانوي حيث يمكن معاكستها من خلال تصحيح السبب المسؤول (مثل زرع الكلية في حالات القصور الكلوي المزمن).

ولكن الغدد التي تخضع للتحريض المزمن قد تصبح ذاتية الإفراز autonomous مما يؤدي إلى فرط كلس مستمر، أو متردد حتى بعد زرع الكلية الناجح، وهي حالة فرط نشاط جارات الدرق الثالثي.

أصناف فرط نشاط جارات الدرق

فرط نشاط جارات الدرق الأولي

يمثّل PHPT حالة شائعة، حيث يُصاب به حوالي 100.000 شخص سنوياً في الولايات المتحدة.
يحدث في 0.1- 0.3% من عامة السكان، وهو أكثر شيوعاً في النساء (1/500) مقارنةً بالرجال (1/2000).
وتؤدي زيادة إنتاج PTH إلى فرط كالسيوم من خلال زيادة امتصاص الكالسيوم في الجهاز الهضمي، وزيادة إنتاج فيتامين D3، ونقص تصفية الكالسيوم من الكلية.

اقرأ : أعراض زيادة فيتامين د

ويتميز PHPT بزيادة تكاثر الخلايا جارات الدرق وإفراز PTH الذي يكون مستقلاً عن مستويات الكالسيوم في المصل.

أسبابه:

لا يُعرف السبب الحقيقي لPHPT، رغم أن التعرض للأشعة المؤينة بالجرعات العلاجية المنخفضة والتأهب العائلي

تساهم في حدوث بعض الحالات.

وقد تكون أنماط مختلفة من الحمية والتعرّض المتقطّع لأشعة الشمس مسؤولة عن بعض الحالات كذلك.
أما الأسباب الأخرى فهي تتضمن تسريب الكالسيوم من الكلية وتراجع الوظيفة الكلوية مع التقدم في السن، بالإضافة

إلى تبدل حساسية الغدد جارات الدرق إلى التثبيط الذي يمارسه الكالسيوم.

وإنّ فترة الكمون اللازمة لتطور PHPT بعد التعرض للأشعة أطول من تلك اللزمة لتطور أورام الدرق، حيث تحدث

معظم الحالات بعد التعرض ب 30-40 عاماً.

وتكون التظاهرات السريرية ومستويات الكالسيوم متماثلة في المرضى الذين تعرضوا للأشعة مقارنةً بالمرضى الذين

ليس لديهم قصة تعرض للأشعة.

لكن الحالة الأولى تميل لأن تترافق بسمتويات PTH أعلى مع نسبة أكبر من التنشؤات الدرقية المرافقة.
وقد عُرف أنّ المعالجة بالليثيوم تؤدي إلى تبدل عتبة إفراز PTH من خلايا جارات الدرق، مما يؤدي غلى ارتفاع

مستويات PTH وحدوث ارتفاع طفيف في كلس الدم.

ويحرّض الليثيوم نمو جارات الدرق غير لطبيعية في الزجاج.
وينتج PHPT عن ضخامة غدة وحيدة أو ورم غدي في جارة درقية في حوالي 80% من الحالات، وينتج عن أورام

غدية متعددة أو فرط تصنّع في 15-20% من الحالات، وعن كارسينوما جارات الدرق في 1% من الحالات.

ويحدث فرط نشاط في جراتين معاً في 10% من المرضى كبار السن الذين يعانون من فرط نشاط الدرق الأولي.

العوامل المورثية:

يشمل HPT البدئي أبكر التظاهرات وأشيعها في حالات MEN1، حيث يتطور في 80-100% من المرضى في

عمر الأربعين.

ويُعتبر هؤلاء كذلك معرضين للأورام العصبية الغدية النخامية كما أنهم معرضون بنسبة أقل لأورام قشر الكظر،

الأورام الشحمية السليمة، الأورام الجلدية الوعائيةـ وأورام الكارسينوئيد في الرغامى، التيموس أو المعدة.

وتُشاهد الأورام المفرزة للغاسترين في حوالي 50% من المرضى، وتتطور الأورام المفرزة للأنسولين في 10-

15% من الحالات، وفي حين أن العديد من المرضى قد يكون لديهم ورم بنكرياسي صماوي غير وظيفي.

تشاهد الاورام المفرزة للبرولاكتين في 10-50% من المرضى المصابين ب MEN1، حيث تشكل أشيع الآفات

النخامية.

ويتطور نشاط جارات الدرق في حوالي 20% من المرضى الذين يعانون من MEN2A.
وتزداد نسبة التأهب لكارسينوما جارات الدرق في المرضى الذين لديهم قصة HPT عائلي مع متلازمة ورم الفك.

التظاهرات السريرية:

لقد كان مرضى PHPT يتظاهرون في الحالات الكلاسيكية بالخماسي العرضي النموذجي:

الحصيات الكلوية.
الآلام العظمية.
الألم البطني.
التبدلات النفسية.
التعب المفرط.

وفي الوقت الراهن يراجع معظم المرضى بضعف، تعب، سهاف، تعدد بيلات، بيلة ليلية، آلام عظمية ومفصلية، إمساك، نقص شهية، غثيان، حرقة فؤاد، حكة، اكتئاب وضعف في الذاكرة.

اختلاطات HPT:

الإصابة الكلوية:

تُشاهد درجة من سوء الوظيفة أو الأعراض الكلوية في حوالي 80% من المرضى الذين يعانون من PHPT وتحدث

الحصيات الكلوية في 20-25% منهم.

تتركب الحصيات النموذجية من فوسفات أو أوكزالات الكالسيوم.
وعلى العكس من ذلك لا يُشاهد HPT البدئي كعامل مسبب إلا في حوالي 3% من المرضى الذين يعانون من

التحصّي الكلوي.

ويُشاهد الكلاس الكلوي الذي يشير إلى تكلّس البرانشيم الكلوي في أقل من 5% من المرضى، وهو الأكثر قدرة على

إحداث سوء الوظيفة الكلوية.

ويمكن لفرط الكالسيوم المزمن كذلك أن يُضعف قدرة الكلية على تكثيف البول، مما يؤدي إلى تعدد بيلات، ساف

والبيلة الليلية.

وتتفاوت نسبة حدوث فرط التوتر الشرياني، ولكنه يحدث في حوالي 50% من المرضى الذين يعانون من PHPT

ويبدو أن فرط التوتر الشرياني أكثر شيوعاً في المرضى الأكبر سناً، كما يظهر أنه يرتبط بدرجة سوء الوظيفة الكلوية.

الإصابة العظمية:

تشاهد الإصابة العظمية بما في ذلك قلّة العظم، التهاب العظم الكيسي الليفي وتخلخل العظم في حوالي 15% من

مرضى PHPT، ويمكن تحديد التقلّب العظمي عن طريق معايرة مستويات الفوسفاتاز القلوية في المصل.

وتؤدي الحالات المتقدمة من PHPT مع أو بدون عوز فيتامين د إلى التهاب العظم الكيسي الليفي في أقل من 5% من المرضى .

وتتميز هذه المتلازمة بموجودات شعاعية مميزة، والتي أفضل ما تُشاهد على الصورة البسيطة لليدين، حيث يظهر ارتشاف للمادة العظمية تحت السمحاق (أكثر مايكون واضحاً على الجهة الكعبرية للسلاميات الوسطى للإصبعين الثاني والثالث) وكيسات عظمية وانتفاخ نهايات السلاميات البعيدة.

وقد تتأثر الجمجمة حيث تظهر مبرقشة (مظهر الملح والفلفل) مع غياب الحدود الواضحة للقشر الداخلي والخارجي.

ويمكن كذلك أن نشاهد أورام بنية أو حالة للعظم، بالإضافة إلى الكيسات العظمية.

ونادراً ما تشاهد الآفات العظمية الشديدة في الوقت الراهن حيث تؤدي إلى ألم وإيلام عظمي قد يترافق بكسور مرضية، ولكن نقص الكثافة العظمية مع قلة العظم وتخلخل العظم هو الأكثر شيوعاً.

ويؤدي فرط نشاط جارات الدرق في الحالات النموذجية إلى زوال الكتلة العظمية في أماكن العظم القشري، مثل الكعبرة، مع المحافظة النسبية على العظم الاسفنجي كما في أجسام الفقرات.

لكن مرضى PHPT يمكن أن يتظاهروا بتخلخل عظام العمود الفقري القطني (العظم الترابيقي) والذي يتحسّن بشكل كبير بعد استئصال جارات الدرق.

الاختلاطات الهضمية:

يترافق PHPT مع الداء القرحي الهضمي، ولقد تبيّن أن تسريب PTH في الأوعية الدموية المغذية للمعدة يؤدي إلى فرط غاسترين الدم في حيوانات التجربة، وذلك بغض النظر عن تأثيره على كالسيوم المصل.

وكما ذكرت زيادة في نسبة حدوث التهاب البنكرياس في مرضى PHPT رغم أنه لا يحدث كما يبدو إلا في المرضى الذين يعانون من ارتفاع كبير في الكالسيوم (< 12.5 مغ/ دل)

وتزداد كذلك نسبة التحصي المراري في حالات PHPT، ربما بسبب زيادة الكالسيوم المطروح في الصفراء والذي يؤدي غلى تشكل حصيات الكالسيوم البيلوروبينية.

التظاهرات النفسية العصبية:

يمكن لفرط الكالسيوم الشديد أن يؤدي غلى تظاهرات نفسية متنوعة مثل الذهان النوردي، الوسن، أو السبات.

أما الموجودات الأخرى مثل الاكتئاب، القلق، والتعب فهي تكون أكثر شيوعأً في المرضى الذين لا يعانون من ارتفاع طفيف في الكلس.

ولا يُعرف سبب هذه الأعراض، وتشير بعض الدراسات إلى أن مستويات ناقلات عصبية معينة (المستقبلات وحيدة الأمين مثل 5-هيدروكسي أندول أستيك أسيد HIAA-5 والهيموفانيليك أسيد HVA) تنخفض في السائل الدماغي الشوكي في حالات HPT مقارنةً بالأشخاص الطبيعيين.

وتُشاهد كذلك تبدّلات في تخطيط الدماغ الكهربائي في حالات HPT البدئي أو الثانوي.

وتختفي هذه التبدّلات بعد استئصال جارات الدرق.

مظاهر أخرى:

يمكن أن يؤدي HPT أيضاً إلى التعب والضعف العضلي والذي أكثر ما يكون بارزاً في المجموعات العضلية الدانية.

ورغم أن السبب الحقيقي لهذه الحالة غير معروف، إلا أن دراسة الخزعات العضلية تشير إلى أن الضعف ينتج عن الاعتلال العصبي وليس عن اعتلال عضلي بدئي.

تُشاهد كذلك زيادة في نسبة الكلاس الغضروفي والنقرس الكاذب في مرضى HPT مع توضّع بلورات بيروفوسفات الكالسيوم في المفاصل.

وقد ذكر كذلك حدوث التكلّسات في أماكن منتبذة مثل الأوعية الدموية، الدسامات القلبية والجلد.

كما يذكر حدوث فرط تصنع في البطين الأيسر بشكل مستقل عن ارتفاع التوتر الشرياني.

وتشير العديد من الدراسات الكبيرة التي أُجريت في أوروبا إلى أن PHPT يترافق مع زيادة معدلات الوفاة الناجمة عن الأمراض القلبية الوعائية والسرطان.

حتى في المرضى الذين يعانون من درجات خفيفة من HPT.

الفحص السريري

تُفحص العنق بحثاً عن أي كتل أو ضخامة في العقد اللمفية.
نادراً ماتكون أورام جارات الدرق مجسوسة، إلا في المرضى الذين يعانون من ارتفاع شديد في قيم الكالسيوم.
غالباً ماتكون العنق المجسوسة في مريض يعاني من PHPT درقية المنشأ أو ناجمة عن وجود سرطان في جارات الدرق.

يمكن أن تبدي المرضى كذلك علامات اعتلال القرنية الشريطي وهو ناتج عن توضّع الكالسيوم، ففي غشاء بومان في القرنية.

تنتج هذه الحالة عموماً عن أمراض العين المزمنة مثل التهاب العنبة، الزرق، والرضوض.
لكنها يمكن أن تحدث في الحالات التي تترافق بارتفاع في مستويات الكالسيوم أو الفوسفات.
إن أورام الفك السفلي العظمية الليفية أو وجود قصة عائلية ل PHPT مع أورام الفك، يجب أن تلفت نظر الطبيب إلى احتمال وجود كارسينوما في جارات الدرق.

التشخيص التفريقي لفرط جارات الدرق البدئي:

ينتج فرط كلس الدم عن مجموعة من الأسباب يشكّل PHPT والخباثات أكثر من 90% من جميع أسباب فرط الكالسيوم.

ويعتبر PHPT أكثر شيوعاً في مرضى العيادات الخارجية، أما الخباثات الأشيع لارتفاع الكالسيوم في المرضى المقبولين في المستشفيات.

ويمكن تمييز PHPT عن الأمراض الأخرى التي تؤدي إلى ارتفاع الكالسيوم من خلال القصة السريرية، الفحص السريري الاستقصاءات المخبرية اللازمة.

ويمكن تصنيف حالات فرط الكالسيوم المرافقة للخباثات إلى ثلاث متلازمات مختلفة رغم أن النقائل العظمية يمكن أن تؤدي إلى ارتفاع في الكالسيوم، إلا أن الكالسيوم يمكن أن يرتفع في الأورام الصلدة في الرئة، الثدي، الرأ والعنق والمبيض في غياب أي نقائل.

بالإضافة إلى ذلك فإن ارتفاع الكالسيوم قد يترافق مع الخباثات الدموية مثل الورم النقوي العديد.
ومن المعروف عن ارتفاع الكالسيوم المرافق للخباثات الدموية أنه ينتج عن ببتيد مشابه لهرمون جارات الدرق PTHrP، والذي يلعب دوراً في ارتفاع الكلس المرافق للنقائل العظمية والورم النقوي العديد.

تؤدي المدرات الثيازيدية إلى ارتفاع من خلال إنقاص طرح الكالسيوم ويعةد إلى طبيعته بشكل عفوي عند المرضى الطبيعيين خلال أيام وحتى أسابيع بعد إيقاف المدر، ولكن ارتفاع الكالسيوم يستمر في حالات PHPT وبذلك فعن المدرات الثيازيدية قد يفاقم من حالة PHPT المرافقة.

ويمثّل ارتفاع كالسيوم الدم مع نقص كالسيوم البول العائلي السليمbenign familial hypocalciuric hypercalcemia BFHH حالة نادرة تورّث بشكل جسدي سائد، وهي تنتج عن طفرة موروثة متغايرة اللواقح في مورثة CASR المتوضعة على الصبغي الثالث.

تؤدي طفرات الخلايا المنتشة في هذا الموقع إلى فرط الكالسيوم عند الولادة، وهي حالة يمكن أن تكون قاتلة سريعاً.

ويعاني مرضى BFHH من ارتفاع في قيم الكالسيوم مدى الحياة، الأمر الذي لا يمكن تصحيحه باسئصال جارات الدرق.

ويُشاهد فرط كالسيوم كذلك في حوالي 10% من مرضى الكارسيتوئيد بشكل ثانوي لزيادة فعالية 25-هيدروكسي فيتامين 1D هيدروكسيلاز في النسيج اللمفاوي والبالعات الكبيرة والذي لا يخضع للتلقيم الراجع السلبي الذي يمارسه كالسيوم المصل.

وتعتبر زيادة فيتامين د في الجسم من أبرز أعراض فرط نشاط الدرق

ويمتلك الهرمون الدرقي أيضاً خصائص راشفة للعظم، وبذلك فهو يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع الكالسيوم في حالات الانسمام الدرقي وبخاصة المرضى قليلي الحركة.

ويبدو أن التركيز الدموي هو عامل مهم في فرط الكالسيوم المرافق لقصور الكظر وورم القواتم.

رغم أن هذه الحالة الأخيرة قد تترافق بأورام في جارات الدرق MEN2A.

وقد تترافق الآفات الصماوية الأخرى مثل الأورام المفرزة للببتيد المعوي الفعّال وعائياً VIPomas مع فرط الكلس نظراً لزيادة إفراز PTHrP.

وتتطلب متلازمة القلاء الحليبي تناول كميات كبيرة من الكالسيوم مع مادة قلوية قابلة للامتصاص كما في مضادات الحموضة المستخدمة في الداء القرحي.

وبشكل تناول كبيرة من الفيتامينات A وD سبباً غير شائع لفرط الكالسيوم.

لكن تعتبر زيادة فيتامين د من أشيع أسباب فرط الكالسيوم

الاستقصاءات التشخيصية لفرط نشاط جارات الدرق البدئي:

الدراسة الكيميائية الحيوية إذا كانت مستويات الكالسيوم في المصل وقيم PTH السليم (intact) pith أو قيم pth المسحوبة من مكانين مرتفعة فإنّ ذلك يشخص PHPT بنسبة جيدة من الثقة.

وتعتمد هذه الطرق الحساسة في مقايسة PTH على المقايسة المناعية الشعاعية أو التألق الكيميائي المناعي.

ويمكنها بسهولة تمييز HPT البدئي عن الأسباب الأخرى لارتفاع الكالسيوم وأكثر من ذلك فهي لا تتصالب مع PTHrP.

وإذا كان المريض يعاني من سرطان انتقالي مع فرط الكلس فإن قيم iPTH تساعد في تحديد ما إذا كان المريض يعاني كذلك من PHPT ناكس.

وقد ينتج فرط الكالسيوم عن ورم يقوم بإفراز PTH، رغم أن ذلك نادر.

كما أن أخذ خزعة بواسطة FNA من هذه الأورام لمعايرة مستوى PTH فيها أو القثطرة الوريدية الانتقائية للأوردة الخاصة بالورم يساعد في وضع التشخيص.

ويعاني مرضى PHPT كذلك في الحالات النموذجية من انخفاض في مستويات الفوسفور (حوالي 50%) وارتفاع

في تراكيز الكالسيوم في البول خلال 24 ساعة (حوالي 60%) ويُشاهد كذلك حماض استقلابي طفيف عالي الكلور في حوالي 80% من الحالات.

وهو يؤدي بالتالي إلى ارتفاع نسبة الكلور غلى الفوسفور (< 33).

ولا تشكّل معايرة الكالسيوم في البول إجراءً روتينياً إلا في المرضى الذين ليس لديهم إثبات بأن الكالسيوم قد كان طبيعياً لديهم في السابق، أو عند وجود قصة عائلية لفرط الكالسيوم حيث يتوجب نفي BFHH.

وتكون الصورة المخبرية في BFHH مماثلة لها في HPT البدئي.
فيما عدا أن ارتفاع الكالسيوم يكون طفيفاً وأن قيم PTH تكون على الحدود العليا للطبيعي أو مرتفعة بشكل طفيف

ولكن إفراو الكالسيوم في بول 24 ساعة يكون منخفضاً بشكل مميز (> 100 ﻤﻠﻎ/دل).

وأكثر من ذلك فإن نسبة الكالسيوم إلى الكرياتينين في البول تكون عادةً أقل من 0.01 في المرضى الذين يعانون من

BFHH، في حين أنه يكون أكبر من 0.02 في المرضى الذين يعانون من فرط نشاط جارات الدرق البدئي.

ويُشاهد ارتفاع في الفوسفاتاز القلوية في حوالي 10% من المرضى الذين يعانون من PHPT حيث يشير ذلك إلى

آفة عظمية ذات تقلّب شديد.

ويتعرض هؤلاء المرضى لنقص الكالسيوم بعد الجراحة نتيجة للجوع العظمي.
ويجب كذلك معايرة البولة الآزوتة وكرياتينين المصل لتحديد درجة أذية الكليتين.
وقد يكون إجراء رحلان بروتينات المصل والبول ضرورياً لنفي الورم النقوي المتعدد.
وقد يتظاهر المرضى في بعض الأحيان بPHPT السوي الكلس، بسبب عوز فيتامين د، نقص ألبويمن المصل،

الإماهة الزائدة، الحمية الغنية بالفوسفور، أو انخفاض العتبة الطبيعية للكالسيوم في الدم.

ويعاني هؤلاء المرضى من زيادة غجمالية في قيم OTH مع أو بدون زيادة مستويات الكالسيوم المشرد في الدم، حيث

يجب تمييزها عن المرضى الدين يعانون من البيلة الكلسية الناجمة عن التسريب الكلوي الذين يعانون كذلك من زيادة في مستويات PTH بسبب فقدان كميات كبيرة من الكالسيوم عبر الجهاو البولي، ويمكن إجراء ذلك بإعطاء لمدرات الثيازيدي.

إذا كان المريض يعاني من البيلة الكلسية مجهولة السبب، فإن مستويات الكالسيوم في البول سوف تنخفض مع عودة

الارتفاع الطبيعي في مستويات PTH المصل إلى السواء.

أما في حالة غرط نشاط الدرق سوي الكلس فإن مستويات كالسيوم البول و PTH الدم تبقى مرتفعة، بل وقد يعانون

من فرط الكالسيوم.

الاختبارات الشعاعية لفرط نشاط جارات الدرق البدئي:

تبدي الصورة البسيطة لليد والجمجمة علامات التهاب العظم الليفي الكيسي في المريض الذي يعاني من ارتفاع شديد

في الكالسيوم أو في حالات PHPT المترافقة مع عوز فيتامين د، كما ذكر أعلاه.

ولكن بما أن التظاهرات السريرية ل PHPT تكون متفاوتة في معظم المرضى، فإن الصور البسيطة الروتينية لليد لا

تُجرى إلا في المرضى الذين لديهم ارتفاع في مستويات الفوسفاتاز القلوية في المصل.

إلا أنّ دراسات الكثافة العظمية بواسطة مقياس الامتصاص مزدوج الطاقة تستخدم بشكل متزايد لتقييم تأشيرات

PHPT على العظم.

ويُستخدم تصوير البطن بالأمواج فوق الصوتية بشكل انتقائي لتشخيص الحصيات الكلوية، ولا تستخدم الدراسة

الشعاعية التي تهدف لتحديد موضع جارات الدرق في تأكيد تشخيص PHPT، وإنما للمساعدة في تحديد موضع الجارات المسؤولة عن ارتفاع الكالسيوم.

فرط نشاط جارات الدرق العائلي

من الممكن أن يحدث فرط نشاط جارات الدرق كجزء من متلازمات موروثة مختلفة مثل MEN1، كذلك يُشاهد فرط

نشاط جارات الدرق البدئي الوراثي في حالة فرط نشاط جارات الدرق العائلي Familial HPT، أو فرط نشاط جارات الدرق العائلي مع أورام الفك.

يكون تشخيص HPT العائلي واضحاً قبل الجراحة في 85% من الحالات، ويكون احتمال إصابة أكثر من غدة، أو

وجود غدة إضافية، وكذلك احتمال النكس أكثر توارداً في فرط نشاط جارات الدرق الوراثي.

وينصح بإجراء ومضان جارات الدرق مع التصوير بالأمواج فوق الصوتية في فرط نشاط جارات الدرق الوراثي من

أجل الكشف عن الفدة الإضافية الهاجرة، وفي حال وجودها يُجرى الاستقصاء المعياري ثنائي الجانب للعنق بالإضافة لاستئصال التيموس ثنائية الجانب في العنق، ويمكن إجراء أي أي من استئصال الدرق تحت التام أو استئصال الدرق التام مع الاغتراس الذاتي، وإذا تمّ العثور على ورم غدي في HPT العائلي فيتم استئصال جارتَي الدرق الطبيعيتين في الجهة نفسها، وأخذ خزعة من جارتي الدرق في الجهة المقابلة للتأكد من سلامتيهما.

وإذا كان المرييض يعاني من MEN1 فيجب معالجة مستويات الكالسيوم المرتفعة قبل معالجة الورم المفرز

للغاسترين، لأن مستويات الغاسترين تميل للانخفاض بعد استئصال جارات الدرق.

فرط نشاط جارات الدرق عند المولود

يتظاهر المواليد المصابين بفرط نشاط جارات الدرق بارتفاع مستويات الكالسيوم، وسن، نقص مقوية شديد، تخلّف

عقلي، وتترافق هذه الحالة مع طفرات متماثلة اللواقح في مورثة CASR، ويستطب إجراء الاستئصال الإسعافي مع الاغتراس الذاتي والتجميد.

بالإضافة مع استئصال التيموس، أما الاستئصال تحت التام فيترافق مع نسبة نكس عالية.

انزراعات جارات الدرق

حالة نادرة يُعثر فيها على عقد موضعية متعددة من نسيج جارات الدرق مفرطة الفعالية ضمن العنق والمنصف عادةً بعد استئصال جارات الدرق، ولا يُ‘رف السبب الحقيق لانزراعات جارات الدرق، ويفترض أنه إما أن ينتج عن فرط نمو بقايا خلقية من نسيج جارات الدرق تطورية المنشأ أو حدوث الانزراعات أثناء الجراحة بسبب تمزّق أورام جارات الدرق أو الاستئصال تحت التام للجارات وتشكّل هذه الحالة سبباً نادراً لل HPT الناك أو المستمر حيث يمكن أن تشخص خلال الجراحة، ويمكن للاستئصال الموضع الهجومي لهذه الانزراعات أن يؤدي لعودة قيم الكالسيوم للطبيعي، ولكن نادراً ما يحدث الشفاء، وتشير بعض الدراسات أن هؤلاء المرضى لديهم كارسينوما منخفضة الدرجة نظراً للغزو الذي تبديه هذه الآفات في العضلات والبنى الأخرى البعيدة عن نسيج جارات الدرق المستأًصل.

العناية والمتابعة بعد العمل الجراحي:

يفحص المريض من جديد بعد أسبوعين من الجراحة، حيث تلقى نظرة على الجرح وتُجرى مجموعة من الاختبارات الدموية (كالسيوم، فوسفات، وPTH) إذا كان المريض قد خضع لاستئصال جارات الدرق فيُنصح بمعايرة مستويات الكالسيوم مر واحدة سنوياً، ونادراً ما يحدث النكس < 1% إلا في المرضى الذين لديهم فرط نشاط جارات درق عالِ، وقد ذكر أن معدلات النكس في مرضى MEN1 تبلغ 15% بعد سنتين، و67% بعد 8 سنوات.

فرط نشاط جارات الدرق المستمر والناكس

هو عدم تحسّن الحالة بعد استئصال جارات الدرق، وهو أشيع من النكس الذي يعني حدوث HPT بعد فترة فاصلة تبلغ 6 أشهر على الأقل تكون عيارات الكالسيوم خلالها طبيعية إن أشيع الأسباب هي جارات الدرق الهاجرة، فرط التصنّع غير المكتشف، الغدد الإضافية، الاستئصال تحت التام لورم في جارات الدرق، سرطان جارات الدرق، انزراع نسيج جارات الدرق.

أما الأسباب الأكثر ندرة فهي تشمل:

كارسينوما جارات الدرق، وجود ورم غدي غير مُكتشف في غدة طبيعية الموقع، استئصال غير تام لغدة غير طبيعية وعدم خبرة الجراح.

وتتمثّل أشيع أماكن توضّع جارات الدرق الهاجرة في داخل التيموس 26%، داخل الدرق 11%، الغمد السباتي 9%، جارات الدرق العالية أو غير النازلة 2%، حول امريء 28%، والمنصف 26%.

عند الاشتباه بفرط نشاط جارات الدرق المستمر أو الناكس فإن التشخيص يؤكد بإجراء الاختبارات الضرورية ويُعتبر جمع بول 24 ساعة اختباراً هاماً لنفي BFHH إذا لم يكن هذا الاختبار مفيداً نحسب نسبة الكالسيوم إلى الكرياتينين في البول حيث تكون النسبة التي تقل عن 0.01 مؤكدة لتشخيص BFHH وتكون نسبة التوضّعات الهاجرة أكبر عند التداخل على جارات الدرق للمرة الثانية.

فرط نشاط جارات الدرق الثانوي

يشيع حدوث فرط نشاط جارات الدرق الثانوي في المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي المزمن، ويمكن أن

يُشاهد في حالات نقص الكالسيوم الثانوية لنقص تناول الكالسيوم أو الفيتامين د أو بعد حالات سوء الامتصاص.

إن الآلية الإمراضية ل HPT المرافق للقصور الكلوي المزمن هي آلية معقدة ويُعتقد أنها ناجمة عن فرط فوسفات الدم

وما يؤدي إليه من نقص الكالسيوم، عوز الشكل الفعّال من فيتامين د، نتيجة لتخرب النسيج الكلوي، نقص الوارد من الكالسيوم، نقص امتصاص الكالسيوم، اضطراب استجابة خلايا جارات الدرق للكالسيوم خارج الخلوي أو الفيتامين د في الحيّ أو في الخارج.

ويكون الكالسيوم طبيعياً أو ناقصاً ويساهم هيدروكسيد الألمنيوم والذي يستخدم كرابط للفوسفات في حدوث تليّن العظام

المشاهد في هؤلاء المرضى، ويُعالج هؤلاء المرضى معالجة دوائية بإعطاء الحمية ناقصة الفوسفات، رابطات الفوسفات، تحسين الوارد من الكالسيوم والشكل الفعّال من فيتامين د والتحال بالمحلول مرتفع الكالسيوم منخفض الألمنيوم.

وتسيطر مقلدات الكالسيوم على فرط تصنّع جارات الدرق والتهاب العظم الليفي الكيسي الذي يرافق عادةً HPT

الثانوي وتعمل على خفض PTH البلازما ومستويات الكالسيوم الإجمالي والمتشرد في الإنسان.

وتستطب المعالجة الجراحية في:

المرضى الذين يعانون من الألم لعظمي.
حين تكون نسبة الكالسيوم إلى الفوسفات أكبر من 70.
نسبة الكالسيوم أكبر من 11 ملغ/ دل مع ارتفاع ملحوظ في PTH.
التأق الكلسي.
الحثل العظمي الكلوي المترقي.
تكلّسات الأنسجة الرخوة والكلاس الورمي.

ويُعتبر التأق الكلسي من الختلاطات HPT الثانوي النادرة، والمهددة للحياة وتتميز بآفات مؤلمة قد يكون الألم فيها

نابضاً وتكون بنفسجية اللون ومبرقشة، تتوضع عادةً على الأطراف وعادةً ما تتنخّر هذه الآفات وتتطور إلى قرحات غير شافية، موات، إنتان معمم، ثم الوفاة.

ويجب ان يخضع هؤلاء المرضى لإجراءات روتينية من التحال في اليوم السابق للجراحة بهدف تصحيح اضطرابات

الشوارد وبخاصة مستويات البوتاسيوم في المصل.

وتعتبر اختبارات تحديد موضع الغدة غير ضرورية ولكنها يمكن أن تساعد في العثور على الغدد الهاجرة في حال

وجودها، ويُستطب استقصاء العنق المزدوج.

تتميز جارات الدرق في HPT الثانوي بوجود ضخامة لا متناظرة مع فرط تصنع عقيدي، ويمكن معالجة هؤلاء

المرضى بالاستئصال تحت التام مع ترك 50 مغ من الغدة التي تبدو اقرب للطبيعي أو استئصال جارات الدرق مع الاغتراس الذاتي لنسيج جارات الدرق في العضلة العضدية الكعبرية التابعة للذراع غير المسيطرة، ويُجرى استئصال أعلى التيموس نظراً لأن التيموس أو النسيج الشحمي المحيط بها يحتوي على جاردة درقية أو أكثر في 15-20% من الحالات.

فوائد استئصال جارات الدرق في حالة فرط نشاطها الثانوي:

تتحسّن الأعراض العظمية والمفصلية في حوالي 75% من المرضى الذين يخضعون لاستئصال جارات الدرق، وتتحسن الحكة الجلدية والوهن العام في معظم المرضى، لكن ليس جميعهمن ويحسّن استئصال جارات الدرق من الكثافة المعدنية للعظام والبقيا في مرضى HPT الثانوي.

فرط نشاط جارات الدرق الثالثي

أكثر ما يشاهد في المرضى الذين يعانون من اضطراب مزمن في الوظيفة الكلوية، ويخضعون للزرع الكلوي بنجاح، وبشكل عام فإن زرع الكلية هو طريقة ممتازة لمعالجة HPT الثانوي، ولكن جارات الدرق تعمل بشكل ذاتي في بعض المرضى، مما يؤدي إلى تطور HPT الثالثي، وقد تؤدي هذه الحالة إلى مشاكل شبيهة ب PHPT مثل الكسور المرضية، الآلام العظمية، الحصيات الكلوية، الداء القرحي الهضمي، التهاب البنكرياس وتبدّلات الحالة الذهنية.

وتعتبر الكلية المزروعة عرضة للاختلاطات كذلك، ويستطب التداخل الجراحي في الحالات العرضية، أو إذا استمر إفراز PTH العقوي لأكثر من عام واحد بعد الزرع الناجح للكلية، ويجب كشف جميع جارات الدرق وتتضمن المعالة الجراحية التقليدية لهؤلاء المرضى استئصال جارات الدرق التام مع الاغتراس الذاتي ولكن معظم الدراسات الحديثة تشير إلى أن هؤلاء المرضى يحصلون على نفس الفائدة عند استئصال أي غدة متضخمة بشكل واضح مع تجنّب نقس الكالسيوم الذي يمكن أن يترافق مع المراقبة الأولى، ويُوصى بكشف جميع جارات الدرق، فإذا كانت إحدى الجارات غير طبيعية بشكل واضح وكانت بقية الجارات تبدي بعض الشذوذ، فإن الغدة المصابة والغدة التي تبدو أقرب للطبيعي في الجهة نفسها، يجب أن تُستأصلا مع وضع علامة على الجارتين المتبقيتين إذا كانت جميع الغدد غير طبيعية فيُجرى استئصال تحت تام لجميع جارات الدرق مع استئصال أعلى التيموس.