خراج الرئة ( الخراج الرئوي ) : أسباب , أعراض , تشخيص وعلاج

خراج الرئة  أو ( الخراج الرئوي ) بالإنجليزية  lung abscess هي إنتان تحت حاد ( ألتهاب يتطور بالتدريج )يحدث فيه تنخر في منطقة من النسيج الرئوي و تبدأ الخراجات الرئوية عادة بشكل ذات رئة موضعه.

[toc]

يتوضع خراج الرئة في أماكن محددة من الرئة أكثر من غيرها بسبب الوضع التشريحي لهذه المناطق، حيث تتوضع في الرئة اليمني أكثر من اليسرى وتحدث أغلب الأحيان بعد رشف المفرزات عبر الفم والبلعوم.

يتطور الخراج الرئوي بشكل بطيء، ويظهر بشكل تدريجي بعد 1-2 أسبوع من عملية الرشف.

تصنيف الخراج الرئوي

يصنف خراج الرئة بناء على فترة وجود الأعراض إلى خراجات حادة ومزمنة، وتقدر الفترة الفاصلة بين التصنيفين ب- 4-6 أسابيع.

تصنف الخراجات أيضا إلى:

الخراجات الأولية: تظهر عند الأشخاص الذين تعرضوا لعملية رشف مفرزات، كما تظهر أحيانا عن الأشخاص الطبيعيين.

الخراجات الثانوية: تظهر كاختلاط لآفة موضعية موجودة مسبقة (كورم قصبي مثلا) أو لمرض جهازي مثبط للمناعة (كالإيدز مثلا).

العوامل المساهمة في تشكيل الخراج الرئوي : 

أمراض التجويف الفموي: كآفات النسج حول السن و التهاب اللثة.

حالات اضطراب الوعي:

• الكحولية.
• الغيبوبة.
• الاختلاجات.
• المخدرات والعقاقير.

حالات نقص المناعة: 

• العلاج بالستيروئيدات.
• سوء التغذية.
• العلاج الكيماوي.
• مرضى الرضوض المتعددة.
•  التخدير.

 أمراض المري: 

• اللارتخائية أو ( تعذر الإرتخاء المريئي )
• القلس المعدي المريئي
• سعال مثبط (!).
• الانسداد المريئي

انسداد القصبات:

• ورم
• جسم أجنبي.
•  تضيقات.

تجرثم الدم

الجراثيم المسببة لخراجات الرئة:

الجراثيم سلبية الغرام

•  أشباه البكتيريا Bacteroides.
• الجراثيم المغزلية Fusobacterium.
• المتقلبات Proteus.
• الهوائيات Aerobacter.
• الإشيريكية القولونية Escherichia coli.

الجراثيم إيجابية الغرام

•  الهضمونيات العقدية Peptostreptococcus  .
• العقديات المحبة للهواء القليل Microaerophilic streptococcus.
• المطثيات Clostridium
• المكورات العنقودية Staphylococcus.
•  الشعيات Actinomyces.

الجراثيم الانتهازية:

•  المبيضات Candida.
• الفيلقيات Legionella.
• المتفطرات Mycobacterium.

 إمراضية خراج الرئة

يتطور خراج الرئة في الرئة اليمنى عادة في القطاع الخلفي للفص العلوي أو القطاع العلوي من الفص السفلي أو كليهما) بسبب الجاذبية التي تجذب العامل المسبب إلى هذه الأجزاء.

كثيرا ما ينفتح الخراج على الشجرة القصبية ليفرغ جزءا من مستواها (فتظهر سوية سائلة غازية في الخراجة).

يتطور التهاب الرئة المقيح كارتكاس لاستنشاق العامل المسبب، وقد يتطور التنخر التميعي بشكل ثانوي التكاثر الجراثيم والتفاعل الالتهابي مما يؤدي لتشكيل خراج حاد.

المظاهر السريرية للخراجات الرئوية

•  حمى متقطعة.
• سعال منتج. : فقد وزن، وهن عام، تعرق ليلي.
• تقشع متقيح (في خراجات الرئة اللاهوائية).
• في حال حدوث خراج تالي لذات الرئة المقيحة بالمكورات العنقودية (عند الرضع والأطفال) تكون الأعراض مفاجئة وأسوأ إنذار، حيث تسبب عرواءات وحمى وتسرع قلب وتسرع تنفس وقشع قيحي.

تتشابه الموجودات بالفحص السريري تلك الموجودة في ذات الرئة (مع أو بدون انصباب جنب).

• بالإصغاء: قد نلاحظ وجود خراخر خشنة وغياب أصوات التنفس.
• تبقرط الأصابع: قد يلاحظ في بعض الأحيان.

تصنيف خراج الرئة

ذات الرئة النخرية باللاهوائيات :

• تكون محدودة بقطاع أو فص رئوي واحد.
• ينتشر الالتهاب بسرعة مسببة تحطما بالنسج مما يؤدي لحدوث موات (غانغرين) في الرئة.
• يكون القشع قيحية.
• تترافق الحالة مع ارتفاع عدد الكريات البيض.
• أكثر الأشكال خطورة.

خراجات الرئة الثانوية:

تكون الخراجات الرئوية ثانوية ل:

• تجرثم الدم:

تتشكل خراجات الرئة دموية المنشأ عند المرضى المصابين بتجرثم الدم بالمكورات العنقودية، وتشاهد عند الأطفال عادة وتكون متعددة وتتوضع في محيط الرئة.

• التهاب شغاف القلب والتهاب الوريد الخثري الإنتاني:

حيث تحدث الخراجة نتيجة الصمات الجرثومية من التهاب الشغاف الإنتاني أو أوردة الحوض العميقة)، وتكون متعددة عادة وتحدث خلال فترة زمنية طويلة نسبيا.

• التهاب تحت الحجاب:

حيث ينتقل الالتهاب الرئة والجنبة بالطريق اللمفاوي.

• الصمات الرئوية:

قد تنشأ الخراجات الرئوية بشكل ثانوي بعد الصمات الرئوية بعد أقل من 5% من الممات.

قد تنشأ الخراجات داخل ورم رئوي متنخر.

خراجات الرئة الزحارية:

تصيب الخراجات الزحارية الكبد للتظاهر بألم في العراق الأيمن وحمى.

بعد ذلك تنتقل الإصابة من الكبد للرئة حيث تظهر الأعراض الصدرية المتمثلة بالسعال والقشع الشوكولاتي العجيني عديم الرائحة.

تترافق الشكاية مع قصة إسهال.

خراجات الرئة الانتهازية:

تكون الخراجات في هذه الحالة متعددة.

– العامل المسبب هو الفلورا إيجابية الغرام.

تظهر الخراجة الرئوية بشكل جوف على الصورة الشعاعية بعد أسبوعين من بدء السعال والحمى والألم الصدري الجنبي

 تشخيص الخراجات الرئوية

القصة السريرية والفحص السريري:

يتم التشخيص بالقصة السريرية والفحص السريري، علما أن 10-20% من حالات خراجات الرئة باللاهوائيات لا تترافق مع قصة إنتان في جوف الفم أو التعرض لرشف مفرزات.

 فحص القشع والبلغم :

يتم إجراء صبغة غرام والزرع، بالإضافة لإجراء الصبغات الخاصة (كصبغة زيل نلسون وصبغات الفطور).

في بعض الحالات النموذجية لخراجات الرئة باللاهوائيات يكون فحص القشع غير مفيد، إذ يظهر العديد من الكريات البيض مفصصة النوى (متعددة أشكال النواة) مع العديد من الجراثيم التي يأتي أغلبها من الفلورا الفموية.

بالمثل، يعتبر الزرع الجرثومي غير مفيد بسبب وجود الجراثيم اللاهوائية في الفلورا الفموية.

يجرى الزرع الهوائي للقشع دائما، وإذا كان هناك زمرة جرثومية وحيدة طاغية في نتائج الزرع عندها يمكن اعتبارها العامل المسبب للخراج.

في حالات الخراجات الزحارية: يمكن الكشف عن المتحول الحال للنسج في القشع.

فحوص أخرى:

فحص سائل الجني المتقيح: للكشف عن وجود انصباب جنب قيحي مرافق. .

في حالة الخراجات الثانوية الانتقالية: قد تكون نتيجة زرع الدم إيجابية.

ملاحظة: بشكل عام تفيد اختبارات التراص في المصل لكشف الخراجات الزحارية خارج المعوية.

صورة الصدر البسيطة: 

لا يوجد أي تغير نوعي على الصورة الشعاعية في المراحل المبكرة.

لاحقا تبدأ التغيرات على شكل تصلد يليه ظهور جوف الخراج النموذجي (مع سوية سائلة غازية).

تلاحظ السوية السائلة الغازية فقط في الصورة الشعاعية بوضعية الوقوف أو الاضطجاع الجانبي.

قد لا ترى السوية السائلة الغازية في حال وجود تسمك في جدار الجنبة أو انخماص رئوي أو ريح صدرية.

التصوير الطبقي المحوري: 

يظهر الخراج على شكل جوف محاط بقشرة .

– يستخدم الطبقي المحوري من أجل:

• تقيم سماكة وانتظام جدار الخراجة.
• تحديد موقع الخراجة بشكل دقيق.
• تحديد علاقة الخراجة مع الشجرة القصبية وجدار الصدر.

 الإجراءات التشخيصية الباضعة: 

يحتفظ بهذه الاستقصاءات للمرضى ذوي التظاهرات غير النموذجية، أو عند عدم وجود تشخيص واضح للحالة أو لنفي وجود جسم أجنبي أو ورم في القصبات.

من هذه الإجراءات نذكر: 

• الرشف عبر القصبات.
• الرشف عبر جدار الصدر: يساعد في تحديد المسبب بشكل نوعي.

يجب تجنب هذا الإجراء عند وجود اضطرابات تخثر.

• التنظير القصبي المرن Fiberoptic bronchoscopy:

حيث نقوم بأخذ بعض المفرزات من الطرق التنفسية السفلية (بواسطة الغسل القصبي أو الفرشاة) ونقوم بإجراء اختبارات الزرع والحساسية لهذه المفرزات.

في حال وجود تظاهرات نموذجية سريرية وشعاعية لخراجة الرئة باللاهوئيات يمكن البدء بإعطاء الصادات الحيوية دون إجراء التنظير.

علاج خراج الرئة

العلاج المحافظ:

يتم تدبير خراجات الرئة باللاهوائيات بواسطة استخدام المضادات الحيوية لمدة طويلة (4-6 أسابيع).

يتم القضاء على الخراجات البدئية في المراحل الباكرة لالتهاب الرئة المقيح.

يمكن إعطاء الصادات بالطريق الوريدي عند البالغين حتى يبدأ التحسن السريري، عندها نتحول للصادات الفموية.

يحدث التحسن السريري والشعاعي بشكل تدريجي، حيث تنتهي الحمى خلال 4-7 أيام، في حين تصبح صورة الصدر طبيعية خلال شهرين.

 خطة المعالجة:

و في حالة الخراجات الرئوية الناتجة عن الجراثيم اللاهوائية، إذا بدأنا العلاج في الطور الحاد للخراجة واستمرت المعالجة لمدة 4-6 أسابيع فإن 85-95% من الحالات تشفى بالعلاج المحافظ فقط.

تعتبر المعالجة ناجحة إذا زالت الأعراض السريرية والعلامات الشعاعية الناتجة عن الخراجة، أو بقيت کيسة رقيقة الجدار فقط بالصورة الشعاعية (لا تتجاوز ثخانتها 2 سم، وذلك بعد 4-6 أسابيع من العلاج).

نادرا ما تكون المعالجة بالصادات مفيدة عند التأخر في تطبيقها أكثر من 12 أسبوعا بعد ظهور الأعراض، أو إذا كانت الخراجة الأصلية كبيرة ذات قطر أكثر من 4 سم.

عند فشل المعالجة الطبية يجب أن نفكر بالخباثة كسبب للحالة.

الصيادات الحيوية المستخدمة لخراجات الرئة:

خراجات الرئة باللاهوائيات:

• الخط الأول: الكليندامايسين.
• العلاج البديل (عند وجود مضاد أستطباب للأول: البنسلين. • العلاج الفموي: الكلندامايسين، الميترانيدازول، الأموكسيسيللين.

ملاحظة: يكون الميترونيدازول غیر فعال في 50% من الحالات بسبب الخمج المشارك بالهوائيات.

 الجراثيم سلبية الغرام

• الخط الأول: السيفالسبورينات، الأمينوغليكوزيدات، الكينولونات. و العلاج البديل: البنسلينات والسيفاليكسين.
•  العلاج الفموي: الباكتريم (تريميثوبريم وسلفاميثوكسازول). » الزوائف Pseudomonal organisms
• الخط الأول: الأمينوغليكوزيدات، الكينولونات، السيفالوسبورينات.

الجراثيم إيجابية الغرام

• الخط الأول: أوكساسيلين، كليندامايسين، سيفالاكسين، نافسيللين، أموكسيسللين، (فانكومایسین).
• العلاج البديل: سيفوروكسيم،كليندامايسين.
• العلاج الفموي: الأغمنتين (أموكسيسيللين مع حمض الكلافولينيك).

النوکاردیا (جراثيم إيجابية الغرام):

الخط الأول: الباكتريم والتيتراسکلین.

المبيضات البيض:

أمفوتریسین /فلوكونازول.

التفجير

معظم الخراجات الرئوية تكون منفتحة على الشجرة الرغامية القصبية وتنزح محتوياتها تلقائية إلى الطرق الهوائية، لكن في بعض الحالات لا يمكن أن تتصرف محتويات الخراجة تلقائية، وإنما نحتاج إلى المعالجة الفيزيائية أو التنظير القصبي لتفجير الخراج في بعض الحالات (رغم خطورة هذا الإجراء).

من مخاطر التنظير إمكانية تحرر القيح المتجمع داخل الخراجة إلى مناطق أخرى من الرئة، مما يؤدي إلى قصور تنفسي حاد أو إلى متلازمة الشدة التنفسية الحادة acute respiratory distress ( syndrome ( ARDS ، أو حصول الحالتين السابقتين معا.

عملية استئصال خراج الرئة

يحتاج أقل من 15% من المرضى إلى عملية استئصال خراج الرئة ، وغالبا لا نلجأ إلى الجراحة كخط معالجة أول.

لتجنب تحرر القيح إلى الرئة الأخرى وحصول متلازمة العسرة التنفسية نستخدم أنبوبة ذا لمعتين لحماية الطريق الهوائي حيث يتم بواسطته سد الطرق التنفسية السليمة لمنع انتقال الإنتان إلى الفصوص السليمة .

استطبابات عملية استئصال خراج الرئة

• الاستجابة الضعيفة أو المعدومة للمعالجة الدوائية.
• إذا كان سبب الخراجة سرطانة سادة للمعة القصبية، عندها لن تستجيب للمعالجة الدوائية.
• نفث الدم الشديد.
• حدوث مضاعفات الخراجة، كالتقيح والناسور القصبي الجنبي.
• إذا لم تتحسن الأعراض السريرية للمريض أو بقيت آفة منكهفة واضحة على الصورة الشعاعية بعد 6 – 4 أسابيع من المعالجة الدوائية، فعندئذ يعتبر العلاج الدوائي فاشلا وتستطب الجراحة.

التفجير عبر الجلد الموجه بالطبقي المحوري: 

الاستطبابات:

•  استمرار تجرثم الدم رغم العلاج بالصادات.
• استمرار توسع الخراج، والخوف من تمزقه.
• انتقال الإصابة إلى الرئة الأخرى.
• عدم استجابة المريض للصادات.
• المرضى الموضوعون على جهاز التنفس الاصطناعي (المنفسة): إذا لم يتحملوا قطع التهوية الاصطناعية أو كانوا غير مؤهبين للجراحة، فنلجأ إلى التفجير عبر الجلد.

فوائد التفجير عبر الجلد

أكثر أمانة وفعالية من الجراحة.

نادرا ما يؤدي إلى مضاعفات كالتقيح، والنزف وتشكل ناسور قصبي -جنبي (في حالات قليلة يحصل ناسور قصبي جنبي لكنه يغلق تلقائيا على الأغلب). ” تفيد في الحفاظ على استقرار حالة المريض وتحضيره للعمل الجراحي.

تدبير الخراجات الناتجة عن الجراثيم سلبية الغرام والجراثيم الانتهازية

تحدث إنتانات المشافي (أي الإنتان المكتسب بعد 48 ساعة على الأقل من دخول المشفى) بالجراثيم : سلبية الغرام كالزوائف Pseudomonas والمتقلبات Proteus والبكتيريا المعوية Enterobacter.

أكثر المعرضين لإنتانات المشافي هم المسنون الذين يعانون من وهن جسمي عام مع أمراض متعددة، أو المصابون برضوض متعددة، ويتم قبول هؤلاء عادة في وحدة العناية المشددة. – تتطور الخراجة الرئوية بسرعة على شكل بؤرة التهاب رئوي تصل إلى الجنبة.

نقوم بالتفجير عبر الجلد أو كإجراء إسعافي غالبا، لكن لسوء الحظ يكون الإنتان جهازية غالبا – أي يصيب الرئة وأعضاء أخرى متعددة مما يصعب السيطرة عليه. – من العضيات الانتهازية الأخرى التي تسبب، خراجات رئوية نذكر فطور المبيضات البيض Candida albicans، وتعالج بالأمفوتريسين والفلوكونازول والتفجير الجراحي علما أن الإنتات الفطرية صعبة التدبيرعادة.

 مضاعفات الخراجة الرئوية

نفث الدم Hemoptysis:

يعالج بتصميم الشريان القصبي، وقد يكون النفث الدموي شديدا في بعض الأحيان مما يستدعي التداخل الجراحي الإسعافي.

الخراج الدماغي : قد يحصل إذا لم تكن المعالجة المقدمة للمريض كافية.

التقيح: يحصل في ثلث حالات الخراجة الرئوية مع أو بدون ناسور قصبي جنبي.

 تطور الحالة انذارها

يتعلق بالعامل المسبب وبسرعة تطبيق العلاج المناسب.

من العوامل التي تسيء للإنذار:

• الآفة المتكهنة الكبيرة >6 سم قطرة.

• ذات رئة النخرية necrotizing pneumonia.
• تعدد الخراجات.
• ضعف المناعة immunocompromise
• تقدم السن أو صغر السن age extremes.
• وجود انسداد قصبي مرافق.
•  ذات رئة بالهوائيات.

معدل الوفيات: يكون معدل الوفيات عند مرضى الخراجات الرئوية الناتجة عن اللاهوائيات أقل من % 15، ويرتفع عند المرضى الذين يعانون من ذات رئة نخرية باللاهوائيات وكذلك عند مرضى ذات الرئة بالجراثيم سلبية الغرام.

إن خراجة الرئة الناتجة عن المتحول الأميبي amebic lung abscess جيدة الإنذار إذا تم علاجها بشكل صحیح وسريع.

مصارد ومراجع :

1.  Bartlett JG, Finegold SM (1972). “Anaerobic pleuropulmonary infections”.. doi:10.1097/00005792-197211000-00001. PMID 4564416.
2. ^ “Pneumonia and Other Pulmonary Infections: Lung Abscess, Medscape”. Archived from the original on 2008-03-21. Retrieved 2007-06-20.
3. Pneumologia. 32 (2): 136–43. doi:10.1590/S1806-37132006000200009. PMID 17273583.