الشيغلا أو الزحار العصوي Shigellosis ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

الشيغلا أو الزحار العصوي بالانكليزية (Shigellosis ( Bacillary Dysentery وصفها العالم كوشي شيف 1898، وهناك حوالي 165 مليون إصابة سنوية حاليا (مع مليون حالة وفاة سنوية).

[toc]

 العامل المسبب للشيغلا 

هي عصية سلبية الغرام ذات شكل رفيع غير متحركة، تعتبر أقوى من السلمونيلا التيفية لأنها بالإضافة لكونها غازية فهي تفرز Shegatoxin، وهي عصية مقاومة للجفاف ولحموضة المعدة ، هوائية مخيرة،  تشابه إلى حد بعيد ال E. coli.

تستطيع العيش لمدة 21 يوم في درجة حرارة 4 م (الثلاجات العادية).

تنتقل عبر الجبن وأنواع السلطات والمايونيز.

تنمو لمدة 50 يوم في درجة حرارة 25 من الجبن والحليب والمايونيز والبيض والمحار والعديد من المشتقات الحيوانية والسلطات.

هذه العصيات غير متحركة ولا تنتج الغاز ولا ال .H2S. تقسم إلى:

•  S . dysnteri : تقسم إلى عشرة أنواع مصلية بالاعتماد على المستضد 0، هي الأشد فوعة وتسبب التناذر السريري الأشد، تنتشر في دول العالم النامي.
• D – S . flexneri: تقسم إلى ستة أنواع مصلية.
•  s . boydi: وتقسم إلى خمسة عشرة نوعا مصلية وتنتشر في شبه القارة الصينية.
•  S . sonnei : متشابهة مصلية وقد تصنف حسب phage types وهي أكثر مقاومة للتجفاف وتنتشر في البلاد المتقدمة.

وبائية الإصابة بالشيغلا

% 99 من الحالات في الدول النامية وتشكل نسبة 5-15% من الإسهالات العالمية.

• تسبب 1 مليون حالة وفاة سنوية غالبيتها عند الأطفال تحت عمر 4 سنوات وذلك في الدول النامية والفقيرة (نسبةالانتشار في الدول المتقدمة لا تتجاوز 4 لكل 100 ألف شخص).
• و يقدر أن هناك حوالي 165 مليون إصابة جديدة سنويا.

طرق انتقال الشيغلا

• تماثل السلمونيلا التيفية في كونها من الحمم المعوية و الإنسان هو المستودع الوحيد الدائم.
• ينتشر هذا الخمج من شخص لآخر عبر الطريق الشرجي الفموي بالتماس المباشر مع الأيدي الملوثة بالبراز المخموج أو من الطعام الملوث غير المطبوخ بشكل جيد (الخضروات، اللحوم، مشتقات الحليب) أو الماء حيث يلعب الأخير الدور الأهم في الانتقال في المناطق الريفية وكذلك فإن الانتقال بين أفراد العائلة شائع جدا 35% وتكثر الإصابات في أماكن الازدحام السجون ومشافي الأمراض العقلية والمعاهد الداخلية.
• معظم الحالات تحدث عند الأطفال بعمر 5 سنوات.
• يسود النوع dysenteri وflexneri في البلدان النامية بينما Sonnei يكثر في البلدان المتقدمة .
• يعتبر الإنسان هو المستودع الرئيسي للخمج • فوعتها كبيرة فجرعة صغيرة من الجراثيم تكفي للإصابة (حوالي 200 عصية D) وإذا علمنا أن براز المصاب يحوي 10-10* نستطيع أن نقدر مقدار الخمجية.
• بعض الذراري تمتلك مستضد K يغلف المستضد. 0 الجسدي ويمنع تراص الجرثوم مع المصول الضدية .

 الآلية الإمراضية للشيغلا

• تكمن فوعة الجرنوم و قدرته على اجتياح الخلايا الظهارية وقدرته على النجاة من الفجوات البلعمية داخل الخلية والوصول إلى الهيولى والتكاثر فيها وبالتالي تخرب الخلية وموتها (وهذا ما يجعل فوعتها أكبر).
• و القدرة على إفراز ذيفان الشيغلا تتميز بها الذراري S
• dysenteri وذيفان مشابه تفرزه بقية الأنواع.
• يتركب ذيفان الشيغلا من جزئين A وهو الأكبر وتعود له الأهمية العظمى بينما الجزء B وهو المسؤول  عن الارتباط، ويتألف الذيفان الكلي من جزء واحد من A وخمسة أجزاء من B، وبذلك يشابه ال Colera toxin حيث تستخدم أكتين الخلية وتغير من التنظيم الجيني على مستوى الخلية).
• بعد توفر كل عناصر الفوعة فإن العصيات تجتاح الخلايا الظهارية في القولون وتخربها وتحدث ارتكاسة التهابيا مما يؤدي إلى ظهور تقرحات صغيرة مع نضحات التهابية، ويعتمد في فعاليته على ارتشاح السوائل  وتجمعها في لمعة الأمعاء، هذا وتراكم الصوديوم في لمعة الأمعاء يسبب حبس الماء عن الامتصاص وبالتالي تراكم كمية كبيرة من السوائل في لمعة الأمعاء .

التظاهرات السريرية للشيغلا

• تمتد فترة الحضانة ل 1-2 أيام (قد تطول حتى 7 أيام)، أما المرض فيستمر من 4 أيام حتى أسبوعين.
• و لها طيف واسع من الأعراض يتراوح من الإصابة الخفيفة إلى الشديدة المميتة.
• الألم البطني هنا يظهر أولا ثم تظهر حمى عالية تستغرق 12-24 ساعة تترافق مع خمول وفقدان شهية ليظهر بعدها الإسهال المائي ثم المدمى وأعراض زحار من آلام بطنية وزحیر Tenesmus وهذه الأعراض هي التي تترافق – نوعياً – الشيغلا الزحارية وفلنكسري بينما تترافق Sonnie مع الإسهال المائي فقط.
• تمتاز الشيغلا الزحارية بسرعة ظهور الأعراض وحدوث الزحير بدون الإسهال المائي
• يظهر الالتهاب والتقرحات في القولون النازل والمستقيم أكثر من القولون الصاعد والمعترض ويحدث التهاب الشرج بسبب هذا الزحير، وقد تؤدي توب الزحير عند الأطفال إلى هبوط، مستقیم
• قد تصل مرات التبرز إلى 100 مرة في الزحار الشديد مع كمية قليلة من المواد البرازية (30 مل كغ) يوميا على عكس الكوليرا التي يطرح فيها 100 مل أكغ يوميا.
• عندما يحدث تجفاف لدى المريض فإنه يدخل في حماض Acidosis وفي حال وجود عوامل خطر  (الأطفال أقل من4 سنوات، ناقصي المناعة، ضعيفي التغذية…) قد يتطور المرض إلى الوفاة.

إختلاطات الشيغلا

تترافق الإصابة بالشيغلا مع مضاعفات عديدة نذكر منها:

• توسع القولون السمي (القولون العرطل السمي) Toxic Megacolon : وهو الأهم يحدث توسع شديد في القولون مع فقدان الإحساس وتظاهرات عصبية، وهو مرتبط بشدة بالإصابة القولونية وليس بالذيفان المفرز.
• انثقاب الكولون.
• الكواشيركور: حيث تؤهب الشيغلا لحدوثه عند المرضى المصابين بنقص التغذية.
• التناذر اليوريميائي الانحلالي HUS : يحدث هذا في نهاية الأسبوع الأول حيث يدخل المريض يشح بول إلى انقطاع بولي وانحلال دم سريع خلال 24 ساعة ويحتاج المريض لنقل دم، وأكثر ما يترافق هذا الاختلاط مع النوع .
• نقص صفيحات: مما يسبب فرفريات ونزوف. .
• ارتفاع العدلات D: حيث يحدث ارتكاس ابيضاضي وخصوصا بعد البدء بالمعالجة بالصادات ويؤدي  ذلك إلى عدم تراجع الارتكاس الالتهابي في المخاطية والتطور نحو الالتهاب القولوني الطويل
• تجرثم الدم: مع ارتفاع معدل الوفيات ويشكل 9% من الإصابات الشديدة بالشيغلا، وأشارت بعض  الدراسات إلى أن الإصابة بالشيغلا الزحاري والفلكسنري تؤدي إلى انخفاض مستوى ال. Na في الدم .
• حدوث نوب صرعية: في معظم الأحيان لا تترك هذه النوب أي عواقب أو مضاعفات…
• ارتكاسات رثوية: وخاصة في الشيغلا الفلكسنري E وقد يحدث تناذر رايتر (التهاب إحليل ورثية مفصلية ، والتهاب قزحية) ويرتبط ذلك بالمستضد الخلوي HLA B27. 10. التهاب ملتحمة وقرنية.
• التهاب رئة وسحايا ومهبل.
• طفح جلدي : يشبه ذلك الموجود في التيفية.

تشفى الإصابة تلقائيا خلال بضعة أيام إلى أسبوعين .

في حال وجود سوء تغذية سيؤدي ذلك إلى التهاب قولون مزمن .

معظم الوفيات تحدث في الأطفال تحت الى 5 سنوات وكبار السن فوق ال 60 سنة، سبب الوفاة هنا هو تراجع الحالة الحيوية للمريض وتعرضه للإنتانات الثانوية. الفروق بين الأنواع المختلفة للشيغلا.

تشخيص الشيغلا

سريري أكثر من كونه مخبري ولكن هنالك بعض الاختبارات المفيدة.

و فحص البراز المجهري من عينة براز والانتباه لالتقاط القطع المخاطية (حيث نجد مخاط وخلايا بيضاء منواة مختلفة بالإضافة للزرع على مستنبت ماكونكي بالإضافة لأحد الأوساط Xylene Lysine Deoxycholcile XLD فهو يثبط إيجابيات الغرام

علاج الشيغلا

• تختفي الحمى و الإسهال خلال 72 ساعة من بدء المعالجة، ويشترط في هذا العلاج:

• الصاد يجب أن يكون غير مقاوم من قبل الجرثوم المعزول. .
• أن يصل إلى النسيج والبراز بتركيز مناسب.

• سابقا كانت تستخدم السلفوناميدات للصغار والتتراسيكلين، الأموكسيسلين، الكلورامفينيكول للكبار أما حاليا ونظرا لنشوء مقاومة ضد هذه المركبات فالأفضل هي الفلوروكينولونات
• المريضة الحامل تعالج بالسلفوناميدات (أو التتراسكلين إذا كان عمر الحمل أقل من 3 أشهر)۔
• وفي الحالات الخفيفة والمتوسطة تتم الإماهة عن طريق الفم، ويتم تعويض الصوديوم بشكل جيد.
• و في النقص الشديد للصوديوم تتوجب الإماهة الوريدية، وبالطبع عدم الإماهة بالماء العادي بكميات كبيرة لأنها تحدث خللا في التوازن الخلوي ويؤدي لنقص مستوى الصوديوم في الدم
• تزول ال HUS وارتفاع البولة في حالة العناية الجيدة للمريض وذلك بإعاضة السوائل ونقل الدم، ويحدث هذا خلال أسابيع.
• نوبات الصرع تختفي عند علاج الخمج وهذه النوبات التي تكثر مع الحمى، لذلك تفيد مضادات الحمى في ذلك وتستخدم مضادات الاختلاج عند وجود النوبات الصرعية الطويلة.
• و يعالج القولون العرطل السمي بالاستئصال التام أو الجزئي
• و إن المعالجة الباكرة للصادات يخفف من المضاعفات وينقص من نسبة الوفيات، ويجب أن يراقبه المريض، وفي حال عدم التحسن بعد 48 ساعة يستبدل بصاد آخر.
• الوقاية تتم بالنظافة وتأمين مصارف صحية، ولا يوجد حتى الآن أي لقاح معتمد.

جدول للتمييز بين الشيغلا والعصية الكولونوية النزفية: