تسرع القلب الجيبي بالإنجليزية Sinus Tachycardia وقد يصفه المريض بالخفقان ( في حالة الوعي ) و يُعرف بأنه نبض جيبي بسرعة تزيد عن 100 نبضة / دقيقة، وهو ينجم عادة عن زيادة الفعالية الودية المترافقة مع الجهد أو مع الشدة العاطفية أو مع حدثية مرضية ما، ونادراً ما يزيد معدل نبض القلب عن 160 نبضة / دقيقة، ما عدا عند الرضع.
[toc]
تشاهد تسرعات القلب بشكل شائع في المرضى داخل المشافي، وإن المقاربة السريعة والمنظمة لاضطرابات النظم قد يسهل الكشف المبكر عن الأسباب الكامنة وارءها والبدء بالعلاج المناسب لها، ويعتمد أخذ القرار السريري على أعراض المريض وعلامات الاستقرار الهيموديناميكي.
تصنيف تسرعات القلب
يتم تصنيف تسرعات القلب بحسب عرض المركب QRS على التخطيط القلبي الكهربائي حيث:
تسرعات قلب ضيقة المركب (عرضه > 120 ميلي ثانية):
ينشأ اضطراب النظم (تسرع القلب فوق البطيني) ضمن أو أعلى العقدة الأذينية البطينية، ويتم تنبيه البطينات بشكل سريع عبر جهاز هيس-بوركينج الطبيعي.
تسرعات القلب عريضة المركب (عرضه ≤ 120 ميلي ثانية):
ينشأ اضطراب النظم من خارج جهاز النقل الطبيعي (تسرع قلب بطيني)، أو ينتقل عبر جهاز هيس-بوركينجي غير طبيعي (تسرع قلب فوق بطيني مع زوغان) ينبّه البطينات بشكل بطيء وغير سوي.
أسباب تسرعات القلب
- القلق.
- الحمى.
- الحمل.
- فقر الدم.
- قصور القلب.
- الانسمام الدرقي.
- ورم القواتم.
- الأدوية مثل: شادات(مشابهات) المستقبلات الأدرينالية بيتا (الموسعات القصبية).
الفيزيولوجية المرضية لتسرعات القلب
- تُقسم الآليات إلى:
خلل في نقل السيالة:
تعتبر ظاهرة ﻋود اﻟدﺨول Reentry مسؤولة عن غالبية تسرعات القلب، وهي تشير إلأى نقل موجة التنبيه الكهربائي بشكل راجع إلى منطقة من العضلة القلبية كانت بدايةً في مرحلة عصيان للنق الأمامي لموجة التنبيه، وإن وجود فترة عصيان للنسيج العضلي القبلبي هو أمر ضروري للسماح لظاهرة عود الدخول بالحدوث، وكنتيجة لعود الدخول، يؤدي انتقال موجة التنبيه حول دارة العضلة القلبية إلى تشكيل اضطراب النظم (مثل تسرع القلب البطيني).
خلل في تشكل السيالة:
تعتبر كل من التلقائية المعززة (مثل النظم العقدي الذاتي المتسارع والبطيني الذاتي المتسارع)، والفعالية المحرضة triggered activity (مثل متلازمة تطاول QT والانسمام الديحيتالي) آليات أقل شيوعاً في تسرعات القلب.
- يمكن أن تكون تسرعات القلب السبب الكامن وراء التظاهر السريري البدئي عند مرضى العيادات أو في الحالات الحادة.
- يمكن أن تترافق مع أمراض جهازية عند المرضى الذين يتم تقييمهم في الإسعاف أو المعالجين داخل المشفى.
القصة السريرية في تسرعات القلب
تعتبر الأعراض مشعراً هاماً يوجه لأخذ القرار السريري وقرار العلاج، وتعتبر كل من الأعراض التالية إنذاراً للقيام بالعلاج بشكل أسرع، وهي:
- اﻟزﻟﺔ اﻟﺘﻨﻔﺴﯿﺔ.
- خناق اﻟﺼدر.
- خفة اﻟرأس أو اﻟﻐﺸﻲ.
- انخفاض مستوى اﻟوﻋﻲ.
يجب تحرّي الأعراض التي تشير إلى سوء وظيفة البطين الأيسر، مثل:
- اﻟزﻟﺔ اﻟﺘﻨﻔﺴﯿﺔ الجهدية.
- اﻟزﻟﺔ الاضطجاعية.
- اﻟزﻟﺔ الانتيابية اﻟﻠﯿﻠﯿﺔ.
- تورّم اﻟطرﻓﯿن اﻟﺴﻔﻠﯿﯿن.
ومن الأعراض المشاهدة أيضاً:
- اﻟﺨﻔﻘﺎن:
يترافق بشكل شائع مع تسرعات القلب، لكن من المهم السؤال عن كيفية بدايته ونهايته، فالبداية والنهاية المفاجئة للخفقان تشير بشدة إلى تسرعات القلب.
- إنّ زوال الأعراض بحبس النفس أو بمناورة فالسالفا يشير إلى تسرع القلب فوق البطيني، حيث أن العقدة البطينية تعتبر أساسية في الحفاظ على اضطراب النظم هذا.
يجب السؤال عن قصة آفة عضوية قلبية (كاعتلال عضلة قلبية إقفاري أو غير إقفاري أو صمامي) أو اعتلال غدي صمّاوي أي آﻓﺎت اﻟدرق، أو ورم اﻟﻘواتم
يجب السؤال أيضاً عن أسباب عائلية أو خلقية لاضطرابات النظم مثل اعتلال العضلة القلبية الضخامين متلازمة تطاول QT الخلقية، وآفات القلب الولادية الأخرى.
- الأدوية:
من الضروري الحصول على قائمة الأدوية كاملة بما فيها العشبية.
الفحص السريري لكشف تسرعات القلب
تُعتبر علامات الاستقرار أو عدم الاستقرار السريي مثل العلامات الحيوية والحالة العقلية والتروية المحيطية مؤشراً هاماً في وضع القرار المبدئي.
في حال الاستقرار السريري، يجب أن يركز الفحص السريري على تحديد الشذوذات القلبي الوعائية الكامنة والتي تجعل وجود بعض اضطرابات النظم أكثر أو أقل احتمالاً.
- إنّ وجود علامات ﻗﺼور اﻟﻘﻠب الاحتقاني مثل ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي JVP، والخراخر الرئوية، الوذمات
المحيطية، وخبب القلب S3، يجعل تشخيص اضطرابات النظم البطينية وفوق البطينينة أوضح، ويؤدي عادة إلى طقة (Click) منتصف انقباضية.
- اﻋﺘﻼل اﻟﻌﻀﻠﺔ اﻟﻘﻠﺒﯿﺔ الضخامي الساد يؤدي إلى نفخة انقباضية خشنة قدفية أفضل ما تُسمع على الحافة القصية
اليسرى (تزداد النفخة بمناورة فالسالفا وتنقص بالقرفصاء)، صدمة قمة مستمرة Sustained، خبب قلبي S4، وأحياناً انقسام عجائبي بالصوت الثاني، ويترافق الاعتلال القلبي الضخامي الساد باضطرابات النظم الأذينية (الرجفان الأذيني AF في 20-25%)، إضافةً إلى اضطرابات النظم البطينية الخبيثة.
- بحال استمرار اضطراب النظم، يجب أخذ بعض الاعتبارات الخاصة أثناء الفحص السريري، فيتم حبس النبض وتقييم
معدله وانتظامه.
- إذا ﻛﺎن اﻟﻤﻌدل≈ 150 ضربة / دﻗﯿﻘﺔ، نشك بالرفرفة الأذينية مع حصار 1:2.
- إذا ﻛﺎن اﻟﻤﻌدل≈ 150 ضربة / دﻗﯿﻘﺔ، نشك بتسرع القلب بعود الدخول القسري الأذيني البطيني AVNRT أو تسرع
القلب بعود الدخول الأذيني البطيني AVRT.
- يُعتبر معدل اضطرابات النظم البطينية أكثر تبايناً.
- فإذا كان اﻟﻨﺒض غير منتظم فذلك يوجه إلى الرجفان الأذيني.
- وبحال كان النبض غير منتظم وفق نموذج قابل للتمييز (فإن ذلك يوجّه إلى وجود حصار قلب درجة ثانية).
- موجات a اﻟﻤدﻓﻌﯿﺔ Cannon:
نلاحظها عند تأمّل الوريد الوداجي، وتعبّر عن انقباض أذيني على صمام مثلث شرف مغلق.
- إذا كانت منتظمة، فهي تشير إلى افتراق أذيني بطيني ووجود تسرع قلب بطيني.
- إذا كانت منتظمة مع نسبة 1:1 مقارنةً بالنبض المحيطي، فهي تشير إلى تسرع القلب بعود الدخول العقدي الأذيني
البطيني AVNRT أو تسرع القلب بعود الدخول الأذيني البطيني AVRNT أو تسرع القلب الوصلي، والتي تقود جميعها إلى تفعيل أذيني راجع بنفس توقيت الانقباض البطيني.
الفحوص التشخيصية لتسرع القلب
المخبريات Laboratories:
يجب إجراء الفحوص التالية لدى جميع المرضى: الشوارد، تعداد عام وصيغة، وظائف الدرق، عيار الديجوكسين المصلي، ومسح السموم في الدم.
تخطيط القلب الكهربائي Electrocardiography:
- يُعتبر إجراء تخطيط قلب ب 12 مسرى مهماً في التقييم المبدئي، وقد نحتاج لإعادته عدة مرات بحسب تغيّر الحالة
السريرية عند المرض.
- إذا كان المريض مستقراً سريرياً، يجب أن يجري تخطيط قلب بـ 12 مسرى مع إجراء تسجيل شريط طويل مستمر
Strip للمساري التي تظهر التفعيل الأذيني بأفضل مايمكن (مثل Avf ، III ،II ، vi).
- نبحث في التخطيط عن اذدليل على شذوذات النقل، مثل متلازمة ما قبل التفعيل Pre-excitation أو حصار
الغصن، أو علامات آفات قلبية بنيوية، مثل احتشاء عضلة قلبية سابق.
- مقارنة تخطيط القلب أثناء اضطراب النظم مع تخطيط ساببق.
- إن إجراء شريط للنظم strip يعتبر مفيداً جداً مع توثثيق الاستجابة للتداخلات المجراة ( مثل المناورات المبهمية،
الأدوية لاضطراب النظم، وقلب النظم الكهربائي).
التصوير الشعاعي.
الإجراءات اﻟﺘﺸﺨﯿﺼﯿﺔ لتسرعات القلب
مراقبة التخطيط القلبي الكهربائي الجوال المستمر:
- من 24-72 ساعة، ويُعتبر مفيداً في توثيق اضطرابات النظم المؤقتة العرَضية والتي تحدث بتواتر كافٍ.
- الربط بين أعراض المريض التي يسجّلها على دفتر الملاحظات وتوقيت تسجيل اضطراب النظم، وهو المفتاح لتحديد
فيما إذا كانت الأعراض مرتبطة باضطراب النظم.
مراقبة تخطيط القلب الكهربائي في المشفى:
- يُعتبر حجر الأساس في مراقبة المرضى المقبولين في المشفى باضطرابات نظم مهددة للحياة.
مسجلات الحوادث:
- أسابيع إلى أشهر: يُعتبر مفيداً في توثيق اضطرابات النظم العرَضية المؤقتة التي تحدث بشكل غير شائع.
- يتم تركيب مسجّل عروة للمريض، يقوم بتسجيل التخطيط الكهربائي بشكل مستمر، عندما يتم تفعيله من قبل المريض،
أو بوجود خاصية الكشف الذاتي، حيث يتم حفظ التسجيل التخطيطي للقلب كل 4-5 دقائق.
- يتم وصل مونيتور الأحداث فقط عندما يشعر المرض بالأعراض.
- إنّ مسجّل العروة المزروع (ILR) هو جهاز مراقبة تحت الجلد يوفّر تسجيلاً ذاتياً أو عن طريق المريض
لاضطرابات النظم الهامو التي تحدث بشكل غير شائع خلال عدة أشهر، أو في المرضى غير القادرين على تفعيل المسجّلات الخارجية.
تخطيط القلب الكهربائي بالجهد:
- يُعتبر مفيداً في دراسة اضطرابات النظم المحرّضة بالجهد أو في تقييم استجابة العقدة الجيبية للجهد.
الدراسة الفيزيولوجية الكهربائية EPS:
- هي عبارة عن إجاء غازٍ عن طريق قثطار، يستخدم لدراسة حساسية المريض لتطوير لا نظميات، أو لتقصي آلية
حدوث اضطرابات نظم معروفة.
- EPS تتم مرافقته أيضاً بالكيّ عن طريق القثطرة، من أجل تحقيق علاج شافٍ للعديد من اضطرابات النظم.
- تكون فعالية EPS في تحريض ودراسة اضطرابات النظم أعلى ما يمكن في آليات عود الدخول.