فرط نشاط الدرق Hyperthyroid هو متلازمة سريرية تحدث عندما تفرز الغدة الدرقية مستويات مرتفعة من الهرمون الدرقي الفعّال ضمن الدوران، ويعتبر أكثر حدوثاً عند النساء، ويزداد مع التقدم بالعمر خاصةً لدى المدخنين.
[toc]
وبمعنى آخر هي المتلازمة السريرية التي تنجم عن ارتفاع هرمونات الغدة الدرقية الجائلة في الدوران، وتحدث التأثيرات السريرية للانسمام الدرقي عن التأثيرات المباشرة للهرمون الدرقي التي تؤدي لفرط الاستقلاب بشكل عام
إضافةً إلى زيادة الحساسية للكاتيكولامين، مما يؤدي إلى تسرع القلب، الرجفان، التحديق، التعرق وبطء حركة الأجفان.
أسباب فرط نشاط الدرق
أسباب شائعة:
- داء غريف.
- الورم الغدي السمي.
- السلعة عديدة العقيدات السمية.
أسباب أقل شيوع:
- التهاب الدرق تحت الحاد لكويفران.
- التهاب الدرق الحبيبومي.
- التهاب الدرق بعد الولادة.
- التهاب الدرق لهاشيموتو مع طور فرط نشاط درق عابر.
- الانسمام الدرقي الصنعي.
أسباب نادرة:
- ورم نخامي مفرز ل TSH.
- مقاومة الغدة النخامية لتأثير الهرمونات الدرقية.
- نقائل من السرطان الدرقي الجريبي.
- كوريومارسينوما.
- الرحى العدارية بسبب إنتاج HCG.
- سلعة مبيضية.
أنواع فرط نشاط الغدة الدرقية
قُسّم فرط نشاط الدرق إلى قسمين بناءً على قبط اليود، كالتالي:
فرط نشاط درق مع قبط يود مشع طبيعي أو مرتفع:
وهذا يعني أن الهرمون الدرقي يُصنع ضمن الغدة الدرقية نفسها، متل داء غريفز أو داء بلومر.
فرط نشاط الدرق مع قبط يود مشع منخفض أو معدوم:
وهذا يحدث في حال وجود التهاب في الغدة الدرقية وتخريب لها يؤدي إلى تحرر محتواها من الهرمونات الدرقية.
أو أنه يوجد نسيج درقي هاجر أو يوجد تناول دوائي لهرمونات الغدة الدرقية.
فرط نشاط درق مع قبط يود مشع مرتفع:
داء غريفز (السلعة السمية المنتشرة):
داء غريفز هو الشكل الأكثر شيوعاً للانسمام الدرقي، وهو أكثر شيوعاً عند النساء منه عند الرجال بستة أضعاف على الرغم من إمكانية حدوثه في أي عمر، إلا أن معظم المصابين به بين 20-40 سنة.
يُعتبر داء غريفز مرض مناعي ذاتي ناجم عن وجود أضداد منبهة لمستقبلات TSH على الغدة الدرقية، تنبّه نمو وتحريض اصطناع وتحرر الهرمونات الدرقية.
المظاهر السريرية الخاصة بداء غريفز:
- يتميز داء غريفز بثلاثي نموذجي هو: سلعة (ضخامة درقية)، سمية (فرط نشاط الدرق) وجحوظ.
- ويمكن أن تحدث هذه المظاهر بشكل أحادي أو ثنائي الجانب، أو مشترك، ولزيادة الإيضاح فإن المريض المصاب بداء غريفز لديه سلعة منتشرة في مجمل الغدة وناعمة غير عقدية، وإن الدليل على تضخّم الغدة الدرقية بأكملها يمكن إثباته من تضخم الغدة الدرقية وتحديداً الفص الهرمي، الذي يمكن جسه وهو يعبر الغضروف الحلقي للحنجرة.
- كذلك يمكن أن يُصاب مرضى داء غريفز بتعجّر الأصابع أو اعتلال الناميات الدرقي المنشأ أو فقدان الأشعار أو الوذمة المخاطية أمام الظنبوب في 3-5% من الحالات.
- ويمكن سماع نفخة فوق الدرق في 50% من الحالات، ناجمة عن زيادة توعية الغدة الدرقية بشكل ملحوظ، وكذلك يمكن ملاحظة وجود ضخامة بالطحال.
- ويمكن مشاهدة الجحوظ الدرقي بالتزامن مع السمية الدرقية (الاعتلال العيني بداء غريفز) أو كحالة مستقلة دون وجود أية دلائل على السمية الدرقية (الجحوظ بالسواء الدرقي) وتتميز هذه الحالة ب:
- تشنّج الجفن العلوي وانسحابه، مما يكشف صلبة المقلة فوق التحام القرنية بالصلبة (علامة Dalrympl’s sign) وتلكؤ الجفن بالاستجابة (علامة Von Graffe’s).
- شلل عضلات العين الخارجية.
- نتوء العين للخارج مع اندلاقها.
- تورم فوق الحجاج وتحته.
- احتقان ووذمة في الملتحمة.
- يحدث الجحوظ العيني كنتيجة لزيادة الأنسجة الخلفية في الحجاج، ويمكن تقييم ذلك بشكل موضوعي بمقياس الجحوظ (هيرتل) الذي يقيس الجحوظ والمسافة من الحافة العظمية الجانبية للحجاج إلى السطح الأمامي للقرنية.
- كما أنّ تبارز العين واندفاعها نحو الخارج قد يؤدي إلى شلل العين وعدم القدرة على تحريك كرة العين في حال تفاقم الجحوظ، حيث من الممكن حدوث أذية في العصب البصري تؤدي إلى العمى، ويسبق ذلك عادة نقصان في القدرة البصرية وتضرر في رؤية الألوان، ويشار إلى الحالة عادةً بالجحوظ الخبيث، ولذا يجب الحصول على استشارة عينية إسعافية.
- يؤدي البروز الشديد لحدوث وذمة واحتقان في الملتحمة، بحيث تصبح الصلبة والملتحمة ملتهبتين مع حكة ودماع وخوف من الضياء وحدوث تقرّح في النهاية، ويشكل السبب المرضي للجحوظ مثاراً للجدل، حيث يُعتبر الارتكاس المتصالب للمستضد الدرقي مع أضداد العضلات العينية من التفسيرات الممكنة.
- إن استمرار فرط نشاط الدرق أو حدوث نقص نشاط الدرق يفاقم الجحوظ ويجب تجنبه، أما من الناحية النسيجية فيحدث ارتشاح لمفاوي منتشر في الأنسجة الخلفية للحجاج، ويعقب ذلك تفعيل لصانعات الليف مع إنتاج لعديد سكاريد مخاطي (غلكوز أمينو غليكان) مما يؤدي لوذمة وتليف.
العوامل المؤهبة لداء غريفز:
- الوراثة:
لها دور كبير في حدوث داء غريفز، حيث يكون معدل إصابة توائم وحيدة البويضة 30% بالنسبة للتوائم الغير حقيقية، كما تحدث عند الأشخاص ذوي الزمرة النسيجية HLA-CDR3,b8,Bw35.
- الإنتانات لها دور في حدوث فرط نشاط الدرق مثل الحصبة أو التهاب الكبد الفيروسي.
- الشدة النفسية stress:
يعتقد أن الشدة النفسية تترافق مع تثبيط مناعي بالكورتيزول، والذي يزداد مستواه أثناء الشدة، ويتلو فترة الشدة استجابة مناعية مفرطة.
- الأدوية:
لها دور كبير في حدوث فرط نشاط الدرق، وخاصة التي تحوي على تراكيز عالية من اليود مثل الأميودارون.
التشريح المرضي لداء غريفز:
تكون الغدة مفرطة التصنع ذات ظهارة عمودية، مع قلة وجود الغراء، وتبدي النواة انقسامات خيطية، ومن الشائع وجود نواتئ حليمية ظهارية مفرطة التصنع، كما يمكن أن نجد تزايد في النسيج اللمفاوي، أما الجملة الوعائية فمتزايدة بشكل ملحوظ.
مخبرياً:
يتميز بنقصان مستويات الTSH، حتى أنها تصبح غير قابلة للقياس، وارتفاع تراكيز الهرمونات الدرقية T3,T4 في الدوران.
تُكشف المستويات المرتفعة من الأجسام الضدية الدرقية الذاتية في المصل عادةً، ويتميز الومضان الدرقي باليود المشع I131 بقنص منتشر في مجمل الغدة، كما يُلاحظ عادة قنص مابين 45-90% من الكمية.
علاج داء غريفز:
تتم المعالجة بإحدى الطرق الثلاث التالية:
- الأدوية المضادة للدرق.
- العلاج باليود المشع I131.
- استئصال الدرق التام أو تحت التام.
وإن اختيار نمط المعالجة يعتمد على عمر المريض، شدة المرض، حجم الغدة وعلى وجود أمراض أخرى مرافقة، وعلى الرغبة بالحمل.
- الأدوية المضادة للدرق:
مثل حاصرات بيتا (البروبرانولول) حيث تملك تأثير تثبيط التحول المحيطي لT4 إلى T3، وبالتالي تخفيف التأثيرات المحيطية مفرطة الحركية.
وتعتبر هذه الأدوية مضاد استطباب بالحمل، لأنها تعبر المشيمة وتقوم بتثبيط الغدة الدرقية لدى الجنين، وأيضاً تفرز مع حليب الأم عند الرضع، وفي حالات نادرة قد يحدث نقص محببات وهنا يجب أن ننبه المريض لطلب استشارة طبية عند شعوره بألم في الحلق أو حمى.
وتُستخدم حاصرات بيتا في البداية قبل وضع التشخيص لمعالجة تسرع القلب، ويمكن أيضاً إضافتها لاحقاً لتخفيف الأعراض التي تتحسن خلال أسبوعين.
وبالنسبة للنكس فإن معدل النكس عقب المعالجة 12- 18 شهراً بحدود 50%، أما المرضى ذوي الدرق الكبيرة والسلعة العقدية السمية فإنهم يُصابون بنكس فرط نشاط الدرق عند إيقاف الأدوية المضادة للدرق، ولذا فإن المعالجة النوعية في مثل هذه الحالات إجراء استئصال الدرق أو المعالجة باليود المشع.
- المعالجة باليود المشع:
يخضع مرضى داء غريفز للعلاج باليود المشع، وذلك لتجنب المعالجة الجراحية ومخاطرها المحتملة بما فيها أذية العصب الحنجري الراجع ورض الغدد جارات الدرق، ولكن مع ذلك تكمن لهذه المعالجة سلبيات منها:
حدوث قصور درق تالي للمعالجة يتطلب المعالجة التعويصية بالتيروكسين مدى الحياة.
كما أن تصحيح حالة فرط النشاط الدرقي يحدث ببطء مع ارتفاع معدل النكس عقب المعالجة البدئية.
بالإضافة إلى تأثيره السيء على الاعتلال العيني أكثر مما تمتلكه المعالجة الجراحية (باستئصال الدرق).
وليس كل المرضى يُعالجون باليود المشع، حيث أن الصغار بالعمر (تحت ال35 سنة) يتم العلاج باستئصال الدرق أما المرضى الكبار بالسن فيعالجون باليود المشع.
والمرضى الذين يعالجون باليود المشع هم:
- ذوي السلعات الدرقية الصغيرة والمتوسطة بالحجم.
- عندما يكون هناك مضاد استطباب لاستخدام الأدوية المضادة للدرق أو مضاد للجراحة.
أما مضادات استطباب المعالجة باليود المشع:
- المطلقة: الحوامل والمرضعات.
- النسبية:
- الاعتلال العيني (بسبب وجود حالات من تفاقم العلامات العينية المرضية).
- السلعة السمية العقدية.
- اليفعان والأطفال.
شروط المعالجة باليود المشع:
- مريض بحالة سواء درقي قبل بدء العلاج.
- إيقاف كل الأدوية المضادة للدرق ب 2-3 أسابيع، وذلك للسماح بقنص كاف وملائم لليود المشع من الدرق.
طريقة العلاج:
دائماً يعتمد معدل الشفاء على الجرعة المستخدمة في العلاج، فالجرعة 5 mci، حيث معدل الشفاء 70%، أما 10 mci، وهي الجرعة البدئية النموذجية ويبلغ معدل الشفاء 87%.
وكلما ارتفع معدل الجرعة البدئية كلما كان بدء حدوث نقص نشاط الدرق أسرع وشدته أكبر.
ويصبح المرضى بحالة سواء درقي خلال 2 شهر من بدء المعالجة، لكن يحتاج المرضى المعالجين بهذه الطريقة إلى المراقبة الحثيثة وذلك لأن حدوث نقص نشاط الدرق أو حدوث نكس في فرط نشاط الدرق يترافقان مع تفاقم الاعتلال العيني لداء غريفز.
اختلاطات المعالجة باليود المشع:
- اشتداد فرط نشاط الدرق مع حدوث لا نظميات.
- حدوث عاصفة درقية.
- نقص نشاط الدرق.
- أذية الجنين عند الحامل.
- تفاقم العلامات العينية.
- فرط نشاط الدرق.
المعالجة الجراحية لداء غريفز:
استطباباتها:
- في حال كانت المعالجة باليود المشع مضاد استطباب.
- عند المرضى الذين يشك بوجود عقد درقية عندهم.
- ذوي السلعات السمية العقدية الكبيرة قليلة الأخذ لليود المشع.
هدف الجراحة:
هو تحقيق سيطرة تامة ودائمة على المرضى مع أقل خطورة ممكنة من حيث الاختلاطات.
شروط إجراء الجراحة:
المرضى في حالة السواء الدرقي قبل الجراحة، وذلك باستمرار إعطاء الأدوية المضادة للدرق إلى يوم الجراحة.
فالبعض يعالج قبل إجراء العمل الجراحي بمحلول لوغلول لمدة عشرة أيام، وآخرون بالبروبرانولول والبعض يعالجون باليود المشع، حيث أنها تنقص من توعية الغدة، وجميع هذه الإجراءات تؤدي إلى التخفيف من العاصفة الدرقية.
الطرق الجراحية:
استئصال الدرق التام أو تحت التام، وهي الأشيع حيث يتم الإبقاء على 2 غ من النسيج الدرقي في كل جهة أو استئصال فص بشكل تام والثاني تحت تام (إجراء هارتلي) يترك 4-5 غ من الغدة.
مميزات العلاج الجراحي:
- شفاء الداء مباشرة.
- انخفاض معدل حدوث نقص نشاط الدرق طويل الأمد.
- انخفاض تواتر زيارات المريض إلى المشفى.
- إمكانية استئصال سرطان الدرق.
الاختلاطات:
- أذية العصب الحنجري الراجع.
- الورم الدموي.
- تشكل ندبة مفرطة التصنع.
في حال النكس بعد الجراحة فإن العلاج الوحيد هو اليود المشع لأن إعادة الجراحة تحمل خطر الاختلاطات.
ويجب متابعة المرضى سنوياً وذلك بعيار TSH، لكشف حدوث قصور الدرق أو حتى فرط نشاط الدرق.
معالجة الجحوظ:
لا ترتبط شدة الجحوظ بدرجة الانسمام الدرقي.
ولعلاج الجحوظ يُفضل الاستئصال التام للدرق على الاستئصال تحت التام، ولكن يجب الا يُجرى إلا عند المرضى ذوي الاعتلال العيني الشديد.
ويعتبر الجحوظ الشديد حالة نادرة والمعالجة عرضية بالضرورة، حيث يجب البدء باستخدام القطرات الستيروئيدية وحتى الأدوية الستيروئيدية الجهازية لتخفيف وذمة الملتحمة مع الاستشارة العينية.
داء بلومر (السلعة السمية العقدية):
هو عقدة درقية أو أكثر تقنص كميات كبيرة من اليود، وإفراز كميات كبيرة من الهرمون بشكل مستقل عن TSH.
أماكن الحدوث:
تحدث في المناطق ذات الوارد المنخفض من اليود، ويمكن لتناول الأغذية الحاوية على اليود أو الأدوية الحاوية على اليود بجرعات كبيرة أن تحدث فرط نشاط درق المحدث باليود (ظاهرة Jod-Basedow phenomenon)، ويحدث داء بلومر عند المرضى الكبير بالسن وتكون الغدة الدرقية ذات عقدة واحدة أو أكثر تُكشف بالجس.
أما الانسمام الدرقي في داء بلومر فهو أقل شدة مما هو عليه الحال عند مرضى داء غريفز، حيث لا نجد الاعتلال العيني الذي يميز داء غريفز ولا يوجد الوذمة أمام الظنبوب، يمكن أن نجد سلعات خلف القص.
أعراض داء بلومر:
- عسرة بلع.
- ضيق تنفس.
- رجفان أذيني والذي يكون العلامة الوحيدة الموجهة لداء بلومر عند الكبار.
تشخيص داء بلومر:
عن طريق القصة والفحص السريري.
مخبرياً:
TSH منخفض، T4مرتفع.
تصوير باليود المشع يظهر قنص في واحدة أو أكثر من العقدة السمية في حين تكون الغدة مثبطة.
علاج داء بلومر:
عقدة وحيدة، فالخيار هو استئصال العقدة أو العنصر الحاوي عليها، أما في حال كانت متعددة العقد فيتم استئصال الفص تام والفص تحت التام.
وفي حال كان المريض غير مناسب لإجراء عمل جراحي فالعلاج باليود المشع، ولكن نسبة الفشل فيه مرتفعة.
السلعة الدرقية الغير سمية:
هي ضخامة في الغدة الدرقية مترافقة مع سواء درقي دون وجود التهاب أو تنشؤ مرافق لها، وقد تكون معممة متنتاظرة أو عقدية ولها أنواع:
السلعة العائلية:
تحدث نتيجة عوز أنزيمي يؤدي إلى تراكم في تصنيع اليود أو في تعضي اليود، وينتقل بصفة جسدية قاهرة وقد تترافق بعض السلعات العائلية بصمم (كما في متلازمة Penderd) وقد تترافق مع بعض القصور الدرقي.
السلعة المستوطنة:
تحدث عند الأشخاض القاطنين في بيئة ذات وارد يودي منخفض، ولكن يمكن تلافي هذه السلعة بإضافة اليود إلى ملح الطعام أدى إلى تحسن ملحوظ ونقص في معدل حدوث هذه الحالة.
أعراض السلعة غير السمية:
وهي ناجمة عن الضخامة التي تسبب الانضغاط للبنى المجاورة، من عسرة بلع وضيق نفس، أما شلل العصب الحنجري فيكون نادر.
تشخيص السلعة غير السمية:
بالفحص السريري الذي نجد فيه ضخامة عقدية متجانسة أما الناحية المخبرية فتكون طبيعية.
علاج السلعة غير السمية:
لا يحتاج مرضى السلعات الصغيرة لأية معالجة، أما في حال السلعات الكبيرة فإن المعالجة بالتيروكسين قد يثبط الغدة،
والعلاج الجراحي فيستطب للناحية الجمالية، وفي حال وجود أعراض انضغاطية أو في حال الدرق الغاطس أو الاشتباه بخباثة.
الانسمام الدرقي المرافق لداء هاشيموتو:
يحدث في بداية المرض فرط نشاط الدرق مع وجود أضداد حاثة لمستقبلات ال TSH في المصل، ويكون قبط اليود مرتفع لكن مع تطور المرض يحدث قصور درق نتيجة التخريب المناعي الذاتي.
علاجه:
في الفرط نعالج بمضادات الدرق، ولكن ما إن يحدث القصور حتى نوقف مضادات الدرق ونعالج بالتيروكسين.
فرط نشاط الدرق المحدث باليود:
يحدث بعد تناول جرعات عالية من الأدوية الحاوية على اليود مثل الأميودارون أو في حال الاستقصاءات الطبية تستخدم اليود كما في الطبقي محوري مع الحقن، قثطرة القلبية.
وهنا يجب تأجيل العلاج باليود المشع لأن الغدة الدرقية تكون مشبعة باليود، بسبب الحمل الزائد من اليود الذي يمنعها من قبط مزيد من اليود المشع.
فرط نشاط الدرق الناجم عن الأورام:
يترافق مع أورام الخصية بسبب التنبيه المباشر لمستقبلات ال TSH، حيث أن ال TSH وال HCG متشابهان من حيث التركيب.
فرط نشاط الدرق المتواسط ب ال TSH:
بسبب الإفراز الزائد ل TSH من أدينوم نخامي أو وجود مقاومة نخامية للتلقيم الراجع لهرمونات الدرق المحيطية، وهذا نادر الحدوث.
فرط نشاط الدرق مع انخفاض في قبط اليود المشع في الدرق:
ناجمة عن التهابات الدرق التي تخرب النسيج الدرقي فيتحرر محتواها من الهرمون الدرقي إلى الدوران أو يمكن أن يكون نسيج درقي هاجر أو علاج دوائي في الهرمون الدرقي.
الانسمام اﻟدرﻗﻲ الصنعي Thyrotoxicosis factitia
ينجم الانسمام الدرقي الصنعي عن تناول مقادير زائدة من التيروكسين غالباً في محاولة لإنقاص الوزن، يتظاهر بمظاهر نموذجية للانسمام الدرقي، مخبرياً ترتفع T3 ,T4 مع تثبط TSH، بالإضافة لتكيز الغلوبولين الدرقي في المصل، قنص اليود المشع غير موجود، قد يحتاج هؤلاء المرضى إلى معالجة نفسية.
الأسباب النادرة للانسمام الدرقي:
عند حدوث أعراض الانسمام الدرقي دون تثبط ال TSH، فنحن أمام أحد احتمالين إما ورم نخامي مفرز للTSH أو أن الغدة النخامية مقاومة لتأثير التيروكسين وثالث التيروزين، وتكون المستويات المصلية ل TSH وT3 وT4 مرتفعة.
تحدث السلعة المبيضية عند وجود ورم عجائبي في المبيض يحتوي نسيجاً درقياً يقوم بإفراز الهرمون الدرقي، مما يؤدي إلى مظاهر الانسمام الجرقي، ويؤكد التشخيص بإجراء ومضان للجسم فيظهر قنص اليود المشع في الحوض.
كما أن نقائل السرطان الدرقي عند إجراء الومضان.
وتنجم الرحى العدارية عن تكاثر الحبيبات الاغتذائية خلال الحمل، والتي تؤدي إلى زيادة إفراز هرمون موجه القند المشيمي HCG حيث يملك هذا الهرمون فعالية داخلية مشابهة لل TSH مما يؤدي إلى فرط نشاط الدرق، يتراجع الانسمام الدرقي بعلاج الرحى العدارية دوائياً وجراحياً.
وبنفس الطريقة يؤدي الكوريومارسينوما إلى الانسمام الجرقي من خلال إفراز ال HCG.
الانسمام الدرقي عند الولدان:
يحدث عند الأطفال المولودين لأمهات مصابين بفرط نشاط الدرق أو أمهات لديهن غدة درقية ذات وظيفة مستقلة تؤدي للانسمام الدرقي.
تكون المستويات المصلية لأضداد مستقبلات الTSH مرتفعة عند كل من الأم والوليد، لأنها قادرة على عبور المشيمة، وهذه الأضداج تحاكي تأثير TSH على مستقبلاته مما يؤدي إلى حدوث فرط نشاط الدرق.
يتراجع الانسمام الدرقي عند الوليد بشكل تدريجي خلال 3-4 أسابيع مع تراجع المستويات المصلية لأضداد مستقبلات ال TSH.
فرط نشاط الدرق تحت السريري:
في فرط نشاط الدرق تحت السريري تكون المستويات المصلية ل T3 وT4 طبيعية أو على الحد الأعلى الطبيعي مع كبت لل TSH، وتشمل الأسباب المؤدية إلى ذلك التظاهرات الباكرة لجميع أشكال فرط نشاط الدرق بما فيها داء غريف والورم الغدي السمي، والسلعة عديدة العقيدات السمية، هؤلاء المرضى معرضين لحدوث اضطرابات نظم القلب، لذلك يخضعون بشكل مستمر لعلاج كابت للTSH بأدوية التيوكارباميد أو اليود الفعال شعاعياً.
العاصفة الدرقية:
تعتبر العاصفة الدرقية اختلاط مهدد للحياة، وتتحرض بالجراحة أو اليود المشع أو الشدة المفرطة مثل داء سكري غير مضبوط أو احتشاء عضلة قلبية أو إنتان حاد.
سريرياً يُصاب المرضى بالحمى، التوهج، التعرق، وتسرع القلب الواضح مع رجفان أذيني أ, قصور قلب، كما يشاهد أيضاً بشكل متكرر التهيج الواضج والهذيان والسبات.
تتضمن التظاهرات الهضمية كلاً من الغثيان والإقياء والإسهال.
كما أن فرط الحرارة غير المتناسب مع الموجودات السريرية الأخرى يعتبر السمة المميزة للعاصفة الدرقية.
ويتم إماهة المريض وإعطاؤه المضادات الحيوية واسعة الطيف، وتُعطى خافضات الحرارة مع تجنّب الأسبيرين حيث أنه يرتبط مع TBG، مما يؤدي إلى مفاقمة الحالة، كما يُعطى حاصرات بيتا لتثبيط الاستجابة الفيزيولوجية للهرمون الدرقي، يؤثر البروبرانولول بسرعة عندما يُعطى فموياً (80 mg ﻛل 6 ﺴﺎﻋﺎت) أو يُعطى وريدياً (5-1 mg ﻛل 6 ﺴﺎﻋﺎت)، وتُعطى الستيروئيدات.
ويؤدي إعطاء إيوبودات الصوديوم (500 mg/ اليوم) عن طريق الفم إلى عودة مستويات T3 المصلية إلى السواء خلال 48- 72 ساعة ، وهي مادة وسط تباين تُستخدم في التصوير الشعاعي، وتقوك بتثبيط تحرر الهرمونات الدرقية كما أنها تثبط تحول T4 إلى T3، ولذا فهي أكثر فعالية من يوديد البوتاسيوم أو محلول لوغول.
كما أن إعطاء الليثيوم يؤدي إلى تثبيط إطلاق الهرمونات الدرقية بشكل سريع، وإعطاء PTU يؤدي إلى تثبيط التحول المحيطي للهرمونات الدرقية.
إعطاء الكاربيمازول (mg 40-60 /اﻟﯿوم) فموياً تؤدي إلى تثبيط هرمونات درقية جديدة، وإذا كان المريض غير متعاون أو فاقد للوعي فيمكن إعطاؤه شرجياً وبفالية جيدة، ويمكن سحب إيوبودات الصوديوم وحاصرات بيتا خلال 10- 14 يوم مع إبقاء المريض على الكاربيمازول.
أعراض وعلامات فرط نشاط الدرق
الأعراض العصبية:
تحدث بنسبة 99%
الأعراض الجلدية:
- زيادة التعرق 91%.
- تورم الساقين 35%.
- تبدلات الجلد 97%.
- شكوى عينية (ألم، شفع، تورم) 54%.
علامات عينية:
(بطء حركة الأجفان، وجحوظ العينين) 71%.
أعراض قلبية:
- الخفقان 89%.
- رجفان أذيني 10%.
- الزلة 75%.
أعراض عامة:
- تثدّي 10%.
- ضخامة طحال 10%.
- إسهال 23%.
- فرط الحساسية للحرارة 89%.
- التعب 88%.
- فقدان الوزن 82%.
- زيادة الشهية 65%.
- الضعف 70%.
- القمه 9%.
- السلعة الدرقية 100%.
الأعراض السريرية المشتركة لكل حالات فرط نشاط الدرق:
الجلد:
ناعم وحار، مع تعرق غير متناسب مع البيئة المحيطة بالإضافة إلى انحلال الأظافر وتكسرها من سرير الظفر.
القلب:
زيادة في تسرع القلب أو حتى الرجفان الأذيني، وزيادة الحصيل القلبي وحدوث قصور قلب عالي النتاج.
هضمياً:
يحدث نقصان وزن نتيجة زيادة الاستقلاب وزيادة الحركية المعوية، مؤدياً إلى حدوث إسهال وضعف امتصاص.
الجهاز البولي:
نلاحظ زيادة عدد البيلات وسهاف بدئي وفرط كلس الدم.
الجهاز التناسلي:
قد تعاني بعض النساء من انقطاع الطمث ونقصان في الخصوبة وزيادة معدل الإجهاضات.
ويعاني الرجال خلل في الانتصاب وضعف إنتاج النطاف وزيادة نسبة التشوه فيها ونقص حركيتها وانخفاض الخصوبة.
العظم:
نقص الكثافة العظمية وارتفاع في الفوسفاتاز القلوية وفرط كلس الدم وتزداد خطر حدوث الكسور.
عصبي نفسي:
تترافق مع اكتئاب وقلق وهيوجية وعدم استقرار.
ويعاني المرضى من عدم تحمل حرارة وعطش.
تشخيص فرط نشاط الدرق
يتم تشخيص حالة فرط نشاط درق باجتماع العناصر التالية:
الأعراض والعلامات الدالة على فرط النشاط.
الفحص السريري:
وذلك للبحث عن سلعة درقية ومعرفة صفاتها، فالضخامة الناجمة داء غريفز تكون شاملة منتشرة مطاطية وطرية، أما الناجمة عن التهاب الدرق فتكون مؤلمة وممضة، وأيضاً لمعرفة عدد العقد وحيدة أم متعددة وهل هي في فص واحد أم في الفصين معاً، ولتقدير حجم السلعة الدرقية، وعلينا ألا ننسى أن فرط نشاط الدرق يترافق مع جس هرير وسماع نفخة وخاصة في داء غريفز.
الإيكو:
يعطي معلومات عن حجم الغدة وعدد العقيدات، حيث يكون النسيج الدرقي زائد الصدى في فرط النشاط.
مخبرياً:
عن طريق عيار TSH والذي يعتبر اختبار المسح حيث يكون مثبط في فرط النشاط أما T3,T4 يكونان مرتفعين كثيراً.
قبط اليود المشع:
يُعد من الاختبارات النوعية التي تساهم في كشف فرط النشاط الدرقي، ففي داء غريفز يكون قبط اليود مرتفع ومتجانس أما في التهابات الدرق فإن قبط اليود منخفض.
التصوير الومضاني:
نلاحظ تثبيت منتشر في داء غريفز أما السلعة الدرقية متعددة العقد السمية فيكون التثبيت بؤري.
علاج فرط نشاط الدرق
حاصرات بيتا: (اتينولول)
تُستخدم في فرط نشاط الدرق منخفض قبط اليود، حيث تقوم بالسيطرة على الأعراض الودية الناجمة عن فرط الحساسية للكاتيكولامين.
الأدوية المضادة للدرق:
يمكن معالجة المرضى بالتيوناميدات (مثل البروبيل تيو يوراسيل PTU والميتمازول) على أمل أن يحدث هجوع بعد إيقاف الدواء، ولكن لا يحدث إلا في 20-30% من الحالات.
المظاهر السريرية التي تساعد على الهجوع:
حجم الغدة صغير مع فرط نشاط درق معقول حديث البدء، حيث يُعطى PTU بجرعة (100-300 ملغ فموياً 3 مرات) لمدة 4-6 أسابيع حتى حصول السواء الدرقي، ثم تنقص الجرعة عادة (100ملغ فموياً 3 مرات).
ويعالج المرضى من 6-18 شهر ثم يُسحب الدواء، كما تستخدم الأدوية المضادة للدرق من أجل تحضير المريض للجراحة أو المعالجة المخربة للدرق، ويمكن إعطاء ال PTU أثناء الحمل بجرعات منخفضة، خاصة إذا كان لابد من استئصال الدرق في الثلث الثاني من الحمل، ونادراً ما تحدث أعراض جانبية تشمل الطفح والتهاب الكبد والآلام المفصلية والتناذر الشبيه بالذأب، أما التاثير الخطير والنادر فهو انعدام المحببات، لذا يُنصح المرضى بالانتباه مباشرةً لأي خمج.
المعالجة المخربة باليود المشع RAI:
هي المعالجة المنتخبة لمعظم المرضى، ولكن تشمل الاستثناءات الحوامل والمرضعات والمرضى الذين يرفضون العمل الجراحي. والعديد من الأطباء لا يُعالجون الأطفال والشباب تحت ال 30 عاماً باليود المشع، بسبب المخاطر البعيدة المدى.
تُعطى جرعة 5-10 ميلي كوري من اليود المشع فموياً، ويصبح ذو فعالية 75% بعد 4-12 أسبوع، أما ال 25% المتبقية من المرضى فبعد 12 أسبوع تُعطى جرعة إضافية أخرى.
وبعد المعالجة هناك نسبة عالية من القصور الدائم، والذي يصحّح بالمعالجة المعيضة، ولايوجد فعلياً آثار جانبية بعيدة المدى أخرى لليود المشع، بمعنى أنه لا توجد مخاطر زائدة لحدوث سرطان الدرق أو الابيضاضات أو التشوهات.
الجراحة:
قد تُستطب للأطفال أو المراهقين، وخاصةً ذوي السلعة الكبيرة الذين لم يستجيبوا للمعالجة بالتيوناميد، وأيضاً الحوامل (آخر الثلث الثاني وأول الثلث الثالث من الحمل)، ومن أجل المرضى الذين لا يتكيفون مع الأدوي، .وأولئك الذين لا يمكن متابعتهم أو يرفضون ال RAI.
ويُفضل استئصال الدرق تحت التام ثنائي الجانب، بهدف ترك 1-2 غ من الدرق في كل جانب، وهذا إن مخاطر الجراحة قليلة جداً، وتشمل قصور جارات الدرق وإصابة العصب الحنجري الراجع.
وتؤدي الجراحة إلى قصور درق بنسبة أقل من ال RAI، وتصل نسبة فرط نشاط الدرق الناكس بعد الجراحة إلى 10%، وإن المرضى الذين ينكسون بعد استئصال الدرق يفضل معالجتهم بال RAI.
اﺴﺘﺌﺼﺎل اﻟﻐدة اﻟدرﻗﯿﺔ ﺘﺤت اﻟﺘﺎم ﻟﻠﻤرﻀﻰ اﻟﻤﺼﺎﺒﯿن ﺒﻐدة ﻛﺒﯿرة ﺠداً ﻤﻊ أﻋراض اﻨﺴدادﯿﺔ أو ﻏدة ﻋدﯿدة اﻟﻌﻘﯿدات أو ﻟﻠﻤرﯿﻀﺎت اﻟﻠواﺘﻲ ﯿرﻏﺒن ﻓﻲ اﻟﺤﻤل ﺨﻼل اﻟﺴﻨﺔ اﻟﻘﺎدﻤﺔ.
ﻗﺒل اﻟﺠراﺤﺔ ﯿﺠب اﻟوﺼول ﻟﻠﺴواء اﻟدرﻗﻲ ﻤن ﺨﻼل اﻟﻤﻌﺎﻟﺠﺔ ﺒﺎﻷدوﯿﺔ اﻟﻤﻀﺎدة ﻟﻠدرق ﻟﻔﺘرة 6 أﺴﺎﺒﯿﻊ، ﻛﻤﺎ ﯿﺘم إﻋطﺎء اﻟﻤرﻀﻰ ﻤﺤﻠول ﻤﺸﺒﻊ ﺒﺎﻟﺒوﺘﺎﺴﯿوم اﻟﯿودي ﻓﻤوﯿﺎً ﺒﺸﻛل ﯿوﻤﻲ ﻓﻲ اﻷﺴﺒوﻋﯿن اﻟﺴﺎﺒﻘﯿن ﻟﻠﺠراﺤﺔ، ﺒﻬدف اﻟﺘﺨﻔﯿف ﻤن ﺘوﻋﯿﺔ اﻟﻐدة اﻟدرﻗﯿﺔ.
ﺘﺘﻀﻤن اﻻﺨﺘﻼطﺎت اﻟﻘﺼور اﻟدرﻗﻲ اﻟﻤﺴﺘﻤر وﺸﻠل اﻟﻌﺼب اﻟﺤﻨﺠري اﻟراﺠﻊ ﻋﻨد أﻗل ﻤن 2% ﻤن اﻟﻤرﻀﻰ، ﻛﻤﺎ ﯿﺘطور ﻟدى 10% اﻨﺴﻤﺎم درﻗﻲ ﻨﺎﻛس ﯿﻌﺎﻟﺞ ﺒﺎﻟﯿود اﻟﻔﻌﺎل ﺸﻌﺎﻋﯿﺎً، وﻗد ﯿﺤدث ﻗﺼور ﺠﺎرات اﻟدرق اﻟداﺌم.
ﺘدﺒﯿر الاﻋﺘﻼل اﻟﻌﯿﻨﻲ:
ﻻ ﯿﺤﺘﺎج ﻏﺎﻟﺒﯿﺔ اﻟﻤرﻀﻰ إﻟﻰ أﯿﺔ ﻤﻌﺎﻟﺠﺔ ﺴوى اﻟطﻤﺄﻨﺔ، وﯿﺸﻔﻰ اﻨﻛﻤﺎش اﻟﺠﻔن ﻋﺎدةً ﻋﻨدﻤﺎ ﯿﺼﺒﺢ اﻟﻤرﯿض ﺴوي اﻟدرق، ﻛﻤﺎ أن اﻟﺠﺤوظ ﯿﺨف ﺘدرﯿﺠﯿﺎً ﻋﻠﻰ ﻤدى 3-2 ﺴﻨوات.
أﻤﺎ ﺒﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻤرﻀﻰ اﻟذﯿن ﻟدﯿﻬم اﻋﺘﻼل ﻋﯿﻨﻲ ﻋرﻀﻲ، ﻓﯿﻤﻛن ﻟﻘطرات اﻟﻤﯿﺘﯿل ﺴﯿﻠﻠوز اﻟﻌﯿﻨﯿﺔ أن ﺘﺨﻔف اﻟﺸﻌور اﻟﻤزﻋﺞ ﺒوﺠود رﻤل ﻓﻲ اﻟﻌﯿن اﻟﺠﺎﻓﺔ، وإن ﺘﻘرّح اﻟﻘرﻨﯿﺔ اﺴﺘطﺒﺎب ﻹﺠراء ﺘطوﯿل اﻟﺠﻔن، وﯿﻤﻛن ﻟﻠﺸﻔﻊ اﻟداﺌم أن ﯿﺼﺤّﺢ ﺒﺎﻟﺘداﺨل اﻟﺠراﺤﻲ ﻋﻠﻰ ﻋﻀﻼت اﻟﻌﯿن اﻟﺨﺎرﺠﯿﺔ، ﻟﻛن ﯿﺠب ﺘﺄﺠﯿل إﺠراء ﻫذﻩ اﻟﺠراﺤﺔ ﺤﺘﻰ ﺘﺴﺘﻘر درﺠﺔ اﻟﺸﻔﻊ.
وﺘﺤﺘﺎج وذﻤﺔ اﻟﺤﻠﯿﻤﺔ أو ﻓﻘد ﺤدة الإﺒﺼﺎر أو ﻋﯿب اﻟﺴﺎﺤﺔ اﻟﺒﺼرﯿﺔ إﻟﻰ ﻤﻌﺎﻟﺠﺔ إﺴﻌﺎﻓﯿﺔ ﺒﺎﻟﺒردﻨﯿزوﻟون 60 ﻤﻎ ﯿوﻤﯿﺎً ﻟﻤﻨﻊ ﺤدوث اﻟﻌﻤﻰ.
ﺘدﺒﯿر اﻹﻋﺘﻼل اﻟﺠﻠدي:
ﻨﺎدراً ﻤﺎ ﺘﺤﺘﺎج اﻟوذﻤﺔ اﻟﻤﺨﺎطﯿﺔ أﻤﺎم اﻟظﻨﺒوب ﻟﻠﻤﻌﺎﻟﺠﺔ، وﻗد ﯿﻔﯿد اﺴﺘﺨدام اﻟﺤﻘن اﻟﻤوﻀﻌﯿﺔ ﻤن اﻟﺘرﯿﺎﻤﺴﯿﻨوﻟون أو ﺘطﺒﯿق ﻤرﻫم اﻟﺒﯿﺘﺎﻤﯿﺘﺎزون ﺘﺤت ﻀﻤﺎدات ﻤﺴدة.