الحمى التيفية أو ( السالمونيلا ) Salmonella

السالمونيلا بالانجليزية Salmonella هناك حوالي 2500 نوع مصلي من السالمونيلا التي تصيب الحيوان ومعظمها تسبب الخمج عند الإنسان ولكن تلعب 200 نوع منها الدور الأهم، وأهمها حاليا هي 3 أنماط:

• S.Entritidis.
• S.Typhi Murium.
•  S.Virchow.

تعتبر لحوم الدواجن من أشيع مصادر الخمج عند الإنسان لدرجة أن 60٪ من لحوم الدواجن ملوثة بالسالمونيلا. .

كذلك يمكن أن يتلوث كل من الحلزون وبياض البيض كما أن لحوم أخرى مثل لحم البقر والخنزير قد تم إثباتها كمصدر.

معدل إصابة البيض بالسلمونيلا تتراوح بين 5-25% لذلك يجب غسل البيض قبل التعامل معه.

يتم الانتقال عادة عبر تناول الطعام غير المطبوخ جيدا، أو الطعام الملوث أثناء التخزين أو التحضير أو الأكل بدون طبخ إضافي، حيث تتكاثر العناصر الممرضة وتصل إلى جرعات معدية.

ومن طرق الانتقال الأخرى والتي بدأت تصبح شائعة هي الانتقال عبر عمال الأطعمة المصابين بالإسهال  والمستمرین بالعمل. كما أن الانتقال من شخص لآخر يشاهد في المشاع النفسية ورعاية المسنين.

[toc]

وبائية الإصابة بالسلمونيلا

• تختلف وبائية الأنواع المصلية من بلد لآخر ومن فترة لأخرى في نفس البلد. ففي المملكة المتحدة U .k وعندما كان الاعتماد الغذائي على لحم البقر ترافق ذلك مع الإصابة به S . Typhi Muriuوعند استبدالها بلحم الدواجن والبيض في الثمانينات ترافق ذلك بالإصابة S. Enteritidis و S . Phagetypena.
• وفي معظم أوروبا في التسعينات شكلت كل من S. Enteriditis و S . Phagetypena النوع الساند.
• يحدث الخمج بالسالمونيلا بشكل إفرادي أو وبائي في “جائحات” غالبأ ضمن أفراد العائلة، أما الجائحات الكبيرة فهي غير شائعة إلا أنها قد تحدث في حفلات الأعراس أو المعاهدة المختلطة.
• كل مجموعات الأعمار معرضة للإصابة، لكن الأطفال وكبار السن أكثر تأهبا للإصابة.
• تزداد نسبة الانتقال في آخر الصيف وأول الخريف وخصوصا في الطقس الحار.  الصفات الشكلية
• السلمونيلا مثل E . Cتعتبر جزءا من الجراثيم Entero Bacteriae.
• لا تختمر اللاكتوز وتنتج الحمض والغاز من الغلوكوز وتستقلب السترات وتنتج سلفات الهيدروجين.
• تستخدم هذه الاختبارات في إثبات وجود السلمونيلا في وسط مختار (مثل وسط ثالوث سكر، حديد، …)، في هذا الوسط ينتج الغاز من الغلوكوز مما يسبب تكسرة في عمود الآغار، أما إنتاج سلفات الهيدروجين يغمق طبقات الآغار التي تحتوي الحديد.
• يتم تمييز Arizona – 5 . Paratyphi – 5 Choleraeusis – S . Typhi  من الأنواع الأخرى من السلمونيلا   بالاعتماد على الاختبارات السابقة.
• تحتوي السالمونيلا على Lipo Poly Saccharide والذي هو المستضد 0 ويوجد في حوالي 60 نوع، وهناك مستضد سوطي H يساهم في تحديد الأنواع المصلية.
• يحمي LPS جدار الجرثوم من الفعالية القاتلة للمصل وتأثيرات البلعمة وتنقص البروتينات الحاطمة  ويستمر كذيفان داخلي.

الالية الإمراضية للسالمونيلا

• إن دخول السالمونيلا يسبب خمج ظهارية أنبوب الهضم ولا تمتد إلى ما بعد العشاء الأساسي.
• تهضم السالمونيلا في البدء ال Glycocalyx ومن ثم تهاجم المخاطية وتبلعم من قبل الخلايا الظهارية  حيث تنتقل السالمونيلا المسببة لمرض غازي عبر هذه الطريقة بينما تبقى السلالات المسببة لالتهاب الأمعاء بشكل موضعي. .
• في داء السالمونيلا هناك إفراز شديد للسوائل من الصائم والدقاق.
• وبالنسبة للسلمونيلا الغازية فتنجو ضمن البلاعم عبر عوامل تقيها من تأثيرات إفرازات العدلات والبلاعم، وهذه العوامل تنشأ عن طفرات تجعلها أكثر تحملا للأكسدة.

الملامح السريرية للإصابة بالسالمونيلا

• بعد فترة حضانة قصيرة (6 – 48 ساعة وهذا الاختلاف يعتمد على حالة الجرثوم وحالة المريض يظهر  المرض والذي يكون متباين الشدة.
• تظهر الأعراض الأولية على شكل دعث، غثيان، إقياء وحمى ، ومن ثم يظهر الإسهال والذي يصبح المظهر الملح والرئيسي ضمن 24 ساعة.
• يكون الإسهال في البدء مائية وبنية، ولا يلبث أن يصبح أخضر اللون.
• الحمى تزول في معظم الحالات في اليوم الأول أو الثاني وتتحسن الأعراض المعوية بعد ذلك (فداء السلمونيلات هو مرض محدد لذاته يشفي تلقائية خلال 3-4 أيام).
• أما في الحالات الشديدة فإن المرض قد يشتد لعدة أسابيع مع حمى خفيفة وإسهال مستمر ونقص وزن، أما الألم البطني فلا يعتبر مظهرا هاما في المرض على الرغم من عدم الارتياح المصاحب للتغوط.
• قد يسوء المرض لدى كبار السن خاص المصابين بأمراض قلبية وعائية لأنهم لا يستطيعون تحمل فقدان  السوائل الفجائي، لذلك فقد يصابون بنقص نتاج القلب واحتشاء العضلة القلبية أو نشبة دماغية أثناء الإسهال الحاد.
• وكذلك فإن إعاضة السوائل قد تطور لديهم وذمة رئة وتشوش وانتانات الركودة الصدرية والخثار الوريدي أثناء عدم الحركة والذي يعتبر من المخاطر طويلة الأجل.
• إن المرضى المصابين بنقص الحموضة Achlorhydia (مستأصلي المعدة، المتناولين لبعض الأدوية  كال_ H2، PPI blockers  أو مضادات الحركة المعوية أو الصادات) معرضين بشكل خاص للإصابة  بداء السالمونيلا،  حيث تكفي جرعة صغيرة من العناصر الممرضة لإظهار الإصابة بشكل حاد مع حمى عالية وإسهال مائي  كثيف وارتفاع بولة الدم بصورة أكبر من درجة التجفاف، كما أن هؤلاء المرضى يبدون أكثر استعدادا للإصابة بإنتانمية الدم بالسلمونيلا إذا العرض الرئيس عموما وغالبا هو الإسهال غير المترافق مع ألم بطني .

اشكال خاصة من الإصابة بالسالمونيلا

التهاب القولون بالسلمونيلا: يحدث في حوالي 10% من الحالات، يشكو المريض من مغص وإسهال دموي ويؤكد هنا تنظير السيني وجود التهاب قولوني.

إنتنامية الدم بالسلمونيلا:

• إنتانمية الدم بالسالمونيلا والأخماج الانتقالية Metastatic Infections: غيرشائعة ولكن قد تحدث بالترافق مع أخماج معوية جرثومية أخرى.
• بعض أنواع السالمونيلا أكثر إحداثا للإنتانمية من غيرها، ومنها نذكر Choleraeusis ، S . Dublin والتي يشيع فيها الانتقال إلى المجرى الدموي. E .
• هذا وتشاهد أذية لمواقع نسيجية بالسالمونيلا حتى بدون أن تكون الإنتانية واضحة، ومن هذه المواقع الساكنة نذكر العظام والمفاصل (التهاب عظم ونقي Osteomyelitis) وهذا يشاهد عند المرضى الذين يعانون من ضعف في المناعة المرضى المصابين بفقر الدم المنجلي وأمهات الدم وسرطانات الدم والأورام والقصور الكلوي وأحيانا خراجات الأنسجة الرخوة (كالجلد والكلية أو الأنسجة الصمامية) حيث يظهر الفحص المخبري السالمونيلا في النسيج والتي تكون غالبا دموية المنشأ.
• قد يحدث التهاب سحايا عند الرضع مسع نسبة وفيات عالية 85% أو التهاب شرايين عند كبار السن.

متلازمات الإصابة بالسالمونيلات غير التيفية

تشخيص داء السالمونيلا، بغير التيفية .

هناك ملامح نوعية قليلة في داء السالمونيلا وخصوصا في الإصابات الخفيفة، ومع ذلك تعتبر السبب الأشيع في الإسهالات غير المترافقة مع ألم بطني . يؤكد التشخيص اكتشاف السالمونيلا في براز الإسهال. ويستطب زرع الدم عند :

• وجود ترقع حروري عالي أو استمر أكثر من 48 ساعة أو
• ارتفاع بولة الدم
• وجود إسهال مائي متزايد مع قصة انعدام حموضة المعدة يجعل زرع الدم رئيسية في التشخيص.
• كما يجب أن يجری زرع الدم لدى المرضى المصابين بالسالمونيلا خارج المعوية والتي تتظاهر بارتفاع بولة الدم

عزل وتحديد السالمونيلا

• يستخدم عدد كبير من الأوساط لعزل السالمونيلا وتحتوي جميعها على عناصر تثبيطية لمحتويات نبيت  الجهاز الهضمي الأخرى وقد تثبط العناصر الممرضة الأخرى
• فالأملاح الصفراوية يجب أن تختار العناصر التي تتوضع في الأمعاء، والأكثر اصطفائية ما يزال وسط .(DCA)
• أيضا هناك أوساط تتضمن سلفات البزموت لوسط ويلسون أو بلير Blair.
• أما الوسط الأكثر استخداما في اكتشاف السلمونيلا فهو وسط أقل اصطفائية (KLD أو Mac Cobkey).
• تتضمن الأوساط مشعرات تساعد على اصطفاء المستعمرات.
• وأبسط هذه المشعرات هو اللاكتوز و Neutral Red فالعناصر التي تخمر اللاكتوز وتغير لون الشعر وتنتج مستعمرات حمراء قرمزية هي E . Coli والكليبسیلا، بينما السالمونيلا والشيغلا لا تخمران اللاكتوز  لذلك تعطي اللون الرمادي الشفاف.
• في مكونكي تخمر الXylose من قبل السالمونيلا والعصيات القولونية Coliforms.
• تخفض هذه العناصر ال PH بينما السالمونيلا بتحليلها Decarboxylasae تسبب ارتفاعا في PH على 6-> بقية Coliforms فهي تنتج الحمض . ووجود Ferric Ammonium Citrate و DCA في هذا الوسط  سوف يشير إلى المستعمرات التي تنتج سلفات الهيدروجين وهي السالمونيلا حيث تأخذ اللون الأسود.
• المرحلة الثانية من عملية التشخيص تعتمد على استخدام الاختبارات الكيمياحيوية لتفريق السالمونيلا عن مستعمرات البروتيوس التي تمتلك نفس المظاهر وتتضمن اختبارات تحليل السترات والـ Decarboxylation وانتاجHydroxy sulfate
• إن استخدام التعريف المصلي للسالمونيلا بدون الاختبارات الكيمياحيوية بسبب تصالب العديد من الطيف المعوي لهذه الاختبارات . هناك اختبارات حساسية متوفرة لبعض أنواع السالمونيلا فعالة (مثل S . typhi murium – S . enteritioils.(..S.paratyph – S.typhi – S.phagetypina – S.virchow

علاج داء السالمونيلا

• وتعتمد على إعاضة السوائل: عبر سوائل وريدية لمدة (12 – 24) ساعة ، وقد يكفي ذلك حتى في المرضى المصابين بتجرثم الدم حيث يمكن أن يشفوا دون معالجة نوعية.

• العلاج الكيميائي بالصادات:

• يستطب في حالة عدم التحسن خلال 36 – 48 ساعة من العلاج بالسوائل.
• في حال حدثت صدمة عند مرضى فقر الدم المنجلي أو المثبطين مناعية.
• عند كبار السن من أجل الوقاية من الاختلاطات التي قد تحدث لدى هؤلاء المرضى.

• هذا وقد وجد لدي السالمونيلا مقاومة لأنواع كثيرة من الصادات بما فيها التتراسيكلين، السلفاميدات، الأمينوغليكوزيدات، البنسلينات واسعة الطيف، السيفالوسبورينات.
• وتعتبر الفلوروكينولونات حاليا من أفضل العلاجات، وفي حال الفشل أو المقاومة نلجأ للسلفناميدات أوالكلورامفينيكول، ويجب إجراء اختبار التحسس قبل استخدام هذه المركبات.
• وتقر فترة العلاج ب 4 – 5 أيام كاملة.
• المرضى المصابون بصدمة يجب معالجتهم بصادات وريدية، وتبقى الفلوروكينولونات هي الأفضلى للعلاج.

أختلاطات داء السالمونيلا

• استمرار ذرف السالمونيلا

• وهي مثبتة لأوقات متغيرة بعد الإنتان المعوي، ولكن يتوقف عادة خلال 1 – 4 أسابيع.

• أما الذرف المستمر عادة فهو نادر الحدوث ويستمر لعدة أشهر وهنا تكمن الخطورة في أن المريض يفقد جميع الأعراض التي كان يعاني منها ولكنه يستمر بنشر العدوى في المجتمع.

اضطرابات ما بعد الخمج بالسالمونيلا

يتبع الإنتان المعوي بالسالمونيلا أحيانا التهاب مفاصل ارتكاسي والذي يكون عادة أحادي المفصل وخاصه مفصل الركبة والشفاء التدريجي متوقع عادة والعلاج يتم ب NSAIDs

العوامل المؤهبة لداء السالمونيلا

– الاضطرابات المعوية مثل داء الرتوج Diverticulosis والأمراض الالتهابية ونقص التروية.

– الاضطرابات المناعية بما فيها ال ADS

– العلاج غير المناسب بالصبادات وخصوصا بالأمينوغليكوزيدات أو الأمبيسلين قد يطيل الذرف، وقد يحدث بعد العلاج بالسيبروفلوكساسين وليس بعد استخدام النورفلوكساسلين.

قد يتطور الذرف بعد أسبوع أو أسبوعين من فحص البراز ولذلك لا يعلن الأطباء الشفاء التام إلا بعد سلبية ثلاث عينات براز متتالية، ومع ذلك فهذا لا يعني توقف الذرف بشكل نهائياً

انتقال الخمج بالسالمونيلا

يجب أن تعالج بالصادات الحساسية، وتحتاج عادة لفترة زمنية طويلة للتخلص من المواقع المخموجة . .

فعلى سبيل المثال: يحتاج الخراج بالسالمونيلا العلاج لمدة 3 أسابيع أو أكثر.

التهاب العظم والنقي قد يحتاج لمدة 6 أسابيع.

تتم متابعة التطور السريري عبر مراقبة سرعة التثفل ( ESR و C – Reactive ( CRP والتي يقرر مدة ارتفاعها ومقدارها مدة العلاج

الوقاية من السالمونيلا 

والتحكم يجب العناية بالنظافة خاصة نظافة الطعام وتطبيق أنظمة الاستقصاء والعلاج على الحيوانات وكذلك البيض مع الانتباه لمصانع تجفيف الحليب.