أمهات الدم الدماغية بالانكليزية Intracranial aneurysm هي عبارة عن تشكلات كيسية Saccular في الشرايين الدماغية تحدث غالبا عند نقاط التفرع (بسبب الزيادة النسبية للجريان في هذه المناطق وتنجم عن عيوب في الطبقة الداخلية المرنة Internal Elastic Lamina ويتراوح حجمها من عدة مليمترات إلى عدة سنتيمترات .
تعد أمهات الدم الدماغية السبب الأشيع للنزف تحت العنكبوتي.
[toc]
و قد تكون أم الدم بحجم كبير مما قد يؤدي إلى الاشتباه بكونها ورما فإذا قمنا بالتداخل الجراحي اللازم لاستئصال هذا الورم الذي هو حقيقة أم دم) فإن ذلك سيودي بحياة المريض على طاولة العمليات ولذلك فإذا شككنا بطبيعة الورم على الرنين المغناطيسي بسبب حوافه المدورة أو بسبب وجود تكلسات وهي من صفات أم الدم) يجب إجراء تصوير وعائي للتأكد من أن الكتلة ورم وليست ذات بنية وعائية.
أسباب تكون أم دم الدماغية
سابقا كان يظن أن سبب أمهات الدم الدماغية خلقي، ويعود إلى خلل في تطور الطبقة المتوسطة tunica media وأن هذا العيب يحدث عند نقاط التفع وأنها قد توجد داخل القحف وخارج القحف، ولكن بالمقابل فإن أمهات الدم الكيسية Saccular نادرا ما تشاهد خارج القحف (حيث تشاهد المغزلية Fusiform’)، كما أن عيوب الطبقة المتوسطة تشاهد في الأطفال، أما أمهات الدم الدماغية فنادرا ما تشاهد في الأطفال لذلك تم التأكد حاليا من أن لعيوب الطبقة الداخلية الدور الأساسي في تشل أمهات الدم الدماغية .
وربما (أيضا) يعود السبب في تشكل أمهات الدم الدماغية إلى التصلب العصيدي الذي يلعب ارتفاع الضغط الدور الأول في إحداثه وما يدعم ذلك هو أن أكثر من نصف المرضى الذين حدث لديهم تمزق كان لديهم ارتفاع ضغط سابق. مثال: تشكل أمهات الدم شائع عند مرضى تضيق برزخ الأبهر .
تأخذ هذه التشلات عادة شك” كيسية أو بالونية Saccular ويتراوح حجمها من عدة مليمترات إلى عدة سنتمترات، هذا وتعتبر أمهات الدم هنا التي يتجاوز حجمها ۱.۵ – ۲ سم عملاقة Giant Aneurysm بينما غالبيتها يبلغ حجمها 5 ملم.
قد تأخذ أحيانا شكلا مغزلي.
Fusiform وتشاهد هذه غالبا في الشريان القاعدي ، وسببها التصلب العصيدي، وهي حالة نادرة جدا في الدماغ وعندها فإن التوسغ يشمل كامل جدار الوعاء الدموي وليس فقط الطبقة الداخلية، وتكمن خطورة هذا الشكل في انسداد الفروع الصادرة عن الشريان القاعدي المغذية لجذع الدماغ .
وبائيات وإنتشار أم الدم الدماغية
- بتشريح الجثث Autopsy تشاهد أمهات الدم في الأوعية الدماغية القحفية بنسبة 1% من الناس على الأقل، أما تمزق أم الدم Rupture فيشاهد بنسبة 6 – ۱۲ من كل 100 ألف سنويا .
- نسبة الذكور الإناث هي ۲ / ۲ وعموما لا يوجد فرق كبير وهي تقريبا متساوية .
- العمر Age: يكون التمزق أكثر شيوعا بين 40 – 60 سنة ولكنه قد يحدث في أي عمر، ولكن نادرا ما يحدث عند الأطفال .
- الوراثة Inheritance: للوراثة دور نادر، ويبرز هذا الدور أحيانا في بعض الحالات العائلية من الSAH حيث يكون هناك عيوب في تركيب الطبقة الداخلية للشرايين .
- توضع أمهات الدم Site 3:
تتوضع أمهات الدم الدماغية عند مناطق تفرع الشرايين الدماغية و خاصة شرايين حلقة ويلز Willis Circle والتي تشكل منطقة تفاغر شرياني هام بين فروع الشريان الفقري و فروع الشريان السباتي الباطن وتتألف هذه الحلقة من الشرايين التالية :
- الشريان الواصل الأمامي الذي يشكل الضلع الأمامية .
- الشريانين المخيين الأماميين اللذين يشكلان الضلعين الأماميين الجانبيين
- الشريانين الواصلين الخلفيين اللذين يشكلان الضلعين الجانبيين .
- الشريانين المخيين الخلفيين اللذين يشكلان الضلعين الخلفيين ويتحدان عند نقطة تفرع الشريان
أما نسبة حدوث أمهات الدم الدماغية فهي كما يلي :
- الشريان المخي الأمامي و الشريان الواصل الأمامي: ۳۵ – ۶۰٪ التداخل الجراحي أسهل ،
- الشريان الواصل الخلفي ۳۰٪ .
- الشريان المخي المتوسط ۲۰ – ۲۵٪ .
- الشريان القاعدي ۱۰٪ والتداخل أصعب .
وتكون أمهات الدم الدماغية متعددة و متوضعة في أكثر من مكان في ۳۰% من الحالات .
المظاهر السريرية لأمهات الدم الدماغية
تقسم إلى:
- المظاهر الناجمة عن تمزق أم الدم: وتمثل ۹۰٪ من الحالات.
- المظاهر الناجمة عن الضغط على البنى المجاورة: وتشاهد في 7٪ من الحالات .
- أمهات الدم اللاعرضية: وتمثل ۳٪ من الحالات.
وسنتكلم عن هذه الأعراض بشيء من التفصيل في مقالنا هذا …
تمزق أم الدم (۹۰%):
يحدث التمزق عادة في منطقة القاع Fundus ويعطي أعراض وعلامات النزف تحت العنكبوتي والتي تضم الصداع المفاجئ، الإقياء، صلابة النقرة، غياب الوعي، الأعراض البؤرية، الصرع.
وتختلف الحالة السريرية للمريض باختلاف شدة النزف وقد تم تصنيف المرضى سريرية إلى خمسة درجات حسب تصنيف هنت و هیس Hunt & Hess (تصنيف قديم)، ولهذا التصنيف علاقة بالإنذار و استطباب العمل الجراحي، وهذه الدرجات هي:
- الدرجة الأولى 1 Grade : المريض واع ومتجاوب ومتوجه ويشكو من صداع، والفحص العصبي له طبيعي ما عدا وجود صلابة نقرة خفيفة إلى متوسطة (وهو أكثر الدرجات مشاهدة).
- الدرجة الثانية Grade II : المريض بحالة خبل (تغيم وعي) Confusion مع علامات عصبية خفيفة مثل صلابة النقرة الشديدة وإصابة بعض الأعصاب القحفية خاصة العصب الثالث .
- الدرجة الثالثة Grade III : تغيم الوعي مع وجود صلابة نقرة شديدة وعلامات عصبية واضحة مثل الخزل الشقي.
- الدرجة الرابعة Grade IV : المريض بحالة سبات درجة أولى أو ثانية مع علامات توضع عصبية شديدة مثل الشلل الشقي وإصابة الأعصاب القحفية .
- الدرجة الخامسة grade IIV : المريض بحالة سبات درجة رابعة أو خامسة مع اضطراب في التنفس وعلامات تأذي عصبي شديدة مترقية مثل توسع الحدقتين و زوال منعكس القرنية و بدء علامات الموت الدماغي
هذا وتعتبر او II وجزء من III من الحالات الخفيفة والتي يمكن فيها تدبير المريض ولكن تتطلب التداخل السريع خلال ٢٤ ساعة. بينما III و VI فمتوسطة لذا ننتظر فترة من الزمن كي تستقر حالة المريض ومن ثم يتم تدبيره (حيث أن التداخل السريع في هذه الحالات يحمل خطرا أكبر من النزف نفسه). أما V فهي شديدة وغالبا ما تنتهي بالوفاة.
وهناك تصنيف أحدث للنزف تحت العنكبوتي (وهو أسهل للحفظ وهام يجب حفظه) يعتمد على معايير غلاسكو وعلى وجود أو عدم وجود آفة بؤرية Major Focal Deficit (وي2 Uptodate كان وجود أو عدم وجود إصابة حركية Motor Deficit) ويقسم أيضا إلى خمس درجات ويدعي بتصنيف الاتحاد العالمي الجراحي العصبية World Federation of Neurological.
ونركز على أن مرضى جميع الدرجات يجب علاج النزف لديهم بشكل محافظ في حين أن الاختلاف يكمن في علاج أم الدم أو عدمه حيث يجب علاجها بشكل إسعافي لدى مرضى الدرجة الأولى والثانية أما مرضی باقي الدرجات فيجب علاج النزف أولا ومن ثم إذا نجا المريض من هذا النزف نقوم بالتداخل وعلاج أم الدم .
الضغط على البني المجاورة (۷٪)
مظاهر انضغاط جذع الدماغ: وهو يحدث بتأثيرأم دم الشريان القاعدي و أهم هذه المظاهر الضعف الحركي الناجم عن تأذي الحزم الحركية النازلة من القشر الدماغي.
مظاهر انضغاط العصب الثالث: وهو يحدث بتأثير أم دم الشريان الواصل الخلفي الملامس للعصب الثالث و يؤدي إلى ظهور أعراض و علامات شلل العصب الثالث ، هذا ويعد ظهور الشلل بمثابة علامة تحذيرية Warning إلى أن أم الدم تكبر في الحجم وأنها على وشك التمزق في غضون أيام إلى أسابيع مما يتطلب التداخل السريع لمنع حدوث التمزق .
مظاهر انضغاط الجيب الكهفي: وهو يحدث بتأثير أم دم الشريان السباتي داخل الكهفية ويؤدي ذلك إلى إصابة الأعصاب القحفية III – IV – VIو الفرع العيني للعصب V و بالتالي ظهور الأعراض و العلامات الموافقة لإصابة هذه الأعصاب
مظاهر انضغاط العصب البصري أو التصالب البصري: ويحدث بتأثير أمهات الدم الشريان السباتي وتؤدي إلى تحدد الساحة البصرية ومن ثم ضمور العصب البصري .
ملاحظة : أي شلل عصب ثالث مؤلم هو أم دم حتى يثبت العكس .
أمهات الدم اللاعرضية (۲٪)
وتكشف عند إجراء التصوير الشرياني الظليل لأسباب أخرى غير SAH مثل الفحص بسبب نقص تروية Ischemia أو أورام الدماغ.
اختلاطات النزف تحت العنكبوتي
وتقسم إلى:
اختلاطات داخل القحف
- عودة النزف وهو الأهم .
- نقص التروية الدماغية
- الاحتشاء الدماغي
- الاستسقاء الدماغي .
- تمدد الورم الدموي.
- الصرع
اختلاطات خارج القحف
- اضطراب النظم،
- وذمة الرئة
- احتشاء العضلة القلبية
- النزف الهضمي “قرحات الشدة Ulcer أو Stress قرحة
هذا وتعزي الاختلاطات خارج القحفية إلى العاصفة الودية Massive Sympathetic Discharge التي تنجم عن إفراز الكاتيكول أمين وذلك بسبب نقص التروية لمنطقة المهاد وتحت المهاد أو الوطاء
وسندرس الاختلاطات داخل القحف بشيء من التفصيل …
عودة النزف Rebleeding:
وهو أهم وأخطر اختلاطات SAHI الناجم عن تمزق أمهات الدم ويحدث أكثر ما يمكن خلال ال 48 ساعة الأولى من النزف (۲۵% من المرضى يعود لديهم النزف خلال 48 ساعة الأولى) .
تتظاهر عودة النزف بعودة الصداع الحاد المفاجئ مع ازدياد شديد في صلابة النقرة وتدهور مفاجئ في حالة المريض وفقدان الوعي (مرة أخرى بعد استرداده) ، وظهور علامات عصبية جديدة .
% ۳۰ من المرضى “طبعا غير المعالجين” يتكرر لديهم النزف خلال أول ۲۸ يوما، وعند هؤلاء قد تصل نسبة الوفيات إلى ۷۰% (وهناك إحصائية جديدة في بريطانية تشير إلى أن 50% من المرضى غير المعالجين سوف ينزفون من جديد خلال 6 أشهر)
نقص التروية الدماغية / الاحتشاء الدماغي Cerebral Ischaemia/ Infection
إن أهم أهداف علاج النزف تحت العنكبوتي هو منع حدوث نقص التروية الدماغية .
تقدر نسبة حدوثها با ۲۰٪ من المرضى وتصل نسبة الوفيات إلى ۳۰٪ من الحالات بينما تصل نسبة العجز. ٪50 .
يحدث هذا الاختلاط خلال 4 – ۱۲ يوما من بدء النزف أي خلال أول أسبوعين وبعد اليوم الثالث.
الأسباب: تسماهم عدة عوامل في حدوث نقص التروية و/أو الاحتشاء:
التشنج الوعائي Vasospasm
يظهر بعد 4 – 10 أيام من النزف .
أكثر ما يحدث التشنج الوعائي في المنطقة المجاورة للنزف حيث يعتقد أن الخثرة الدموية تعطي مواد مولدة للتشنج مثل السيروتونين و البروستاغلاندين، و الأوكسي هيموغلوبين .
ملاحظة هامة جدا: من أهم الإجراءات أثناء علاج مريض النزف تحت العنكبوتي هي الحفاظ على ضغط طبيعي أما إذا حدث التشنج الوعائي (وظهرت أعراض نقص التروية مثل حبسة كلامية أو تدهور الوعي) فيجب رفع الضغط ولكن قبل ذلك يجب علاج أم الدم لأنها ستتمزق وتنزف من جديد لذلك نستنتج أنه يجب علاج أم الدم خلال الفترة من 1-4 أيام من النزف (أي الفترة ما قبل حدوث التشنج الوعائي) كي نكون قادرين على رفع الضغط في حال حدوث التشنج الوعائي دون مخاطر عودة نزف أم الدم وإلا فإننا سنخسر المريض لأننا سنكون في حاجة لرفع الضغط كيلا يحدث نقص تروية وعدم رفعه كيلا تنزف أم الدم من جديد وبالتالي سيتدهور وضع المريض تدريجيا.
نقص الحجم الدموي Hypovolemia:
حيث يحدث نقص صوديوم Hyponatremia بسبب زيادة طرح الكلية للصوديوم مما يؤدي إلى ضياع السوائل وبالتالي نقص حجم البلازما زيادة لزوجة الدم ونقص تروية، لذلك يجب إعاضة السوائل بشكل كاف لدى هؤلاء المرضى.
نقص ضغط الإرواء الدماغي Reduced Cerebral Perfusion Pressure :
حيث يؤدي النزف تحت العنكبوتي إلى ارتفاع الضغط داخل القحف بسبب الورم الدموي المتشكل Haematoma أو الاستسقاء الدماغي، وإذا علمنا أن ضغط الإرواء الدماغي = متوسط الضغط الدموي “MAP”
الضغط داخل القحف ICP : أصبح واضحا لدينا سبب نقص ضغط الإرواء الدماغي لذا يجب علاج أسباب ارتفاع الضغط داخل القحف.
هذا ولا بد من التنويه إلى أمر هام جدا قد يقع فيه البعض وهو أن ارتفاع الضغط داخل القحف سيؤدي إلى ارتفاع الضغط الدموي بشكل انعكاسي Reactive Hypertension “منعكس Cushing”، لذلك قد يقوم البعض عن طريق الخطأ بتخفيض الضغط إلى حدوده عند الأشخاص الطبيعيين مما يؤدي إلى مفاقمة نقص ضغط الإرواء الدماغي .
المظاهر السريرية لأم الدم الدماغية
تتطور الأعراض والعلامات کے حالات نقص التروية الدماغية خلال ساعات إلى أيام فهي ليست فجائية ، كما يحدث عند تكرار النزف، وتتباين شدة الأعراض حسب درجات نقص التروية وفي الحقيقة تتوافق الأعراض والعلامات مع مكان نقص التروية أي تبعا للشريان المصاب.
إصابة على مستوى المخي الأمامي (ACA) 4 ضعف في الطرف السفلي، سلس، خبل، لا مبالاة ، بطء الإستجابة ، فقد الإرادة .
إصابة على مستوى المخي المتوسط (MCA) سته خزل أو شلل شقي، عسرة كلام.
ملاحظة: قد يحدث نقص التروية في منطقة وحيدة أو في مناطق متعددة “أكثر شيوعا ” وهذا يتعلق بشكل التشنج الشرياني .
إذا
التدهور المفاجئ —> عودة النزف .
التدهور التدريجي —->الإحتشاء الدماغي .
الاستسقاء الدماغي Hydrocephalus :
يحدث الاستسقاء الدماغي في حالات النزف تحت العنكبوتي بسبب:
- ضعف تصريفه السائل الدماغي الشوكي الناجم عن وجود خثرة دموية ضمن الصهاريج القاعدية Basal cisterna
- وصول الدم إلى البطينات الدماغية أو
- انسداد الزغابات العنكبونية وذلك في المرحلة الحادة ، ويكون هذا الاستسقاء من النوع الاتصالي “Communicating Hydrocephalus ويحدث في ۲۰٪ من الحالات، فهو أقل حدوثا من عودة النزف و الاحتشاء .
أما في المرحلة المزمنة فقد ينجم الاستسقاء الدماغي عن الالتصاقات الناشئة في المسافات تحت العنكبوتية .
يتظاهر الاستسقاء الدماغي بأعراض ارتفاع التوتر داخل القحف كالصداع وتقيم الوعي والعته “الخرف” والسلس البولي والمشية الترنحية.
نادرا ما يحتاج إلى علاج وهو يستجيب على البزل القطني المتكرر ، وقد يتساءل البعض كيف نجري البزل القطني في هذه الحالة على الرغم من وجود علامات ارتفاع التوتر داخل القحف ، والجواب هو أنه في هذه الحالة يكون الانسداد من النوع الاتصالي والذي يجوز معه إجراء البزل القطني (لأن الضغط يكون متساوي في جميع مناطق السائل الدماغي الشوكي ولا يوجد فرق في الضغط بين منطقة الدماغ ومنطقة النخاع الشوكي) بينما يعد مضاد استطباب إذا كان الانسداد على مستوى البطينات حيث يؤهب إلى حدوث الانفتاق الدماغي (بسبب وجود فرق في الضغط ما بين منطقة الدماغ ومنطقة النخاع الشوكي) .
تمدد الورم الدموي داخل القحف Expanding Intracerebral Haematoma :
تحدث وذمة دماغية حول الورم الدموي داخل القحف مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل القحف ، وهذا بدوره قد يؤدي إلى تدهور مترقي في مستوى الوعي أو العلامات البؤرية .
علاج هذه الحالة يكون بإجراء شريحة عظمية واسعة من أجل تفجير الورم الدموي ، ويفضل أن نقوم بتطويق أم الدم في نفس الوقت لمنع حدوث النزف مرة أخرى إن تمكنا من ذلك .
ويحدث هذا غالية في إصابات الشريان المخي المتوسط حيث أن الشق الدماغي المتوسط (سيلفيوس كبير الحجم وبالتالي في حال حدوث نزف من المخي المتوسط فليس هنالك ما يضبط حجم الورم الدموي مما يؤدي إلى توسعة (وقد يصل حتى cm10) وهي حالة إسعافية يتم التداخل عليها في نفس اليوم لتفريغ الورم وإغلاق أم الدم
الصرع Epilepsy :
قد يحدث الصرع في أي مرحلة بعد حدوث الSAH، خاصة إذا أحدث الورم الدموي تأذية للقشر الدماغي .
قد تكون الاختلاجات معممة أو جزئية (موضعة)، وهي غالبا تحتاج إلى العلاج حيث يوضع هؤلاء المرضى غالبا على الفينيتوئين ، مع التنويه إلى أن العلاج الدوائي لا يطبق إلا في حال تأذي القشر الدماغي.
بشكل عام (وفقا لإحدى الدراسات) يعطى مرضى الرضوض (ويطبق ذلك أيضا على مرضى النزف تحت العنكبوتي) الفينيتوئين لمدة أسبوع بعد الرض أو النزف حيث يقي ذلك من حدوث النوبات الاختلاجية الباكرة ويتم إيقافه بعد ذلك (حيث أنه بعد الأسبوع ليس له أي دور) إلا إذا حدث لدى المريض نوبات اختلاجية فعندها نتابع العلاج .
علاج النزف تحت العنكبوتي
ونقصد به تدبير SAH الناتج عن تمزق أم الدم ، والهدف هو منع الاختلاطات ويتطلب ذلك مركز طبية متطورة تتوافر فيه :
- إمكانية إجراء التصوير الشرياني الظليل الذي يعتبر الاستقصاء الأهم في التشخيص
- إمكانية إجراء الجراحة المجهرية التي تعتبر من أهم التطورات في الجراحة الوعائية الدماغية .
- عناية مشددة جراحية على مستوى عال من التطور لذا يفضل دائما إحالة المريض مباشرة إلى المراكز المختصة حالما يتم وضع التشخيص أو الشك بالنزف تحت العنكبوتي .
توجد مجموعة من الإجراءات يجب القيام بها قبل التداخل الجراحي، وعموما يمكن تقسيم أهداف تدبير SAH إلى:
- الوقاية من عودة النزف كأهم اختلاط .
- الوقاية من نقص التروية و/أو الاحتشاء .
- الجراحة .
الوقاية من عودة النزف Prevention of Rebleeding :
تعتبر عودة النزف أهم اختلاط لدى SAH حيث تصل نسبة الوفيات فيه إلى ۷۰-۸۰٪ لذلك من الضرورة اتخاذ إجراءات وقائية تمنع حدوثه وتشمل :
- الراحة في الفراش Bed Rest : حيث يوضع المريض في غرفة هادئة مظلمة “لأنه يشكو من رهاب الضوء” وفي حالة راحة تامة مع تجنب أي جهد
- إعطاء المسكنات: لتسكين الصداع، فأي ألم قد يسبب ارتفاع ICP حتى أننا قد نستخدم المورفين أو مشتقاته .
- إعطاء المهدئات: لتهدئة الهياج حيث يكون المرض بحالة هياج شديدة بسبب التخريش السحائي .
- لا يفيد إعطاء العوامل المضادة لانحلال الليفين Antifibrinolytic Agents: مثل أمينوكابروئيك Aminocaproic Acid أو Tranexamic Acid لأن المشكلة هنا أن التمزق أدى إلى حدوث النزف وليست المشكلة تخثرية
- الجراحة المبكرة Early Surgery لإغلاق أم الدم: وهي أهم وسيلة لمنع عودة النزف متى سمح الوضع .
الوقاية من نقص التروية / الاحتشاء Prevention of Cerebral Ischaemia / Infarction
لا يزال نقص التروية أحد الاختلاطات الهامة التي تسبب الوفيات في ۲۰٪ من الحالات ، وتتضمن الإجراءات الوقائية :
- إلغاء المعالجة المضادة لفرط التوتر الشرياني Avoidance of Antihypertensive Therapy: فمن المعلوم أنه يحدث ارتفاع للتوتر الشرياني بشكل انعكاسي Reactive وذلك للمحافظة على ضغط إرواء دماغي سكاف Perfusion Pressure لذلك فأي إنقاص للضغط الدموي سينعكس سلبا على ضغط الإرواء الدماغي وبالتالي حدوث نقص تروية دماغية ، وبالمقابل يجب ألا نسمح للضغط بالارتفاع مما يزيد من خطر عودة النزف.
- إعطاء السوائل بكميات كبيرة High Fluid Intake: وذلك للحفاظ على حجم الدم مع مراقبة مستمرة للشوارد، ويجب ألا تقل عن 3 – 4 ليتر/يوم.
- كما يمكن استخدام ممددات حجم البلاسما Plasma Fluid Expansion : مثل الألبومين أو البلازما الطازجة أو الدكستران أو ال Haemacel مما يؤدي إلى زيادة الحجم الدموي وتحسين التروية الدماغية .
- حاصرات قنوات الكالسيوم Calcium Antagonist: إن المحافظة على الضغط الدموي المناسبة والحجم الدموي الكافي يساعد على منع حدوث نقص التروية الدماغية و من الطرق الحديثة المتبعة بشكل روتيني لمنع حدوث التشنج الوعائي هو المعالجة بالنيموديبين ۱۹Nimodipine ، وهو من العوامل الحاصرة القنوات الكالسيوم النوعي الأوعية الدماغ والذي ثبتت فعاليته في تقليل حدوث التشنج الوعائي وهو يستخدم خلال الساعات الأولى بعد حدوث النزف وهو يعطى عن طريق الوريد (IV) بجرعة 60 مغ/ ساعات في المرحلة الحادة ويمكن إعطاؤه فموية فيما بعد وذلك لفترة تتراوح بين أسبوع إلى ثلاثة أسابيع من بدء النزف وقد أثبتت دراسة أجريت في بريطانيا أنه يحسن الإنذار عند حوالي 40% من المرضى.
- لا يجوز استخدام النيمودبين في كل أنواع النزوف الدماغية بشكل روتيني حيث لا يفيد إلا في حالات الSAH العفوية إضافة إلى ثمنه الباهظ جدا.
العلاج الجراحي لأم الدم الدماغية
و الهدف :
تهدف المعالجة الجراحية للـ SAH الناجم عن تمزق أم دم إلى :
- عزل أم الدم الدماغية عن الدوران الدموي . و المحافظة على الإرواء الدماغي الطبيعي .
- توقيت العمل الجراحي: يجري في الأربع أيام الأولى مع مراعاة وضع المريض وفقا للتصانيف سابقة الذكر
عموما يعتمد على:
- الحالة السريرية للمريض: وقد صنفت إلى 5 درجات حسب تصنيف Hunt& Hess فعلى سبيل المثال إذا كانت حالة المريض سيئة فلا بد من الانتظار، أما إذا كانت حالة المريض تسمح بالعمل الجراحي فيجب الإسراع بذلك .
- الاستقصاءات التصوير الطبقي CT Scan”.
- التشنج الوعائي .
وفي الحقيقة فالأمر أشبه بعملية موازنة فكل مريض تناقش حالته على حدى :
فمن جهة يعد العمل الجراحي الباكر “خلال ۷۲ ساعة” طريقة للوقاية من عودة النزوف ولكن بسبب توذم الدماغ فإن الجراحة الباكرة قد تؤدي إلى حدوث اختلاطات بشكل أكبر .
أما الجراحة المتأخرة “بعد أسبوعين” فنتائجها الجراحية أفضل ولكن يقابل ذلك أن فترة الخطر الأعظمي لعودة النزف تكون ضمن هذه المدة وبالتالي وفاة عدد كبير من المرضى كان من الممكن إنقاذهم .
وبشكل عام يجب دراسة كل حالة على حدة وتقرير وقت الجراحة حيث تؤجل الجراحة عند المرضى غير المستقرين خاصة المرضى من الدرجة IV و III من تصنيف Hunt& Hess أما المرضى من الدرجة I, I I فتستطب الجراحة فوراً وذلك خلال ال ۷۲ ساعة الأولى . .
طرق العمل الجراحي Methods of Aneurysmal Repair:
- التطويق المباشر لعنق أم الدم Direct Clipping of the aneurysm neck: وهي العملية الكلاسيكية و الأشيع، وتتم بوضع مشبك معدني Clip على عنق أم الدم دون التأثير على الوعاء المغذي، وتأخذ اللقاطات Clips أشكالا مختلفة حيث يتم وضعها بمناورات مختلفة حسب موقع، حجم، شكل أم الدم .
- إحداث التخثير Induced Throb mosis : ويسمى أيضا Embolisation وله طريقتان :
- Balloon Embolisation: حيث يتم عبر القثطرة إدخال بالون ضمن لمعة أم الدم، من أجل إغلاقها ، لكن هذه الطريقة لم تنجح بشكل جيد وهي تحمل خطورة إحداث التمزق لأم الدم .
- coiling ) Coil Embolisation) : تعد هذه الطريقة من أحدث الطرق المستخدمة في علاج أمهات الدم الدماغية ، حيث يتم غرز أسلاك دقيقة أو وشائع Coils داخل أم الدم عبر القثطرة الوعائية حتى تصبح مصمتة وذلك لتحريض التخثر، وبعد وضعها يمكن تمرير تيار كهربائي عبرها يؤدي إلى تحريض التخثر .
ملاحظة:
في دراسة أجريت في بريطانيا بين ۲۰۰4-۲۰۰۷ تبين أن نتائج الإغلاق بال Coiling كانت ذات نتائج أفضل من العمل الجراحي بنسبة 7 . 4 % ولكن نتائج الدراسات الحديثة أثبتت أن التكس فيها أكبر من الجراحة لأنه لوحظ وجود تشكل جديد للأوعية الدموية ضمن الخثرة الناجمة عن الوشيعة Coil التي تم وضعها وذلك عند ۱۰-۱۵% من المرضى بعد سنتين من وضع الوشيعة حين أن نسبة النكس في العمل الجراحي تبلغ حوالي الواحد بالألف من المرضى وذلك بسبب إغلاق أم الدم من خارجها بشكل كامل وحاليا يستخدم الCoiling معظم مراكز العالم لإغلاق حوالي 85% من أمهات الدم ويترك الClipping للحالات المعقدة (15%) مثل أمهات الدم ذات العنق الواسع وغيرها من الحالات المعقدة.
- التغليف Wrapping : عندما يكون عنق أم الدم واسعا لا يمكن لقطه بالطريقة السابقة، حيث يتم إحاطة أم الدم بمواد عديدة “ألياف عضلية مهروسة، الشاش” وذلك بهدف تحرير الفيبرين الذي يترسب حول أم الدم مشكلا طبقة قوية تمنع حدوث التمزق و النزوف .
- الريط Trapping : يتم أحيانا ربط الأوعية القريبة والبعيدة التي ترفد أم الدم كما في أمهات الدم العرطلة وأمهات الدم داخل الكهفية، ولكن هذا الإجراء يحمل خطر حدوث الأذية بنقص التروية، لذلك يجب إجراء مفاغرة لما بعد منطقة الريط ، مفاغرة بين الشريان الصدغي السطحي والشريان المخي المتوسط – قبل عملية الربط وهذا يقلل كثيرة من حدوث نقص التروية
ربط الشريان السباتي Common Carotid Ligation:
نلجأ إليه في حالة أمهات الدم التي تنشأ على حساب الشريان السباتي مثل (أمهات السدم داخل الكهفية، أم دم الشريان العيني العملاقة) .
وكذلك في بعض الحالات من أجل السيطرة على النزف الشديد .
ولكن هذا الإجراء يحمل خطورة كبيرة في حدوث احتشاء نصفي كامل لذا يجب التأكد من وجود تفاغرات جيدة بين السباتيين قبل إغلاق أحدهما .
كما أنه يتم بشكل تدريجي وعلى مراحل .
ملاحظة: إن التداخل الجراحي “والمقصود به Clipping” في البلدان المتطورة في تناقص، بينما تزداد حاليا نسبة استخدام الوشائع “Coiling” حيث تكون النتائج أفضل و الاختلاطات أقل .
تذکر: إن وضع Clip “معدن” سوف يشكل مضاد استطباب التصوير بالرنين المغناطيسي لأن ذلك سوف يؤدي إلى تحركها وإحداث أذية واسعة.
الإنذار الجراحي
لقد تحسن الإنذار بشكل ملحوظ في المرضى الذين يصلون إلى المراكز المتخصصة ويعالجون جراحياً.
ويعتمد الإنذار على عدة عوامل منها شدة النزف والحالة السريرية للمريض وحسب تصنيف هانت وهيس يمكن القول:
تدبير أمهات الدم التي تضغط على البنى المجاورة :
إن معظم أمهات الدم التي تضغط على البنى المجاورة وتسبب إصابات عصبية (على سبيل المثال شلل العصب الثالث تالي لأم دم في الشريان الواصل الخلفي) تحتاج إلى تداخل جراحي عاجل Urgent(جراحة كلاسيكية أو Coiling) وذلك لسببين:
- لأن الظهور المفاجيء لتظاهرات ضغط أم الدم على البنى المجاورة يدل على توسعها التدريجي والسريع وبالتالي قد تتمزق خلال فترة من ۲۶ ساعة إلى عدة أسابيع فيجب علاجها بشكل عاجل قبل حدوث التمزق المتوقع.
- لمنع حدوث التأذي العصبي الناجم عن ضفط أم الدم نفسها .
تدبير أمهات الدم اللا عرضية
تختلف الآراء حول أمهات الدم اللاعرضية فيما إذا كانت بحاجة للعمل الجراحي أم لا، ولكن عموما يتعلق بـ :
- العمر: حيث يفضل العمل الجراحي عند الشباب ، بينما لا يفضل عند المسنين .
- حجم أم الدم: فإذا كان حجمها أكثر من 5 ملم يفضل التداخل الجراحي بينما لا يفضل إجراؤه إذاكان حجمها أقل من ذلك ، وبشكل عام يمكن القول كإجراء وسط يراقب هؤلاء الأشخاص بشكل دوري فإذا ازداد حجم أم الدم توجب التداخل الجراحي عليها لمنع حدوث التمزق .
دراسة أجريت في أوروبا حول موضوع علاج أم الدم اللاعرضية تعتمد أيضا على العمر وحجم أم الدم تقول بأنه :
- بالنسبة للحجم إذا كان قطر أم الدم أقل من 7 ملم فإن نسبة النزف (أي لا يحدث نزف خلال 5 سنوات أي لا يستوجب العمل الجراحي وإنما المراقبة فإذا تزايد حجمها فيدل ذلك على احتمال نزفها وبالتالي يجب علاجها وإذا لم تتغير فلا داعي لعلاجها ، و طبعا تزداد نسبة حدوث النزف كلما ازداد حجم أم الدم لتصل إلى ۲۵٪ في أمهات الدم بقطر أكبر من 15 ملم.
- بالنسبة للعمر فيجب مراعاة عمر المريض في اتخاذ قرار إجراء العمل الجراحي فمثلا مريض عمره 85 سنة ولديه أم دم لا عرضية بقطر ۱۰ ملم ونسبة حدوث النزف فيها 15٪ خلال 5 سنوات وهناك خطورة العمل الجراحي قد تصل إلى 15٪ ، ففي هذه الحالة يفضل تأجيل العمل الجراحي إلى أن يحدث النزف لأن المريض في الأساس كبير في العمر (بمعنى أنه هناك احتمال كبير أن يتوفى قبل أن تنزف أم الدم وتشكل خطرا على حياته بالإضافة لخطورة العمل الجراحي ذاته عند مريض في مثل سنه ، أما في حال مريض شاب فيفضل إجراء العمل الجراحي لتحمله له بشكل الجيد بالإضافة للنتائج الجيدة للعمل الجراحي على حياته
وبشكل عام يجب الموازنة مابين فوائد العمل الجراحي ومابين خطورته على حياة المرض ومن ثم اتخاذ القرار بإجرائه أو عدمه
