يعد انضغاط العصب الناصف في المعصم والمعروف باسم متلازمة النفق الرسغي carpal tunnel syndrome أشيع آفة انضغاطية عصبية في الطرف العلوي.
أشارت معطيات حديثة إلى أن نسبة حدوث هذه المتلازمة هي حوالي 0.1% من تعداد السكان في الولايات المتحدة سنوياً.
عُرّفت متلازمة النفق الرسغي أولاً من قبل السيد James Paget عام 1854 بأنها انضغاط للعصب الناصف التالي لكسر في النهاية القاصية للكعبرة.
في العام 1880, ذكر طبيب الأعصاب James Putman من بوسطن الأعراض التي عانى منها مجموعة من مرضاه والتي اعتبرت وصفا” لمتلازمة النفق الرسغي الكلاسيكية اليوم.
تم ذكر أول وصف رسمي للتحرير الجراحي للرباط الرسغي المعترض لعلاج هذه الحالة المرضية عام 1933.
تلاها مقالة Phalen الكلاسيكية عام 1950. منذ ذلك الوقت , تم اعتماد تحرير النفق الرسغي بالطريقة المفتوحة كمعيار ذهبي Gold standard للعلاج الجراحي لمتلازمة النفق الرسغي.
في أوائل القرن العشرين وثّقت عدة تقارير نشرها جراحون حالات لتحرير النفق الرسغي في مجموعة صغيرة من المرضى .
تشريح النفق الرسغي :
- القناة الرسغية هي عبارة عن بنية صلبة متوضعة في القسم الأمامي للمعصم.
- تتألف أرضية هذه القناة من قوس مقعرة من العظام الرسغية. يشكل شص العظم الكلابي ,العظم المثلثي , والعظم الحمصي الحدود الأنسية للنفق, بينما تتكون الحدود الوحشية من العظم المنحرفي والزورقي ولفافة مثنية الرسغ الكعبرية .
- كما يبرز القسم الراحي من العظم الهلالي ضمن النفق الرسغي.
- أما سقف القناة فيتكون من اللفافة العميقة للساعد والرباط الرسغي المعترض بالإضافة لسفاق عضلات الألية والضرة .
- تتراوح ثخانة الرباط المعترض المعصمي بين 1 إلى 2 مم على طول امتداده ويكون أثخن في الثلثين القاصيين من العظم الكبير , حيث يمتد من أحدوبة الزورقي والمنحرفي ليصل للعظم الحمصي وشص العظم الكلابي .
تتألف مكونات القناة الرسغية:
- العصب الناصف
- تسع أوتار قابضة هي وتر مثنية الإبهام الطويلة
- 4 أوتار قابضة عميقة للأصابع (FDP)
- 4 أوتار قابضة سطحية للأصابع (FDS)
- حيث تمر من خلال قناة النفق الرسغي مع العصب الموجود وحشياً وسطحياً بالنسبة للنفق
- تم وصف العديد من أنماط التنوعات التشريحية لمكونات النفق الرسغي وهي تتضمن توضعات العصب الناصف والعضلات الخراطينية وأوتار عضلات مثنية الأصابع السطحية والعميقة الممتدة ضمن النفق.
- من الشائع أن ينقسم العصب الناصف عند الحافة القاصية للنفق الى 6 فروع: عصبين أصبعيين مشتركين, 3 أعصاب أصبعية بالخاصة والفرع العصبي الحركي الراجع الذي يعصب عضلات ألية اليد.
- يعطي هذا العصب الفرع الراحي الجلدي الذي يخرج من القسم الداني والوحشي من العصب أقرب بـ 5 سم من ثنية المعصم , يسير هذا الفرع 1.4- 2.6 سم فوق العصب الناصف ويخترق اللفافة الساعدية بين العضلات الراحية الطويلة ومثنية الرسغ الكعبرية, و يبرز عادةً تحت الجلد من الناحية الدانية لثنية المعصم ليعصب راحة اليد .
- تم وصف التغيرات التشريحية العديدة للعصب الناصف وهي تتضمن الانقسامات المتنوعة للعصب الناصف , الاتصالات مع العصب الزندي وهي غير شائعة , إنما الأكثر مشاهدة هو رؤية التنوعات في فروع وأقسام الفرع الحركي الراجع والفرع الجلدي الراحي للعصب الناصف .
- يجب على الجراحين الذين يهتمون بال CTS أن يكونوا على علم بهذه التنوعات التشريحية أثناء معالجة النفق الرسغي .
إمراضية النفق الرسغي:
العوامل المؤثرة على الضغط في النفق الرسغي :
يمكن تقسيم أسباب CTS إلى ثلاثة أقسام عامة:
- أسباب تعود لتشريح النفق الرسغي: إنّ أي اضطراب يقلل مساحة النفق الرسغي أو يزيد حجم مكوناته من الممكن أن يسبب CTS.
- الاضطرابات الفيزيولوجية الموضعية والجهازية: حيث أن الاضطرابات الجهازية التي تؤثر على الأوعية الدموية أو الخلايا العصبية (الداء السكري أو الإفراط في تعاطي الكحول), الأمراض الجهازية الالتهابية (التهاب المفاصل الروماتيزمي), الحالات المؤثرة على ضغط الدم أو الوذمة التي تصيب نفق الرسغ كلها يمكن أن تسبب CTS .
- الاستخدام الوظيفي لليد: تبين أيضا” أن الأنشطة التي تتطلب حركات متكررة للمعصم بما فيها العطف, البسط والانحراف الزندي, بالإضافة لثني وبسط الأصابع يمكن أن تسبب CTS. قد بينت النقاشات العلمية الأخيرة الدور الذي تلعبه العضلات الخراطينية كتراكيب شاغلة للحيز ضمن النفق الرسغي عندما يتم عطف الأصابع محدثة بالتالي انضغاط للعصب الناصف.
في حال كان هذا التغير التشريحي (العضلات الخراطينية) سببا لـ CTS عند بعض المرضى , قد لا تكون الجبائر القياسية المثبتة للمعصم مناسبة لهم لأنها تسمح بعطف كامل للأصابع.
حيث أنّ منشأ العضلات الخراطينية يكون بعيدا عن النفق الرسغي عندما تكون الأصابع بوضعية البسط, لكنها تقع ضمن النفق الرسغي عندما يتم عطف الأصابع , خاصةً في حال وجود ضخامة في العضلات المذكورة فإنها قد تساهم بانضغاط العصب الناصف في القناة كما هو الحال بالنسبة للعاملين اليدويين .
قد قام Cobb وآخرون بدراسة مسار العضلات الخراطينية بأربع وضعيات للأصابع: البسط الكامل, عطف 50%, عطف 75%, عطف 100 %.
حيث كانت العضلات الخراطينية بعيدة عن المنطقة القريبة من كلابة العظم الشصي ( المنطقة الأكثر تضيقا” بالنفق الرسغي) فقط عندما كانت الأصابع بوضعية بسط كامل أو عطف 50 % .
قد يكون هذا الاستنتاج مهما سريريا لأن استمرار تقلص العضلات القابضة للأصابع أكثر من 50% أو تكرار تمارين ونشاط عطف الأصابع قد يؤدي لزيادة الضغط المائي السكوني Hydrostatic pressure الذي يتحمله العصب الناصف نتيجة الازدحام بالنفق الرسغي بسبب العضلات الخراطينية .
إن طريقة التجبير لمرضىCTS يمكن أن تكون هامة خصوصا بالنسبة لأولئك الذين لديهم ضخامة في العضلات الخراطينية , التهاب الأغشية الزليلية للأوتار المثنية , أو أولئك الذين يميلون لإرهاق أيديهم وذلك في محاولة لتخفيف الخدر عنها.
حيث أنّ تجبير المفاصل السنعية السلامية بوضعية البسط بالإضافة لتجبير المعصم بوضعية الاعتدال يساهم ببسط العضلات الخراطينية بعيدا” عن المنطقة الأكثر تضيقا” وبالتالي ينقص الضغط داخل القناة.
الضغط الخارجي :
- قد يتأثر الضغط داخل النفق الرسغي بالضغط الخارجي على راحة اليد .
- وجد Gellman وآخرون بأن متوسط الضغط داخل النفق الرسغي عند مرضى CTS كان 32 مم زئبقي .
- كما أثبت Cobb وآخرون بأنه عندما تم تطبيق قوة خارجية مقدارها 1 كغ فوق قيد القابضات ارتفع الضغط داخل النفق الرسغي إلى 103مم زئبقي.
- إن الضغط فوق منطقة ألية اليد يؤدي لزيادة الضغط إلى 75 ملم زئبقي والضغط فوق منطقة الضرة يزيد الضغط إلى 37 ملم زئبقي.
- عند القبض الشديد فإن ضغط الأصابع على راحة اليد يمكن أن يؤدي لزيادة الضغط داخل النفق الرسغي كما هو الحال باستعمال العديد من الأدوات, المقابض اليدوية, عصر المعجون, أو الجبائر المتحركة التي تضغط فوق هذه المناطق.
أسباب متلازمة النفق الرسغي:
- الحمل ( وخاصةً في الثلث الثالث) .
- الداء النشواني .
- ضخامة النهايات .
- المرضى المعالجين بالتحال الدموي .
- الرضوض .
- قصور الغدة الدرقية .
- السمنة .
- التهاب مفاصل رثياني .
- بعض الأعمال التي تتطلب حركات دقيقة.
الموجودات السريرية لمتلازمة نفق الرسغ :
إن التعريف السريري الكلاسيكي لمريض CTS: هو المريض الذي يعاني من الألم والخدر في أماكن توزع العصب الناصف في اليد (الإبهام, السبابة, الوسطى, والجانب الوحشي للبنصر).
تزداد هذه الأعراض ليلا” بشكل مميز ويمكن أن تتفاقم بالنشاط الموضعي المحدد أو بالحركة القوية المتكررة لليد.
يمكن أن يذكر المريض أعراض مثل الثقل, الضعف , وتخفّ الأعراض عبر هز أيديهم.
يتغير توزع هذه الأعراض حسب المريض حيث يمكن الشعور بالخدر في الراحة أو بشكل أكثر قرباً في أقصى الساعد.
في بعض الأحيان يمكن أن يصف المرضى ظهور خلل وظيفي مستقل بأيديهم مثل تورم أصابع أو ابيضاضها, وفي بعض الأحيان بشكل ظاهرة رينو.
مع إزمان انضغاط العصب الناصف يصبح الضعف أكثر وضوحا مع ظهور ضمور شديد بعضلات ألية اليد. وتقل الشكوى الألمية عندهم بشكل عام.
الفحص السريري :
- ينبغي فحص كامل الطرف العلوي والعمود الفقري الرقبي لكل المرضى المراد تقييم CTS عندهم .
- يجب أن يشمل هذا فحصا” عصبيا” ووعائيا” وذلك لاستبعاد الحالات السريرية أو الاضطرابات العظمية المحتملة الأخرى.
- بالرغم من أن معظم المرضى لديهم بعض الاضطرابات الحسية من خلال القصة السريرية إلا أن التغير الحسّي بالفحص السريري يمكن أن يكون ضعيفاً.
- إن اختبار الخيط ل Semmes-Weinstein أو اختبار عتبة الاستقبال الاهتزازي هو أكثر الاختبارات حساسية بالفحص الحسي.
- كما يعد التمييز بين نقطتين غير الطبيعي مظهرا متأخرا لانضغاط العصب الناصف .
- إنّ أي تغير بالفحص الحركي هو مظهر متأخر لانضغاط العصب وعادة لا يحدث حتى يظهر فقدان حسي محدد.
- سريريا ضعف عضلات ألية اليد نادر أكثر من فقدان الحس أما ضمور عضلات ألية اليد فهو أقل شيوعا. يعد ضعف العضلة مبعدة الإبهام القصيرة العلامة الحركية الأكثر حساسية بCTS .
- تم استخدام اختبارات التحريض في تشخيص CTS:
علامة تينل Tinel :
تكون الإيجابية مساعدة بالتشخيص, وهي تعرّف بأنها إحساس بالخدر والنمل يحدث بالأصابع بعد القرع فوق العصب الناصف بمستوى المعصم, لكنها لم تظهر حساسية ممتازة بالدراسات السريرية.
من المرجح أن تكون علامة تينل إيجابية عند المرضى الذين لديهم اضطرابا حسيا باختبار التمييز ما بين النقطتين أكثر من المرضى الذين يكون فحصهم السريري طبيعيا.
في العديد من السلاسل الدراسية, تراوحت حساسية علامة تينل بين 14% و65%.
كما تم الإبلاغ عن حدوث إيجابية كاذبة بعلامة تينل وقد تراوحت بين 45% و65%.
اختبار فالن Phalen :
وذلك بعطف الرسغ لمدة 60 ثانية .
وتعد علامة فالن إيجابية إذا حدث لدى المريض نمل أو خدر بتوزع العصب الناصف بعد عطف المعصم لمدة دقيقة .
حيث وجد فالن أن هذا الاختبار إيجابيا ب 74 % من المرضى في دراسته.
كما يمكن أن تقل القيمة التشخيصية لاختبار فالن بارتفاع الإيجابية الكاذبة.
اختبار ضغط النهاية البعيدة للذراع
الذي نشر من قبل Durkan وذلك بقيام الفاحص بالضغط المباشر فوق المعصم أو فوق النفق الرسغي لمدة 15 إل 120 ثانية.
يعد هذا الاختبار إيجابيا” إذا حدث لدى المريض خدر في أماكن توزع العصب الناصف.
لا يدل الألم أو المضض على إيجابية الاختبار.
تراوحت حساسية هذا الاختبار بين 23% و 100 % , وأما نوعيته فهي بين 29 % و100%.
كما تبين أن اختبار الضغط بواسطة جهاز تجاري له حساسية 87 % ونوعية 90% بتشخيص CTS.
الاختبارات المساعدة :
- يبقى اختبار التشخيص الكهربائي الشكل الأكثر شيوعا” للتأكيد الموضوعي لانضغاط العصب الناصف.
- تتغير القيم الطبيعية لكن المعايير العامة تتضمن القيم غير الطبيعية للكمون الحركي البعيد (أكثر من 4.5 ميلي ثانية) , والكمون الحسي البعيد (أكثر من 3.5 ميلي ثانية ).
- يكشف تخطيط العضلات الكهربائية الموجات أو الرجفانات الإيجابية بعضلات ألية اليد التي تشير لشدة وإزمان أذية العصب الناصف .
- وجد التحليل الأخير للدراسات بشأن استخدام اختبار الوظيفة الكهربائي وحساسيته ونوعيته بأن دراسة EMG وسرعة التوصيل الكهربائي جيدة , موثوقة , عالية الحساسية والنوعية.
- مع ذلك تبين أن 10-15 % من المرضى الذين كانت نتائج التشخيص الكهربائي عندهم طبيعية كانت أعراضهم السريرية واضحة .
- برهن Grundberg من خلال مجموعة مؤلفة من 292 مريض لديهم أعراض CTS بأن (11.3%) كانت نتائج التشخيص الكهربائي عندهم طبيعية .
- وقد خضع كل هؤلاء المرضى لتحرير النفق الرسغي مع زوال الأعراض بكل الحالات تقريبا”.
- تعتبر دراسة EMG والتوصيل الكهربائي مهمة كوسيلة تشخيص , لكن سلبيتها لا تستبعد CTS بشكل مطلق.
- وبشكل مماثل فإنّ إيجابية هذه الدراسات بدون أعراض سريرية ينبغي ألا يعتبر مؤشرا” على وجود CTS .
علاج متلازمة النفق الرسغي :
المعالجة المحافظة:
إن خيارات معالجة متلازمة النفق الرسغي تعتمد على شدة الأعراض لدى المرضى وسبب هذه المتلازمة ومدة هذه الأعراض ورغبات المريض.
تم توثيق فعالية المعالجة المحافظة لمتلازمة النفق الرسغي الخفيفة الشدة بشكل جيد . عادة لا تكون المعالجة المحافظة خيارا” لعلاج الحالات الشديدة أو المتوسطة الشدة من متلازمة النفق الرسغي خاصة عند المرضى الذين لديهم علامات ضمور عضلي في يديهم أو اعتلال حسي هام .
ينبغي أن يتم إثبات تشخيص متلازمة النفق الرسغي باختبارات سريرية كما يجب أن يتم استبعاد مواقع انضغاط العصب الداني.
تتضمن خيارات المعالجة المحافظة التي تم وصفها لعلاج متلازمة النفق الرسغي :
- الجبائر
- NSAIDS
- حقن النفق الرسغي بالكورتيزون
- تمارين مزلقة للوتر والعصب
- فيتامينات
- المعالجة الأيونية
- الأمواج فوق الصوتية
- تعديلات في العمل والنشاط.
الجبائر :
- إن تثبيت المعصم بالجبائر هو المعيار الأولي لعلاج متلازمة النفق الرسغي متوسطة الشدة , حيث تتميز الجبائر بأنها آمنة , بسيطة , غير مكلفة وغالبا” فعالة .
- تعتمد الجبائر على تثبيت المعصم بالوضعية الوظيفية أي بوضعية بسط حوالي 20-30 درجة .
- وقد أظهرت الدراسات العلمية أن الضغط ضمن القناة الرسغية يزداد مع زيادة ثني وبسط المعصم لذلك يجب أن توضع الجبيرة لمرضى CTS بحيث يكون المعصم بوضعية اعتدال ,حيث أن تجبير المعصم بوضعية الاعتدال يخفض الضغط ضمن القناة الرسغية وهذا يزيد تدفق الدم إلى العصب الناصف.
- في عام 1995 أثبت Weiss وآخرون بأن الضغط ضمن النفق الرسغي عند المرضى الذين يعانون من CTSيكون أكثر انخفاضا عندما يكون المعصم بوضعية عطف بمقدار درجتين (+\- 9) وانحراف زندي بدرجة واحدة (+-9 ) , وأن وضعية الاعتدال هي الأفضل لخفض الضغط ضمن النفق الرسغي .
- تخف أعراض العديد من المرضى باستخدام جبائر ليلية , كما يتم وصف الجبائر الدائمة لدى المرضى الذين يشكون من أعراض مستمرة أو الذين عانوا من الألم عند القيام بالعمل.
- قد لا تكون الجبائر البلاستيكية القاسية والتي تلبس في الليل ملائمة لمتطلبات عمل معين. فقد وجد العديد من المرضى أن الجبائر الأنعم المكيفة لتكون بوضعية اعتدال أو الجبائر الأكثر مرونة والتي تتكيف مع متطلبات العمل هي الأفضل احتمالاً.
- من المهم أن نتذكر أن الضغط الخارجي يمكن أن يسبب ارتفاع الضغط ضمن النفق الرسغي , لذا فإن الجبائر المجبولة يمكن أن تساهم في توزيع الضغط على القناة الرسغية بالمقارنة مع الجبائر التجارية المعدلة أو قليلة الملاءمة.
- بالمقابل وجد Rample وآخرون أن ارتداء الجبائر المعصمية المرنة أثناء القيام بالنشاطات يحد من مدى الحركة لكنه لا ينقص الضغط ضمن النفق الرسغي .
الأدوية الفموية :
- تتنوع المعالجة المحافظة لـ CTS ما بين: NSAIDS, المدرات, الستيروئيدات الفموية, فيتامين B6.
- استخدم العديد من الأطباء NSAIDS لعلاج متلازمة النفق الرسغي, لكنها لم تظهر فعالية وذلك في دراسة منشورة تتحدث عن تدبير النفق الرسغي. و بالرغم من أنه تم استخدام المدرات لعلاج هذه المتلازمة إلا أن هذه الأدوية لم يتم تقييمها بشكل رسمي .
- تم دراسة دور الستيروئيدات الفموية في علاج هذه المتلازمة
- حيث قدم CHANG وآخرون دراسة عمياء عشوائية للعلاج الوهمي قارنت المعالجة الفموية بـ البلاسيبو لمدة 4 أسابيع وأخرى بالعلاج بـ Tenoxicam(NSAIDS), Trichlormethiazide وprednisolone بجرعة 20 ملغ يومياً لأسبوعين ومن ثم 10 ملغ يومياً لأسبوعين (ستيروئيدات) على المرضى الذين تم إثبات ال CTS عندهم بطرق التشخيص الكهربائي .
- على أية حال لم تظهر أي مجموعة من المجموعات المعالجة التحسن المطلوب خلال 2-4 أسابيع .
- الفيتامين B6:
في عام 1970افترض Ellis وآخرون أن عوز الفيتامين B6 (البيريدوكسين) قد يسببCTS .
وقد أظهرت الدراسات العلمية الحديثة نتائج مختلفة حول دور الفيتامين B في CTS.
على الرغم من وجود تأييد حول إضافة الفيتامين B على الحمية الغذائية إلا أنه لا دراسات مؤكدة أو محتملة تظهر التأثير الواضح للفيتامين B في المعالجة المحافظة لـCTS.
لابد من عدم تجاوز جرعة 200 ملغ\اليوم من VITAMIN B6 بسبب خصوصية البيريدوكسين السمّية .
- الحقن الستيروئيدية :
يمكن أن تؤدي الحقن الستيروئيدية لتحسن ممتاز للأعراض , وبشكل نمطي نحتاج إبر لحقن الستيروئيدات بقياس 25.
حيث توضع الإبرة على بعد 1سم من الناحية الدانية من ثينة المعصم وباتجاه الناحية القاصية أنسياً بالنسبة للراحية الطويلة وتمال بزاوية 45 درجة ضمن النفق الرسغي .
أشارت الدراسات الحديثة إلى أن حقن الكورتيزون يجب أن يتبع بجبيرة لـ 3-4 أسابيع مستمرة ومن ثم ليلياً لـ 3 أسابيع إضافية .
لقد أظهر استخدام الحقن والجبائر في البداية تحسناً عند 47% من المرضى بعد 18 شهر من الحقن, على كل حال هذا الرقم قد انخفض إلى 13% .
إن دراسة من قبل Dammers وآخرون باستخدام تجربة عمياء عشوائية على 30 يد أظهرت وجود 77% من الفوائد الأولية و50% من الفوائد المؤكدة .
تملك الحقن الستيروئيدية أهمية حتى في حال عودة الأعراض و إن تحسن الأعراض يؤكد التشخيص ويؤدي لنتائج أفضل في حال كان الإجراء الجراحي مستطب. على أية حال إن التحسن الضعيف بعد الحقن الستيروئيدية لا يعني بالضرورة نتائج جراحية ضعيفة.
تعديل العمل والنشاط وتثقيف المرضى :
- بما أن متلازمة النفق الرسغي مرتبطة بالعمل, الحمل, النشاطات المهنية أو بأسباب أخرى لذلك لابد من مناقشة نمط الحياة العام مع المرضى .
- إن تثقيف المريض هو أمر هام لأنه يسمح للمريض بتحمل مسؤولية حالته الطبية,حيث يجب أن يتم شرح مواعيد الجبائر للمريض وليس أن يتم وصفها فقط .
- لابد من توجيه التحذيرات للمرضى وشرحها بما في ذلك الابتعاد عن الحركات الرتيبة والوضعيات المديدة من ثني وبسط المعصم أو الانحراف الزندي.
- كما يجب تحذيرهم من النشاطات التي تتطلب القبض المحكم أو ثني الأصابع بشكل متكرر, فإذا كان هناك نشاطات معينة تعزز الأعراض فيجب تعديلها.
التدبير الجراحي لمتلازمة النفق الرسغي:
يستطب العلاج الجراحي لمتلازمة النفق الرسغي مجهولة السبب عند فشل العلاج المحافظ .
هناك استطباب نسبي للتحرير الجراحي وهو زوال التعصيب عن العضلات المعصبة بالعصب الناصف والمثبت بطرق التشخيص الكهربائية.
من الصعب التنبؤ بعودة الوظيفة الحركية للعصب الناصف بعد تحرير النفق الرسغي, لذلك يفضل تحرير النفق الرسغي قبل حدوث زوال التعصيب الدائم.
وفي حال غياب التغيرات السريرية الواضحة أو زوال التعصيب (المشخص كهربائياً) الأفضل هنا هو العلاج المحافظ مع التركيز على تعديلات النشاط لعدة أشهر.
أظهرت دراسة عن مرضى CTS مجهول السبب بأن متوسط مدة الأعراض عند المرضى الذين تمت معالجتهم بشكل محافظ يتراوح بين 6 و9 أشهر.
حيث أن العلاج المحافظ المديد بدون تحسن الأعراض لا يكون ناجحا” خصوصا” عند المرضى الذين يجب أن يتابعوا أعمالهم اليدوية الخاصة .
كما يلعب كل من الرض, الانتان, النزيف الحاد, الأمراض المناعية والروماتيزمية الجهازية دوراً في زيادة الضغط ضمن النفق الرسغي, وبالتالي تهدد سلامة العصب الناصف.
تتطلب CTS الحادة عادة التدخل الفوري والتحرير الباكر للنفق الرسغي بالطريق المفتوح.
تحرير النفق الرسغي بالطريقة المفتوحة :
- قام Herbert Galloway بأول عملية تحرير للنفق الرسغي بالطريق المفتوح عام 1924 .
- وقد تبين أن قطع الرباط المعترض المعصمي يزيد البعد الأمامي الخلفي للقناة الرسغية , حيث أثبتت الدراسات أن متوسط الزيادة بحجم النفق الرسغي كان 24%.
- يفضل تحرير النفق الرسغي بالطريق المفتوح في الحالات الشاذة للعصب الناصف وللبنى الوعائية العصبية وذلك لإزالة الضغط عن العصب, حيث أتاحت هذه التقنية الكشف الكامل عن العصب الناصف ومكونات القناة الرسغية .
- يتم تحرير النفق الرسغي بالطريق المفتوح في كثير من الأحيان وهنالك تركيز على تحسين النتائج .بغض النظر عن المضاعفات النادرة من التحرير غير الكامل للرباط المعترض المعصمي وأذية الحزمة الوعائية العصبية والانتانات, توجد تقارير كثيرة عن الألم الراحي المديد بعد تحرير النفق الرسغي بالطريق المفتوح .
- أثبت Tegnell و Povlsen بأن نسبة نجاح إزالة الضغط عن العصب الناصف بالطريق المفتوح عالية مع زوال كامل لأعراض الانضغاط في 51 مريض خلال أشهر.
- مع ذلك وجدوا أن 41% من المرضى عانوا من الألم بمنطقة ألية اليد ومنطقة الضرة خلال شهر بعد الجراحة و25% خلال 3 أشهر و 6% خلال 12 شهر .
- من الممكن أن يساهم الألم بعد العمل الجراحي بتأخر العودة للعمل خصوصا” بالنسبة للعمال اليدويين .
- يمكن التخفيف من هذا التأثير الجانبي باستخدام تقنيات التنظير والطرق ذات المداخل الجراحية الصغيرة التي تستخدم شقوقا” أصغر.
تحرير النفق الرسغي بالتنظير وبمدخل جراحي صغير:
- تم اقتراح العديد من التقنيات ذات المداخل الجراحية الصغيرة لتحرير النفق الرسغي مثل التنظير أو عبر شق صغير, وذلك بهدف تقليل إمراضية تحرير النفق الرسغي عن طريق القطع المستعرض الانتقائي لـ TCL عبر شقوق صغيرة تتوضع براحة اليد, أو بعيدا” عن منطقة منتصف الراحة .
- توصّل أنصار التقنيات الجراحية البديلة أن الألم الأقل مكان الشق والعودة الأسرع لقوة القبض اليدوي والقبض الأصبعي تسمح للمريض بالعودة الباكرة للنشاطات اليومية والعمل .
- توجد طريقتان أساسيتان لتحرير النفق الرسغي بالتنظير : (تقنية المدخل الجراحي الواحد أو المزدوج).
عندما يواجه الجراح حالة مرضية تستدعي التدخل الجراحي عليه أن يأخذ بعين الاعتبار معايير محددة لتحديد التقنية الجراحية الأمثل. تتضمن هذه المعايير:
- الاستطبابات
- مضادات الاستطباب
- كشف ورؤية التراكيب التشريحية ذات الصلة
- الموثوقية
- منحنى تعلم مناسب
- نسبة اختلاطات مقبولة.
تم تحديد استطبابات العلاج الجراحي المفتوح لتحرير الرباط المعصمي المعترض بشكل واضح, ومن الممكن في معظم الحالات إسقاطها على العلاج التنظيري ومنها :
- فشل المعالجة المحافظة السابقة
- ضعف عضلات ألية اليد .
يختلف المؤلفون على مضادات الاستطباب المطلقة لتحرير النفق الرسغي بالتنظير, حيث تتضمن مضادات الاستطباب المذكورة حتى الآن :
- الحاجة للتحرير العصبي الواسع أو لاستئصال الغشاء الزليل الوتري.
- وجود آفة شاغلة للحيز في نفق الرسغ.
- التهاب المفاصل (بسبب زيادة خطر تفاقم العملية الالتهابية).
- اعتلال الأعصاب المحيطي.
- الشذوذات التشريحية.
- الاضطرابات الوعائية التشنجية.
- تحرير سابق للنفق الرسغي .
- ضعف عضلات الألية الذي يتطلب العلاج عبر نقل الأوتار.
- الحمل (هذا يعود إلى زيادة الوزن المكتسب والوذمة).
- تقفع دوبتران أو الاضطرابات الأخرى التي تحدد بسط الأصابع والمعصم.
- المريض الذي يتناول المميعات.
ينبغي أن يتم تدبير مرضى الداء الرثوي الذين لديهم تسمك بالغشاء الزليل بحذر , كذلك المرضى الذين تعرضوا سابقا” لكسر بكلابة العظم الشصي.
تعتبر هذه الحالات مع غيرها من تلك التي تتطلب رؤية مباشرة للنفق الرسغي مضادات استطباب نسبية .لا تعتبر البدانة , السكري , وتحرير النفق الرسغي المفتوح المجرى سابقا” مضادات استطباب لتحرير الرباط الرسغي المعترض بالتنظير.
تتضمن مزايا تحرير النفق الرسغي بالتنظير بالنسبة للطريقة المفتوحة
- عدم وجود ندبة ضخامية أو ألم ندبة
- لا ألم مكان العمل الجراحي
- تأثير أقل على قوة القبض اليدوي والقبض الأصبعي
- عودة أبكر للعمل والنشاطات اليومية.
- على أية حال يمكن أن يكون الجراح أمام صعوبات غير متوقعة مثل وجود عقدة ,ورم ليفي عصبي , ورم غمد الليف العصبي التي تحد من الرؤية داخل القناة الرسغية.
- فإذا تم اكتشاف أي تغير مرضي أو تشريحي يحد من الرؤية أو يعيق الوصول إلى داخل القناة الرسغية أثناء إجراء التنظير , ينبغي على الجراح التحويل إلى الإجراء الجراحي بالطريق المفتوح.
- كما يجب أن يتم إعلام المريض عن إمكانية تحويل الجراحة إلى الطريق المفتوح قبل إجرائها وذلك للأسباب المذكورة سابقا”.
- وكما الحال بأي إجراء جراحي تعتمد السلامة والنجاح على معرفة عميقة بتشريح المنطقة , التدريب الكافي , والإلمام باستخدام وإمكانيات الأجهزة .
- حيث يمكن أن يتسبب الجراحون غير المطلعين على تقنيات التنظير وتنظير المفصل بمضاعفات علاجية المنشأ كبيرة , وبالتالي يمكن أن يصبح تحرير النفق الرسغي بالتنظير خطيرا” إذا تم إجراؤه من قبل جراحين عديمي الخبرة .
- تم الإبلاغ عن اختلاطات خطيرة أثناء العمل الجراحي من قبل جراحين استخدموا هذه التقنية في جميع أنحاء الولايات المتحدة .وقد أثارت هذه الحالة جدلا” بين الجراحين بشأن أهمية التنظير في جراحة النفق الرسغي.
- بالرغم من أن منحنى التعلم صعب أحيانا, إلا أن التدريب يعطي قدرا كبيرا من الارتياح لكلا المريض والجراح.
- يبدو أن نسبة السلامة بهذا الإجراء قد ازادت ليس فقط بسبب الخبرة الجراحية التي تم اكتسابها إنما أيضا” بسبب الأجهزة التي تم تطويرها والمعرفة الأفضل بالتشريح التنظيري.
المضاعفات التالية باستخدام تقنية تحرير النفق الرسغي بالتنظير:
- أذية العصب الناصف : ذكر Dheansa & Blecher حالتين لأذية العصب الناصف باستخدام تكنيك Agee الأصلي تحت التخدير العام .
- أذية العصب الزندي: تم ذكر حالات عن قطع العصب الزندي باستخدام تقنية Chow بمدخلين , ويعتقد أن سبب هذا النوع من الأذية هو الدخول في قناة غويون بدلا” من قناة النفق الرسغي أو الالتفاف تحت الحزمة الوعائية العصبية. ولعل أكثر الحالات شيوعا” هي الارتجاج العابر للعصب الزندي .
- أذية الأعصاب الأصبعية: والتي تتراوح من ارتجاج أعصاب أصبعية عابر إلى القطع التام للعصب.
- أذية القوس الراحية السطحية .
- أذية الأوتار المثنية: وصفت هذه الأذية عند مرضى التقفع المفصلي غير القادرين على مد كامل المعصم والمفاصل السنعية السلامية , حيث لوحظ التصاق الوتر العاطف السطحي للبنصر حول قميص عدسة التنظير .
- القطع غير الكامل للرباط المعترض للنفق الرسغي: والذي يؤدي لعودة الأعراض وإعادة الجراحة .
