الكزاز Titanos ( الأسباب ، الأعراض ، التشخيص و العلاج )

الكزاز بالانكليزية Titanos تتواجد عصيات الكزاز وأبواغها في السطوح العلوية من الترية (قد تبقى لمدة 100 سنة أو أكثر في التربية) وبشكل رمي في أمعاء الإنسان والحيوانات.

تتواجد بشكل خاص في التربة الغنية بالمواد العضوية والفضلات البرازية وكذلك في غبار المنازل وفي كل الأوساط الملوثة عموما وحتى في الهواء

[toc]

يشيع الكزاز في المناطق التي لا تتوفر فيها الرعاية الصحية الجيدة، حيث تشاهد سنويا حوالي 0. 5مليون إصابة معظمها في بلدان العالم الثالث، وينتهي الأمر با 65% منها إلى الوفاة.

يحدث الكزاز بعد الجراحة والإجراءات الرضية كالحقن العضلية والكورتاج (الاسقاطات المنتنة)، ويكثرالخمج لدى مدمني المخدرات وخصوصا عند استخدام الكوكائين أو الهيروئين مع الكينين، لأنها تؤدي إلىتموت الأنسجة مكان الحقن مع نقص أكسجة والتي تعتبر ضرورية للأبواغ لتعاود انقسامها.

وكذلك قد يصيب الكزاز الوليد ويعتبر من أهم أسباب الوفيات عند حديثي الولادة في البلاد النائية.

في بلدنا يجب التفكير في الإسقاطات المنتنة (الإجهاضات المفتعلة).

بشكل عام الخمج منتشر في جميع أنحاء العالم، ولكن الأشخاص في المناطق النامية أكثر عرضة للإصابة منهم في الدول المتقدمة.

إن نسبة انتشار الكزاز في الدول المتقدمة تكون أكبر الأعمار المتقدمة (> 50 سنة) وذلك بسبب:

انعدام فعالية اللقاح بعد فترة طويلة.
والأهم هو الإدمان على الكوكائين.

تنعكس النسبة في الدول المتخلفة لتصبح أكبر عند الأطفال بسبب القطع الملوث للحبل السري

العامل الممرض لمرض الكزاز

عصية الكزاز هي عصية إيجابية الغرام من جنس المطثيات Clostridium Tetaniوهي عصيات لا هوائية مجبرة ومتحركة وقادرة على التبوع (تأخذ شكل مضرب الطبل لأن البوغ انتهائي التوضع) وتنمو بشكل جيد على الأغار المدمی بدرجة حرارة 37°م وتحت ظروف لاهوائية.

تعتبر عصية الكزاز خامدة من الناحية الكيمياحيوية حيث لا تخمر السكاكر

الشكل البوغي منها مقاوم للحرارة نوعا ما وكذلك مقاوم للمطهرات وللتجفاف إذ تقاوم الغليان لمدة 3ساعات وبعض السلالات تقاوم الدرجة 160 م لمدة ساعة، ولكن بشكل عام تتحطم بدرجة حرارة 121م لمدة : 15 دقيقة هام (لذلك يفضل في تعقيم الأدوات الجراحية أن نستخدم حرارة 180 أو أكثر)

يوجد 10 أنواع مصلية بالنسبة للمستضد الجسمي، أما بالنسبة للذيفان فهناك 5 أنواع من الذيفانات الخارجية أهمها الذيفان المشنج العصبي Tetanospasmin (تعتبر جرعة 2.5 نانوغرام/كغ منه قاتلة للإنسان إضافة للذيفان الحال للدم Tetanolysin.

ملاحظة :

إن الذيفانات المفرزة هي الذيفان المشنج العصبي و الذيفان الحال للدم وهي ذيفانات خارجية ، ويمكن تصنيف مطثيات الكزاز اعتمادا على نوع الذيفان إلىخمسة أنواع (alpha , beta , epsilon , iota أما النوع الخامس لم أجده 22 ) بس في مشكلة بها حيث تم اعتبار الذيفانين داخليين

الآلية الخمجية لمرض الكزاز

إن عصية الكزاز غير غازية وتدخل عبر الجروح أو التمزقات في النهايات لذلك فإن الكزاز قد يعقب جراحات معينة، الحروق، القرحات الجلدية المزمنة، عضات الحيوانات، الحقن العضلية، عضات البرد، التهاب الأذن الوسطى، خمج سني، الإسقاطات والحمل (لذا فالتعرض أشيع لدى الإناث).

و يزداد معدل الإصابة في فصل الصيف حيث تكثر الرضوض والحروق وفي الفصول الرطبة حيث تكثر أمراض الأوعية الالتهابية (رينو ، عضات البرد …… التي تسبب تشنج الأوعية والتقرحات الجلدية).

كزاز الوليد يعقب خمج الحبل السري (وهذا ما يحدث في الأرياف نتيجة استخدام أدوات غير معقمة).

ورغم ما ورد فهناك 10-20% من الحالات لا تترافق مع قصة أذية أو آفة.

لاحظ أن الوخزة Puncture بالرغم من كونها صغيرة جدا إلا أنها تأخذ أعلى نسبة من حيث إحداثها للخمج.

تلوث الجرح بأبواغ الكزاز لا يعني الإصابة حتما، فهناك ظروف أخرى يجب توافرها حتى تنتش الأبواغ أهمها وجود نقص في التروية مع انخفاض ضغط الأوكسجين، لذلك قد تمكث الأبواغ أشهر إلى سنوات في الجرح بدون تكاثر أو نشاط.

يزداد إنتاج الذيفان في الجروح مع تواجد الأنسجة المتهتكة والأجسام الأجنبية وأملاح الكالسيوم ومع الأخماج الثانوية التي ينقص فيها ضغط الأوكسجين .

بالنسبة للجروح غالبا ما يحدث في الجروح العميقة ولكن يمكن أن يحدث أيضا في الجروح السطحية وحتى السحجات .

إن خمج العصيات يبقى محلية (موضعا) فيما يعبر الذيفان إلى الجهاز العصبي عبر الطرق العصبية (أي أن الآلية الأمراضية الأساسية ليست ناجمة عن العصية بشكل مباشر وإنما عن إفراز الذيفان) .

التظاهرات النموذجية للكزاز تأتي من تأثير الذيفان المشتج على الجهاز العصبي المركزي (تشنج العضلات وخاصة عضلات الوجه والعضلات الماضغة).

يهاجم الذيفان الوظائف التشابكية synaptic مما يثبط كلا الجهازين المحركين ألفا وغاما (تثبط بشكل خاص الوسيط المثبط (GABA) وهذا يمنع تثبيط الخلايا العصبية عند نهاية التنبيه، مما يؤدي لحدوث صمل عضلي وتشنج مطول عند تعرض المريض لأي تنبيه.

يملك ذيفان الكزاز تأثيرات أخرى محيطية، حيث يسبب حصار عصبيا عضلية مماثلة لما يشاهد في التسمم الوشيقي مع وجود أعراض سريرية أخرى على الجهاز العصبي الودي.

تشفي جميع تأثيرات ذيفان الكزاز تلقائيا دون عقابيل D مع وجود إصابات في جذع الدماغ أحيانا وإصابات قلبية التهاب قلب سمي Toxic carditis).

أعراض الكزاز

تمتد فترة الحضانة غالبا لمدة 4-5 أيام ولكنها قد تتراوح من 3-21 يوما حسب موقع الجرح والخمج (كلما كانت أقرب للCNS تكون فترة الحضانة أقصر)،

هذا وتشتد الإصابة كلما قصرت فترة الحضانةD (أمان كزاز الوليد ففترة الحضانة لا تتجاوز 10 أيام D).

و تكون التظاهرات على النحو التالي:.

يبدأ المرض بأعراض أولية من عدم ارتياح، سرعة استثارة، صداع وآلام الخفيفة،
الألم والتيبس في الفك والبطن والظهر وصعوبة في المضغ أو البلع، ويتطور الأمر إلى حدوث تشنج في العضلات الماضفة ومن ثم عضلات الظهر وقد نتعمم إلى كافة أنحاء الجسم
أكثر الإصابات وضوحا هي إصابة الفك السفلي (علامة الفك المقفول Lock Jaw – الضزز Trismus) المميزة للكزاز.
تعمم التقلصات العضلات الوجهية يعطي الملامح القردية الساردونية Rasus Sardonicus..
التشنج الارتكاسي يحدث ضمن 24 – 72 ساعة من الأمراض الأولية، وإن قصر الفترة الفاصلة بينالأعراض والتشنج الارتكاسي يدل على إنذار سيئ، ويحدث التشنج من أي تنبيه وقد يكون شديد ويأخذ فترة طويلة.
قد تصل الأذية للجهاز التنفسي فتتشنج الحنجرة أو تتشنج القصبات، وقد نحتاج لوضع المريض على التنفس الصناعي، لأن 02 قد يؤدي لإصابات لا رجوعة في الجهاز العصبي المركزي.
المريض غالبا غير متغير الوعي ويقظ في وقت القبول
أعراض حمى خفيفة مع تعرق غزير وتسرع قلبي شائع
زيادة في استجابة المنعكسات الوترية.

تزول التقلصات بعد فترة، ومن ثم تعاود الظهور في حال تنبيه المريض مرة أخرى.

لا تتطور حالة مريض الكزاز دوما نحو الوفاة، ففي كثير من الحالات تشتد الأعراض البدئية لمدة ثلاثة أيام وتستقر بعد 5 – 7 أيام، ثم يخف التشنج بعد حوالي 10 أيام ويختفي بعد أسبوعين تلقائيا وذلك إذا تم تطبيق المعالجة والقضاء على بؤرة العصيات .

كزاز الوليد يحدث خلال عشرة أيام من الولادة ويبدأ بأعراض مشابهة لالتهاب السحايا منها :

رفض رضاعة.
صلابة نقرة.
فرط استثارة.
تكشيرة غريبة.
تقوس ظهر
انثناء الأيدي
بعض الطفل اليدين ووسط الساقين

و هناك 3 نماذج سريرية للكزاز هي:

الشكل الموضعي Localized : غير شائع ولا يعطي مناعة بعد الشفاء.
الشكل الرأسي Cephalic : وتكون فيه الإمواتية عالية، وكلما اقترب الجرح من الرأس زاد الخطر
الشكل المعمم Generalized: قد يستمر التشنج ل 3-4 أسابيع (عموما يحتاج 2-3 أشهر للشفاء).

اختلاطات الكزاز

تحدث بعض الاختلاطات من العلاج العنيف وطول أمد الإقامة في السرير أو بسبب ذيقان الكزاز وأشيعها نذكر:

التهوية والأكسدة غير الكافية والتوسع القصبي: من اختلاطات الجهاز التنفسي وصعوبة البلع والتي تؤدي الاستنشاق المفرزات مما يؤهب للإنتان الصدري.
التهاب الوريد الخثري: قد يؤدي لصمامة رئوية.
اختلاطات قلبية وعائية : ارتفاع توتر شرياني، تسرع قلب، اضطرابات نظم
اختلاطات الجهاز الهضمي: قرحة هضمية ، شال معوي، إمساك، سوء تغذية نتيجة طول فترة المرض.

اختلاطات أخرى

فقدان الوعي Coma.
قرحات اضطجاعية Decubitus Ulcer.
إنتانات بولية (بسبب الحاجة إلى قثطرة المريض).
كسور العمود الفقري وكسور العظام الطويلة وخلوع المفاصل بسبب التشنجات.

تعتبر ذات الرئة (الاستنشاقية) D والصمة الرئوية وبشكل أقل الاختلاطات القلبية (اضطرابات نظم ) والنزف داخل الجمجمة هي السبب الرئيسي للوفيات، أما الوفاة بالتأثير المباشر للذيفان فتحدث في حوالي20% من الحالات فقط

تشخيص الكزاز

التشخيص بشكل أساسي سريري عن طريق الأعراض السريرية والقصة المرضية ولا تعتمد على الناحية الجرثومية فكما قلناأبواغ الكزاز تتواجد بشكل اعتيادي في كل مكان.

اختیار D : Spatula نقوم بوضع خافض لسان على البلعوم ففي الحالة الطبيعية يقوم المريض بمحاولة لفظ خافص اللسان أما مريض الكزاز فنتيجة التشنج يقوم بعضه.

التشخيص المخبري

يعتمد على الصورة السريرية (قصة التعرض لجرح ملوث) وعلى اكتشاف العصيات الكزازية من الجرح تكشف في 30% من الحالات).

وكذلك يعتمد على الزرع والصفات الشكلية وإثبات إنتاج الذيفان.

التشخيص التفريقي

الكزاز

الضزز

التشنج الظهري

الانسمام بالستركنين

الارتكاس للفينوثيازين

التهاب السحايا الجرثومي

التكرز بنقص الكالسيوم

النزف خلف البريتوان

الصرع

الامتناع عن المخدرات

الهراع Hysteria

التسمم بالمتوكلوبراميد

خنراجة سنية

تكسر الفك السفلي

التهاب اللوزتين

الخناق

النُكاف

التهاب العظم ونقي الفقرات

الكلب Rabies

انثقاب قرحة هضمية

التهاب البريتوان

علاج الكزاز

1) مبادئ المعالجة :

يعتبر المرض متوسطة إلى شديدا في كل المرضى فوق ال 50 سنة.
في البداية يجب إزالة الأنسجة المتهتكة والأجسام الأجنبية وتفجير الخراجات.
يجب وضع المريض في غرفة هادثة ومظلمة ومراقب بشدة لكي لا تتطور الاختلاطات والإقلال من
يجب مراقبة العلامات الحيوية ومنع استنشاق المفرزات بالرشف المتكرر للمفرزات الأنفية البلعومية،
ويجب منع حدوث القرحات الاضطجاعية والتغذية الجيدة. .

2) المعالجة النوعية:

مضادات الذيفان Antitoxin حيث يعطى الغلوبيولين المناعي الكزازي الإنساني (وهو أفضل من الحيواني لقلة الحوادث التحسسية) بجرعة 3 – 10 آلاف وحدة عضلية، ومتوسط حياة هذا الغلوبيولين 25 يوما D لذلك فإن الجرعة الواحدة كافية عندما تعطى بشكل مبكر.

مضاد الذيفان الحيواني الحصاني، كان يستخدم بعد إجراء اختبار التحسس (حيث أن 25٪ من المرضى يبدون تحسسا للمصل*D)، يعطي بجرعة 100-200 ألف وحدة، ولكن جرعة 10 آلاف مثالية.

3) معالجة التشنجات العضلية:

تتم بالتهدئة الخفيفة لإنقاص التنبيه الحسي دون أن تؤثر على التنفس :

الباربيتورات 50-100 ملغ كل 3-6 ساعات..
الفينوباربیتال وهو أسرع تأثيرا 50-200 ملغ وريدية. ..
الكلوربرومازين 200 – 300 ملغ لينقص الصمل وتواتر التشنج.
الديازيبام (وهو الأهم): 40-120 ملغ يوميا، ويجب الانتباه للتثبيط التنفسي وهو المفضل للتقلصات إذ یزید فعالية الGABA.

تستخدم المرخيات العضلية العصبية Neuromuscular blocking agents مثل دي تيوبوكسورارين أو بانكورونيوم،وخصوصا عندما يحتاج المريض لجهاز تنفس صناعي.

خزع الرغامی: وهو يحمي من استنشاق المفرزات والاختناق بسبب تشنج الحنجرة

4) المعالجة بالصادات:

على الرغم من كون العلاج بالصادات شائع إلا أنه لم يثبت وجود فائدة كبيرة أو تأثير لها على سير المرض فكما نعلم الأعراض ناجمة عن الذيفان الذي انتشر إلى الجهاز العصبي)، والغاية من إعطائها هو إيقاف نمو وتكاثر الجراثيم مكان الجرح ومنع إفرازها المزيد من الذيفان.

يستخدم البنسلين G فهو فعال ضد عصيات الكزاز وكذلك الميترونيدازول

5) أدوية أخرى

تستخدم الستيروئيدات في بعض المراكز
الضفط معالي الأكسجين.
حاصرات الودي Adrenergic blockers فهي تسيطر على بعض التظاهرات القلبية الوعائية.

وعلى كل فالإنذار سيء ومعدل الوفيات العام: 40-60% (ذلك في الشكل المعمم) أما عند الأطفال فالنسيسي أكثر من ذلك (90%)، وتحدش في الأسبوع الأول نتيجة الانتانات الرئوية والصمات الرئوية، أما الناجين فيشفون بشكل تام دون عقابيل.

الوقاية من الكزاز

تعتمد بشكل أولي على تعقيم الأدوات والعناية بنظافة الجروح.

من ثم يأتي دور التمنيسع فهو واق جيد للجنين وفعالية اللقاح 100%، حيث تعبر الأجسام المضادة المشكلة في الأم حواجز المشيمة.

يوجد نوعين من التوكسسيدات (ذيفانات معطلة) للتمنيع أحدهما مسائل والآخر على شكل مستحلب، ويفضل المستحلب لإحداثه تراكيز عالية من مضادات الذيفان ولفترة زمنية أطول.

يعطى لقاح الكزاز للأطفال مع لقاح السدفتريا والسعال الديكي وذلك بإعطاء ثلاث جرع في الشهر الثاني والرابع وبعد عام ويفضل إعطاء لقاح الكزاز قبل الدخول للمدرسة وقبل الزواج أو خدمة العلم

في أطفال المدرسة والبالغين تعطي ثلاث جرع من الدفتريا والكزاز بفواصل 2-8 أسابيع بين الجرعتين الأولى والثانية وفترة ستة أشهر بين الثانية والثالثة، والجرعة الداعمة كل عشر سنوات.

الجرعة الوقائية من مضادات الذيفان المشتقة من المصل الإنساني يعطي منها 250 وحدة عضلية، حيث تؤمن الوقاية لأربعة أسابيع (> 0 .1 وحدة أملغ)، وإذا كان غير متوفر نعطي مضاد الذيفان الحصاني 60 . 000 – 3000 وحدة.

قد نحتاج لإعطاء الذيفان المعطل (اللقاح) مع مضاد الذيفان معا ولكن كل منهما بمحقين خاص ومكان خاص، والذيفان المستحلبهو المفضل.