أمهات الدم الدماغية Intracranial aneurysm ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

أمهات الدم الدماغية بالانكليزية  Intracranial aneurysm  هي عبارة عن تشكلات كيسية Saccular في الشرايين الدماغية تحدث غالبا عند نقاط التفرع (بسبب الزيادة النسبية للجريان في هذه المناطق وتنجم عن عيوب في الطبقة الداخلية المرنة Internal Elastic Lamina ويتراوح حجمها من عدة مليمترات إلى عدة سنتيمترات .

تعد أمهات الدم الدماغية السبب الأشيع للنزف تحت العنكبوتي.

و قد تكون أم الدم بحجم كبير مما قد يؤدي إلى الاشتباه بكونها ورما فإذا قمنا بالتداخل الجراحي اللازم لاستئصال هذا الورم الذي هو حقيقة أم دم) فإن ذلك سيودي بحياة المريض على  طاولة العمليات ولذلك فإذا شككنا بطبيعة الورم على الرنين المغناطيسي بسبب حوافه المدورة أو بسبب وجود تكلسات وهي من صفات أم الدم) يجب إجراء تصوير وعائي للتأكد من أن الكتلة ورم وليست ذات بنية وعائية.

أسباب تكون أم دم الدماغية

سابقا كان يظن أن سبب أمهات الدم الدماغية خلقي، ويعود إلى خلل في تطور الطبقة المتوسطة tunica media وأن هذا العيب يحدث عند نقاط التفع وأنها قد توجد داخل القحف وخارج القحف، ولكن بالمقابل فإن أمهات الدم الكيسية Saccular نادرا ما تشاهد خارج القحف (حيث تشاهد المغزلية Fusiform’)، كما أن عيوب الطبقة المتوسطة تشاهد في الأطفال، أما أمهات الدم الدماغية فنادرا ما تشاهد في الأطفال لذلك تم التأكد حاليا من أن لعيوب الطبقة الداخلية الدور الأساسي في تشل أمهات الدم الدماغية .

وربما (أيضا) يعود السبب في تشكل أمهات الدم الدماغية إلى التصلب العصيدي الذي يلعب ارتفاع الضغط الدور الأول في إحداثه وما يدعم ذلك هو أن أكثر من نصف المرضى الذين حدث لديهم تمزق كان لديهم ارتفاع ضغط سابق. مثال: تشكل أمهات الدم شائع عند مرضى تضيق برزخ الأبهر .

تأخذ هذه التشلات عادة شك” كيسية أو بالونية Saccular ويتراوح حجمها من عدة مليمترات إلى عدة سنتمترات، هذا وتعتبر أمهات الدم هنا التي يتجاوز حجمها ۱.۵ – ۲ سم عملاقة Giant Aneurysm بينما غالبيتها يبلغ حجمها 5 ملم.

قد تأخذ أحيانا شكلا مغزلي.

Fusiform وتشاهد هذه غالبا في الشريان القاعدي ، وسببها التصلب العصيدي، وهي حالة نادرة جدا في الدماغ وعندها فإن التوسغ يشمل كامل جدار الوعاء الدموي وليس فقط الطبقة الداخلية، وتكمن خطورة هذا الشكل في انسداد الفروع الصادرة عن الشريان القاعدي المغذية لجذع الدماغ .

وبائيات وإنتشار أم الدم الدماغية

  • بتشريح الجثث Autopsy تشاهد أمهات الدم في الأوعية الدماغية القحفية بنسبة 1% من الناس على الأقل، أما تمزق أم الدم Rupture فيشاهد بنسبة 6 – ۱۲ من كل 100 ألف سنويا .
  • نسبة الذكور الإناث هي ۲ / ۲ وعموما لا يوجد فرق كبير وهي تقريبا متساوية .
  •  العمر Age: يكون التمزق أكثر شيوعا بين 40 – 60 سنة ولكنه قد يحدث في أي عمر، ولكن نادرا ما يحدث عند الأطفال .
  •  الوراثة Inheritance: للوراثة دور نادر، ويبرز هذا الدور أحيانا في بعض الحالات العائلية من الSAH حيث يكون هناك عيوب في تركيب الطبقة الداخلية للشرايين .
  •  توضع أمهات الدم Site 3:

تتوضع أمهات الدم الدماغية عند مناطق تفرع الشرايين الدماغية و خاصة شرايين حلقة ويلز Willis Circle والتي تشكل منطقة تفاغر شرياني هام بين فروع الشريان الفقري و فروع الشريان  السباتي الباطن وتتألف هذه الحلقة من الشرايين التالية :

  •  الشريان الواصل الأمامي الذي يشكل الضلع الأمامية .
  • الشريانين المخيين الأماميين اللذين يشكلان الضلعين الأماميين الجانبيين
  •  الشريانين الواصلين الخلفيين اللذين يشكلان الضلعين الجانبيين .
  •  الشريانين المخيين الخلفيين اللذين يشكلان الضلعين الخلفيين ويتحدان عند نقطة تفرع الشريان

 أما نسبة حدوث أمهات الدم الدماغية فهي كما يلي :

  •  الشريان المخي الأمامي و الشريان الواصل الأمامي: ۳۵ – ۶۰٪ التداخل الجراحي أسهل ،
  •  الشريان الواصل الخلفي ۳۰٪ .
  • الشريان المخي المتوسط ۲۰ – ۲۵٪ .
  •  الشريان القاعدي ۱۰٪ والتداخل أصعب .

وتكون أمهات الدم الدماغية متعددة و متوضعة في أكثر من مكان في ۳۰% من الحالات .

المظاهر السريرية لأمهات الدم الدماغية

 تقسم إلى:

  • المظاهر الناجمة عن تمزق أم الدم: وتمثل ۹۰٪ من الحالات.
  • المظاهر الناجمة عن الضغط على البنى المجاورة: وتشاهد في 7٪ من الحالات .
  •  أمهات الدم اللاعرضية: وتمثل ۳٪ من الحالات.

وسنتكلم  عن هذه الأعراض بشيء من التفصيل في مقالنا هذا …

 تمزق أم الدم (۹۰%):

يحدث التمزق عادة في منطقة القاع Fundus ويعطي أعراض وعلامات النزف تحت العنكبوتي والتي تضم الصداع المفاجئ، الإقياء، صلابة النقرة، غياب الوعي، الأعراض البؤرية، الصرع.

وتختلف الحالة السريرية للمريض باختلاف شدة النزف وقد تم تصنيف المرضى سريرية إلى خمسة درجات حسب تصنيف هنت و هیس Hunt & Hess (تصنيف قديم)، ولهذا التصنيف علاقة بالإنذار و استطباب العمل الجراحي، وهذه الدرجات هي:

  •  الدرجة الأولى 1 Grade : المريض واع ومتجاوب ومتوجه ويشكو من صداع، والفحص العصبي له طبيعي ما عدا وجود صلابة نقرة خفيفة إلى متوسطة (وهو أكثر الدرجات مشاهدة).
  •  الدرجة الثانية Grade II : المريض بحالة خبل (تغيم وعي) Confusion مع علامات عصبية خفيفة مثل صلابة النقرة الشديدة وإصابة بعض الأعصاب القحفية خاصة العصب الثالث .
  • الدرجة الثالثة Grade III : تغيم الوعي مع وجود صلابة نقرة شديدة وعلامات عصبية واضحة مثل الخزل الشقي.
  • الدرجة الرابعة Grade IV : المريض بحالة سبات درجة أولى أو ثانية مع علامات توضع عصبية شديدة مثل الشلل الشقي وإصابة الأعصاب القحفية .
  •  الدرجة الخامسة grade IIV : المريض بحالة سبات درجة رابعة أو خامسة مع اضطراب في التنفس وعلامات تأذي عصبي شديدة مترقية مثل توسع الحدقتين و زوال منعكس القرنية و بدء علامات الموت الدماغي

هذا وتعتبر او II وجزء من III من الحالات الخفيفة والتي يمكن فيها تدبير المريض ولكن تتطلب التداخل السريع خلال ٢٤ ساعة. بينما III و VI فمتوسطة لذا ننتظر فترة من الزمن كي تستقر حالة المريض ومن ثم يتم تدبيره (حيث أن التداخل السريع في هذه الحالات يحمل خطرا أكبر من النزف نفسه). أما V فهي  شديدة وغالبا ما تنتهي بالوفاة.

وهناك تصنيف أحدث للنزف تحت العنكبوتي (وهو أسهل للحفظ وهام يجب حفظه) يعتمد على معايير  غلاسكو وعلى وجود أو عدم وجود آفة بؤرية Major Focal Deficit (وي2 Uptodate كان وجود أو عدم وجود إصابة حركية Motor Deficit) ويقسم أيضا إلى خمس درجات ويدعي بتصنيف الاتحاد العالمي الجراحي العصبية World Federation of Neurological.

ونركز على أن مرضى جميع الدرجات يجب علاج النزف لديهم بشكل محافظ في حين أن الاختلاف يكمن في علاج أم الدم أو عدمه حيث يجب علاجها بشكل إسعافي لدى مرضى الدرجة الأولى والثانية أما  مرضی باقي الدرجات فيجب علاج النزف أولا ومن ثم إذا نجا المريض من هذا النزف نقوم بالتداخل وعلاج أم الدم .

 الضغط على البني المجاورة (۷٪)

مظاهر انضغاط جذع الدماغ: وهو يحدث بتأثيرأم دم الشريان القاعدي و أهم هذه المظاهر الضعف الحركي الناجم عن تأذي الحزم الحركية النازلة من القشر الدماغي.

مظاهر انضغاط العصب الثالث: وهو يحدث بتأثير أم دم الشريان الواصل الخلفي الملامس للعصب الثالث و يؤدي إلى ظهور أعراض و علامات شلل العصب الثالث ، هذا ويعد ظهور الشلل بمثابة علامة تحذيرية Warning إلى أن أم الدم تكبر في الحجم وأنها على وشك التمزق في غضون أيام إلى أسابيع مما يتطلب التداخل السريع لمنع حدوث التمزق .

مظاهر انضغاط الجيب الكهفي: وهو يحدث بتأثير أم دم الشريان السباتي داخل الكهفية ويؤدي ذلك إلى  إصابة الأعصاب القحفية III – IV – VIو الفرع العيني للعصب V و بالتالي ظهور الأعراض و العلامات الموافقة لإصابة هذه الأعصاب

مظاهر انضغاط العصب البصري أو التصالب البصري: ويحدث بتأثير أمهات الدم الشريان السباتي وتؤدي إلى تحدد الساحة البصرية ومن ثم ضمور العصب البصري .

 ملاحظة : أي شلل عصب ثالث مؤلم هو أم دم حتى يثبت العكس .

 أمهات الدم اللاعرضية (۲٪)

وتكشف عند إجراء التصوير الشرياني الظليل لأسباب أخرى غير SAH مثل الفحص بسبب نقص تروية Ischemia أو أورام الدماغ.

اختلاطات النزف تحت العنكبوتي

وتقسم إلى:

اختلاطات داخل القحف

  • عودة النزف وهو الأهم .
  •  نق