الإسعاف والعناية المركزة

القلاء الاستقلابي Metabolic alkalosis

القلاء الاستقلابي هو حالة شائعة تشمل نصف مرضى الاضطرابات الحامضية القلوية في مرضى المشافي.

تتضمن بعض المظاهر المرافقة وهي الاقياء واستعمال المدرات والرشف الانفي المعدي وهذه شائعة في المشافي.

تترافق الوفيات مع القلاء الاستقلابي بشكل كبير اذ يبلغ معدل الوفيات  4.5% في المرضى مع PH الدم الشرياني 7.55 ويبلغ 80% عندما يكون PHالدم اكثر من 7.65. على الرغم من ان العلاقة ليست سببية.

التصنيف والتعريف للقلاء الاستقلابي:

  • صنف القلاء الاستقلابي على اساس الفيزيولوجيا المرضية
  • تحدث المجموعة الاكثر شيوعا بسبب ضياع الكلور والذي يصحح بدون اشباع البوتاسيوم.
  • المجموعة الاولى الكبرى تحدث بسبب ضياع البوتاسيوم مع زيادة افراز القشرانيات المعدنية.
  • يحدث القلاء الاستقلابي احيانا بسبب نقص الكلور و البوتاسيوم.
  • قد يضيع  الكلور من الامعاء او الكلية او الجلد .
  • ان ضياع السوائل الهضمية الغنية بالحمض تؤدي الى القلاء بسبب توليد البيكربونات خلال تصنيع الحمض المعدي والتي تعود الى الدوران.
  • في متلازمة زولينجر اليسون وانسداد مخرج المعدة تكون الخسارة كبيرة.
  • على الرغم من ان خسارة الصوديوم والبوتاسيوم في العصارة المعدية تكون متباينة فان الخسارة البولية اللازمة للتعويض تتضمن بيلة البيكربونات والتي تحدث خلال اضطراب التوازن.

تؤدي العوامل المكلورة الى ضياع الكلور والصوديوم في البول والتي تؤدي الى القلاء الاستقلابي بعدة اليات:

  •  يزيد المدر من ايصال الصوديوم الى الانبوب البعيد ويعزز افراز شوارد الهيدروجين والبوتاسيوم.
  •  نقص الحجم خارج الخلايا ينشط افراز الرينين والالدوستيرون والتي توقف ضياع الصوديوم ولكنها تسرع افراز شوارد الهيدروجين والبوتاسيوم.
  •  ضياع البوتاسيوم تسرع عود امتصاص البيكربونات في الانبوب القريب
  •  تنشط انتاج الامونيا التي بدورها تزيد الطرح البولي للحمض
  • تتجاوز خسارة الكلور في البول مثيلتها بالنسبة للصوديوم وتترافق مع القلاء حتى مع منع ضياع البوتاسيوم.

ان الغاء الاحداث التي تولد القلاء ليس من الضروري ان يترافق مع ازالة القلاء.

الاقتراح المقبول لتحديد القلاء هو خسارة الكلور اكثر من خسارة الحجم.

على الرغم من ان وظيفة الانبوب القريب الطبيعية ضرورية لعود امتصاص البيكربونات ولكن الانبوب الجامع  يبدو انه هو الموقع الكلوي الاضخم لتبادل الشوارد ونقل البروتون لتحديد القلاء الاستقلابي .

خلال التحديد, فان الخلايا المقحمة α في القناة الجامعة القشرية لا تفرز البيكربونات بسبب نقص الكلور المتاح للتبادل مع البيكربونات.

وعند اعطاء الكلور يزيد تركيز الكلور اللمعي او الخلوي وبالتالي تطرح البيكربونات ويصحح القلاء.

ينتج القلاء بوجود نقص البوتاسيوم بدئيا بسبب زيادة تحويل شوارد الهيدروجين داخل الخلوي ويسبب حماض داخل خلوي.

يترافق نقص البوتاسيوم ايضا مع زيادة انتاج الامونيا وزيادة طرح الحمض بشكل اجباري.

على أي حال , يدعم الحماض داخل الخلوي تصحيح  القلاء بواسطة تسريب البوتاسيوم بدون للرشح الكبي.

يحدث التصحيح بحركة البوتاسيوم الى شوارد الهيدروجين خارج الخلية والتي تعاير بيكربونات السائل خارج الخلايا.

متلازمة القلاء-الحليب:

تحدث هذه المتلازمة عند تناول الحليب حيث تقوم البيكربونات و الكالسيوم المتناولة باحداث القلاء بواسطة الاقياء .

يحرض الكالسيوم عود امتصاص البيكربونات وينقص GFR .

تسبب اعطاء مضادات الهوابط بجرعات عالية القلاء بواسطة خسارة البيكربونات بشكل اجباري في البول.

 

اسباب القلاء الاستقلابي:

 نقص الكلور:

  • الضياع الهضمي: الاقياء- النزح الميكانيكي
  • مدرات الكلور: بوميتانيد- الفوروسيمايد- كلوروثيازيد- ميتولازون
  • حالات الاسهال الداء الليفي الكيسي

 

نقص البوتاسيوم/زيادة القشرانيات المعدنية:

  • فرط الالدوستيرون البدئي
  • فرط الالدوستيرون الثانوي
  • عوز الانزيمات 11α هيدروكسيلاز و 17 αهيدروكسيلاز
  •  الادوية
  • متلازمة ليدل
  • متلازمات بارتر وغيتلمان

حالات فرط الكلس:

  • الخباثات
  • متلازمة القلاء الحليب الحادة او المزمنة

 اسباب اخرى:

  • المعالجة بالامبيسللين او البنسيلين
  • تناول البيكربونات
  • نقص البومين الدم

المظاهر السريرية للقلاء الاستقلابي:

تعتبر اعراض القلاء الاستقلابي صعبة الفصل عن تلك التي يسببها نقص كل من الكلور والحجم او البوتاسيوم.

تتضمن الاعراض وجود الكزاز و الخمول والتخليط واضطرابات نظم قلبية, استثارية عصبية عضلية والتي تكون شائعة الحدوث عندما يكون القلاء شديد.

يكون منحى اشباع الاوكسي هيموغلوبين منحرف نحو الايسر وقد يتثبط التنفس.

علاج القلاء الاستقلابي:

القلاء الاستقلابي المستجيب للكلور:

  • على الرغم من ان تعويض نقص الكلور يعتبر ضروري في حالات نقص الكلور الا ان اختيار الشاردة الموجبة المرافقة من صوديوم او بوتاسيوم او بروتون يعتمد على مراقبة حجم السائل خارج الخلايا, وعلى  وجود او عدم وجود نقص بوتاسيوم مرافق ودرجة عكوسية النقص في معدل GFR .
  • اذا كانت وظيفة الكلية طبيعية, فان البيكربونات والمواد القلوية ستطرح مع الصوديوم او البوتاسيوم وسوف يصحح القلاء الاستقلابي بسرعة ويصبح الكلور متوفر.
  • في حال نقص الكلور في السائل خارج الخلايا فان اعطاء محلول سالين السوي التوتر يعتبر معالجة ضرورية.
  • وفي حال وجود علامات سريرية, لزيادة الحمل الحجمي فان اعطاء السالين يعتبر مضاد استطباب.
  • في بعض الحالات قد يعطى حمض كلور الماء وريديا او كلور الامونيوم.
  • في حال كان معدل GFR طبيعي فقد يستعمل الاستيزولاميد الذي يسبب ادرار البيكربونات بواسطة تثبيط الكربونيك انهيدراز.
  • اما اذا كانت الكلية ضعيفة الاستجابة لاعاضة الكلور عندها يجب اللجوء الى الغسيل.

القلاء الاستقلابي المقاوم للكلور:

  • يعود القلاء الى نقص البوتاسيوم والذي يعالج بتصحيح السبب.
  • في القلاء الخفيف الى المتوسط باعطاء كلور البوتاسيوم فمويا.
  • اما وجود اضطرابات النظم القلبية او وجود ضعف عام فانه يتطلب اعطاء كلور البوتاسيوم وريديا.

 

السابق
الجلطة الدماغية عند الاطفال أو السكتة الدماغية عند الاطفال والرضع
التالي
الحماض الانبوبي الكلوي

اترك تعليقاً