الحمى المالطية أو (داء البروسيلات )

الحمى المالطية أو داء البروسيلا  بالانجليزية Brucellosis هو مرض منتشر في 100 بلد تقريبا، مع أكثر من نصف مليون إصابة حديثة سنويا في العالم،وتعتبر منطقتنا (سوريا ) والعراق والجزيرة العربية من المناطق الموبوءة.

 يعرف المرض بتسميات عديدة منها الحمى المالطية Malta fever (وهو أشبعها) ، حمى البحر الأبيض المتوسط Mediterranean fever، الحمي المتموجة Undulant fever

يحدث بسبب جرثومة البروسيلا والتي تؤدي إلى عدوى غير محدد تنتشر بسرعة، يصعب تشخيصه وليس له لقاح. كل هذه الصفات جعلته مرشحة للاستخدام في الأسلحة البيولوجية حيث يصنف، من الفئة B

  يعتبر داء البروسيلا من الأمراض  التي تصيب الانسان والحيوان، وأكثر المصابين به هم المحتكين مع الحيوانات (الجزارين، الزراعيين، الأطباء البيطريين، عمال المخابر) والمسافرين إلى المناطق الموبوءة، وكذلك فإن المرض حيواني المصدر (لا يوجد انتقال للعدوى من شخص إلى آخر ولا يوجد انتقال بالجنس(E) حيث تشاهد الجراثيم في مختلف المنتجات الحيوانية اللحوم والحليب، وإن طريق الانتقال الأهم هو تناول الجبن الماعزي أو الحليب غير المبستر أو اللحوم غير المطبوخة (الكبة النية).

الخواص الجرثومية للبروسلا

تعتبر البروسيلا شبه عصية Bacteroid (أو عصيات مكورة) هوائية مجبرة أو لا هوائية مخيرة عندما تكون داخل الخلية، سلبية الغرام طولها 1.5-0.5ميكرون، غير متحركة ولا تشكل أبواغ، لا تملك ذيفان خارجي ولكن نظرا لكونها -G فهي تملك LPS.

هناك 6 أنواع معروفة عالمية، تتمايز فيما بينها بالأكسجة أو الحساسية لبالعات الجراثيم وهي:

•  البروسيلا الماعزية melitensis .8: وتقسم إلى 3 أنواع حيوية (وهي الأشد).
•  البروسيلا البقرية B : abortus: وتقسم إلى 4 أنواع حيوية.
• البروسيلا الخنزيرية B . suis : وتقسم إلى 4 أنواع حيوية.
• لبروسيلا الكلبية canis B والمستودع هذا الكلب.
• البروسيلا الغنمية B . ovis : والمستودع هنا الأغنام
• البروسيلا الجرذية B neotomas والمستودع هنا الجرذ

أقواها هي الماعزية (1-10 جراثيم كافية لإحداث المرض) ثم الخنزيرية ( حوالي 10 آلاف عصية) ومن ثم البقرية (100 ألف عصية).

تعتبر البروسيلا جراثیم داخل خلوية مخيرة Facultative Intracellular Parasite حيث تستقر الجراثيم في خلايا الجهاز الشبكي البطاني ، أيضا خلايا الغدد الثديية وهذا ما يجعل علاجها صعبة ونسبةإصابة الناس عالية.

هي جرثومة مقاومة للحرارة ، تستطيع العيش في التراب لعشرة أسابيع، وفي المرق المغذي Liquid Maure لمدة عامين، وين جبن الماعز أو برازها لثلاثة أشهر وفي درجة حرارة 4 – 8° م ، وفي ماء الحنفية لشهرين، ولا تموت إلا بدرجة حرارة 60° ولمدة أكثر من 10 دقائق (فيجب الانتباه لذلك عند بسترة الحليب).

أعراض الحمى المالطية

بعد أن تدخل العصيات إلى الجسم فإنه يتم هضمها من قبل  الكريات البيض (البالعات) وتنتقل ضمنها إلى العقد اللمفاوية والجهاز الشبكي البطاني (نقي العظم والطحال ……..) بالإضافة للكبد والمرارة وتثير فيها الاستجابة المناعية.

تعتبر الأمراض المعدية الجرثومية من الأمراض ذات التنوع السريري الكبير Clinical Polymorphism تختلف الأعراض السريرية وتتنوع حسب أنواع البروسيلا ومنطقة الإصابة و Investigator Bias، وعموما تعد البروسيلا الماعزية أشد إمراضية من البقرية .

داء البروسيلات الماعزية يقسم إلى 3 أشكال: حاد، تحت حاد، مزمن، بينما البقرية تسبب عددا من الحالات المزمنة، والصلبية تصيب غالب عمال المخابر ومربى الكلاب (فقط حالات فردية).

وفي ما يلي جدول يبين مقارنة بين البروسيلا الماعزية والبقرية من الناحية السريرية (هام):

يمكن تقسيم الإصابة بالبروسيلا إلى عدة أشكال هي:

1. الشكل الحاد (8 أسابيع من تجرئم الدم):

• و بعد حضانة طويلة يبدأ الشكل النموذجي من العدوى بالحمى المتموجة وخصوصا الليلية وتصل إلى أرقام عالية °40 – 39 (وهي أساسية في المرض، حيث تشاهد و 98% من الحالات)، التعرق (85%)، عدم الارتياح والضعف العام، الصداع، الآلام المفصلية والعضلية (ألم الظهر والمفصل الحرقفي العجزي شائع)، ألم في الخصية ، القهم، الإمساك، نقص الوزن
• الفحص السريري يظهر ضخامة طحالية (في 60-70% من الحالات) وضخامة كبدية (نصفه الحالات في الأطفال والشباب)، تظاهرات مفصلية (79٪)، تباطؤ قلب (53%)،

2. الشكل تحت الحاد (المتموج):

• كان هذا الشكل شائعة قبل عصر العلاج بالمضادات الحيوية.
• ويعتبر الخمج متموجا في معظم الحالات التي تمتد فيها الإصابة حتى نهاية العام الأول . (لكن <52 أسبوع) لأنه قد تكتشف حالات نكس وخصوصا في حال عدم العلاج الفعال. و يعتبر الخمج تحت هذا الشكل سببا هاما للحمى مجهولة السبب التي تكون غالبا > 39 : الأعراض المرافقة مشابهة للشكل الحاد ولكنها أخف، وتكون الأعراض المفصلية أكثر مشاهدة .(%60)
• و كذلك يعد التهاب الخصية والبربخ أشيع في الشباب وقد تحدث أذية عينية (نادرة فقط 1 – 2٪).

3. الشكل المزمن:

• وتمتد هنا الإصابة أكثر من عام (> 52 أسبوعا).
• وهذا الشكل نادر جدا ويعد أشيع لدى البالغين < 40 سنة.
• تشابه البروسيلا المزمنة كثيرة تناذر التعب المزمن Chronic Fatigue Syndrome.
• يشكو المريض هنا من إحساس بالحمى مع آلام مفصلية وأعراض رئوية خارج مفصلية Extra articular rheumatitis ونوبات دورية من الاكتئاب ومحاولات الانتحار خاصة في فترة بعد الظهيرة ونوبات من التعرق. مما يشكو من الضعف الجنسي.
• يشيع في هذا الشكل ما يسمى بالإصابة الموضعية، حيث تتراجع الأعراض العامة وتستقر الإصابة في عضو معين (المفاصل أو البروستات أو نقي العظم أو المرارة ……)16.
• الإصابات العينية مثل التهاب فوق الصلبة Episcleritis والتهاب العتبة Oveitis تشاهد بنسبة % 10 – 5 وتشاهد أيضا الاختلاطات الكبدية والدموية رغم عدم شيوعها.

ملاحظات:

• هناك ما يسمى ب Brucellosis Like Reaction وتحدث عند مريض مصاب سابقا بالبروسيلا وتشكلت لديه الأضداد ثم عادت ودخلت الجرثومة (من مصدر خارجي) فأصيب به مرة أخرى فهنا تكون الأعراض مشابهة لما ذكرناه سابقا ولكن بشكل أخف (ارتفاع درجة الحرارة لمدة يومين ثم يزول)، ويجب تمييز هذه الحالة عن الحالات الناكسية التي تكون أعراضها أشد ومصدر الإصابة داخلي.
• نسبة الوفيات” حتى في الحالات غير المعالجة لا تتجاوز 2% ولكن نسبة النكس مرتفعة حتى في الحالات المعالجة وتصل إلى 10% (قد يحدث النكس بعد أشهر وأحيانا حتى بعد سنتين). و يعتقد بأن حوالي 50% من الحالات تحت سريرية تشفى تلقائية خلال عام دون أن نشعر بها أو نشخصها.

اختلاطات داء البروسيلا

الاشتمالات العصبية:

• تشاهد الإصابة العصبية في 3 – 5٪ من المرضى، وهي قليلة الشيوع عند الأطفال.

. غالبا تظهر على شكل تكس (أي تظهر أعراض الإصابة بالبروسيلا ثم تختفي الأعراض ومن ثم تظهر الاختلاطات العصبية).

• هناك طيف واسع من التظاهرات العصبية كالتهاب السحايا Meningitis، التهاب دماغ Encephalitis ، التهاب، سحايا ودماغ ونخاع Mening – Myeloencephalitis ، خراجات دماغية أو سحائية Brain or Epidural Abscess
• لكن أشيع هذه التظاهرات هو التهاب السحايا حيث يشكو المريض من ترفع حروي حرارة متموجة)، صلابة نقرة، صداع، وقد نجد علامات بؤرية وفي حالات أقل تناذر غيلان باريه.
• في التهاب السحايا بالبروسيلا تحليل الCSF يظهر ارتفاع اللمفاويات والبروتين مع انخفاض طفيف في السكر، صبغة غرام لا تفيد كثيرا وحتى الزرع لا تظهر ايجابيته في أكثر من 25% من الحالات، والتشخيص الأفضل هو بمعايرة أضداد البروسيلا في الـCSF

الاشتمالات الهضمية:

• وهي الأشيع وتتظاهر على شكل غثيان وإقياء وفقدان شهية، قد تظهر اشتمالات كبدية على شكل التهاب كبد حبيبي يترافق مع اضطراب وظائف الكبد (↑ ناقلات الأمين + ↑ الفوسفاتاز القلوية)، وشوهد حدوث ضمور حاد في الكبد في الحالات الشديدة من البروسيلا، وذكرت حالات من التشمع بعد التهاب الكبد البروسيلائي
• الإصابة المفصلية: وهي إصابة شائعة وخاصة مع النوع الماعزي والبقري، ويمكن أن يصاب أي جزء من المفصل، وهذا الالتهاب من النوع الارتكاسي (عقيم)، ونادرا ما يكون من النوع القيحي، وأشيع أشكال الإصابة نذكر:
• التهاب المفصل الحرقفي المجزي sacroilitis: وهو أشيع الاختلاطات حيث شوهد في 47% من الحالات وفق بعض الدراسات، وفي معظم الحالات كانت أحادية الجانب.
• التهاب المفاصل المحيطية: ويشاهد في حوالي 45% من الحالات المفصلية، وتكثر لدى الشباب والأطفال الحالات التاكسية بشكل خاص وهو نادر في البالغين > 55 سنة ويكون في معظم الحالات أحادي المفصل ويصيب مفصل كبير سفلي كالركبة أو الكاحل.
• يجب تمييز نوعين من الإصابة المفصلية

• التهاب الفقار Spondylitis : يحدث في 3 – 15% من الحالات ويصيب العمود القطني وأحيانا الصدری والرقبي وإن الإصابات المشتركة بين Lytic and blastic شائعة في البروسيلا وكذلك في السالمونيلا والعنقوديات، المذهبة ونادرة في السل.

المظاهر الرئوية خارج المفصلية:

• شائعة عند النساء بين سن ال 30-55 سنة وهي التهاب الأوتار Tendonitis والتهاب الأغماد المصلية Bursitis والتهاب النسج الليفية Fibrositis

الاشتمالات الدموية Haematologic Involvement:

• الإصابة بالبروسيلا تؤدي إلى تشكل حبيبومات Granuloma في نقي العظم وذلك في 75% من الحالات ويؤدي ذلك إلى العديد من الاضطرابات الدموية.

و قد تصاب الأوعية الدموية، وتتشكل أمهات، دم (دماغية، أبهرية، …) وخاصة عند الإصابة بالبروسيلا الخنزيرية.

• فقر الدم ونقص الكريات والصفيحات شائعة المشاهدة ويمكن حدوث اضطربات (اضطرابات في عوامل التخثر).
• نقص في اللمفاويات بشكل متعلق بشدة  الحالة (وحدة التظاهرات).
• نقص الحديد شائع لدى المصابين ويعتقد أن البروسيلا الماعزية أكثر شيوعا لدى أشخاص الذين يشكون نقص الحديد
• يكون نقص الصفحيات أشيع عند البالغين منة عند الاطفال 4% وقد يكون شديدا ويحتاج لإعطاء الستيروئيدات
• تناذر ايفان 1 فرفرية نقص الصفيحات 2.فقر الدم انحلالي 3 ايجابية تفاعل كومب

الاشتمالات العينية

• تظهر بشكل خاص بـ:
• التهاب القرنية النقطي التعاب عينة ارتكاسي في 20 % ويكثر في الحالات المزمنة
• التهاب عنية ارتكاسي في 20% من الحالات ويكثر في الحالات المزمنة
• التهاب عصب بصري Optic neuritis
• وذمة حلمية العصب البصري Papilledema
• شوهدت اختلاطات اخرى مثل الساد وانفصال الشبكية والزرق الثانوي الانذار السيئ مع التهاب العنية مقارنة مع الاصابات العينة الأخرى الأمامية الخلفية وتجون الاصابات العينية عموما اشيع في الاصابات المزمنة

اختلاطات اخرى

• التهاب خصية وبريخ وحيد الجانب ويحدث في 10% من الحالات عند البالغين الذكور وهو نادر عتد الاطفال ويشفى دون عقابيل
• اما الاناث فقد يصبن بالتهاب بوقين او التهاب بطانة الرحم
• اختلاطات كلوية ناجمة عن تراكم معقدات مناعية(Ag) وتؤدي الى التهاب كبيات او التهاب كلية خلالي وهي تشاهد في حوالي 20% من الحالات
• التهاب شغاف القلب البروسيلي خاصة في الدسام الابهري في 50% من الحالات تكون لدى المرضى دساميه سابقة
• غالبا يحتاج المريض التهاب انشغاف لتبديل الدسام بعد 8 و12 اسبوعا من العلاج بالصادات
• يجب الانتباه الى ان المصية قد تنتقل عن طريق الاستنشاق وعندها تؤدي إلى أعراض صدرية (التهاب قصبات Bronchitis

تحدث معظم الوفيات بعد الاصابة بفرفرية نقص الصفيحات او قد تكون بسبب قصور القلب والتهاب الشغاف او اذيات الكلية او التهاب الوريد الخثري

الحمى المالطية عند الاطفال

عادة خفيفة و نادرا ما يزمن والمواضع المفصلية هي الشائعه وخصوصا المفاصل المحيطية.

وفي حال كونها وحيدة المفصل فغالبا ما يكون مفصل الركبة

الحمى المالطية والحمل

.لوحظ أن الإصابة بالحمى المالطية أثناء الحمل وخاصة عند الحوامل غير العرضيات والتي يكون فيها التباس في معايرة الاضداد المصلية 160/1Title تترافف مع ارتفاع في نسبة الاجهاضات لتصل الى 18%

واهم ااختلاطات الحمى المالطية عند الحامل

• الاسقاط
• الولادة المبكرة
• موت الجنين

الا ان المعالجة ناجحة وعادة المرأة المصابة التي تتلقى علاجاً مناسباً وقائياً تحصل على نتيجة وانذار جيد لها ولجنينها

البروسيلا العائلية :

قد تحدث عدة اصابات عائلية. في المنزل نتجية الإشتراك في مصدر العدوى وعموما التظاهرات السريرية لدى الاثنى اشد والتظاهرات المفصلية هي الاشيع

تشخيص داء البروسيلا

• اختبار RBAT او اختبار زهرة البنغال  :وهو اختبار عالي الحساسية والنوعية واسرع في إعطاء النتائج في أسبانيا اختبار Eartgal و أكثر استخداما في .. البروسيلا المحادة وذلك لسرعة إنجازه وقلة الإيجابية الكادية وعموما التهم اليد بالتراص 160\1 يفسر علي شكل ايجابي وقد يستمر لمدة 18 شهر..

• اختبارWright او TubGGLUTINATION : وهو اختبار شائع ولكن للأسف له تصالب مع العديد من الجراثيم فتشاهد ايجابية الكاذبة مع الإصابة بـ :

• السل Tuberculosis
• ضمة الكوليرا Cholera
• التولاريميا فرنسيلا Franciselia Tularemia
• اليارسينيا المعوية القولونية Yersinia-entero Colitics
• اللمفوما Lymphoma

أما حالات السلبية الكاذبة فتشاهد. إذا كان المرض شديدا جدا والAb كميتها كبيرة بحيث أن كمية ال Ag المستخدم في الكشف،

لا تكفي لتراس الAb وهو ما يمسي ضارية ال FEYZOrie. و تختلف نتيجة الاختبار تقييم النتائج حسبه المنطقة،

ففي أمريكا نسبة (1\{}1. 6) كافية للتشخيص أما عندنا في سورية فهي نسبة (1\320) لا تعتبر كافية في حال عدم وجود أعراض

و في الحالات الناكسة وعندما تكون النتائج المخبرية على الحد يتم التشخيص ب إضافة 2 مركابتو إيتانول Marcaoloethaool  2 الذي يفكك Img  مع الإبقاء على IgG  ونستفيد من هذه العملية  في معرفة نوعية الاضداد الموجودة في المصل وهل توجد img ام لا .

فعند بقاء على حالة بعد إضافة (2ME) وهذا ان الاضداد. التي كانت موجودة كانت جمعيها igG اما اذا اعتبر  العيار من (230/1الى 40/1مثلا) هذا يعني ان الإصابة حديثة (فعالة )والاضداد من نوع IgM وعند وجود Tltre أعلى من 80/1 مع اعراض يتم تاكيد التشخيص ولا حاجة الى نسب تمديد عالية

• من النادر أن نشاهد التمديد 80/1 بعد 4_6اشهر في المرضى اللاعرضيين ويعبر وجود الIgG عن مناعة طويلة (يمكن ان يستمر ل18 شهر حتى لو شفي. وهنا تقع الاشكالية حيث لا نستطيع معرفة هل نحن امام حالة شفاء) والتمديدات المنخفضة قد نشاهد لأشهر عديدة.

اختبارات أخرى : الرحلان المناعي . الومضان المناعي والإليزا (افضل من اختبارات التراص)و PCR

التشخيص الجرثومي لداء بروسيلا 

• زرع الدم: في اوساط خاصة وفي جو يحوي 10%Co2 حيث يكشف 50-80% من الحالات حتى في المرضى غير مصابين بالحمئ(يجب اعادة عملية رزع عدة مرات قبل تاكيد سلبية الزرع)
• رشافة نقي العظام وتجري من عظم الحرقصة وتظهر بالزرع ايجابية بنسبة %92 من الحالات مقارنة مع 70% من الحالات بعد زراعة الدم. علما ان السلبية النهائية للزرع لاتؤكد الا بعد 45 يوما من الحضن. عموما تفحص رشاقة نقي العظم في المرضى المشكوك بهم وبائياً لكن بدون سلبية في الاختبارات المصلية في تقييم الحمى مجهولة السبب والتهاب المفاصل غير المغسرر والاضطربات الدموية غير المقسرة والالتهاب الشديد لعيتة

علاج داء بروسيلا 

• يعتبر التتراسكلين الصاد المناسب لبعض البروسيلا وتستخدم جميع مشتقات التتراسكلين بما فيها الدوكسي سيكلين والمينوسكلين حيث تبدي في الاختبارات تركيزاً قاتلاً اصغرياً مشابهاً للتركيز المثبط الاصغري.(مستوى MBC مشابة لمستوى Mic). إضافة لاختراقها الجيد إلى داخل الخلية فضلاً عن رخص ثمنها.

الادوية المستخدمة بشكل عام هي :

• الدوكسي سيكلين Doxycycline :(او جرعه وحيدة حتى)ولمدة 4 اسابيع
• الاوكسي تتراسيكلين اليوم ولمدة 4 أسابيع
• وجد ان الاوكسي التتراسكلين افضل في تأثيرة من لدوكسي سكلين ويقلل من نسبة النكس ولكن وجوب اعطائة ب 4 جرعات يوميا (كل 5 سااعات )صعب من تطبيقة للعلاج من الناحية العلمية
• ووفق توصيات منظمة الصحة العالمية أضيفت جرعات يومية من الريفامبيسين Rifampicin (جرعة وحيدة 600-900ملغ /اليوم/6اسابيع). لمنع تشكل سلالات مقاومة حيث يتم استخدام الريفامبيسن كما يلي:
• عند مشاركته مع التتراسيكلينات لمدة 4أسابيع انخفضت نسبة النكس إلى 10%
• عند مشاركته مع التتراسيكلينات لمدة 6 أسابيع انخفضت نسبة النكس الى اقل من 10%
• مع التريميتوبريم Trimethprim للأطفال تحت ال7 سنوات حيث لوحظت نسبة ضئيلة من النكس
• مع الكوتريمكسارولTrimoxaxole. ثلاث جرعات يوميا لللاطفال تحت ال7سنوات (فعالية جيدة في بعض البلدان العربية)
• يمكن إعطاء التتراسيكينات بالمشاركة مع الستربتومايسين Streptornyciin امينوغليكون. بجرعة 1 غرام عضلي لمدة أسبوعين وخاصة في التهاب الشغاف ولم تثبت اي فائدة لإعطائه لأكثر من أسبوعين وفي حال عدم توافرة يمكن استخدام الجنتاميسين او احد الامينوغليكوريدات الأخرى.
• حديثا:اوصيت منظمة الصحة العالمية بلعلاج لمدة أسبوعين (ستريتومايسين مع الدوكسي سكنين) ومن ثم لمدة شهر (دوكسي سكلينمع ريفامبيسين)
• إما في حال وجود اختلاطات فيجب تقديم شوط مطول من الصادات (2-3اشهر وحتى 6أشهر) مع مشاركة الأدوية الثلاث.

حالات خاصة من العلاج

• قد نضطر في حالات التهاب الشعاف عند مرضى الصمامات اضافةً المصادات إلى تبديل الصمام
• في حالات التهاب الفقار Spondylitis نستخدم المعالجة الطونية حتى 2_3أشهر مع جرعات خفيفة من الاوكسي تتراسيكلين لاحقا النكس عند الحوامل او عدم التحمل الهضمي نعالج الكرحلة الحادة بـ:
• الريفامبيسين مع الكونريكمسازولTrimexazole ولمدة 4 اسابيع.
• الريفامبيسين لمدة 4 أسابيع يشارك مع الستريتومايسين لاسبوعين فقط.
• في الحالات المزمنة ينصح باستخدام منظمات المناعه مثل الليفاميزول Levamisol مع الصادات حيث وظيفة T cells وعملية البلعمة وكذلك بعد كلاً من Neornocyne والكومارين منشطين قويين الفعالية البلعمية
• المركبات الحدثية مع الكيتولونات والجيل الثالث من السبفالوسبورينات تبدي نتائج مشجغة كما ان هنالك اختبارات حيوانية تجرى على Vesicle-Encapsulated Amino Glycosides
• في حالات الإصابة المصبية يعطي العلاج لمدة 3_6أشهر والدوكسي سكلين هنا افضل من التتراسكلين (بسبب عبورة للحواحز الدماغية) بالمشاركة مع السلفوناميدات والريفامبيسن
• في الإصابات الكلوية نقلل استخدام الستريتومايسين قدر الإمكان (نعالج بالدوكشي سكلين مع الريفامبيسين
• يبدي علاج البروسيلا شفاء في 90% من الحالات تحت الحادة.

الوقاية من داء بروسيلا

• التثقيف الصحي وخاصة المتعاملين مع الحيوانات.
• غلي الحليب جيدا وتلقيح المواشي
• لكن لا يوجد لقاح انساني .
• معالجة الجروح على ايدي العاملين بالخيوانات
• حصر الاصابة عندوجودها

مصادر:

.https://www.moh.gov.sa/HealthAwareness/EducationalContent/Diseases/Infectious/Pages/Brucellosis.aspx