قصور الغدة الدرقية Hypothyroidism

قصور الغدة الدرقية Hypothyroidism يشكّل متلازمة سريرية تنجم عن عوز الهرمونات الدرقية، ويؤدي القصور الدرقي عند الرضّع والأطفال إلى تأخر التطور الروحي الحركي الدائم.

[toc]

وتتضمن الأسباب الخلقية للقصور الدرقي كلاً من عدم تكون الغدة الدرقية agenesis (غياب كامل الغدة) أو سوء تكونها dysgenesis (الغدة الدرقية الهاجرة أو اللسانية)، أو الغدة ناقصة التصنّع hypoplastic أو سوء تصنّع الهرمون الدرقي dyshormongenesis أو الآفات النخامية.

ولدى البالغين يُعتبر التهاب الدرق المناعي الذاتي (التهاب الدرق لهاشيموتو) السبب الأكثر شيوعاً للقصور الدرقي.

يُعتبر قصور الدرق خلل شائع يمكن أن يمكن يحدث على أي مستوى من المحور الوطائي النخامي.

وهناك متلازمة عند حديثي الولادة تدعى ب “الفدامة” أو “القماءة” Cretinism وتتميز بتأذي عصبي وتأخر عقلي، وإن المعالجة المبكرة تقلل من الإصابة والتأذي العصبي الحادث، وقد يترافق أيضاً مع متلازمة Penderd، وهي صمم مع قصور درقي.

أسباب قصور الدرق

القصور الدرقي البدئي:

أسباب مناعية ذاتية:

• التهاب الدرق لهاشيموتو.
• جزء من متلازمة القصور متعدد الغدد النمط الثاني.

أسباب علاجية:

• المعالجة باليود 131.
• استئصال الدرق.

المحدث بالأدوية:

• عوز اليود.
• فرط اليود.
• الليثيوم.
• الأميودارون.
• الأدوية المضادة للدرق.

أسباب خلقية:

• عدم تكوّن الدرق.
• سوء تكوّن الدرق.
• الدرق ناقصة التصنّع.
  عوز التركيب الحيوي.

القصور الدرقي الثانوي:

سوء وظيفة وطائية:

• تنشؤات.
• التدرن.
• الساركوئيد.
• الهيستوسايتوز من نمط خلايا لانغرهانس.
• الهيموكروماتوز.
• المعالجة بالأشعة.

سوء الوظيفة النخامية:

• تنشؤات.
• جراحة نخامية.
• التنخّر النخامي بعد الولادة.
• القصور النخامي مجهول السبب.
• زيادة الستيروئيدات القشرية السكرية (داء كوشينغ).
• المعالجة بالأشعة.

القصور الدرقي العابر:

• التهاب الدرق الصامت متضمّناً التهاب الدرق بعد الولادة.
• التهاب الدرق تحت الحاد.
• سحب المعالجة بالتيروكسين عند بعض أسوياء الدرق.
  

  ---

أنواع قصور الدرق

قصور الدرق البدئي Primary Hypothyroidism:

يحدث بسب آفات الغدة الدرقية الدرقية نفسها، وينجم عن ذلك نقص إفراز T3 ,T4 والذي بدوره يؤدي إلى تحريض إفراز TSH من النخامى بكميات كبيرة، وبذلك يكون لدينا مستويات مصلية منخفضة من الهرمونات الدرقية ومستوى مرتفع من ال TSH.

وللقصور الدرقي نوعان: بدئي صريح، وبدئي تحت سريري.

قصور الدرق البدئي تحت السريري:

• شائع عند الإناث، وتكون الأعراض السريرية فيه غائبة أو خفيفة أو حتى غير نوعية.
• وتُعتبر أكثر انتشاراً في مناطق عوز اليود، ولدى المرضى الذين لديهم ارتفاع في مستويات أضداد الدرق Anti

TPO.

• ويحدث قصور الدرق تحت السريري بعد علاج فرط نشاط الدرق أو استئصال جزئي أو بعد العلاج الشعاعي للأورام

مثل اللمفوما، أاورام العنق، أورام الرأس.

• وتُشخّص مخبرياً حيث نجد ارتفاع في مستويات ال TSH، مع مستويات طبيعية من FT4.
• قد يتطور قصور الدرق تحت السريري إلى قصور درق صريح، وذلك في الحالات التالية:

• ازدياد مستويات TSH المصلية أكثر من 12 ميلي وحدة/ ل.
• مستويات مرتفقة من Anti TPO.
• حسب المرض الدرقي حيث يزداد التطور بداء هاشيموتو.

المعالجة:

يعالج المرضى بالتيروكسين عندما يكون ال TSH أكثر من 10ميلي وحدة/ ل.

أما في حال كان TSH أقل من 10ميلي وحدة/ ل (4.5-10 ميلي وحدة/ ل) فيناقش العلاج حسب الحالة، ويجرى متابعة ال TSH كل 6-12 شهر:

• شاب مع أعرض قصور الدرق.
• أضداد الدرق مرتفعة مع خطورة التطور لقصور الدرق صريح.
• وجود سلعة درقية.
• طفل في مرحلة النمو.
• الحوامل أو الراغباب بالحمل أو وجود اضطراب في الإباضة أو وجود عقم.
• مرضى الناحية القلبية، وهنا يجب أن نبدأ العلاج بجرعات خفيفة مع زيادة تدريجية بالجرعة كل شهر إلى ثلاثة أشهر

حتى الوصول إلى أدنى جرعة كافية، ويكون الهدف الوصول إلى مستويات TSH بين (3-5 ميلي وحدة/ ل)، أما بقية المرضى فيكون الهدف هو إعادة TSH لمتوسط القيم الطبيعية حوالي 1.4 ميلي وحدة/ ل.

قصور الدرق البدئي الصريح:

يحدث في حال ارتفاع مستويات TSH وانخفاض مستويات FT4، ومعظم المرضى يكون لديهم أعراض قصور درق أسبابه:

• التهاب الدرق المناعي الذاتي (داء هاشيموتو):

• وهو من أمراض المناعة الذاتية، والسبب الأكثر شيوعاً لقصور الدرق.
• يحدث عند النساء بعشرة أضعاف حدوثه عند الرجال، وأكثر ما يحدث في عمر 30-60 عاماً مع نسبة حدوث سنوية

حوالي 20 حالة لكل 1000 امرأة.

• قد يحدث بشكل عائلين ويمكن أن يحدث عند الأطفال تحت 5 سنوات، لكنه نادر جداً أما عند المراهقين فيحدث بنسبة

40%.

• أكثر مايحدث داء هاشيموتو في المناطق ذات الوارد اليودي المرتفع .
• يتميز داء هاشيموتو كونه من أمراض المناعة الذاتية بحدوث تخريب مناعي ذاتي متواسط بالأضداد ومشترك مع

مناعة خلوية، ووجود رشاحة لمفاوية في النسيج الدرقي، لذلك لوحظ وجود الأضداد في 90% من الحالات، وهي: Anti TPO، وأضداد التيروغلوبيولين وأضداد مضخة صوديوم يود، ولوحظ لدى بعض المرضى وجود أضداد حاصرة لعمل ال TSHعلى مستقبلاته، بالإضافة إلى أضداد سامة للدرق.

• هذه الأضداد لا تُعاير بشكل روتيني في قصور الدرق، لأن معظم المرضى تكون إيجابية لديهم ويمكن أن تتواجد

أحيانا عند الأشخاص الطبيعين، لكنها تفيد في قصور الدرق تحت السريري في المتابعة والعلاج وأيضا في مرضى التهاب الدرق الصامت.

التشريح المرضي لهاشيموتو:

تكون الغدة الدرقية ضخمة وصلبة ومتناظرة، أما نسيجياً فنلاحظ فرط تصنع في الخلايا الجريبية وخلايا هرتل وارتشاح لمفاوي وبلاسمي وتشكل تجمعات لمفاوية، ويكون هذا الداء بؤرياً ولكنه يمتد ليشمل كامل الغدة، وكلما ازداد الارتشاح اللمفاوي ازداد التقويض الخلايا الذي يحدث مع تفتيت الغشاء القاعدي.

التظاهرات السريرية لهاشيموتو:

البعض يأتي بأعراض قصور درق مباشرةن وهناك آخرون يكون لديهم انسمام درقي (فرط نشاط الدرق) ثم يتلوه فترة من القصور، ولكن الأكثر شيوعاً أن يأتي المريض بوضعية سواء درقي عند التشخيص وتكون الشكاية الرئيسية هي الصلابة في الدرق مع ضخامة غير مؤلمة، وغير ممضة في الغدة الدرقية، ولكن هذه الضخامة لا تحدث انضغاط على العصب الحنجري.

المعالجة في هاشيموتو:

في حال السواء الدرقي وبدون أعراض انضغاطية يعطى المرضى التيروكسين كمعالجة معيضة، أما المعالجة الجراحية فتستطب في حال أعراض انضغاطية، أسباب جمالية بسبب السلعة الدرقية، أو وجود سرطان درقي غير اللمفوما.

وتستطب المعالجة بالتيروكسين عقب الجراحة مع مراقبة مستويات الTSHعند المرضى.

• الأسباب الصنعية:

• استئصال الدرق:

إن العمر النصفي للتيروكسين هو 7 أيام، لذلك يبدأ قصور الدرق بعد أسبوع لأربع أسابيع من استئصال الدرق التام، ومع الاستئصال تحت التام يحدث العوز خلال سنة من الاستئصال.

• العلاج باليود المشع I131:

كما في حال فرط نشاط الدرق مثل داء غريفز حيث يحدث العوز خلال سنة من المعالجة، وأيضاً القصور الدرقي يحدث كذلك.

• المعالجة الشعاعية لأورام العنق:

والذي يحدث في داء هودجكن بعد تشعيع العنق، وأيضاً سرطانات الرأس والعنق.

• اليود:

إن نقص اليود أو زيادته تؤدي إلى حدوث قصور درق.

وارد منخفض من اليود (اقل من 100 ميكرو غرام باليوم):

يتعزز نقص اليود بتناول الخضار المسلعة (التي تحتوي على Cyanoglucosides والذي يستقلب إلى Thyocyanate)

وارد مرتفع من اليود:

إن زيادة اليود يثبط تعضي وتصنيع الهرمونات الدرقيةن مؤدياً إلى قصور درق محدث باليود وإن المرضى المؤهبين لذلك هم:

التهاب الدرق الناعي الذاتي المزمن (هاشيموتو)، استئصال الدرق الجزئي، التهاب الدرق غير المؤلم أو الصامت، التهاب الدرق بعد الولادة أو التهاب الدرق تحت الحاد.

وقد تحدث الجرعات الزائدة من اليود فرط نشاط درق كما في حالات (داء غريفز الكامن وسلعة متعددة العقد السمية).

• الأدوية:

مثل: methimazole ,propylthiouracil ,perchlorate ,ethionamide ,amiodaron ,lithium ,interferon-a,IL-2.

ويجب الحذر جداً من هذه الأدوية الحاوية على اليود لانها تزيد من الوارد اليودي الذي يؤدي إلى تثبيط تصنيع الهرمون الدرقي.

كما يجب متابعة الوظيفة الدرقية لدى المرضى المعالجين بهذه الأدوية كل 6-12 شهر بعيار الTSH.

وهناك بعض الأدوية التي تثبط امتصاص الT4عند الأعضاء المشترك معها مثل سلفات الحديد، ومثبطات مضخة البروتون.

أدوية تسرع استقلاب الT4 (فينوتيئين، كاربامازبين).

أدوية تثبط تحول ال T4 إلى T3(اميودارون والستيروئيدات السكرية).

أيضاً الإجراءات الطبية (قثطرة قلبية وتصوير طبقي مع الحقن ) واستخدام المواد الظليلة.

• التهاب الدرق الليفي أو داء ريدل:

• هو مرض نادر الحدوث يتميز بحدثية تليفية غازية شديدة ممكن أن تمتد خارج المحفظة الدرقية لتشمل الأنسجة

المجاورة، ويمكن للتليف أن يشمل عضلات العنق والأوعية الدموية والرغامى والمري، وفي بعض الأحيان الغدد جارات الدرق.

• وتعتبر الحالة شكل خاص من داء هاشيموتو وسببها مجهول، ويمكن أن تكون جزء من تليف معمم بالجسم يُعرف

بالتصلب الليفي، حيث يتليف أجزاء أخرى من الجسم بما في ذلك المنصف وخلف البريتوان.

• وقد نلاحظ كتلة قاسية حجرية الملمس، والتي يتوجب تفريقها عن سرطان الدرق، وتعطي أعراض انضغاطية مثل

بحة الصوت، الصرير، ضيق النفس في حال الضغط على الرغامى، وعسرة بلع في حال الامتداد إلى المريء.

• أما الاستقصاءات المخبرية فتكون طبيعية.
• ويشابه التهاب الدرق لريدل سرطان الدرق الغير مصنّع، فيما عدا كون السلعة الدرقية أصغر، ويتم إثبات التشخيص

عن طريق ال FNA ويمكن أن تكون غير كافية فنضطر للخزعة المفتوحة.

• وقد تكون المعالجة بالتاموكسيفين والستيروئيدات مفيدة غالباً، وقد يحتاج الأمر لاستئصال برزخ الدرق لتخفيف

أعراض الانضغاط وتكون المعالجة بالتيروكسين ضرورية.

• قصور الدرق الخلقي:

• يحدث قصور الدرق الخلقي في حال عدم تصنّع الدرق أوعسر تصنع أو خلل خلقي في تصنيع الهرمون الدرقي.
• فعندما تفشل الغدة الدرقية في التطور أثناء الحياة الجنينية فإن الطفل يولد مصاباً بالفدامة مع ملامح وجهية تشبه ملامح

متلازمة داون.

• وأكثر ما يظهر الفشل في النمو بالإضافة إلى التخلّف العقلي، وهنا تفيد المعالجة الهرمونية من أن تقلل التأذي العصبي

والعقلي.

• كما يمكن أن يحدث نقص نشاط الدرق عند الولادة بسبب الأضداد الحاصرة التي تنتقل من الأم لجنينها، أو بسبب

تناول الأم لمضادات الدرق لعلاج فرط نشاط الدرق خلال فترة الحمل.

• اما قصور الدرق عند اليفعان حيث يكونون أصغر من أقرانهم، وقد يحدث لديهم تمدد بطن وفتوق سرية وانسدال

مستقيم، ولكن ليس من الشائع حدوث التخلف العقلي الشديد.

• قصور الدرق المركزي:

ينجم عن خلل في النخامى والوطاء يؤدي لعوز في ال TRH أو TSH، وهو يشكل 1% من حالات قصور الدرق.

يًشخص مخبرياً حيث تكون ال TSH منخفضة دائماً مع مستويات منخفضة من T3 ,T4.

بعض المرضى وبنسبة قليلة جداً يكون لديهم مستويات مرتفعة قليلاً من ال TSH، وهنا يجب إجراء المرنان عند الشك، ولا يفيد كثيراً عيار ال TSH.

• متلازمة المقاومة المعممة لهرمون الدرق:

هو اضطراب نادر الحدوث، يتميز بوجود طفرة في مورثة المستقبل النووي ل T3 ,T4حيث يتميز مخبرياً بوجود مستويات مرتفعة من T3 ,T4 مع مستويات مرتفعة أو طبيعية من ال TSH مع وجود أعراض سريرية لقصور الدرق أحياناً وغالباً لا يحتاج لعلاج (العلاج باعطاء ال T3 ,T4).

المظاهر السريرية لقصور الدرق

يمكن أن يؤثر قصور الدرق على جميع الأعضاء، وهذه التظاهرات مستقلة بشكل كبير عن الاضطراب لكنها تابعة لدرجة عوز الهرمون، وفيما يلي سنناقش الإمراضية الفيزيولوجية لكل جهاز في المستويات المختلفة من عوز الهرمون الدرقي من الحاد إلى الشديد، ولقد تم استخدام مصطلح الوذمة المخاطية سابقاً كمرادف لقصور الدرق مما يشير إلى مظهر الجلد والأنسجة تحت الجلدية عند المرضى الذين يكونون في حالة قصور درق شديدة (الشكل 13-1)، ونادراً ما يلاحظ قصور الدرق بهذه الشدة هذه الأيام ويجب أن يتم الاحتفاظ بهذا المصطلح لوصف الأعراض الفيزيائية فقط.

الشكل 13-1: المظهر النموذجي لمرضى قصور الدرق البدئي متوسط الشدة أو الوذمة المخاطية، لاحظ الجلد الجاف والتجعيدات السطحية،يوميز غياب اختلافات الأصبغة الصلبة بين السرطانة واليرقان، ويُظهر كلا الفردين وذمة مخاطية حول الحجاج، كما يُظهر المريض في الصورة اليمنى فَقْد المظهر الوحشي من الحاجب وهو ما يسمى أحياناً علامة الملكة آن، وهذا المُعطى ليس شائعاً عند المجموعة العمرية التي تتأثر عادة بقصور الدرق الشديد ويجب ألا يتم اعتبارها كعلامة مميزة لهذه الحالة.

الجلد والملحقات Skin and Appendages:

• يسبب قصور الدرق تراكماً لحمض الهيالورونيك مما يغير من تركيب المادة الأساسية في الأدمة والأنسجة الأخرى.
• هذه المادة مسترطبة مسببة وذمة مخاطية مسؤولة عن الخصائص الثخينة والمظهر البدين (الوذمة المخاطية)

الملاحظة عند المرضى الذين يعانون من قصور درق في أوجه.

• تكون النسج الوذمية المخاطية مستنقعية وغير منطبعة بشكل مميز وهي ظاهرة حول العينين وعلى ظاهر اليدين

والقدمين وفي الحفرة فوق الترقوية (الشكل 13-1)، وهي تسبب تضخم اللسان وثخامة الأغشية المخاطية البلعومية والحنجرية.

• قد تظهر ترسبات مشابهة نسيجياً عند المرضى الذين يعانون من داء غريفز لا سيما فوق المنطقة أمام الظنبوب

(اعتلال الجلد الارتشاحي أو الوذمة المخاطية أمام الظنبوبية).

• وبالإضافة إلى امتلاك المظهر البدين فإن الجلد يكون شاحباً وبارداً نتيجة لتقبض الأوعية الجلدية، وقد يساهم فقر الدم

أيضاً في الشحوب.

• ويعطي فرط صباغ الدم الجلد صبغة صفراء، لكنه لا يسبب يرقاناً في الصلبة (الشكل 13-1)، كما تتناقص إفرازات

الغدد العرقية والغدد تحت الجلدية مما يؤدي إلى جفاف وتقرن الجلد والذي يشابه في كثير من الحالات الوضع المشاهد عند مرضى السماك.

• تميل جروح الجلد للشفاء ببطء، وتظهر كدمات بسيطة بسبب زيادة الهشاشة الوعائية، ويكون شعر الرأس والجسم جافاً

وهشاً ويفتقر إلى البريق ويميل للتساقط، كما قد يُفقد الشعر من الحواف الصدغية للحاجبين لكن هذه الخاصية ليست مميزة لقصور الدرق (الشكل 13-1 B)، ويكون نمو الشعر متخلفاً لذلك فمن المطلوب التخفيف من قص الشعر والحلاقة.

• وتكون الأظافر هشة وبطيئة النمو، ويبدو أن T₃ الموضعي يسرّع من شفاء الجروح ويحرّض نمو الشعر في النموذج

الفأري سوي الدرق مما يظهر دور الهرمون الدرقي في هذه العمليات.

• ويُظهر الفحص النسيجي المرضي للجلد فرط تقرن مع انسداد الجريبات الشعرية والغدد العرقية، وتكون الأدمة

متوذمة، ويتم فصل الألياف النسيجية الضامة بكمية متزايدة من الصباغ المنتقل لونياً والمادة المخاطية إيجابية تفاعل شيف وحمض البيريوديك (PAS)، تتكون هذه المادة من بروتين يشكل معقداً مع عديدي سكريد مخاطيين هما حمض الهيالورونيك وكبريتات الكوندرويتين B، ويتم نقل الغلوكوز أمينو غليكانات المسترطبة بشكل مبكر خلال المعالجة بالهرمون الدرقي مما يؤدي إلى زيادة الإفراز البولي للآزوت والهسكوز أمين مع ماء النسيج.

• المرضى الذين يعانون من قصور درق بسبب التهاب الدرق هاشيموتو قد يعانون أيضاً من آفات جلدية مع فقد

للخصائص الصباغية في حالة جلدية مناعية ذاتية تسمى البهاق، وهي ليست تظاهراً لنقص تأثير الهرمون الدرقي لكنها تعكس الترافق الشائع للمرض الغدي المناعي الذاتي وهذه الحالة الجلدية وهذا ما يعرف بمكونات المتلازمات المناعية الذاتية متعددة الغدد.

الجملة القلبية الوعائية Cardiovascular System:

• يتناقص النتاج القلبي في حالة الراحة بسبب النقص في كل من حجم النفضة وسرعة القلب، مما يعكس نقصاً في

التأثيرات التقلصية والميقاتية للهرمونات الدرقية.

• وتتزايد المقاومة الوعائية المحيطية في حالة الراحة ويتناقص حجم الدم، وهذه التغيرات الحركية الدموية تسبب ضيق

ضغط النبضة وتطاول زمن الدوران وتناقصاً في تدفق الدم إلى الأنسجة، ويكون تناقص الدوران الجلدي مسؤولاً عن برودة وشحوب الجلد والحساسية للبرد.

• وفي غالبية الأنسجة يتناسب تناقص تدفق الدم مع التناقص في استهلاك الأوكسجين، لذلك فإن اختلاف الأوكسجين

الشرياني الوريدي يبقى طبيعياً.

• تشبه التغيرات الحركية الدموية في حالة الراحة التغيرات في قصور القلب الاحتقاني، وعلى أية حال فإنه في قصور

الدرق يزداد النتاج القلبي وتتناقص المقاومة الوعائية المحيطية بشكل طبيعي استجابة للتمارين ما لم تكن حالة القصور الدرقي شديدة وطويلة الأمد.

• وفي قصور الدرق البدئي الشديد تكون الصورة الظليلة القلبية أكبر (الشكل 13-2)، وتتناقص شدة الأصوات القلبية،

وهذه الموجودات تكون إلى حد كبير ناتجة عن تدفق السائل الغني بالبروتين والغليكوز أمينو غليكانات إلى الكيس التاموري لكن العضلة القلبية قد تتمدد أيضاً، والانصباب التاموري نادراً ما يكون مرتفعاً إلى الحد الذي يسبب فيه الدكاك (الاندحاس).

• قد تظهر الذبحة القلبية لأول مرة أو تسوء خلال معالجة حالة قصور الدرق بالهرمون الدرقي على الرغم من أن

غالبية مرضى قصور الدرق والمرض الشرياني التاجي لا تتغير لديهم أعراض الذبحة ولا تتحسن عند المعالجة بـT₄.

• تغيرات التخطيط الكهربائي للقلب تشمل تسرع قلب جيبياً وتطاول فترة PR وتناقصاً في مدى الموجة P والمعقد

QRS وتغيرات القطعة ST وانبساط أو انقلاب الموجات T.

• الانصباب التاموري من المحتمل أن يكون مسؤولاً عن انخفاض المدى في قصور الدرق الشديد، وتتغير الفواصل

الزمنية الانقباضية، وتكون فترة قبل القذف طويلة، وتزداد نسبة الفترة قبل القذفية إلى زمن القذف البطيني.

• لقد أظهرت دراسات التخطيط الكهربائي للقلب سوء وظيفة انبساطية للبطين الأيسر في حالة الراحة عند قصور الدرق

الصريح وفي بعض الدراسات في قصور الدرق تحت السريري، وهذه الموجودات تصبح طبيعية عند معالجة قصور الدرق.

• قد تزداد المستويات المصلية من الهوموسيستئين والكرياتين كيناز والأسبارتات أمينو ترانسفيراز واللاكتات

ديهيدروجيناز في قصور الدرق.

• وتقترح نماذج النظائر الأنزيمية أن مصدر ازدياد الكرياتين كيناز واللاكتات ديهيدروجيناز هو العضلات الهيكلية

وليس العضلة القلبية.

• وتعود جميع المستويات إلى الحالة الطبيعية بالمعالجة، كما أن الخزعات القلبية المتتالية لمريض قصور درق يعاني

من قصور قلبي قد أظهرت أن مستويات RNA المرسال من المورثات التي يتم تنظيمها بالهرمون الدرقي والضرورية من أجل قوة تقلص العضلة القلبية، هذه المستويات تصبح طبيعية بعد المعالجة بـT_­4.

• كما أن تشارك التغيرات القلبية الكبيرة والحركية الدموية والتخطيط القلبي، والتغيرات الموصوفة في الأنزيم المصلي

تسمى الوذمة المخاطية القلبية، وفي غياب المرض القلبي العضوي المرافق يمكن تصحيح هذه التغيرات بالمعالجة بالهرمون الدرقي وإعادة الحجم القلبي إلى الطبيعي (الشكل 13-2).

الشكل 13-2: صورة بالأشعة السينية لصدر مريض بالمرض القلبي الوذمي المخاطي. يمتلك المريض علامات القصور القلبي الاحتقاني الشديد وقد تم إيتاؤه الهرمون الدرقي لوحده، وخلال 4 أشهر عاد القلب إلى القياس الطبيعي (الصورة على اليمين) ولم يكن هناك أي دليل على مرض قلبي.

• يترافق قصور الدرق بشكل مستمر مع ارتفاعات في الكوليسترول الكلي وكوليسترول البروتين الشحمي منخفض

الكثافة (LDL)، وهذا يتحسن بمعاوضة T_4­.

• وفي دراسة لجماعة من سكان فرامنغهام يعانون من قصور درق قصير الأمد كانت مستويات TSH عند النساء

مرتبطة بشكل إيجابية بالكوليتسرول الكلي وLDL، لكن الارتفاع كان في جزيئات LDL الكبيرة المعصدة، وكلما ارتفع تركيز TSH المصلي الأصلي وارتفع LDL المصلي كان مدى الانخفاض في كوليسترول LDL عند المعالجة بـT₄ أكبر، وقد امتلكت مجموعة من مرضى قصور الدرق الذكور الأصغر سناً (أقل من 50 عاماً) تراكيز مرتفعة من الشحوم الثلاثية والبروتين الارتكاسي C المصليين تتحسن بالمعالجة بـT_4، وتُظهر غالبية الدراسات أن المستويات المصلية للبروتين الشحمي مرتفع الكثافة (HDL) لم تتأثر بالحالة الدرقية.

• لقد ظهر أن قصور الدرق يشكل عامل خطورة للتصلب العصيدي والمرض القلبي الوعائي في العديد من الدراسات،

على الرغم من أن دراسات أخرى لم تظهر هذا التلازم.

• وقد أظهرت دراسة استباقية من اليابان زيادة خطورة المرض القلبي الإقفاري عند الرجال وليس عند النساء الذين

يعانون من قصور الدرق.

• أظهرت دراسة Whickham عدم وجود ازدياد في الوفيات القلبية الوعائية بين المرضى الذين يعانون من قصور

درق تحت سريري الذين تمت متابعتهم على مدى أكثر من 20 عاماً، وفي دراسة استباقية في الولايات المتحدة شملت الرجال والنساء بعمر أكبر من 65 عاماً لمدة تزيد عن 10 سنوات لم يظهر أي تأثير لحدوث قصور درق (صريح أو تحت سريري) على النتائج القلبي الوعائي أو الوفيات، وتقترح دراسات النتاج القلبي الوعائي أن التحسن الناجم عن معالجة قصور الدرق لا سيما تحت السريري يظهر بشكل أولي عند المرضى الذين يكونون في عمر متوسط وليس عند الأشخاص الأكبر سناً (بعمر أكبر من 65 عاماً).

الجهاز التنفسي Respiratory System:

• تظهر الانصبابات الجنبية فقط في الفحص الشعاعي، ولكنها في حالات نادرة قد تسبب عسر تنفس.
• تكون أحجام الرئة طبيعية عادةً، لكن السعة التنفسية القصوى وسعة الانتشار تكونان متناقصتين.
• وفي قصور الدرق الشديد يمكن أن يؤدي شمول الوذمة المخاطية للعضلات التنفسية وتراجع كل من العوامل التنفسية

منخفضة الأكسجة ومرتفعة الكربون إلى نقص تهوية سنخي واستبقاء على ثاني أوكسيد الكربون، وهذا يمكن أن يساهم بدوره في تطوير غيبوبة الوذمة المخاطية.

• إن عسر التنفس النومي الساد شائع، لكنه قابل للعكس عند استعادة الحالة الدرقية السوية.

الجهاز الهضمي Alimentary System:

• على الرغم من أن غالبية المرضى يعانون من كسب متواضع في الوزن إلا أن الشهية تكون متناقصة عادة.
• وكسب الوزن الذي يظهر يحدث من ناحية بسبب الاحتفاظ بالسوائل عن طريق رسابات البروتين السكري المحبة للماء

في الأنسجة، وهو لا يتجاوز 10% من وزن الجسم.

• وتتناقص الفعالية التمعّجية وتكون مع تناقص الوارد الغذائي مسؤولة عن الشكوى المتكررة من الإمساك، وهذه

الأخيرة قد تؤدي إلى انحشار البراز (تضخم قولون الوذمة المخاطية)، ويمكن للتجمع الغازي في البطن (علوص الوذمة المخاطية) إذا ترافق مع ألم مغصي وإقياء أن يحرض العلوص (انسداد الأمعاء) الميكانيكي.

• كما أنّ الارتفاعات في المستوى المصلي للمستضد السرطاني المضغي والتي قد تظهر على أساس من قصور الدرق

لوحده تضيف إلى الانطباع وجود الانسداد.

• ومن غير الشائع حدوث الحبن بدون سبب آخر في قصور الدرق، لكن يمكن أن يظهر مترافقاً عادة مع الانصباب

الجنبي والتاموري، ويكون السائل الحبني مثل الانصبابات الجنبية والتامورية غنياً بالبروتين والغليكوز أمينو غليكانات.

• قد يحدث فقد لحمض المعدة بعد التحريض الأقصى بالهيستامين عند المرضى الذين يعانون من قصور درق بدئي، وقد

وُجِدت أضداد جائلة ضد الخلايا الجدارية المعدية عند حوالي ثلث المرضى الذين يعانون من قصور درق بدئي وقد تكون ثانوية لضمور المخاطية المعدية.

• ويمتلك مرضى قصور الدرق إيجابيو أضداد الخلايا الجدارية متطلبات أعلى من T₄ مقارنة بالمرضى سلبيي

الأضداد، ومن بين المرضى السويديين الذين يعانون من مرض بطني كان هناك خطراً متزايداً بحوالي 4.4 ضعفاً لحدوث قصور الدرق مقارنة بالناس العامين.

• ويُسجَّل فقر دم وبيل صريح عند حوالي 12% من مرضى قصور الدرق البدئي، وإن ترافق فقر الدم الوبيل

والأمراض المناعية الذاتية الأخرى مع قصور الدرق البدئي يعكس حقيقة أن المناعة الذاتية تلعب الدور الرئيس في إمراضية هذه الأمراض.

• يمتلك قصور الدرق تأثيرات معقدة على الامتصاص المعوي. وعلى الرغم من أن معدلات الامتصاص للعديد من

المواد قد تناقص إلا أن الكمية الكلية الممتصة قد تكون طبيعية أو حتى متزايدة لأن تناقص الحركية المعوية يسمح بزمن أطول للامتصاص. ويكون سوء الامتصاص واضحاً أحياناً.

• تكون نتائج اختبارات الوظيفة الكبدية طبيعية عادةً، لكن مستويات الأمينو ترانس أميناز قد تكون مرتفعة ومن المحتمل

أن ذلك بسبب ضعف التصفية، تتقلص المرارة ببطء وقد تنتفخ، وفي دراسة على المرضى الذين لا يعانون من مرض درقي مشخص وجد أن الرجال وليس النساء الذين يعانون من ارتفاع TSH يمتلكون خطراً أكبر بـ3.8 ضعفاً لحدوث التحصي المراري.

• قد يلاحظ ضمور المخاطية المعدية والمعوية والارتشاح المخاطي الوذمي في الأمعاء عند الفحص النسيجي، وقد ينتفخ

القولون بشكل كبير، ويزداد حجم السائل في الجوف البريتواني، ويكون الكبد والبنكرياس طبيعيين.

الجملة العصبية المركزية والمحيطية:

• الهرمون الدرقي ضروري لتطور الجملة العصبية المركزية، وإن العوز في الحياة المضغية أو عند الولادة يؤدي إلى

قصور في التطور العصبي بما يشمل نقص تنسج العصبونات القشرية مع تطور قليل للعمليات الخلوية وإعاقة لتكون الميلانين وتناقص الوعائية، وإذا لم يتم تصحيح القصور في الحياة المبكرة بعد الولادة فإن الضرر يصبح غير قابل للعكس.

• ويمكن لعوز الهرمون الدرقي الذي يبدأ في حياة البالغين أن يسبب تظاهرات أقل شدة تستجيب عادة للمعالجة

بالهرمون، ويتناقص تدفق الدم الدماغي لكن استهلاك الأوكسجين الدماغي يكون طبيعياً عادة، وهذه الموجودات تكون متوافقة مع استنتاج أن استهلاك الأوكسجين في النسج الدماغية المعزولة في الزجاج على خلاف النسج الأخرى لا يتحرض بإيتاء الهرمونات الدرقية.

• وفي الحالات الشديدة يمكن أن يؤدي تناقص تدفق الدم الدماغي إلى نقص أكسجة دماغي.
• تتباطأ جميع الوظائف الإدراكية بما فيها الكلام في عوز الهرمون الدرقي، ويوجد نقص في المبادرة وتكون عيوب

الذاكرة شائعة والنعاس والوسن بارزان، ويكون الخرف عند المرضى المسنين متداخلاً مع الخرف الشيخوخي.

• وتظهر المسوحات الدماغية بالتصوير الطبقي بالإصدار البروتوني (PET) لمرضى قصور الدرق قبل وبعد المعالجة

بـT₄ تناقص قبط الغلوكوز بشكل قابل للعكس في مناطق معينة من الدماغ مثل الجهاز الحوفي الذي يترافق أيضاً مع أعراض سلوكية ونفسية.

• كما أن الاضطرابات النفسية شائعة وتكون عادة من النمط الزوراني أو الاكتئابي وقد تسبب اهتياجاً (جنون الوذمة

المخاطية)، ويكون الصداع متكرراً.

• ونقص الأكسجة الدماغية بسبب التغيرات الدورانية يمكن أن يؤهب للهجمات والإغماء الذي يمكن أن يطول وأن يؤدي

إلى الغيبوبة، والعوامل الأخرى المؤهبة للغيبوبة عند قصور الدرق التعرض للبرد الشديد والإنتان والرض ونقص التهوية مع احتباس ثاني أوكسيد الكربون والمواد الاكتئابية الأخرى.

• لقد تمّ تسجيل الاختلاجات الصرعية وهي تميل للظهور في غيبوبة الوذمة المخاطية.
• يحدث العمى الليلي بسبب نقص اصطناع الصباغ المطلوب من أجل التكيف مع الظلام.
• يتكرر فقد السمع من النمط الإدراكي بسبب الوذمة المخاطية في العصب القحفي الثامن والتهاب الأذن الوسطى

المصلي.

• ويمكن أن يظهر الصمم الإدراكي أيضاً مترافقاً مع عيب في الارتباط العضوي لليود الدرقي (متلازمة بيندريد) لكنه

في هذه الحالات لا يكون نتيجة قصور الدرق بحد ذاته.

• يحدث الكلام المتداخل الثقيل والبحة في الصوت بسبب الارتشاح الوذمي المخاطي للسان والحنجرة على الترتيب.
• تكون حركات الجسم بطيئة وثقيلة وقد يظهر رنح مخيخي. يكون الخدر وتنميل الأطراف متكرراً، وقد تحدث هذه

الأعراض في الأصابع بسبب ضغط رسابات الغليكوز أمينو غليكان على وحول العصب المتوسط في النفق الرسغي (متلازمة النفق الرسغي).

• وتكون منعكسات الأوتار بطيئة خاصة خلال طور الراحة مما ينتج “منعكسات التعليق” المميزة، وهذه الظاهرة تحدث

بسبب تناقص سرعة تقلص العضلة وارتخائها وليس بسبب التأخر في التوصيل العصبي.

• إن وجود الاستجابات الأخمصية الباسطة أو تناقص الحس بالاهتزاز يجب أن ينبه الطبيب إلى احتمالية وجود فقر دم

وبيل مترافق مع مرض جهازي.

• تغيرات التخطيط الكهربائي للدماغ تشمل فعالية بطيئة للموجة ألفا وفقداناً عاماً لمدى الموجات. يزداد غالباً تركيز البروتين في السائل الدماغي الشوكي لكن الضغط الدماغي الشوكي يكون طبيعياً.
• يظهر الفحص الإمراضي النسيجي للدماغ عند المرضى المصابين بقصور درق غير معالج أن الجملة العصبية

متوذمة مع رسابات مخاطية في الألياف العصبية وحولها، وعند المرضى المصابين برنح مخيخي توجد الرشاحات الوذمية المخاطية من الغليكوجين والمادة المخاطية في المخيخ.

• وقد يكون هناك بؤر للتنكس وزيادة في النسيج الدبقي. قد تظهر الأوعية المخية تصلباً عصيدياً لكن هذا أكثر شيوعاً إذا

كان المريض يعاني من ارتفاع ضغط مرافق.

• لقد ترافق قصور الدرق مع حالات عصبية متعددة على الرغم من أنه لا يوجد رابط سببي قوي بين الأمرين، ولقد

أظهرت الدراسات الوبائية ترافقاً بين داء ألزهايمر وقصور الدرق، ومن الصعب إظهار هذا الترافق بشكل مقنع لأن حدوث المرض الدرقي عند الأشخاص المسنين يكون عالياً كما هو الحال في الخرف ويزداد مع العمر.

• لقد تم ترشيح رابط ميكانيكي بملاحظة الرسابات النشوية في متلازمة داون وهي حالة تترافق مع زيادة في حدوث داء

هاشيموتو وحقيقة أن الهرمون الدرقي ينظم عملية التعبير النشوي في عدد من النماذج الخلوية والحيوانية، وعلى أية حال فإن قصور الدرق تحت السريري قد ترافق أيضاً مع داء ألزهايمر.

• وهناك زيادة في تركيز T₃ في السائل الدماغي الشوكي عند مرضى داء ألزهايمر الذين يمتلكون مستويات طبيعية

جائلة من الهرمون الدرقي مما يقترح احتمالية تغير استقلاب الهرمون الدرقي في الدماغ.

• وعلى كل حال فإن تأثير إعادة مستويات T₃ إلى الحالة الطبيعية في الدماغ لم يعرف بعد.
• ويترافق اعتلال الدماغ المستجيب على الستيروئيدات القشرية مع التهاب الدرق هاشيموتو المزمن لكنه قد يكون

مرتبطاً بالمناعة الذاتية وليس بعملية تتواسطها بشكل خاص مستويات الهرمون الدرقي أو الأضداد الذاتية للدرق.

الجهاز العضلي Muscular System:

• تكون صلابة وألم العضلات شائعين ويزدادان سوءاً في درجات الحرارة الباردة.
• ويؤدي تأخر تقلص واستراحة العضلة إلى بطء في الحركة وتأخر في ارتعاش الأوتار.
• كما قد تنقص الكتلة العضلية أو تزيد بسبب الوذمة المخاطية الخلالية، وقد تزداد الكتلة العضلية جزئياً وتميل

العضلات لأن تكون قاسية.

• وفي حالات نادرة تكون الزيادة في الكتلة العضلية وبطء النشاط العضلي هو التظاهر المسيطر (متلازمة Kocher-

Debré-Sémélaigne أو متلازمة هوفمان).

• وقد تتواجد تشنجات عضلية، وإن المخطط الكهربائي العضلي قد يكون طبيعياً أو يظهر اضطراباً وفرط هيوجية

وكمون عمل متعدد الأطوار.

• وعند الفحص الإمراضي النسيجي تظهر العضلات شاحبة ومنتفخة، وقد تظهر الألياف العضلية تورماً وفقداناً في

التخطط الطبيعي وانفصالاً بواسطة الرسابات المخاطية، وتميل الألياف العضلية من النمط I إلى السيطرة.

الجملة الهيكلية: استقلاب الكالسيوم والفوسفور:

• الهرمون الدرقي أساسي للنمو الطبيعي ونضج الهيكل العظمي، ويحدث فشل النمو في القصور الدرقي بسبب الخلل في

الاصطناع العام للبروتين وتناقص هرمون النمو وخاصة تناقص عامل النمو المشابه للأنسولين 1 (الشكل 13-3).

• المماكبان ألفا وبيتا لمستقبل الهرمون الدرقي تمتلك أدواراً خاصة في نضج العظام، وقبل البلوغ يلعب الهرمون الدرقي

دوراً أساسياً في نضج العظم.

• يؤدي عوز الهرمون الدرقي في بداية الحياة إلى كل من التأخر في التطور والمظهر النرقك الشاذ للمراكز المشاشية

للتعظم (خلل تكون المشاشات) (الشكل 13-4).

• ويؤدي الخلل في النمو الطولي إلى القزامة حيث تكون الأضلاع قصيرة بشكل غير متلائم مع الجذع لكن نمو

المفاصل لا يتأثر (الشكل 13-3).

• الأطفال المصابون بقصور درقي مطول حتى بعد المعالجة المناسبة لا يصلون إلى الطول المتوقع اعتماداً على

حسابات الطول لمتوسط الأهل.

الشكل 13-3: يظهر نتائج عدم معالجة قصور الدرق الخلقي عند فتاة بعمر 17 عاماً. لقد تم تشخيص حالتها عند الولادة لكنها بسبب سلسلة من سوء الفهم لم تتم معالجتها بالهرمون الدرقي. لاحظ قياسها وضعف تطور الجسر الأنفي وضبط سعة العينين والأذنين التي تظهر بشكل أكبر من المناسب لحجم الرأس. لقد كان لسانها متضخماً، وأطرافها قصيرة بشكل غير متناسب مع جذعها.

الشكل 13-4: الصور بالأشعة السينية لجمجمة ورأس المريضة الموضحة في الشكل 13-3. تظهر صورة الجمجمة أن اليافوخين الأمامي والخلفي مفتوحان وأن الدرزات ليست مندمجة وتوجد الأسنان اللبنية والدائمة. وتظهر صورة الرسغ واليد تأخر ظهور المراكز المشاشية لعظام اليد وغياب المشاشة الكعبرية القاصية. يقدر عمر العظم بحوالي 9 أشهر.

• ويتناقص الإطراح البولي للكالسيوم كما هو الحال في الرشاحة الكبيبية، بينما يكون الإطراح البرازي للكالسيوم

والإطراح البولي والبرازي للفوسفور متغيراَ.

• ويكون توازن الكالسيوم متغيراً أيضاً وجميع التغيرات تكون طفيفة.
• حوض قابلية التبادل للكالسيوم وسرعة تحوله يتناقص مما يعكس تناقص تشكل العظام وإعادة امتصاصها، ولأن

مستويات الهرمون جار الدرقي تكون زائدة نوعاً ما غالباً فقد تحدث درجة ما من المقاومة لتأثيرها، وتزداد أيضاً مستويات 1,25(OH)₂D (ثنائي هيدروكسي الفيتامين D).

• تكون مستويات الكالسيوم والفوسفور في المصل طبيعية لكن الكالسيوم قد يكون مرتفعاً إلى حد ما، يكون مستوى

الفوسفاتاز القلوية تحت الطبيعي عادة في حالة قصور الدرق في الطفولة والمراهقة، وقد تزداد كثافة العظم.

الوظيفة الكلوية: استقلاب الماء والكهارل:

• يتناقص تدفق الدم الكلوي ومعدل الترشيح الكبيبي والحد الأقصى للإفراز وعود الامتصاص النبيبي.
• وتكون مستويات آزوت يوريا الدم والكرياتينين المصلي طبيعية لكن مستويات حمض البول قد تكون مرتفعة.
• ويتناقص تدفق البول وقد يؤدي تأخر إطراح الحمل المائي إلى معاكسة النموذج اليومي الطبيعي لإطراح البول.
• ويبدو أن التأخر في إطراح الماء يعود إلى تناقص إيصال الحجم إلى القسم المخفف القاصي من النفرون نتيجة تناقص

الارتشاح الكلوي.

• ولا تزال الأدلة التي تدعم فرضية عدم كفاية إفراز الفازوبريسين (متلازمة عدم كفاية إفراز الهرمون المضاد للإبالة)

أقل قوة.

• وتتم معاكسة هذه التغيرات بالمعالجة بواسطة الهرمون الدرقي.
• قد تكون القدرة على تركيز البول ضعيفة إلى حد ما، وقد تظهر بيلة بروتينية حادة.
• يؤدي خلل الإطراح الكلوي للماء، والاحتفاظ بالماء من قبل الرسابات المحبة للماء في الأنسجة إلى زيادة في ماء

الجسم الكلي على الرغم من تناقص حجم البلازما.

• وهذه الزيادة تفسر انخفاض صوديوم الدم عند بعض المرضى بسبب زيادة مستويات الصوديوم القابل للتبادل.
• تكون كمية البوتاسيوم القابل للتبادل طبيعية عادة بالنسبة لنقص كتلة الجسم، وقد يكون تركيز المغنزيوم في الدم زائداً

لكن مستويات المغنزيوم القابل للتبادل وإطراح المغنزيوم البولي يتناقص.

الجملة المكونة للدم Hematopoietic System:

• استجابة لنقص المتطلبات الأوكسجينية وتناقص إنتاج الإريثروبويتين تتناقص كتلة الكريات الحمر، وهذا واضح في

فقر الدم طبيعي الصباغ طبيعي الحجم الحاد الذي يظهر غالباً.

• وبشكل أقل شيوعاً يكون فقر الدم كبير الحجم بسبب عوز الفيتامين B₁₂ في بعض الأحيان.
• وقد تم منذ فترة قريبة صنع مرجعية للحدوث الكبير لفقر الدم الوبيل (واللاكلورية وعوز فيتامين B₁₂ بدون فقر دم

صريح) في حالات القصور الدرقي البدئي.

• وبالعكس فإن قصور الدرق الصريح وتحت السريري يتواجد عند 12% و15% على الترتيب من مرضى فقر الدم

الوبيل.

• قد يؤدي عوز الفولات الناجم عن سوء الامتصاص أو عدم كفاية القوت إلى فقر دم كبير الكريات أيضاً.
• قد يساهم النزيف الطمثي المتكرر والامتصاص المعيب للحديد الناتج عن اللاكلورية إلى فقر دم ناقص الصباغ صغير

الكريات.

• ويكون تعداد الكريات البيض التفريقي والكلي طبيعياً عادة، وتكون الصفيحات مناسبة على الرغم من أن التصاق

الصفيحات قد يكون معيباً.

• وإذا وجد فقر دم وبيل أو عوز ملحوظ في الفولات فإن هناك تغيرات مميزة ستتم ملاحظتها في الدم المحيطي ونقي

العظم.

• وقد يحدث عيب في آلية التخثر الداخلي بسبب تناقص التراكيز البلازمية للعاملين VIII وIX، وبالإضافة إلى  زيادة

الهشاشة الشعرية وتناقص التصاق الصفيحات يمكننا تفسير الميل للنزوف الذي يظهر في بعض الأحيان.

الوظيفة النخامية والقشرية الكظرية

• في قصور الدرق البدئي طويل الأمد قد يؤدي فرط تنسج الموجهات الدرقية إلى تضخم الغدة النخامية.
• وهذه الخاصية يمكن تحديدها شعاعياً بزيادة حجم الحفرة النخامية.
• وفي حالات نادرة يؤثر تضخم النخامى على وظيفة الخلايا النخامية الأخرى ويسبب خللاً نخامياً أو عيوباً في المجال

المرئي.

• وقد يعاني المرضى الذين يعانون من قصور درقي شديد من مستويات برولاكتين مصلية مرتفعة يتم تحريضها

بارتفاع الهرمون المحرر لموجهات الدرق (TRH) ويكون متناسباً مع مستوى ارتفاع TSH المصلي وقد يتكور ثر اللبن عند بعض المرضى.

• وتؤدي المعالجة بالهرمون الدرقي إلى إعادة المستويات المصلية للبرولاكتين وTSH إلى الحالة الطبيعية وغياب ثر

اللبن إن كان موجوداً.

• وعند القوارض ينظم الهرمون الدرقي بشكل مباشر اصطناع هرمون النمو.
• لا يتم تنظيم هرمون النمو بشكل مباشر من قبل الهرمون الدرقي عند البشر لكن الحالة الدرقية تؤثر على محور

هرمون النمو.

• يعاني الأطفال قاصري الدرق من تأخر النمو، وقد تكون استجابة هرمون النمو للمحرضات تحت طبيعية.
• ونتيجة لتناقص سرعة دورة الكورتيزول بسبب تناقص أنزيم 11 بيتا-هيدروكسي ستيروئيد ديهيدروجيناز من النمط

الأول (HSSD11B1) الكبدي يتناقص الإفراز البولي للكورتيزول ولـ17-هيدروكسي السيتروئيد القشري، لكن مستويات الكورتيزول في البلازما تكون طبيعية عادة.

• تكون استجابة 17-هيدروكسي الستيروئيد القشري للهرمون المحرض لقشر الكظر خارجي المنشأ طبيعية عادة لكنها

قد تتناقص.

• وقد يكون هناك عيب في استجابة كورتيزول البلازما لنقص السكر المحدث بالأنسولين.
• وعند مرضى القصور الدرقي البدئي طويل الأمد الشديد قد تتناقص وظيفة الغدة النخامية والغدة الكظرية بشكل ثانوي.
• وتتناقص سرعة تحول الألدوسترون لكن مستواه في البلازما يبقى طبيعياً، كما تتناقص فعالية رينين البلازما وتزداد

الحساسية للأنجيوتنسين II ما يسام في ترافق فرط ضغط الدم مع قصور الدرق.

الوظيفة التناسلية Reproductive Function:

• تؤثر الهرمونات الدرقية عند كلا الجنسين على التطور الجنسي والوظيفة التناسلية، ويؤدي قصور الدرق عند الأطفال

إذا لم يعالج إلى الضعف الجنسي، ويسبب قصور الدرق عند المراهقين تأخر البلوغ يتبعه دورات من عدم الإباضة عند الإناث.

• وبشكل متناقض يمكن أن يسبب قصور الدرق في حالات نادرة تطوراً جنسياً مبكر النضوج وثراً للبن ومن المحتمل

أن يكون ذلك بسبب “فيضان” TSH المرتفع الذي يحرض مستقبلات الهرمون الملوتن (LH) وTRH المرتفع الذي يبدأ زيادة تحرر البرولاكتين.

• وعند النساء البالغات قد يترافق قصور الدرق الشديد مع تناقص الشهوة الجنسية وقصور الإباضة، ويكون إفراز

البروجيسترون غير مناسب، ويستمر ارتشاح بطانة الرحم مما يؤدي إلى مزيف طمثي اختراقي (أي في منتصف الدورة الشهرية) غير منتظم وزائد.

• وهذه التغيرات قد تكون بسبب الخلل في إفراز LH أو تكرارية ومدى النبضة أو كليهما.
• وفي حالات نادرة في قصور الدرق البدئي قد يؤدي الانخفاض الثانوي في الوظيفة النخامية إلى ضمور مبيضي

وانعدام الطمث.

• وتتناقص الخصوبة وهناك زيادة في الإجهاض العفوي والوضع قبل الأوان على الرغم من أن بعض الحمول تكون

كاملة.

• وتترافق شكاوى الحمل مع كل من قصور الدرق الصريح وتحت السريري على الرغم من أن التأثير متغير حسب

الدراسات.

• لقد أظهرت دراسة عشوائية استباقية للمعالجة بالليفوثيروكسين عند النساء الحوامل اللواتي كن إيجابيات أضداد

البيروكسيداز الدرقي (TPO) وفي مجال طبيعي من TSH أن معدلات الحدوث المتزايدة للوضع قبل أوانه والإجهاض العفوي يمكن معاكستها بالمعالجة على الرغم من أن هذه الموجودات لا تزال بحاجة إلى تأكيد.

• ويمكن أيضاً مشاهدة القصور المبيضي البدئي عند مرضى التهاب درق هاشيموتو كجزء من متلازمة المناعة الذاتية

متعددة الغدد الصم.

• وقد يؤدي قصور الدرق عند الرجال إلى نقص الشهوة وسوء الوظيفة الانتصابية وقلة النطاف، ويعاني جزء ملحوظ

من الرجال المصابين بقصور أو فرط نشاط الدرق من سوء وظيفة انتصابية متوسط إلى شديد يمكن تحسينه بمعالجة المرض الدرقي.

• وتكون قيم موجهات الأقناد البلازمية في المجال الطبيعي عند مرضى قصور الدرق البدئي، وعند النساء الآيسات

تكون المستويات عادة أقل نوعاً ما من النساء سويات الدرق في نفس العمر، وهذا يقدم طرقاً قيمة لتمييز قصور الدرق البدئي من الثانوي.

• يتغير استقلاب كل من الأندروجينات والإستروجينات في قصور الدرق، حيث يتناقص إفراز الأندروجينات ويتحول

استقلاب التستوسترون باتجاه الإتيوكولانولون بدلاً من الأندوستيرون.

• وفيما يتعلق بالإستراديول والإسترون فإن قصور الدرق يفضل استقلاب هذين الستيروئيدين بواسطة الهدركسلة 16

ألفا بدلاً من الأكسجة 2 مما يسبب تزايد تشكل الإستريول وتناقص تشكل 2-هيدروكسي إسترون ومشتقه 2-ميتوكسي إسترون.

• يتناقص الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي في البلازما مما يؤدي إلى تناقص التراكيز البلازمية لكل من

التستوسترون والإستراديول لكن الأجزاء غير المرتبطة تتزايد. يتم تصحيح تغيرات استقلاب الستيروئيدات من خلال إعادة الحالة الدرقية السوية.

الكاتيكولامينات Catecholamines:

• تتناقص استجابة الأدينوزين أحادي الفوسفات الحلقي (cAMP) البلازمي للإيبنفرين عند قصور الدرق مما يقترح

حالة من تناقص الاستجابة الأدرينالينية.

• وبما أن استجابة لـcAMP البلازمي للغلوكاغون وهرمون جارات الدرق يتناقص أيضاً فإن هذه الحقيقة تقترح أن ا

لهرمونات الدرقية تمتلك تأثيراً معدلاً عاماً على توليد cAMP.

• ويترافق تناقص الاستجابة الأدرينالينية مع قصور الدرق ويرتبط ذلك بجميع خطوات إشارات الكاتيكولامين بما في

ذلك أفعال المستقبل وما بعد المستقبل ما يؤدي إلى خلل في استجابة cAMP.

• ويُظهر القياس المباشر للنورإيبينفرين في الدهن البطني عند مرضى قصور الدرق تناقص المستويات وأن هناك

تناقصاً في إنتاج الغليسرول استجابة لتخريض الناهضات الأدرينالينية.

• لقد تم افتراض زيادة إشارة المستقبل ألفا 2 كعامل يقلل من استجابة الكاتيكولامين.

استقلاب الطاقة: استقلاب البروتينات والكربوهيدرات والشحوم:

• ينعكس التناقص على استقلاب الطاقة وإنتاج الحرارة في انخفاض السرعة الاستقلابية القاعدية وتناقص الشهية وعدم

تحمل البرد والانخفاض التدريجي في درجة حرارة الجسم القاعدية.

• ويتناقص كل من اصطناع وتنكس البروتين ولا سيما التنكس مما يؤدي إلى أن يكون توازن الآزوت إيجابياً نوعاً ما.
• وينعكس التناقص في اصطناع البروتين على التخلف في كل من نمو النسيج الهيكلي والمرن.
• كما تتزايد نفوذية الشعيرات للبروتين مما يفسر المستويات المرتفعة من البروتين في الانصبابات وفي السائل الدماغي

الشوكي، وبالإضافة إلى ذلك فإن بركة الألبومين تزداد بسبب التناقص الأكبر في تنكس الألبومين مقارنة مع اصطناعه، وقد يزداد التركيز الكلي لللبروتينات المصلية.

• يترافق قصور الدرق مع تناقص في ترسب الغلوكوز في العضلات الهيكلية والنسيج الدهني.
• وقد أظهر الهرمون الدرقي أنه يحرض التعبير عن الناقل الغلوكوزي الحساس للأنسولين (GLUT4) وتتناقص

مستويات هذا الناقل في قصور الدرق. وعلى أية حال فإن قصور الدرق يترافق مع تناقص في تكون الغلوكوز، والتأثير الصافي لهذه التأثيرات يكون عادة تأثيراً قليلاً لقصور الدرق على مستويات الغلوكوز المصلية.

• ينظّم الهرمون الدرقي نزولاً التعبير عن أنزيمات المعالجة قبل الهرمونية والتي تمتلك فعالية متزايدة في قصور

الدرق.

• ويتباطأ تخرب الأنسولين وقد تزداد الحساسية للأنسولين خارجي المنشأ، وعند المرضى الذين يعانون من داء سكري

سابق ثم تطور لديهم قصور درق تصبح متطلبات الأنسولين أقل.

• وقد يظهر التأثير البعيد على قبط الغلوكوز على المستوى النسيجي.
• لقد ظهر أن تعدد أشكال مورثة 5 َ-ثنائي اليوديناز من النمط 2 (D₂) والتي قد تؤثر على الإنتاج المحلي من T₃ قد

ترافق مع ضعف في ترسب الغلوكوز.

• يتم إيقاف كل من اصطناع وتدرك الشحوم في قصور الدرق، وعلى أية حال فإن التدرك يتناقص إلى حد أكبر مع

تأثير صاف بتراكم LDL والشحوم الثلاثية.

• وقد يعكس التناقص في سرعة تدرك الشحوم إلى زيادة في الفعالية الانحلالية الشحمية بعد إيتاء الهبارين وكذلك إلى

تناقص مستقبلات LDL.

• وتتناقص مستويات الحموض الدسمة الحرة في البلازما، ويحدث خلل في انتقال الحموض الدسمة الحرة استجابة

للصيام أو الكاتيكولامينات أو هرمون النمو.

• وينعكس ضعف الانحلال الشحمي للشحم الأبيض عند مرضى قصور الدرق واستجابة للكاتيكولامين على عوز انتقال

الحموض الدسمة الحرة، وإن جميع هذه الشذوذات تشفى بالمعالجة.

• لقد لوحظ توافق بين مستويات TSH المصلي والكوليسترول الكلي عند مرضى قصور الدرق الذين تم التعرف عليهم

من بين 25,862 مشارك في معرض صحي بما يشمل أولئك الذين لا يهتمون بكونهم مرضى قصور درق وأولئك الذين على معاوضة T₄.

• ولقد ترافق ارتفاع مستوى كوليتسرول LDL المصلي في معظم الحالات مع قصور درقي صريح وتحت سريري.

وطبقاً لغالبية الدراسات فإن مستويات HDL والشحوم الثلاثية لا تتأثر بقصور الدرق.

• يتعلق التناقص في LDL مع المعالجة بـT₄ بالمدى الأصلي لارتفاع LDL وTSH: كلما كانت المستويات البدئية

أعلى كان التناقص الملحوظ في LDL أكبر، ويكون التناقص النمطي في LDL حوالي 5-10% من المستوى الأصلي.

• ولقد تمّت ملاحظة دور السيتوكينات الشحمي كالليبتين والأديبونكتين والريسيستين في التنظيم الاستقلابي بشكل متزايد

وكذلك احتماليتها للتداخل مع الهرمون الدرقي.

• ولقد أظهرت دراسات القوارض أن الليبتين ينظم التكيف المركزي بين حالة الجوع والتغذية وأن مستويات الليبتين

المنخفضة تترافق مع الجوع مما يؤدي إلى كبت المحور الدرقي.

• ويترافق قصور الدرق عند القوارض مع تناقص مستويات الليبتين وزيادة مستويات الريسيستين.
• ويعاكس تسريب الليبتين في الحويصلات المخية بعض التغيرات الاستقلابية المشاهدة في قصور الدرق مما يعزز

ترسب الغلوكوز ويقلل دسم العضلة الهيكلية، وعلى أية حال فإن الدراسات البشرية لم تظهر تغيرات ثابتة في السيتوكينات الشحمية في قصور الدرق.

الصورة السريرية الحالية:

• عند البالغين يكون بدء قصور الدرق عادة مخاتلاً جداً لدرجة أن التظاهرات النمطية قد تستغرق أشهراً أو سنوات لكي

تظهر، وقد تمضي بدون ملاحظة من العائلة والأصدقاء.

• يكون التطور التدريجي لحالة القصور الدرقي هو نتيجة الترقي البطيء في قصور الوظيفة الدرقية، والتظاهرات

السريرية كاملة بعد القصور الدرقي.

• وهذا يعاكس التطور الأسرع لحالة القصور الدرقي عندما تتوقف المعالجة بالاستعاضة عند مريض قصور درق بدئي

معالج أو عندما تتم إزالة الغدة الدرقية جراحياً.

• وعند هؤلاء المرضى تكون تظاهرات قصور الدرق الصريح عادة موجودة خلال 6 أسابيع، وتظهر الوذمة المخاطية

خلال 3 أشهر.

• يستمر تشخيص قصور الدرق في المراحل المبكرة. واعتماداً على البيانات المؤخرة يشاهد قصور الدرق المبكر أو

تحت السريري بشكل أكثر شيوعاً بـ14 مرة من قصور الدرق الصريح.

• لقد تطورت موازين تقييم الأعراض السريرية التي تقترح قصور الدرق مما يعكسك تعرفاً أكثر نمطية وأبكر (الشكل

13-5)، وتكون الأعراض المبكرة متغيرة وغير نوعية نسبياً.

الشكل 13-5: تكرار أعراض وعلامات قصور الدرق بالنسبة المئوية عند 50 مريضاً بقصور الدرق الصريح و80 مريض ضبط سوي الدرق. يظهر عرضان هما القيم التنبئية الإيجابية والسلبية معاً عند أقل من 70% ولذلك تم استبعادهم من العلامة الجديدة.

• وقد سبّب الانتشار الزائد لمرضى قصور الدرق الذين يظهرون أعراضاً أقل هو إلى حد كبير توافر الاختبارات

المخبرية النوعية والحساسية التي تسمح بالتعرف على الشكل البدئي من هذا المرض قبل أن تتطور الأعراض الشديدة، ولذلك يجب أن يكون هناك عتبة منخفضة لاختبار المرضى الذين يعانون من قصور درقي متوقع مع تحديد مستويات TSH المصلية.

• وفيما يتعلق بالعلامات الفيزيائية لقصور الدرق فإن وجود الجلد القاسي وانتفاخ محيط الحجاج الذي أخفى منحني

العظم الوجني (الشكل 13-1) والجلد البارد وتأخر طور الراحة لمنعكس الكاحل فإن جميعها تشكل علامات يجب أن تؤدي إلى اختبارات تشخيصية مناسبة.

• إن قصور الدرق الحاد عند مرضى فرط نشاط الدرق السابق بعد المعالجة باليود المشع يتميز بالتشنج المؤلم

للمجموعات العضلية الكبيرة.

المظاهر السريرة لقصور الدرق الخلقي:

• نادراً ما يظهر قصور الدرق الشديد عند الولادة، وبالتالي يتوجّب إجراء المسح الجهازي لقصور الدرق الخلقي.
• ويعتمد العمر الذي تظهر فيه الأعراض على درجة عوز الوظيفة الدرقية.
• قصور الدرق الشديد في مرحلة الإرضاع (القزامة)، يصبح تراجع التطور والنمو العقلي وسمة القزامة ظاهرة فقط في

الفترة المتأخرة من سن الرضاع وتكون الإعاقة العقلية غير قابلة للعكس بشكل كبير، وبالتالي فإنّ التعرف المبكر يكون حاسماً ويمكن الوصول إليه من خلال المسح السكاني العام في العالم النامي من خلال قياس تركيز T4 أو TSH المصلي بشكل تقليدي في النقط الدموية المأخوذة من حديثي الولادة.

• خلال الأشهر القليلة الأولى من الحياة تكون الأعراض والعلامات في قصور الدرق متضمنة مشاكل الإطعام وقصور

النمو والإمساك والبكاء مبحوح الصوت والنعاس واليرقان.

• وفي الأشهر التالية لا سيما في الحالات الشديدة يصبح بروز البطن وجفاف الجلد وضعف نمو الشعر والأظافر وتأخر

بروز الأسنان اللبنية أموراً ظاهرة.

• ويتظاهر التخلف العقلي وتأخر التطور الفيزيائي بالتأخر في الوصول إلى نقاط التطور الطبيعية مثل رفع الرأس

والجلوس والمشي والتكلم.

• ويلعب الهرمون الدرقي دوراً هاماً في تطور العظام، ويتم التعبير عن مستقبلات الهرمون الدرقي في بانيات وهادمات

العظم.

• كما تمّ التعرف على الأهداف الأولية للهرمون الدرقي في الصفيحات المشاشية، ويؤدي قصور النمو الطولي في

قصور الدرق الخلقي إلى القزامة حيث تكون الأضلاع قصيرة بشكل غير متوازن مع الجذع (الشكل 13-3).

• ويسبب تأخر إغلاق اليافوخ كبر حجم الرأس بالنسبة للجسم، ويبقى الترتيب الأنفي الحجاجي طفولياً.
• ويؤدي قصور نمو المشاشات الفخذية إلى المشية المتهادية.
• كما تكون الأسنان سيئة التشكل وعرضة للتنخر.
• ويشمل المظهر المتميز أنفاً مسطحاً واسعاً وعينين واسعتين وانتفاخاً حول الحجاج ولساناً بارزاً كبيراً وشعراً متفرقاً

وجلداً خشناً ورقبة قصيرة وبطناً ناشراً مع فتق سري.

• كما يكون القصور العقلي شديداً عادة.
• ويكون الفحص الشعاعي للعمود الفقري تشخيصياً، حيث تظهر الجمجمة قاعدة ضعيفة التطور وإغلاقاً متأخراً لليافوخ

وحجاجاً واسعاً وعظماً أنفياً مسطحاً قصيراً.

• قد تتضخم الحفرة النخامية، ويتأخر سقوط الأسنان اللبنية وظهور الأسنان الدائمة.
• وتكون الصورة الشعاعية لعسر تكون المشاشات واسماً مميزاً لقصور الدرق في الطفولة ومرحلة الإرضاع وقد يشمل

أي مركز للتعظم الغضروفي اعتماداً على عمر بدء حالة القصور الدرقي، وهو مشاهد بشكل أفضل عادة في الرؤوس الفخذية والعضدية والعظم الزورقي للقدم.

• وتبدو مراكز التعظم متأخرة لذلك فإن عمر العظم يكون متخلفاً عن العمر الزمني، وعندما تظهر هذه المراكز في

النهاية تتبعثر مراكز صغيرة متعددة بدلاً من المركز الواحد على المشاشة المشوهة (الشكل 13-4).

• وهذه المراكز الصغيرة من التعظم تلتحم في النهاية وتشكل مركزاً مفرداً بخط غير منتظم ومظهر مرقط (المشاشة

المرقطة).

• ويكون عدم التكون المشاشي ظاهراً فقط في المراكز التي تتعظم في الحالة الطبيعية بعد بدء ظهور قصور الدرق.
• وبعد أن تتم إعادة الحالة الاستقلابية الطبيعية من خلال المعالجة فإن المراكز التي تتوجه إلى التعظم في عمر متأخر

تتطور بشكل طبيعي.

• قصور الدرق الذي يبدأ بالطفولة هو عادة داء هاشيموتو ويمكن أن يكون عابراً عند هذه المجموعة العمرية، ويشاهد

قصور الدرق تحت السريري أيضاً عند الأطفال والمراهقين، وفي إحدى الدراسات كان المصابين أكثر احتمالية لأن يكونوا بدينين وأن يمتلكوا قصة عائلية للمرض الدرقي.

• إن التظاهرات السريرية لقصور الدرق عند الأطفال متوسطة بينها عند الرضع وعند البالغين حيث لا يكون التخلف

في النمو بنفس خطورة القزامة، ونادراً ما تشاهد الوذمة المخاطية التي تشاهد عند البالغين تامي النضج.

• ويتأثر النمو والتطور الجنسي غالباً، وإذا بقي قصور الدرق بدون معالجة فإن النمو الطولي يتراجع بشدة ويتأخر

النضج الجنسي وبدء البلوغ.

• وفي الفحص الشعاعي قد يوجد عدم تكون المشاشات ويتأخر عادة اتحاد المشاشات مما يؤدي لأن يكون عمر العظم

أصغر نسبياً من العمر الزمني.

الموجودات المخبرية في قصور الدرق

• يتميز نقص النشاط الدرقي بانخفاض مستويات الهرمونات الدرقية T3,T4 الجائلة في الدوران.
• ففي حال قصور الدرق البدئي يكون ال TSHمرتفع مع مستويات مصلية منخفضة من الT3 ,T4.
• أما القصور الثانوي فيكون ال TSH منخفض مع مستويات مصلية منخفضة من الT3 ,T4، وهو نادر الحدوث

ويشخّص بقياس ال TSHعقب اختبار التحريض ب TRH فنجد أن مستويات ال TSHمنخفضة ولا تستجيب على اختبارات التحريض.

• ويتميز المريض المناعي الذاتي بوجود أجسام ضدية ذاتية درقية (ضد الغلوبيولين الدرقي اوضد المتقدرات او ضد

البيروكسيداز الدرقية).

• أما بقية الموجودات فتشمل فقر الدم ونقص الفولتاج على مخطط القلب الكهرابائي مع تسطح وانقلاب موجة T،

أما تخطيط الدماغ الكهربائي فنلاحظ تباطؤ موجة ألفا ونقص مداها، وارتفاع مستويات الكولسترول المصل أكثر من 300ملغ/ 100مل.

• وفي حال الوذمة المخاطية يعاني المرضى المسبوتين (في حالة غياب عن الوعي) من نقص الصوديوم وحبس

CO2.

علاج قصور الدرق

• علاج قصور الدرق دائم مدى الحياة بالتيروكسين، وتتراوح جرعته بين 25- 50 ميكروغرام إلى 200 ميكروغرام

في اليوم.

• ويؤخذ التيروكسين صباحاً على معدة فارغة قبل ساعة من الفطور، ولا يُعطى معه سلفات الحديد أو مثبطات مضخة

البروتون أو كربونات الكالسيوم لأناه تمنع امتصاصه، حيث يؤخر زمن إعطاؤه هذه الأدوية بفاصل زمني عن التيروكسين.

• ويتحمّل الأشخاص اليافعون وغيرهم الأصحاء جرعة بدئية من التيروكسين 100 ميكرو غرام في اليوم، ولكن ا

لمسنين وذوي الأمراض القلبية المرافقة لنقص نشاط الدرق الشديد يكونون أقل تحمّلاً للتيروكسين، ويجب البدء عندهم بجرعات صغيرة 25- 50 ميكروغرام باليوم مع زيادة تدريجية للجرعة على مدى أسابيع إلى أشهر للوصول إلى حالة السواء الدرقي، ويجب إجراء تخطيط قلب كهربائي للمرضى ذوي القصور الدرقي الشديد قبل المعالجة، وذلك كي يبقى هذا التخطيط كدليل للمقارنة في حال أي ألم صدري لديهم.

• نعاير مستويلت التيروكسين بمعاكساتها لمستويات TSH، والتي يجب أن تتناقص حتى تعود إلى طبيعتها، ويجب

معايرة التعويض بالتيروكسين بالاستجابة السريرية للمريض، أما بالنسبة لمعالجة المرضى ذوي نقص النشاط الدرقي الخفيف (تحت السريري) الذين لديهم T4 طبيعي مع زيادة طبيعية في الTSH فالأمر موضع خلاف وتقترح الدلائل المتوفرة أن مرضى نقص نشاط الدرق تحت السريري، الذين لديهم مستويات مرتفعة من الأضداد الذاتية الموجهة للدرق تجب معالجتهم، وذلك لأن حالتهم تتطور إلى نقص نشاط درق شديد، أما المرضى ذوي نقص نشاط الدرق الخفيف فقد يستفيدون من الجرعات الصغيرة T4 كما أن فرط كولسترول الدم المرافق لحالة نقص النشاط الدرقي عند هذه المجموعة من المرضى يتحسن بهذه المعالجة.

• أما بالنسبة للمرضى الذين يصابون بالسبات الناجم عن الوذمة المخاطية فإنهم على خلاف المرضى ذوي نقص النشاط

الدرقي الخفيف إلى المعتدل، فهؤلاء يحتاجون لمعالجة إسعافية بجرعات كبيرة من التيروكسين عبر الوريد (400 ميكرو غرام) ويتبع ذلك جرعة 100 ميكرو غرام يومياً، ويُصاب هؤلاء المرضى عادة بنقص الصوديوم ونقص حمض الكربون في الدم ويحتاجون لمراقبة حثيثة في قسم العناية المشددة.

• إنّ هدف العلاج هو تحسين الأعراض السريرية، وخاصة أثناء الحمل حيث نزيد جرعة التيروكسين 25%.

علاج قصور الدرق الخلقي:

• يجب تطبيق برامج المسح عند المواليد بسبب الخطورة العالية عند تأخر العلاج، ويتم معايرة المستويات المصلية

TSH أو T4 في عينات الدم المأخوذة من العقب.

• وعندما يتم تأكيد التشخيص يُعطى ال T4 بجرعة (10-15 mu/Kg) في اليوم وتعدل الجرعة حسب المستويات

المصلية ل TSH.

• وتكون الحاجة ل T4 شديدة خلال السنة الأولى من الحياة، لذا من الضروري الوصول لمستويات دورانية مرتفعة من

t4 من أجل إعادة مستويات TSH للطبيعي.

• إن المعالجة الباكرة ب T4 من أجل مستوى ذكاء IQ طبيعي، لكن إذا كانت المعالجة أقل من المطلوب أو كان لدى

الطفل قصور درق شديد عند التشخيص فإن ذلك يؤدي إلى تأخر البديهة عند الطفل.