الحماض الكيتوني الكحولي بالإنجليزية Alcoholic ketoacidosis وتسمى إختصاراً AKA هو عبارة عن متلازمة مرضية تتضمن ما يلي:
- حماض كيتوني مع زيادة فجوة الصواعد
- تجفاف
- غثيان
- إقياء
- ضعف عام
- ألم بطني خلال 12-72 ساعة من شرب كمية كبيرة من الكحول مع الانقطاع المفاجئ عنه.
- نجد هذه الحالة عند الكحوليين المزمنين سيئي التغذية.
[toc]
الفيزيولوجيا المرضية الحماض الكيتوني الكحولي AKA
يزداد إنتاج الأجسام الكيتونية هنا بنفس الآلية التي تحدث بحالة المخمصة.
العاملين الأساسيين في الآلية المرضية هما:
- نفاذ مخازن الغليكوجين في الكبد.
- تقل كمية الوارد الغذائي الذي يتناوله المريض نتيجة :
- الإسراف في شرب الكحول
- إنتان مرافق
- اعتلال بطني خفي (التهاب معدي- داء قرحي- التهاب بنكرياس).
بذلك سيتم استعمال الحموض الدسمة الحرة كمصدر للطاقة ويتم استقلابها لتعطي أالأجسام الكيتونية،
كما أن الكحول يؤدي إلى زيادة نسبة NAD/NADH داخل الخلايا و هذا ما يزيد إنتاج β-hydroxybutyrate(β-Hb) ليكون بذلك الكيتون المسيطر فيAKA،
ستكون نسبة β-Hb إلىAcetoacetate هي 12:1 (تذكرأن هذه النسبة في الحماض الكيتوني السكري هي 3:1).
الأعراض والعلامات السريرية الحماض الكيتوني الكحولي AKA:
غثيان.
إقياء.
الألم البطني: وغالبا ما يزول بمجرد إزالة الكيتونات وتكون معظم أسبابه حميدة:
- الداء القرحي(أشيع سبب)
- التهاب المعدة
- التهاب البنكرياس
- التهاب الكبد الكحولي
- التهاب البريتوان الجرثومي تحت الحاد
- التهاب الزائدة الدودية الحاد
- التهاب المرارة الحاد.
علامات التجفاف:
- جفاف الفم والأغشية المخاطية
- انتفاخ و جفاف الجلد
- عطاش
- بوال
- تسرع قلب
- هبوط الضغط و ذلك في المراحل المتأخرة.
تسرع التنفس مع/دون تنفس كوسماول: يحدث في سياق الحماض الاستقلابي الهام.
ضعف عام.
كسل و خمول و نعاس.
تبدل الحالة العقلية للمريض: تتطلب بحث و استقصاء لاستبعاد الأسباب الأخرى مثل:
- نقص سكر الدم
- السحب الكحولي
- الهذيان الارتعاشي
- أذية خفية في الرأس مثل الورم الدموي تحت الجافية.
الاستقصاءات والعلامات المخبرية للحماض الكيتوني الكحولي:
اضطرابات توازن حمض-أساس:
- حماض كيتوني استقلابي مع زيادة في فجوة الصواعد.
- قلاء استقلابي بسبب الإقياء.
- قلاء معقد بسبب التجفاف.
- قلاء تنفسي معاوض.
- احمضاض أو قلونة الدم و التي قد تكون مسيطرة على الصورة السريرية.
نقص أو ارتفاع سكر الدم:
- نقص سكر الدم: كنتيجة لسوء التغذية ونفاذ مخازن الغليكوجين في الكبد.
- ارتفاع سكر الدم بشكل خفيف: وهو الأشيع.
نقص البوتاسيوم في الدم: قد يكون مهدد للحياة و يحدث نتيجة الإقياء الشديد المترافق مع سوء التغذية.
نقص المغنزيوم في الدم: و هو أمر شائع عند الكحوليين.
كيتونات الدم و البول: في البداية يكون تحريها سلبي النتيجة ثم يصبح إيجابي وذلك بعد البدء بالإماهة، و بالمقارنة مع الحماض الكيتوني السكري سيكون لدينا بيلة كيتونية غير مترافقة مع بيلة سكرية.
زيادة النسبة BUN/C: نتيجة التجفاف الحاصل.
CBC:
- زيادة طفيفة في تعداد البيض كنتيجة لحالة الشدة.
- فقر الدم و نقص الصفيحات و هي علامات نموذجية للكحولية المزمنة.
اختبارات وظائف الكبد و أنزيمات البنكرياس (أميلاز- ليباز): نتحرى من خلالها وجود التهاب كبد كحولي أو التهاب بنكرياس مرافق.
تحري الدم الخفي في البراز: نجري هذا الاختبار بكل حالات الكحولية المترافقة مع غثيان و إقياء و ألم بطني و ذلك بهدف استبعاد النزف المعدي المعوي.
ECG: نجريه لكل المرضى متوسطي أو كبار السن مع ألم بطني غير نموذجي ليتم استبعاد إقفار أو احتشاء العضلة القلبية إضافة إلى أنه يعطينا مؤشرات باكرة لاضطرابات الشوارد.
CT للرأس: وهو إجراء هام عند الكحوليين لكي نحدد الأسباب المختلفة لتبدل الحالة العقلية عندهم.
التشخيص والتقييم للحماض الكيتوني الكحولي
سيكون التشخيص صعب لأن العلامات و الأعراض الموجودة من غثيان و إقياء و ألم بطني و…. شائعة لكنها غير نوعية لحالة الكحولية المزمنة.
يجب أن تعلم أن مصطلح الحماض الكيتوني الكحولي يعتبر لحد ما مغلوط حيث:
- حدوث تقلون الدم أشيع من الاحمضاض في سياق هذه الحالة، كما أن القلاء الستقلابي شائع هنا بسبب التجفاف و الإقياء و بالتالي سيحدث قلاء معقد.
- تحري الكيتونات في الدم و البول سيكون سلبي في البداية حيث أن β-Hb غير متفاعل مع المقايسة الكمية و النوعية للكيتونات بينما ينقلب التحري إيجابيا بعد البدء بالإماهة لأنها ستحول β-Hb الغير متفاعل إلى acetoacetate متفاعلة.
- إذا توقف المريض عن الشرب قبل 12-72 ساعة سيكون عيار الكحول في الدم منخفض أو حتى غائب تماما.
التدبير للحماض الكيتوني الكحولي: يتضمن 4 مكونات أساسية هي:
إعاضة السوائل:
- مريض غير مستقر هيموديناميكيا: يعطى NS 0.9% دفعة واحدةBolus و تكرر عند الحاجة.
- استقرت الحالة الهيموديناميكية: نبدأ باستخدام NS 0.45%.
إعطاء الغلوكوز:
- يجب البدء باستخدام المحاليل السكرية الوريدية أبكر ما يمكن حتى لو كان المريض سوي سكر الدم، لأن الإعطاء الباكر للغلوكوز سينقص إنتاج الأجسام الكيتونية و يعيد امتلاء مخازن الكبد بالغليكوجين وبالتالي يسمح بتصحيح الحماض بشكل أسرع من المحاليل الملحية.
- يجب أن يعطى Thiamine لكل مرضى AKA قبل أو مع إعطاء الغلوكوز و ذلك لتجنب حدوث ما يسمى “الاعتلال الدماغي لفيرينكه “.
إعاضة الشوارد:
- يجب أن نعوض النقص في البوتاسيوم باكرا لأن إعطاء السوائل لوحده كجزء من المعالجة يزيد من خسارة البوتاسيوم في البول.
- نحتاج تعويض نقص المغنزيوم لدى الكحوليين المزمنين بالإضافة إلى فائدته في تصحيح بوتاسيوم الدم.
تدبير الاختلاطات و الأمراض المرافقة:
من أجل ذلك نستخدم:
- مضادات الإقياء.
- Benzodiazepines: وذلك لمعالجة أعراض السحب الكحولي.
معايير القبول في المشفى:
- إقياء وغثيان مستمرين.
- ألم بطني مستمر.
- ألم بطني مجهول السبب.
- مرض هام مرافق.
- اضطرابات هامة في توازن الشوارد.
