الابٌيضاض النقوي الحاد Acute Myeloid Leukemia

الابٌيضاض النقوي الحاد بالإنجليزية Acute Myeloid Leukemia هو تكاثر خبٌيث وحٌيد النسٌيلة ٌنشأ على حساب الأرومات النموٌاة التًي تتكدس فًي النقي , وتتكاثر دون أن تتمايز مؤدٌية إلى قصور فًي إنتاج السلاسل الخلوٌية الطبيعٌية )(سلسة الحمر ,سلسلة البٌيض, سلسلة النواءات) وٌينتج ذلك عن قصور النقي وٌيؤدي لفقر دم ونقص عدلات, ونقص صفٌيحات دموٌية.

[toc]

يتضمن الابيضاض النقوي الحاد عدة أصناف لكل منها صفات مورفولوجية وجينية واحيانا سريرية مختلفة .

يحدث الابٌيضاض النقوي الحاد على حساب:

الأرومة النقوٌية (Myeloblast)
الأرومة الوحٌيدة(Monoblast)
أرومات الحمر(Erythroblast)
أرومة النواءات(Megakaryoblast)

تنضج الخلاٌيا الجذعٌية التًي ستشكل سلاسل الدم فًي نقي العظم على الشكل التالي :

خلاٌيا جذعٌية___ أرومات نقوية___ سلٌفات النقوبات___ النقويات ___خلٌيفة النقويات___ خلٌية شرٌيطٌية ___ تفصص___كرٌيات بٌيض ناضجة.

قد يتوقف النضج عند مرحلة معٌينة بسبب أذٌية مكتسبة أو بسبب خلل وراثي , فتتكاثر الأرومات وتملأ النقي. ٌ

يسمى هذا التكاثر ابٌيضاضا حادا عندما تشغل الاورمات والسليفات اكثر من( 30%) من مساحة النقي وعندما يكون تعداد الأرومات أقل من ذلك يندرج المرض تحت متلازمات أخرى.

حدوث الابيضاض النقوي الحاد:

اشيع عند البالغين
يشكل الـ AML حوالي 80% من الابٌيضاضات الحادة عند الكبار و20-15 % عند الأطفال.
معدل الحدوث (3-2) لكل 100,000 شخص سنوٌيا .
يصٌيب الذكور أكثر من الإناث بمعدل(1,9\2,9) .
توجد ذروتٌان عمريتين له حٌيث ٌيزداد مع العمر بمعدل 1,3للأعمار ألل من 65 سنة و12,2 في الاعمار الأكبر من 65 سنة.
الـ AMLيشيع عند البالغين والكبار عكس الـALL الذي يكثر عند الأطفال.

الآلية الإمراضية والأسباب للابيضاض النقوي الحاد:

من العوامل الٌبٌيئٌية المؤهبة لحدوث الـ AML :

التعرض لكمٌية كبٌيرة من الإشعاعات.
التماس مع مركبات البنزن ومشتماته.
العلاج بالأدوٌية المؤلكلة (إينوكريستٌين , الإندوكاسين, البروكاربازٌيد)وغيرها.

توجد بعض المتلازمات المؤهبة لتطور الـAML :

قد ٌيكون الـ (AML)ثانوٌيا , لد ٌحدث تحول حاد وٌيتطور عند مرضى المتلازمات النقوية التكاثرٌية مثل:

الابٌيضاض النقوي المزمن حٌيث الابيضاض المزمن تحول بنسبة 20%إلى حاد.
كثرة الحمر الأساسٌية.
كثرة الصفيحات الأساسية.
تليف النقي البدئي
ومن المعروف أن (AML )الثانوي أسوأ إنذارا من الأولي .

قد يتطور الـAMLعند المرضى الذينٌ يحملون اضطرابات صبغية محددة مثل:

تناذر داون
فقر دم فانكوني
تناذر بلوم (تطور عند 20% منهم ابٌيضاضات حادة).
وصفت بعض الحالات الوراثٌية ولكنها نادرة.

تصنٌيف الابيضاض النقوي الحاد:

يصنف الابيضاض النقوي الحاد مورفولوجيا ومناعيا:

التصنيف المورفولوجي:

من خلال اللطاخة نستطيع في (90-70%) من الحالات تحديد إن كانت أرومة لمفاوٌية (لا ٌوجد تحبب) أو نقوية( 3-2)نويات مع سٌتوبلاسما (غزيرة فيها تحبب).

التلوٌينات الكيميائية الخلوية:

التلوينات الارومات النقوية الارومات اللمفاوية

البٌيروكسيداز النقوية إيجابي سلبي

اسود السودان ايجابي سلبي

PAS سلبي إيجابي

هذه التلوٌينات الكيميائية تميز بين الأرومات النقوية والأرومات اللمفاوية ,وللتمييز بٌن أنواع الأرومات النقوية تم اللجوء إلى التنميط المناعي الذي يستطٌيع أن يحدد بدقة نوع الخلية الورمية , ونسبتها وذلن حسب الـ CD الموجود على سطحها.

ومن التصنيفات العالمية للابيضاض النقوي الحاد تصنيف (FAB):

وهو تصنيف عالمي معتمد تم وضعه عند اكتشاف الـ (AML).

ويعتمد هذا التصنيف على التصنيف المورفولوجي والتلوينات الكيميائية الخلوية ,وحسب هذا التصنيف تم تقسيم ال(AML) الى عدة انماط من (M7__M0) على الشكل التالي:

AML M0

تكون الخلايا فٌيه غير متمايزة نهائيا .

مورفولوجيا :

السيتوبلازما قليلة جدا والحبيبات تكاد لاترى.
الخلايا هنا غير معروفة تماما هل هي نقوية ام لمفاوية
التلوٌنات الكيميائية الخلوية سلبية.
التنميط المناعي لا تظهر أي تميز.
إنذاره سيء جدا وفترة الهوادة لا تطول.
نتوجه لزراعة النمً مباشرة بعد الهداة الأولى.

AML M1

كل الساحة أرومات نقوية Myeloblast وٌوجد سيلفات Promyelocyt أقل من (%3) يدعى ابٌيضاض نقوي حاد بدون نضج (Promyelocyt ).

كما أنه يتمٌيز بـ:

قد يترافق بكثرة صفٌيحات والـ {INV {3g هذا يسيء للانذار ويوجه النمط الصبغي في M1 لخطة علاج مناسبة.

مورفولوجيا:

سٌيتوبلازما الأرومة تكون ذات كروماتٌين ناعم إضافة لوجود بعض الحبٌبات, كما ٌوجد نوٌيات يتمٌيز بإيجابٌية أسود السودان الذي يلون السٌيتوبلازما بالإضافة لإ جابٌية البٌيروكسٌيداز النقوية.

AML M2:

كل الساحة هي أرومات نقوية( Promyelocyt) لكن ٌوجد سيلفات (Promyelocyt) أكثر من (3%).
يدعى ابيضاض نقوي حاد مع نضج( Promyelocyt) أكثر من (%3).
يعتبر أكثر الأنماط شيوعا . انذاره جيد ويشاهد غالبا عند الشباب.
يوجد عدة أنماط من الأرومات: أرومات دون تحبب, أرومات مع تحبب ونويات.
يتميز بوجود (T (8,21 في 50 % من الحالات وهذا يحسن الإنذار.
مورفولوجيا :

تشاهد سٌتوبلازما وبعض الحبٌبات وأجسام أوهر ,وأكثر من نوٌة وكروماتين ناعم تكون الإٌ جابية شديدة لأسود السودان والبيروكسيداز, وهذا ما ميزه عن الأرومات اللمفاوية.

AML M3

هو ابيضاض حاد بسيلفات النقوية على حساب( Promyelocyt).
أكثر ماٌ يميزه هو النمط الجيني المرافق (T(15,17 والذي لا يشخص الـ M3 بدونه.
يعد الـ M3 أفضل إنذارا لوجود علاج نوعي له موجه نحو (T (15,17 لذلك هو الوحيد الذي له خطة علاج مختلفة عن الأنماط الأخرى ,وقد يعيش المريض فترة طويلة حتى دون زرع النقي لذا لا نرشح المريض لزراعة النقي , بل يكون هنا العلاج موجها لزيادة نضج سيلفات النقوية.
الهجوع قد يستمر لخمس سنوات , ويكون في هذا النمط خطورة الـ DIC عالية.
مورفولوجيا :

السيتوبلازما غزيرة ويلاحظ وجود زيادة تحبب . نجد فيه ايجابية شديدة للتلوينات المناعية الخلوية بسبب التحبب الكثيف في الخلية وبدء نضجها , كما يتميز بوجود عصيات اوهر التي تعد مميزة للارومات النقوية.

AML M4

هو ابيضاض نقوي وحيدي حاد حيث وجد أن جزء من الخلايا هي أرومات نقوية, والجزء الآخر هي أرومات وحيدة.
تظهر هنا بعض الـ CD الأخرى.

AML M4eos

هو شكل خاص من الـ M4 يتمٌيز بوجود نسبة عالية من الحمضات.

يميوه اضطراب بالصبغي ( Inv(16,16واضطرابات صبغية اخرى.

AML M5

هو ابٌيضاض وحٌيدي حاد.
كل الخلايا هي أرومات وحٌيدة (Monoblast) .
له نوعان: (a,b) ويشاهد عند البالغين .
يترافق سريريا مع ضخامة وارتشاح الأنسجة الرخوة خاصة الطحال واللثة.
يتميز بوجود اضطراب صبغي على 11q23 وإنذاره سيء جدا .
مورفولوجيا : نشاهد أرومات كبيرة.

AML M6

هو ابٌيضاض حاد بأرومات الحمر مع أرومات نقوية.
سيء الإنذار وهو الأسوأ إنذارا لدى كبار السن يكون فيه الـ Pas إيجابي يترافق مع عسرة تنسج النقي(MDS ).
كثيرا ما تشخص خطأ على أنها فقر دم كبير الأرومات (Megaloblast anemia) حيث يكون الـ LDH مرتفعا و يميز بينهما بالتنميط المناعي .

AML M7

هو ابٌيضاض حاد بالنواءات.
يشكل أقل من 10% من الحالات في بلادنا.
يشاهد كثيرا عند الأطفال وٌ يشخص حاليا من خلال التنميط المناعي .
إنذاره سيء.
مورفولوجيا: نشاهد كروماتين كثيف جدا .

ظروف كشف المرض :

تتنوع كثيرا وقد تكون بسبب:

قصور النقي : و ماينجم عنه من: فقر دم بأعراضه وعلاماته , الإنتانات , النزوف.
الارتشاح الورمي : وما ينجم عنه من : ألام عظمية, اعتلال عقد لمفية , ضخامة كبدية طحالية , التهاب سحايا ابيضاضي,ضخامة لثة,إصابة جلدية.
في إطار مراقبة عسر تصنع النقس أو متلازمة فرط تكاثر نقوي.
عرضي : فحص دموي روتيني.

الأعراض السريرية للابيضاض النقوي الحاد:

يعاني اغلب المرضى من اعراض ناتجة عن فقر الدم, نقص الصفيحات. نقص العدلات ,واضطراب وظيفتها.

في نصف الحالات قد تبدأ الأعراض التالية قبل أكثر من ثلاثة أشهر من تشخيص الابيضاض النقوي الحاد وأهم الأعراض المشاهدة:

الأعراض والعلامات العامة للخباثات:

فقد الشهية.
نقص الوزن.
التعرق الليلي .
الترفع الحروري.

أعراض قصور نقً العظم:

أعراض فقر الدم: الوهن ,الشحوب ,الخفقان, زلة تنفسية جهدية.
أعراض نزفية بسبب نقص الصفيحات
نزوف الجلد نمشات وكدمات
نزوف اغشية مخاطية : رعاف , نزوف لثة , نزوف ملتحمة.
نزوف نسائية وغيرها

الإنتانات بسبب نقص الكريات البيض المحببة:

تقيحات الجلد.
انتانات تنفسية.
اغلب الاعراض الانتانية تأتي في فترة العلاج الكيماوي.

العلامات السريرية للارتشاح خارج النقي :

الضخامات العقدية والحشوية نادرة فًAML باستثناء M5 حيث يمكن أن تشاهد ضخامات عقدية.
الضخامات الطحالية المتوسطة والضخامة الكبدية تشاهد في حالات قليلة من M7 ,وذلك عكس الـALL الذي تشيع فيه الضخامات الحشوية والعقدية.
قد ترتشح الأرومات إلى أي عضو في الجسم .
غالبا ما ترتشح الأرومات الوحٌيدية إلى اللثة محدثة ضخامة لثة ممييزة للمرض_{_.}

الموجودات المخبرية والفحوص التشخٌيصية:

التعداد العام والصيغة:

فقر دم:

سوي الحجم سوي الصباغ لأن المشكلة في الإنتاج تكون بسبب الارتشاح ,ولٌست نتٌجة خلل فً المواد الداخلة بتركيب الكرٌية.

الصفيحات:

غالبا ناقصة ,نقصها مابين الخفيف للشديد

في 75% من الحالات تعداد الصفٌحات ٌنخفض لأقل من (100,000 )/ ملم³.

في 25% من الحالات لأقل من (25,000)/ ملم³.

الكريات البيض : قد تكون:

ناقصة:

بسبب ارتشاح النقي بالأرومات وبالتالي نقص في إنتاج كافة السلاسل » نقص كريات في الدم المحيطي.
في(50-40)% من الحالات يكون عدد الكريات البيضاء أقل من (5000) والعدد المطلق للعدلات أقل من 1000 وهنا تسمى الحالة بالابيضاض النقوي تحت الابيضاضي.
في 5 %: من الحالات يكون تعداد البيض منخفض مع غياب الأرومات من الدم المحيطي.

مرتفعة:

في %25 من الحالات قد تصل الكريات البيض لأكثر من100,000 على حساب الأرومات بسبب خروج الأرومات من النقي إلى الدم المحيطي فيتزايد عندها تعداد البيض بشكل هائل إلى عشرات الالاف.
ولكن الزيادة هنا تكون حتما على حساب الخلايا الورمية أي الأرومات (Blast) .

الفحوص المصلية:

ارتفاع قيم LDH .
ارتفاع حمض البول بسبب زيادة التحطم الخلوي .
ارتفاع الكالسيوم.
نقص البوتاس وأحيانا يحدث ارتفاع كاذب في البوتاسيوم عند ارتفاع البيض.
نقص كاذب في مستوى سكر الدم وكذلك نقص الأكسجة كنتيجة لاستهلاكها من قبل الخلايا الورمية في عينة التحلٌل.

دراسة نقي العظم:

الهدف منه تحديد نسبة الأرومات في النقي بعد مشاهدتها في اللطاخة الدموية المحيطٌية ,ودراسة المورفولوجيا وإجراء التنميط المناعي , ومعرفة الحالة وذلك عن طرٌيق البزل أو الخزعة .

يتم البزل من:

القص أو من الشوكيين الحرقفيين العلويين الأمامي والخلفي.
وعند الأطفال الصغار يؤخذ من رأس الظنبوب.

وبدراسة نقي العظم سنجد فً الـAML فرط خلوية على حساب الأرومات (Blast) .

ولتشخيص الـAML :

يجب أن ٌكون عدد الأرومات (Blast) أكثر من 30%, وقد يصل إلى 90%.
الحالة الطبيعية من(5-1) % وذلك بناء على الصفات المورفولوجية والتلوينات الكيميائية الخلوية ,ولكن حديثا وبوجود الدراسات المتقدمة كالتنميط المناعي أصبح يكتفى بأن تكون الأرومات أكثر من 20% لتشخٌص AML.

التلوينات الكيميائية الخلوية :

وهي بشكل أساسي الببروكسيداز النقوية وأسود السودان والـ (PAS).

التنميط المناعي:

إجراء هام جدا لتحديد نمط الـ (AML )بدقة.

الوراثة الخلوية (Cytogenetics) والدراسة الصبغية:

تعطي فكرة عن إنذار المرض كما تفيد في التشخيص ووضع خطة العلاج.

التشخيص التفريقي للابيضاض النقوي الحاد:

أمام كل حالة نقص في عناصر الدم الثلاث( Pancytopenia) يدخل في التشخيص التفريقي :

(AML , ALL) ابيضاض حاد.
فقر دم لا تنسجي (AA ) .
عسرة تصنع النقي (MDS ) .
أمراض مناعية جهازٌية كالذئبة الحمامية الجهازية.
فرط الطحالية.
تليف بمراحل متمدمة.
لشمانيا حشوية.
فقر دم كبير الكريات عرطل الخلايا (Megaloblastic Anemia).

عوامل الإنذار للابيضاض النقوي الحاد:

يعتبر الإنذار سيئا عندما :

الأعمار فوق 60 سنة .
النقص الشامل لعناصر الدم لأكثر من شهر قبل التشخيص.
تعداد الكريات البيض أكثر من100,000 /مل عند التشخيص .
بعض الاضطرابات الصبغية .

مجموعه الخطورة المنخفضة:

إزفاء (21–8) T .
إزفاء(17–15) T .
إزفاء (16–16) T .
إنقلاب ( 16)Inv

مجموعه الخطورة المتوسطة:

نمط صبغي طبيعي .
غياب الصبغي Y .

نادرة:

خبنq7, del 9q حذف الذراع الطويل للصبغي7 أو الصبغي 9 او حذف الصبغي del (79) 79.
إزفاء (T(9,11
تثلث الصبغيات (21, 13, 8).

مجموعه الخطورة العالية:

نمط صبغي متعدد. ثلاث شذوذات على الأقل :

(5-,7-,3)Inv إنقلاب الصبغي 3, أحادي الصبغي 5, أحادي الصبغي 7 , حذف الذراع الطويل للصبغي 20, اضطراب 11 q23 20q-, 11q23
(T(9,22) T(6,9) T(3,3
(Inv (3) – Del(5) d(7)
Monosomy -5 or -7
Trisomy +8 or +13
صبغي فيلادلفيا (T(9,22) يعطي إنذارا جيدا في CML لكن في الـAML إنذاره سيء,(41,T(8 تسيئ للإنذار أيضا .
الفشل في تحقيق الهدأة الكاملة بعد الشوط الهجومي الأول .
وجود قصة (MDS):سابق معالجة سابقة للابيضاض.

معالجة الابيضاض النقوي الحاد:

الاستقصاء قبل العلاج:

إجراء دراسة قلبية إيكو لتحديد (ECG , EF) .
دراسة الإرقاء للبحث عن (DIC) .
وظائف الكلية و حمض البول.
دراسة الزمر الدموية.
دراسة النمط النسجً (HLA) .
صورة صدر.
دراسة مصلية للفيروسات ( HIV, التهاب كبد …)

يجب البدء بالمعالجة مباشرة بعد التشخيص .

يجب إعطاء الأهل فكرة عن طبيعة المرض واختلاطات العلاج الكيماوي.

تقسم المعالجة إلى:

العلاج الهجومً إحداث الهدأة الكاملة:

الهدف إدخال المريض في طور الهدأة الكاملة (Complete Remission ) وذلك بتطبيق برامج علاجية تتضمن أدوية كيماوية مضادة للانقسام تعمل على مستوى الـ DNA والـ RNA والخمائر الضرورية للانقسام بهدف تثبيط نقي العظم وقتل كل شيء فيه وهنا تظهر الاختلاطات.

الأدوية المستخدمة:

السيتارابين (Cytarabine) :

هذا الدواء هام جدا في الـAML نعطي (200-100 )ملغ/م سيتارابين تسريبا وريديا لمدة (7-5 ) أيام حسب عمر المرٌض:

أقل من 60 يعطى لمدة 7 أيام
أكثر من 60 يعطى لمدة 5 أيام

مركبات الأنتراسكلينات (Anthracycline) :

تعطى وريديا لمدة ( 3-2 ) أيام

يوجد بروتوكولان لإعطاء الدوائين السابقين( 3+7او 2+5) البروتوكولات المستخدمة:

بروتوكول (3+7) :

يعطى فيه السيتارابين لمدة 7 أيام ثم ٌيضاف له (Anthracycline )في ثلاث أٌيام منها.
يستخدم هذا البروتوكول عند الشباب والأطفال لأننا نهدف أكثر لأحداث التثبيط الشديد وبالتالي الهوادة الأفضل والأطول.

بروتوكول (2+5):

يعطى فيه السيتارابين لمدة 5 أيام ويضاف (Anthracycline )في يومين منها.
هذا البروتوكول يستخدم أكثر عند كبار السن لأنه أقل عدوانية.

اختلاطات العلاج وآثاره الجانبية:

الأثرالقريب للمعالجة الكيماوية يتمثل بالإعياء والاقياءات,والاضطرابات الهضمية والآلام المفصلية.

ارتفاع حمض البول بسبب التحطم الخلوي الذي يمكن أن يترسب في الأنابيب الكلوية ,ويحدث قصور كلوي لذلك يجب دائما الإماهة الجيدة وإعطاء الألوبورينول (Allopurinol ) خلال فترة العلاج .

الاختلاط الأهم هو تثبيط النقي

الأدوية المستخدمة هي مضادات انقسام غير نوعية للخلايا الورمية والسليمة, لذلك سيزداد نقص عناصر الدم الثلاث أكثر مما كان عليه قبل المعالجة, والمريض سيصبح أسوأ خلال هذه الفترة ,وبالتالي سيكون المريض معرضا لفقر الدم أكثر وللنزف وكثرة الانتانات .
قد تحدث الوفاة أثناء العلاج بنسبة 7 % وتدعى الوفاة الباكرة ,وهي لا تنجم عن المرض بل تنجم عن اختلاطات العلاج.

معايير الاستجابة الكاملة (الهدأة الكاملة) :

في الدم المحيطي :

العدلات أكثر من 1.500/ مل .
خضاب الدم أكثر من 10غ /دل .
الصفيحات اكثر من 10 غ\دل.
غياب الارومات من الدم المحيطي.
ببزل النقي تكون الأرومات في النقي أقل من 5% مع خلوية أكثر من 20% ,لا يكفي أن تكون الأرومات في النقي أقل من 5% بل يجب أن تكون الخلوية في النقي أكثر من 20 % وإلا فالمريض مازال في مرحلة التثبيط.
غياب التوضعات خارج النقوية للابيضاض

الهوادة جزئية:

إذا تحققت جميع شروط الهوادة التامة ولكن وجد ببزل النقي أن الأرومات نسبتها أكثر من %5.
الهوادة الجزئية قد تكون جثدة جدا أو جيدة أو سيئة .
عندما تكون الهوادة الجزئية جيدة فهنا نعيد كورس العلاج الهجومي.
أما إذا كانت الهوادة الجزئية سيئة أي نسبة الأرومات 90% وأصبحت 80% فهذا يشير إلى فشل الدواء المستخدم وعندها يجب استبداله.
نتحرى حدوث الهوادة بفحص النمً بعد مرور(4-3 ) أسابيع على إعطاء الشوط الأول من العلاج الهجومي بالإضافة لإجراء بعض التحاليل.
نسبة حدوث الهدأة على نظام (3+7) تتراوح بين (65 – 75% )من الحالات .
في 70% من الحالات نحصل على هدأة تامة منذ الشوط الأول.
في 30% من الحالات لا تحدث الهوادة إلا بعد 3-2 أشواط من العلاج الهجومي المكثف وغالبا ما نجد لدى هؤلاء الأشخاص عوامل تسيء للإنذار.

خطورة النكس:

يحقق (80-70) % من المرضى بعمر أقل من 60 سنة الهدأة الكاملة بالنظم العلاجية الحديثة والعناية الداعمة الجديدة.
تؤدي المعالجة الهجومية الأكثر شدة لإنقاص خطورة النكس.
خطورة النكس لمدة 5 سنوات في المرضى الأقل من 60 سنة:

مع خطورة منخفضة إنذار حسن هي (42-29)%.

ومع خطورة متوسطة (60-39)%.

بينما مع خطورة عالية (90-68)%.

(60- 50) %من المرضى الأقل من 60 سنة يحققون الهدأة الكاملة بالمعالجة الهجومية ولكن النكس يحصل في (90-80)% من الحالات وخاصة لدى النمط الصبغي عالي الخطورة أو (MDS ) سابق.

معالجة الابيضاض الحاد بسليفة النقوية (AML (M3:

في M3 لا نعالج هجوميا حيث تكون الخلايا المسيطرة هي سليفات النقوية أي فيها درجة من النضج.
ويحدث في M3 التخثر داخل الاوعيةDIC بسبب التحبب الكثيف في السليفات.
هو الوحيد الذي له معالجة خاصة نوعية.
هذه المعالجة هي عن طريق دواء اسمهATRA
هذا الدواء ليس مضاد انقسام وإنما:
يحفز و يزيد من نضج السليفات وتمايزها إلى خلايا ناضجة .
يعمل على مستوى الإزفاء(T(15,17 ويحوله من إيجابي إلى سلبي .

استخدام الـATRA :

يستخدم الـ ATRA كحبوب فموية حيث بعطى لمدة 3 أشهر بجرعه 45 ملغ /م²/اليوم أي حتى حدوث الهدأة التامة.
وفي حال وجود ارتفاع في تعداد الكريات البيض لدى مريضM3 يشرك إلى جانب ATRA معالجة كيماوية مضادة للانقسام هي الأنتراسكلينات.
ويكتفى بـATRA لوحده عندما يأتي المريض بـ(Pancytopenia) لعدم وجود كتلة ورمية ويتابع المريض ببزل النقي كل شهر خلال فترة العلاج وعند إحداث الهوادة التامة يوضع المريض على المعالجة الداعمة للهوادة لمدة سنة أو سنة ونص.
هذا الدواء كما ذكرنا لا يقتل الخلايا وإنما يحفز نضجها وتمايزها وبالتالي يمكن أن يؤدي كل فترة إلى زيادة في تعداد الخلايا,لذلك نعطي دواء كيماوي مضاد للانقسام بشكل متقطع كل عدة أيام ليقضي لنا على هذه الزيادة وبالتالي تجنب المشاكل الثانوية الناتجة عنها.
هذا الأمر بحد ذاته يخفف من أعراض متلازمة الـATRA .

متلازمة الـATR

هي اختلاط خاص يتلو معالجة M3 بالـ ATRA

سببه هو آلية عمل الدواء في زيادة نضج وتمايز السليفات وبالتالي زيادة الكريات البيض والتصاقها على بطانة الأوعية .

تتظاهر بـ :

ترفع حروري وارتشاحات رئوية بالسوائل وانصباب جنب وتامور .
زلة تنفسية, وألم صدري ولصور تنفس .
اضطراب بالضغط والشوارد .

للتخفيف من هذه المتلازمة يعطى الديكساميتازون في الأيام العشرة الأولى (10ملغ وريديا مرتين ويوميا) وكذلك الانتراسكلن مع الـ ATRA حيث يخفف كثيرا من الأعراض وقد نعطي جرعه كيماوية للتخفيف من الخلوية.

متى نقول أن M3 دخل بحالة هوادة تامة؟

هنا لا تكفي معايير الهوادة التي ذكرناها سابقا بل يجب أن تحصل استجابة على المستوى الجزيئي ,حيث يجب أن يتحول الإزفاء (T(15,17 إلى سلبي حتى نقول أنه حدثت استجابة جزيئية ودخل المريض في الهوادة التامة عندها نحول المريض إلى المعالجة الداعمة.
مدة معالجة M3 هي سنتين.

المعالجة العرضية( المحافظة):

ألوبيرينول (Allopurinol) :

الإماهة الجيدة وإعطاء الألوبيرينول (300-100 )ملغ في اليوم للحفاظ على حمض البول بتركيز أقل من 7 ملغ100/ مل.
بالنسبة لنقص الكريات الحمر: ننقل الكريات الحمر المركزة للمحافظة على الخضاب أكثر من (9-8.5 )غ/دل.
بالنسبة لنقص الصفيحات:

ننقل الصفيحات الدموية , وهناك استطباب لنقل الصفيحات:

نقل صفيحات علاجي: لأيقاف الزف في حال وجود نزف وبغض النظر عن شدة نقص الصفيحات.

نقل صفيحات وقائي : تجنبا لحدوث وعند وجود نقص شديد في الصفيحات تحت 15000/مل وبغض النظر عن وجود مشكلة نزفية.

بالنسبة للكريات البيض:

الأهم العزل وإعطاء الصادات الحيوية واسعه الطيف وقاية من الإنتانات ونميز حالتين:

عند وجود نقص عدلات (Neutropenia )مع حرارة : تضع المريض فورا على التغطية الوريدية بالصادات طبعا يجب أخذ عينات دم لتحديد العامل المسبب وإعطاء العلاج النوعي وفي حال لم يتم تحديده تعطى التغطية واسعة الطيف بالإضافة لعزل المريض .

عند وجود نقص عدلات (Neutropenia ) بدون حرارة :يمكن أن نعطي المريض تغطية فموية بالصادات ,ويمكن أن نتركه تحت المرالبة. 65% منها سببها الفطور و35% لا يعرف العامل الممرض.

المعالجة الداعمة (consolidation therapy) أو المعالجة بعد الهوادة:

إن هدف العلاج هو تحقيق الشفاء ولكن هذا هو الهدف طويل الأمد بينما لحظة تشخيص المرض فإن أول هدف هو إدخال المريض بحالة هوادة تامة .
الهدف من المعالجة الداعمة هو دعم الهوادة الحاصلة وإطالة فترة الهدأة ومنع النكس وذلك بتثبيط المريض بشكل أقوى وبالتالي هوادة أقوى .
تقوم هذه المعالجة على وضع المريض على جرعة عالية جدا (3-2 )غ/م² من السيتارابين Cytosar نفس الدواء المستخدم فً العلاج الهجومي في الأيام (5,3,1) كل 12 ساعة ولأربعة أشواط بفاصل 6 أسابيع بين كل شوطين .
تتبع المعالجة الكيماوية المكثفة بزرع العظم ثم التحضير لزرع النفي الخيفي (Allo BMT) وفق برنامج شعاعي وكيماوي محدد.
هذه المعالجة على الرغم من شدتها يتحملها المريض ولا يتأثر بها سواء كما في العلاج الهجومي والسبب أن النقي هنا أصبح سليما معافى ,وبالتالي سيتثبط بسرعة ولكن ستكون فترة التثبيط قصيرة وسيخرج منها بسرعة.

بعد انتهاء المعالجة الداعمة للهوادة:

إذا كان المريض يبدي علامات سوء إنذار: فهنا يرسل مباشرة إلى زراعة نقي العظام وهنا الزرع غيري وليس ذاتي.
إذا كان المريض يبدي علامات إنذار جيدة: فهنا يترك المريض تحت المراقبة ولكن إذا نكس يرسل إلى الزرع مباشرة .

كيف نكشف النكس؟

إما أن يكشف بفحص روتيني والمريض تحت المراقبة: حيث نجد مثلا فقر دم أو نقص صفيحات أو كريات بيض .
أو ببزل النقي نجد الأرومات أكثر من %5
أو ان يكشف بأعراض يأتي بها المريض: أعراض فقر الدم أو نزف أو انتانات.
أو أن يأتي أعراض عصبية :وهذا مايميز M4 و M5 حيث قد يحدث فيهما ارتشاح سحائي ونكس عصبي .