قصور الأبهر Aortic Insufficiency قد ينتج من آفة في الصمام الأبهري أو جذر الأبهر، ويتطور عادةً بشكل مخاتل مع فترة كمون طويلة دون أعراض، وعندما يحدث القصور بشكل حاد يكون مهدد للحياة ويجب تدبيره بسرعة.
أسباب قصور الأبهر
الأسباب الأكثر شيوعاً هي:
- الصمام الأبهري ثنائي الشرف.
- الداء الرثوي.
- التنكس التكلّسي.
- التهاب الشغاف الإنتاني.
- توسّع مجهول السبب للأبهر.
- تنكّس مخاطيني.
- فرط توتر شرياني جهازي.
- تسلّخ الأبهر الصاعد.
- متلازمة مارفان.
أما الأسباب الأقل شيوعاً:
- أذية مرضية للصمام الأبهري.
- الآفات الوعائية الكولاجينية: (التهاب الفقار اللاصق، التهاب المفاصل الرثياني، متلازمة رايتر، التهاب الأبهر ذو الخلايا العرطلة، وداء ويبل).
- التهاب الأبهر الإفرنجي.
- التضيق الأبهري المعزول.
- فتحة بين البطينين مع انسدال الوريقة الأبهرية.
أسباب قصور الأبهر الحاد:
- التهاب الشغاف الإنتاني.
- تسلخ الأبهر الصاعد.
- الرض.
تشخيص قصور الأبهر
القصة السريرية:
القصور الحاد:
قد يتظاهر مرضى القصور الأبهري الحاد بأعراض صدمة قلبية وزلة تنفسية شديدة، وتتعلق الأعراض الأخرى بحسب سبب القصور الابهري الحاد.
القصور المزمن:
تعتمد الأعراض على وجود سوء وظيفة البطين الأيسر، وفيما إذا كان المريض في حالة معاوضة أو انكسار معاوضة، ويكون المرضى المعاوضين عادةً غير عرضيين، ببينما يعاني مرضى انكسار المعاوضة من عدم تحمل الجهد، زلة تنفسية، و/ أو خناق صدر.
الفحص السريري:
القصور الحاد:
- تسرع قلب.
- زيادة ضغط النبض، لكن قد يغيب بسبب انخفاض حجم الضربة الأمامي (بالتالي الضغط الانقباضي).
- نفخة انقباضية شريانية (بسبب فرط الحمل الحجمي، وفرط فعالية البطين الأيسر).
- البحث عن تسلخ الأبهر، التهاب الشغاف الإنتاني، وسمات مارفاتية.
القصور المزمن:
- رفعة البطين الأيسر، وانزياح صدمة القمة للوحشي.
- نفخة انبساطية متناقصة: أفضل ما تُسمع على الحافة القصية اليسرى بوضعية الانحناء للأمام بنهاية الزفير (تتعلق شدة
القصور بمدة النفخة وليس شدتها).
- نفخة انقباضية جريانية (بسبب غالباً فرط الحمل الحجمي، أو وجود تضيق أبهري مرافق).
- نفخة أوستين فلنت.
- زيادة ضغط النبض (عادة < 100 مم.ز) مع انخفاض الضغط الانبساطي.
الفحوص المشخّصة:
يعتمد التقييم التشخيصي على حدة حدوث التظاهرات، لكن عادةً تشمل:
تخطيط القلب الكهربائي، ونجد فيه:
- تسرع قلب.
- ضخامة البطين الأيسر والأذينة اليسرى (أكثر شيوعاً في القصور المزمن).
- وجود حصار نقل حديث قد يشير إلى وجود خرّاج بجذر الأبهر.
صورة الصدر البسيطة:
نبحث عن وذمة رئة، زيادة عرض المنصف، وضخامة القلب.
إيكو القلب عبر الصدر:
- وظيفة البطين الأيسر الانقباضية.
- أبعاد البطين الأيسر بنهاية الانقباض ونهاية الانبساط.
- عدد الوريقات وشكلها.
- تقييم شدة القصور الأبهري.
- البحث عن وجود التهاب شغاف أو تسلخ أبهر.
- أبعاد جذر الأبهر.
إيكو القلب عبر المريء:
- البحث عن وجود صمام أبهري ثنائي الشرف إذا كان غير واضحاً بالإيكو عبر الصدر.
- حساسية ونوعية أفضل في الكشف عن تسلخ الأبهر من الإيكو عبر الصدر.
- البحث عن وجود التهاب شغاف +/- خراج جذر الأبهر إذا كان غير واضحاً بالإيكو عبر الصدر.
- يؤمن رؤية أوضح في مرضى الصمام الأبهري الصنعي.
القثطرة:
- عند المرضى الذين سيخضعون لتبديل الصمام الأبهري ذوي الخطورة العالية للداء الإكليلي.
- تقييم ضغط البطين الأيسر، وظيفة البطين الأيسر وشدة القصور الأبهري (عن طريق تصوير جذر الأبهر) يُستطب
في المرضى العرضيين والذين تكون شدة القصور غير متناسقة مع الموجودات السريرية.
التصوير:
الرنين المغناطيسي / الطبقي المحوري:
- بحسب المراكز، يكون أحد هذين الإجرائين المفضل لتقييم أبعاد الأبهر و/أو تقييم تسلخ الابهر.
- إذا كان تقييم شدة القصور بالإيكو غير كافياً، يكون الرنين مفيداً في تقييم خطورة القصور الأبهري.
- قد يكون التصوير الطبقي المحوري الوعائي بديلاً للقثطرة لتقييم التشريح الإكليلي قبل جراحة الصمام (ما زال قد
الدراسة من حيث الدور والفعالية).
علاج القصور الأبهري
- يُعتبر دور العلاج الدوائي لمرضى القصور الأبهري محدوداً، ولا يوجد حالياً دراسات عشوائية تظهر أن العلاج
الموسع للأوعية يؤخر تطور الأعراض أو سوء الوظيفة للبطين لاأيسر الذي يبرر الجراحة.
- يُستطب العلاج الموسع الوعائي (مثل نيفيدين، مثبطات الخميرة، وهيدرالازين) لتخفيف الضغط الشرياني الانقباضي
عند مرضى فرط التوتر الشرياني الذين لديهم قصور أبهري.
- إضافة إلى معالجة فرط التوتر الشرياني، هناك دور محتمل للعلاج الموسع الوعائي في ثلاثة حالات:
- كعلاج مزمن لمرضى القصور الأبهري الشديد، أو المترافق بسوء وظيفة البطين الأيسر، لكن لا يمكن إجراء الجراحة
لديهم.
- كعلاج قصير الأمد لتحسين المشعرات الهيموديناميكية في مرضى قصور القلب الشديد وسوء وظيفة البطين الأيسر
الشديدة قبل إجراء الجراحة.
- قد يستخدم كعلاج طويل الأمد في المرضى غير العرضيين الذين لديهم قصور أبهري شديد مع توسع بطين أيسر
خفيف، لكن بوجود وظيفة انقباضية جيدة.
- عند توقع أو تأكيد وجود الهاب شغاف، يجب تغطية المرضى بالصادات الحيوية المناسبة.
العلاج الجراحي لقصور الأبهر:
توصيات ACC/AHA استطبابات الصنف الأول لتبديل الصمام الأبهري في القصور الأبهري:
- القصور الشديد العرضي بغض النظر عن وظيفة البطين الأيسر الانقباضية.
- مرضى القصور الأبهري الشديد المزمن غير العرضيين، مع سوء وظيفة انقباضية (EF > 60%).
- مرضى القصور الأبهري الشديد المزمن الذين سيخضعون لمجازات إكليلية أو جراحة على الأبهر أو جراحة صمامية
أخرى.
- غالباً يكون القصور الأبهري الشديد الحالد عرضياً، ويعالج جراحياً.
- إذا كان جذر الأبهر متوسعاً، يمكن أن يتم تصحيحه أو تبديله في وقت جراحة تبديل الصمام الأبهري.
- عند كرضى الصمام الأبهري ثنائي الشرف، متلازمة مارفان (أو اعتلالات الأبهر الجينية)، يجب إجراء الجراحة على
الأبهر بوقت جراحة الصمام الأبهري، إذا كان قطر الأهبر أو الأهبر الصاعد أكبر من 4.5 سم.
مشعرات الخطورة الجراحية ووفيات مابعد الجراحة:
- تصنيف NYHA سيء.
- سوء وظيفة البطين الأيسر.
- إزمان هذه الشذوذات.
برغم ذلك تبقى جراحة الصمام بديلاً أفضل من العلاج الدوائي في تحسين نسبة الوفايت الكلية ونسبة المراضة.
إنذار القصور الأبهري
- المرضى غير العرضيين مع وظيفة انقباضية سوية:
- ترقى الأعراض و/أو سوء وظيفة البطين الأيسر > 6% كل سنة.
- وترقى سوء وظيفة البطين الأيسر غير العرضي > 3.5% كل سنة.
- الوفاة المفاجئة بنسبة > 0.2% كل سنة.
- المرضى غير العرضيين مع سوء وظيفة البطين الأيسر:
ترقى الأعراض القلبية < 25% كل سنة.
- المرضى العرضيين:
معدل الوفايت < 10% كل سنة.
