إلتهاب المرارة الحاد بالإنجليزية acute cholecystitis ويسمى أختصاراً Acute CS يعتبر أشيع اختلاط للحصيات المرارية ، و فيه يتوذم جدار المرارة في المرحلة الحادة ثم يزول التوذم بزوال الالتهاب (وذلك بعكس إلتهاب المرارة المزمن حيث يبقى جدار المرارة متليفا) .
[toc]
الفيزيولوجيا المرضية لإلتهاب المرارة الحاد
هناك عدة أشكال لالتهاب المرارة الحاد :
التهاب المرارة الحاد الحصوي :
تسند الحصاة عنق المرارة أو القناة الكيمية Cystic Duct مسببة انسداد طويل الأمد Chronic Obstruction
ينتج عن ركودة الصفراء في المرارة أذية خلوية وانطلاق إنزيمات داخل خلوية وتفعيل الوسائط الالتهابية Inflammatory Mediators ، بما فيها البروستاغلاندينات وهنا يأتي دور NSAIDs في تخفيف الهجمة).
لا يكون للبكتريا دور في بداية الإلتهاب الحاد ولكن فيما بعد يمكن أن تتورط الجراثيم وخاصة E Coli .
التهاب المرارة الحاد اللاحصوي :
يشاهد عند 8-10% من مرضى التهاب المرارة ، ويكثر بالترافق مع :
- الرضوض الشديدة .
- الحروق : العمليات الجراحية الكبيرة .
- عند مرضى السكري .
تتظاهر بنفس أسلوب التهاب المرارة الحصوي كما تعالج بنفس الطريقة أيضا.
التهاب المرارة النفاخي Emphysematous Cholecystitis
شكل خاص من التهاب المرارة الحاد يبدأ بشكل نموذجي يليه اقفار أو تموت في جدار المرارة وانتان بالجراثيم المنتجة للغاز ويحدث خاصة لدى الكهول الذكور والسكريين.
تتظاهر الحالة بألم مميز وصدمة مع تدهور سريع في الحالة السريرية. – يمكن معرفة وجود الغاز شعاعية في لمعة المرارة أو جدارها.
التداخل الجراحي العاجل مطلوب حالما تستقر حالة المريض السريرية ولكن الوفيات تتجاوز 20%. – سنعتبر في مناقشتنا التالية التهاب المرارة الحاد الحصوي فقط.
التظاهرات السريرية لإلتهاب المرارة الحاد
يعتبر التهاب المرارة الحاد حالة مشخصة بكثرة Over Diagnosed حيث تحدث الأخطاء نتيجة استعجال التشخيص في حين يجب التروي واستعمال التحاليل المخبرية والشعاعية لتأكيد التشخيص ، كما يجدر بالطبيب نفي وجود المضاعفات ووضع التشخيص التفريقي دوما بعين الاعتبار. ..
القصة السريرية History :
يبدي 75٪ من المرضى قصة قولنج مراري سابق (ناجم عن وجود الحصيات بالأصل) .
يتميز ألم التهاب المرارة الحاد بأنه يطول أكثر من 6 ساعات هام يصبح مع الوقت أكثر توضعة في المراق الأيمن بسبب تخريش البريتوان ويصبح الألم جدارية وقد يعطي انتشارات للكتف الأيمن وكذلك للظهر أحيانا .
يعتبر الغثيان والإقياء من الأعراض المميزة Characteristic في التهاب المرارة الحاد ويكونان تاليين للألم . ).
الفحص السريري Physical Examination :
الحمى شائعة ، ويلاحظ يرقان في 20% من الحالات .
مضض (إيلام) تحت الحافة الضلعية اليمنى ، كما يمكن في ثلث الحالات جس المرارة.
علامة مورغ Murphy ‘ s Sign : وهي علامة حساسة نوعية يمكن الاعتماد عليها | في التنبؤ بالتهاب المرارة الحاد ، حيث يضع الفاحص يده عند نقطة مورفي (التقاء الحافة الضلعية اليمني مع الخط الوحشي للمستقيمة البطنية) ويطلب من المريض أخذ شهيق عميق ، أثناء هذا الشهيق يتم الضغط على المرارة فإذا حصل توقف نفس نهي تنفسي) فعلامة مورين إيجابية .
في الحالات الشديدة فإن توضع المرارة و تماسها مع البريتوان و إفراز المواد الالتهابية يظهر علامات إلتهاب بريتوان مثل التقفع (الدفاع العضلي Guarding والمضض الراجع Rebound Tenderness ، صمل عضلي .
تشخيص إلتهاب المرارة الحاد
الدراسة المخبرية Lab Study :
ارتفاع كريات بيض” Leukocytosis بحدود 12 إلى 15 ألف كرية / ملم وذلك على حساب المعتدلات .
يمكن أن يشاهد ارتفاع طفيف في وظائف الكبد Mild Elevation of LFTs وكذلك في Alkaline Phosphatase و تعود الأنزيمات إلى الطبيعي بعد العلاج ، فكثير من المرضى نجد عندهم AST = 150 وحدة دولية /ليتر ، و ALT يصل إلى 75 وحدة دولية / ليتر فنشك بالتهاب الكبد عندهم و لكن بالفحص تجد سلبية إلتهابات الكبد طبعا .
ارتفاع البيلروبين حتى 4 ملغ /100 مل بسبب ضغط المرارة المستسقية على القناة الجامعة فتحدث بعض الركودة الصفراوية .
ارتفاع الأميلاز والليباز وهنا يجب وضع وجود حصاة سادة للقناة البنكرياسية في عين الاعتبار ، ولكن يجب أن لا يخفى علينا أن التهاب المرارة الحاد لوحده هو من أسباب ارتفاع الأميلاز ، (طبعا لا يتجاوز هنا ارتفاع الأميلاز (U/ml 1000)
إن ارتفاع الكريات البيض أكثر من 15000 كرية/ملم مع ظهور عرواءات Chills وحرارة عالية يوجب التفكير بحدوث تقيح مرارة Empyema أو انثقاب Perforation مما يستدعي المعالجة الجراحية الفورية .
الدراسة الشعاعية Imaging Study :
الإيكوغرافي Ultrasound :
حيث يمكن مشاهدة ثخانة جدار المرارة (أكثر من 4 ملم) ووجود سوائل حول المرارة Pericholecystic Fluid كما يمكن إجراء علامة موريخ الشعاعية Sonographic Murphy Sign (توقف نفس نتيجة الضغط بمسبار Probe الإيكو).
التصوير الطبقي المحوري CT scan :
يجرى التصوير الطبقي المحوري ل:
كشف الاختلاطات، مثل التهاب المرارة النفاخي Emphysematous CS أو الانثقاب Perforation.
استبعاد الأسباب التي تأتي بصورة مشابهة مثل التهاب البنكرياس الحاد واسترواح البريتوان وكيسة معثكلية كاذبة والتهاب الزائدة وبعض الإمراضيات الكبدية.
ليس هناك داع لإجراء CT في الحالات الواضحة التي لا لبس بها ، و بشكل عام نجري CT عند المرضى ذوي الحالة السيئة .
التشخيص التفريقي لإلتهاب المرارة الحاد
- التهاب كبد حاد Acute Hepatitis
- قرحة هضمية GUD
- التهاب الزائدة الحاد Appendicitis
- التهاب معثكلة حاد Acute Pancreatitis
- ذات رئة Pneumonia
- التهاب حويضة وكلية Pyelonephritis
- حصيات كلوية (قولنج كلوي) Renal Stones
- خراجة كبدية أو ورم كبدي Hepatic Abscess or Tumor
علاج إلتهاب المرارة الحاد
- يجب قبول المرضى في المشفى Hospitalization.
- تعويض السوائل والشوارد وريديا IV Fluids and Electrolytes .
- إيقاف الطعام عن طريق الفم وذلك ل:
- منع تحريض تقلص المرارة .
- أخذ الحيطة فقد يحتاج المريض لعمل جراحي إسمها و التخدير يتطلب صيام المريض ل 6 ساعات على الأقل .
- تسكين الألم :
يتم تسكين الألم الشديد باستخدام المورفين عضلية بجرعة 10-15 ملغ ، أما زيادة توتر المصرة الصفراوية فيمكن التقليل منه باستخدام 0 .6 ملغ من الأتروبين عضلية 14.
في الألم الأقل شدة يمكن استخدام البيثيدين 100 ملغ أو البنتازوسين 30 ملغ عضلية أو الديكلوفيناك بجرعة 75-150 ملغ/ اليوم فموية مقسمة على جرعات أو بجرعة 75 ملغ عضلية مرة واحدة يوم و تتطلب الإزالة الفعالة للألم جرعات متكررة من المسكنات كل 2-3 ساعات .
يمكن استخدام Nasogastric Tube/ NGT في حالات خاصة مثل سحب المفرزات عند الإقياء الشديد .
إعطاء الصادات الحيوية Antibiotics :
وفي الحالات الخفيفة يعطى صاد حيوي واحد .
أما في الحالات الشديدة فتعطى إحدى المشاركتين التاليتين :
(لأشباه البكتريا ) Cephalosporin 3rd Generation+ Metronidazole و تكون الصادات الجهازية مطلوبة عند :
- الكهول .
- مرضى اليرقان .
- المرضى المصابين بحالات حموية .
تعطى السيفالوسبورينات كالسيفوروكسيم عضلية أو وريدية بجرعة 750 ملغ كل 6-8 ساعات و هو الصاد المختار) و يعطى إلى جانبه الميترونيدازول 1غ كل 8 ساعات بشكل تحاميل في الحالات الشديدة ،
تكون المعالجة النهائية Befinitive Treatment باستعمال المرارة ecystectomy :
يوجد خياران لاستئصال المرارة : الاستئصال الباكر أو المتأخر .
في الاستئصال الباكر يتم التداخل على المريض خلال 2-3 ساعات من التشخيص ، ومن المقبول الآن أن الوفيات في هذه الحالة ليست أعلى من حالة الاستئصال المتأخر وهو يغني عن إعادة القبول في المشفى ويمنع نكس التهاب المرارة الحاد قبل العملية .
الاستئصال المتأخر (غالبة عند الكهول) : يتم عبر مقارية تتضمن معالجة المريض دوائية في المشفى لمدة 10-15 يوما يخرج بعدها ويعاد قبوله بعد 2-3 أشهر لاستئصال مرارة انتقائي.
هنالك ميل متزايد للتحول من استئصال مرارة المفتوح إلى استئصال المرارة التنظيري .
كل المرضى الذين يخضعون للعمل الجراحي لا بد لهم من جرعة 750 ملغ سيفوروكسيم عضلية.
أحيانا يكون التداخل الجراحي الإسعافي مطلوبة إذا تدهورت حالة المريض كما في حالة التهاب البريتوان المعمم أو وجود غاز في جدار المرارة ولمعتها أو دليل على انسداد معوي أو كتلة التهابية في المنطقة .
الفرق بين الاستتصال المفتوح والاستئصال بالتنظير :
و في حالة الاستئصال بالتنظير (وهو المفضل) نجري 4 شقوق بالبطن (ثقب للكاميرا و ثقب لنفخ الغاز و ثقبان للبنسات) وهذه الشقوق لا تتجاوز 1 سم ، وإذا وجدنا المرارة ممتلئة بالحصيات نسحب الحصيات واحدة تلو الأخرى ونشفط الصفراء ثم نسحب المرارة فارغة (ويخرج المريض من المشفى في مساء نفس اليوم ).
بينما في الاستئصال الجراحي فإنه يتضمن شق ب 7-8 قطب و Handling أي تغيير في وضعيات الأعضاء وتحريكها وهؤلاء المرضى يبقون في المشفى 5 أيام. – الرسم الأيمن-.
اختلاطات إلتهاب المرارة الحاد
- في حال لم يعالج التهاب المرارة الحاد فسيتم زوال الألم Resolution of pain في غضون 7-10 أيام .
- في 10% من الحالات غير المعالجة سيختلط الالتهاب بانثقاب مرارة موضع Local Perforation، وفي 1% من الحالات غير المعالجة يكون الانثقاب حر Free Perforation ويؤدي لحدوث التهاب بريتوان صفراوي معمم قد يودي بالحياة .
