الكزاز Titanos ( الأسباب ، الأعراض ، التشخيص و العلاج )

0

الكزاز بالانكليزية  Titanos تتواجد عصيات الكزاز وأبواغها في السطوح العلوية من الترية (قد تبقى لمدة 100 سنة أو أكثر في التربية) وبشكل رمي في أمعاء الإنسان والحيوانات.

تتواجد بشكل خاص في التربة الغنية بالمواد العضوية والفضلات البرازية وكذلك في غبار المنازل وفي كل الأوساط الملوثة عموما وحتى في الهواء

يشيع الكزاز في المناطق التي لا تتوفر فيها الرعاية الصحية الجيدة، حيث تشاهد سنويا حوالي 0. 5مليون إصابة معظمها في بلدان العالم الثالث، وينتهي الأمر با 65% منها إلى الوفاة.

يحدث الكزاز بعد الجراحة والإجراءات الرضية كالحقن العضلية والكورتاج (الاسقاطات المنتنة)، ويكثرالخمج لدى مدمني المخدرات وخصوصا عند استخدام الكوكائين أو الهيروئين مع الكينين، لأنها تؤدي إلىتموت الأنسجة مكان الحقن مع نقص أكسجة والتي تعتبر ضرورية للأبواغ لتعاود انقسامها.

وكذلك قد يصيب الكزاز الوليد ويعتبر من أهم أسباب الوفيات عند حديثي الولادة في البلاد النائية.

في بلدنا يجب التفكير في الإسقاطات المنتنة (الإجهاضات المفتعلة).

بشكل عام الخمج منتشر في جميع أنحاء العالم، ولكن الأشخاص في المناطق النامية أكثر عرضة للإصابة منهم في الدول المتقدمة.

إن نسبة انتشار الكزاز في الدول المتقدمة تكون أكبر الأعمار المتقدمة (> 50 سنة) وذلك بسبب:

  •  انعدام فعالية اللقاح بعد فترة طويلة.
  •  والأهم هو الإدمان على الكوكائين.

تنعكس النسبة في الدول المتخلفة لتصبح أكبر عند الأطفال بسبب القطع الملوث للحبل السري

 العامل الممرض لمرض الكزاز

عصية الكزاز هي عصية إيجابية الغرام من جنس المطثيات Clostridium Tetaniوهي عصيات لا هوائية مجبرة ومتحركة وقادرة على التبوع (تأخذ شكل مضرب الطبل لأن البوغ انتهائي التوضع) وتنمو بشكل جيد على الأغار المدمی بدرجة حرارة 37°م وتحت ظروف لاهوائية.

تعتبر عصية الكزاز خامدة من الناحية الكيمياحيوية حيث لا تخمر السكاكر

الشكل البوغي منها مقاوم للحرارة نوعا ما وكذلك مقاوم للمطهرات وللتجفاف إذ تقاوم الغليان لمدة 3ساعات وبعض السلالات تقاوم الدرجة 160 م لمدة ساعة، ولكن بشكل عام تتحطم بدرجة حرارة 121م لمدة : 15 دقيقة هام (لذلك يفضل في تعقيم الأدوات الجراحية أن نستخدم حرارة 180 أو أكثر)

يوجد 10 أنواع مصلية بالنسبة للمستضد الجسمي، أما بالنسبة للذيفان فهناك 5 أنواع من الذيفانات  الخارجية أهمها الذيفان المشنج  العصبي Tetanospasmin (تعتبر جرعة 2.5 نانوغرام/كغ منه قاتلة للإنسان إضافة للذيفان الحال للدم Tetanolysin.

 ملاحظة :

إن الذيفانات المفرزة هي الذيفان المشنج العصبي و الذيفان الحال للدم وهي ذيفانات خارجية ، ويمكن تصنيف مطثيات الكزاز اعتمادا على نوع الذيفان إلىخمسة أنواع (alpha , beta , epsilon , iota أما النوع الخامس لم أجده 22 ) بس في مشكلة بها حيث تم اعتبار الذيفانين داخليين

 الآلية الخمجية لمرض الكزاز

إن عصية الكزاز غير غازية وتدخل عبر الجروح أو التمزقات في النهايات لذلك فإن الكزاز قد يعقب جراحات معينة، الحروق، القرحات الجلدية المزمنة، عضات الحيوانات، الحقن العضلية، عضات البرد، التهاب الأذن الوسطى، خمج سني، الإسقاطات والحمل (لذا فالتعرض أشيع لدى الإناث).

و يزداد معدل الإصابة في فصل الصيف حيث تكثر الرضوض والحروق وفي الفصول الرطبة حيث تكثر أمراض الأوعية الالتهابية (رينو ، عضات البرد …… التي تسبب تشنج الأوعية والتقرحات الجلدية).

كزاز الوليد يعقب خمج الحبل السري (وهذا ما يحدث في الأرياف نتيجة استخدام أدوات غير معقمة).

ورغم ما ورد فهناك 10-20% من الحالات لا تترافق مع قصة أذية أو آفة.

لاحظ أن الوخزة Puncture بالرغم من كونها صغيرة جدا إلا أنها تأخذ أعلى نسبة من حيث إحداثها للخمج.

تلوث الجرح بأبواغ الكزاز لا يعني الإصابة حتما، فهناك ظروف أخرى يجب توافرها حتى تنتش الأبواغ أهمها وجود نقص في التروية مع انخفاض ضغط الأوكسجين، لذلك قد تمكث الأبواغ أشهر إلى سنوات في الجرح بدون تكاثر أو نشاط.

يزداد إنتاج الذيفان في الجروح مع تواجد الأنسجة المتهتكة والأجسام الأجنبية وأملاح الكالسيوم ومع الأخماج الثانوية التي ينقص فيها ضغط الأوكسجين .

بالنسبة للجروح غالبا ما يحدث في الجروح العميقة ولكن يمكن أن يحدث أيضا في الجروح السطحية وحتى السحجات .

إن خمج العصيات يبقى محلية (موضعا) فيما يعبر الذيفان إلى الجهاز العصبي عبر الطرق العصبية  (أي أن الآلية الأمراضية الأساسية ليست ناجمة عن العصية بشكل مباشر وإنما عن إفراز الذيفان) .

التظاهرات النموذجية للكزاز تأتي من تأثير الذيفان المشتج على الجهاز العصبي المركزي (تشنج العضلات وخاصة عضلات الوجه  والعضلات الماضغة).

يهاجم الذيفان الوظائف التشابكية synaptic مما يثبط كلا الجهازين المحركين ألفا وغاما (تثبط بشكل خاص الوسيط المثبط (GABA) وهذا يمنع تثبيط الخلايا العصبية عند نهاية التنبيه، مما يؤدي لحدوث صمل عضلي وتشنج مطول عند تعرض المريض لأي تنبيه.

يملك ذيفان الكزاز تأثيرات أخرى محيطية، حيث يسبب حصار عصبيا عضلية مماثلة لما يشاهد في التسمم الوشيقي مع وجود أعراض سريرية أخرى على الجهاز العصبي الودي.

تشفي جميع تأثيرات ذيفان الكزاز تلقائيا دون عقابيل D مع وجود إصابات في جذع الدماغ أحيانا وإصابات قلبية التهاب قلب سمي Toxic carditis).

أعراض الكزاز

تمتد فترة الحضانة غالبا لمدة 4-5 أيام ولكنها قد تتراوح من 3-21 يوما حسب موقع الجرح والخمج  (كلما كانت أقرب للCNS تكون فترة الحضانة أقصر)،

هذا وتشتد الإصابة كلما قصرت فترة الحضانةD (أمان كزاز الوليد ففترة الحضانة لا تتجاوز 10 أيام D).

 و تكون التظاهرات على النحو التالي:.

  • يبدأ المرض بأعراض أولية من عدم ارتياح، سرعة استثارة، صداع وآلام الخفيفة،
  • الألم والتيبس في الفك والبطن والظهر وصعوبة في المضغ أو البلع، ويتطور الأمر إلى حدوث تشنج في العضلات الماضفة ومن ثم عضلات الظهر وقد نتعمم إلى كافة أنحاء الجسم
  • أكثر الإصابات وضوحا هي إصابة الفك السفلي (علامة الفك المقفول Lock Jaw – الضزز Trismus) المميزة للكزاز.
  • تعمم التقلصات العضلات الوجهية يعطي الملامح القردية الساردونية Rasus Sardonicus..
  •  التشنج الارتكاسي يحدث ضمن 24 – 72 ساعة من الأمراض الأولية، وإن قصر الفترة الفاصلة بينالأعراض والتشنج الارتكاسي يدل على إنذار سيئ، ويحدث التشنج من أي تنبيه وقد يكون شديد ويأخذ فترة طويلة.
  • قد تصل الأذية للجهاز التنفسي فتتشنج الحنجرة أو تتشنج القصبات، وقد نحتاج لوضع المريض على التنفس الصناعي، لأن 02 قد يؤدي لإصابات لا رجوعة في الجهاز العصبي المركزي.
  • المريض غالبا غير متغير الوعي ويقظ في وقت القبول
  • أعراض حمى خفيفة مع تعرق غزير وتسرع قلبي شائع
  • زيادة في استجابة المنعكسات الوترية.

تزول التقلصات بعد فترة، ومن ثم تعاود الظهور في حال تنبيه المريض مرة أخرى.

لا تتطور حالة مريض الكزاز دوما نحو الوفاة، ففي كثير من الحالات تشتد الأعراض البدئية لمدة ثلاثة أيام وتستقر بعد 5 – 7 أيام، ثم يخف التشنج بعد حوالي 10 أيام ويختفي بعد أسبوعين تلقائيا وذلك إذا تم تطبيق المعالجة والقضاء على بؤرة العصيات .

كزاز الوليد يحدث خلال عشرة أيام من الولادة ويبدأ بأعراض مشابهة لالتهاب السحايا منها :

  •  رفض رضاعة.
  •  صلابة نقرة.
  •  فرط استثارة.
  •  تكشيرة غريبة.
  •  تقوس ظهر
  •  انثناء الأيدي
  •  بعض الطفل اليدين ووسط الساقين

و هناك 3 نماذج سريرية للكزاز هي:

  • الشكل الموضعي Localized : غير شائع ولا يعطي مناعة بعد الشفاء.
  • الشكل الرأسي Cephalic : وتكون فيه الإمواتية عالية، وكلما اقترب الجرح من الرأس زاد الخطر
  • الشكل المعمم Generalized: قد يستمر التشنج ل 3-4 أسابيع (عموما يحتاج 2-3 أشهر للشفاء).

اختلاطات الكزاز

تحدث بعض الاختلاطات من العلاج العنيف وطول أمد الإقامة في السرير أو بسبب ذيقان الكزاز وأشيعها نذكر:

  • التهوية والأكسدة غير الكافية والتوسع القصبي: من اختلاطات الجهاز التنفسي وصعوبة البلع والتي تؤدي الاستنشاق المفرزات مما يؤهب للإنتان الصدري.
  • التهاب الوريد الخثري: قد يؤدي لصمامة رئوية.
  • اختلاطات قلبية وعائية : ارتفاع توتر شرياني، تسرع قلب، اضطرابات نظم
  • اختلاطات الجهاز الهضمي: قرحة هضمية ، شال معوي، إمساك، سوء تغذية نتيجة طول فترة المرض.

اختلاطات أخرى

  •   فقدان الوعي Coma.
  •  قرحات اضطجاعية Decubitus Ulcer.
  •  إنتانات  بولية (بسبب الحاجة إلى قثطرة المريض).
  •   كسور العمود الفقري وكسور العظام الط