سرطان الرئة Pulmonary Cancer

سرطان الرئة Pulmonary Cancer هو السبب الرئيسي للوفيات الناجمة عن السرطان في كل من الرجال والنساء في الولايات المتحدة.

وبائيات سرطان الرئة

الإحصائيات لا شك مألوفة، و لكن من المذهل أنّ ما يقارب 215.020 شخص مصاب بسرطان الرئة في الولايات المتحدة الاميركية في عام 2009، ومن المقلق أكثر أن 161.830 شخص يستسلمون للمرض في غضون سنة واحدة.

الأرقام من الخارج ليست أفضل حالاً (وفي كثير من الحالات، أكثر سوءاً).

وقد قدر أن 1-2 مليون شخص في العالم يموتون بسبب هذا المرض كل عام.

والوفيات الناجمة عن سرطان الرئة لدى النساء تجاوزت تلك الناجمة عن سرطان الثدي في عام 1987، ويتوقع أن تشكل حوالي 26٪ من جميع الوفيات الناجمة عن السرطان لدى النساء في عام 2009.

واحد وثلاثين في المئة من وفيات السرطان في الرجال يمكن أن تعزى إلى سرطان الرئة.

ويعتبر سرطان الرئة المسؤول الأكبر عن الوفيات بالمقارنة مع السرطانات الأكثر شيوعاً الاخرى (القولون 49.962، الثدي 40.930، البنكرياس 34.290، البروستات 28.660).

لحسن الحظ، فإنّ معدّل الوفيات الناجمة عن سرطان الرئة في الولايات المتحدة لدى الرجال بدأ بالانخفاض في عام 1991، والذي يعكس انخفاضاً في معدلات التدخين التي بدأت في عام 1950، أما معدل الوفيات لدى النساء فبلغَ قيمة مرتفعة.

ويُفسر سبب الاختلاف بمعدل الوفيات بين الرجال والنساء أنّ معدل التدخين بين الرجال انخفض بينما ازداد لدى النساء.

حوالي 20٪ من البالغين في الولايات المتحدة مدخنين (23.9٪ من الرجال و18.1٪ من النساء).

سرطان الرئة الآن أكثر شيوعاً لدى المدخنين السابقين من المدخنين النشطين.

نتائج علاج سرطان الرئة غير مشجّعة حيث أنّ معدّل البقيا لمدة 5 سنوات لدى تشخيص سرطان الرئة هو 16٪ مقارنة مع 65٪ لسرطان القولون و89٪ لسرطان الثدي، وما يقرب من 100٪ بالنسبة لسرطان البروستات.

علاوة على ذلك، هنالك بطء في إحراز تقدّم في معالجة سرطان الرئة.

عموماً فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات (16٪) أفضل من معدل 8٪ في أوائل 1960.

حتى عندما يكون الورم بدئي وصغير (3 سم) وشُخّص مبكراً قبل انتشار نقائل، أي المرحلة (IA )، فإنّ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هو 65٪، ومعدل البقيا هو أسوأ من ذلك في المراحل المتقدمة أكثر (57٪ IB 39% ،IIA %55 ،IIB، وIIIA 23%).

في حال تمّ تشخيصه في وقت متأخر مع انتشارات خارج الصدر، فهو مرض لا شفاء منه، مع معدّل بقيا لمدة 5 سنوات يقدر بـ 1٪.

متوسّط عمر بقاء المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة المنتشر غير صغير الخلايا هو4 إلى 5 أشهر، مع 10% معدل البقاء على قيد الحياة في 1 سنة.

استخدام التبغ هو السبب الرئيسي للموت في هذا البلد والمسؤول عن واحدة من أصل كل خمس وفيات.

نصف المدخنين المنتظمين يموتون قبل الأوان، بسبب الأمراض التي يسببها التدخين، بالتالي فإنّ الوقاية من التدخين هي الوسيلة الأمثل لتحسين الإحصاءات الكئيبة المرتبطة بهذا المرض.

مسببات سرطان الرئة

يسبّب التبغ 80 إلى 90٪ من جميع سرطانات الرئة، هناك علاقة واضحة بين الجرعة المدخَنة يومياً والإصابة بسرطان الرئة.

يسبب تدخين السجائر ضرر على مستوى الحمض النووي في خلايا ظهارة الشعب الهوائية، وهناك 20 نوع من المسرطنات المعروفة في دخان التبغ.

التدخين و علاقته بسرطانة الرئة:

مادة النيكوتين، بحد ذاتها، لم يُثبت أنها تسبب السرطان، بل تؤدي الى إدمان التدخين.

خطر الوفاة لدى الرجال البيض آخذ في التناقص، نتيجة لانخفاض معدلات التدخين.

في حين تزايد معدل الإصابة لدى النساء بسبب ازدياد معدل التدخين لديهن.

يزداد خطر الإصابة بسرطان الرئة عند تدخين السيجار والنرجيلة، حيث أن نسبة الخطورة هي عادة مماثلة لتلك الناجمة عن تدخين السجائر الخفيفة.

منتجات التبغ الذي لا يُدخَن (مثل مضغ التبغ) مسببةً لسرطان السبيل التنفسي العلوي وليس سرطان الرئة.

التدخين السلبي:

ويقدر أن 25٪ من سرطانات الرئة لدى غير المدخنين تأتي من التعرّض السلبي لدخان السجائر، حيث أنّ التدخين السلبي يسبب ما يقرب من 1.6 إلى 5٪ من جميع سرطانات الرئة.

التدخين السلبي ربما يكون مسرطن أكثر من التدخين الإيجابي !!

تشير الدراسات إلى أن زوجات المدخنين لديهن خطر للإصابة بسرطان الرئة ضعفين إلى ثلاثة أضعاف.

المسرطنات الأخرى المسببة لسرطان الرئة:

وتشمل الأسبستوس، بنات الرادون، ومجموعة متنوعة من المواد الهيدروكربونية متعددة الحلقات، والكادميوم، والأثيرات كلوروميثيل (خاصة بالنسبة لسرطانة الرئة صغيرة الخلايا)، الكروم، النيكل، الزرنيخ غير العضوي.

وقد وجد أنّ تلوّث الهواء يزيد من عمل المواد المسرطنة الأخرى، ولكن لم يثبت أنه يسبب سرطان الرئة لوحده.

العوامل الغذائية:

ويعتقد أنّ نوعية الغذاء ربما تقلل من مخاطر الإصابة بسرطان الرئة.

ويرتبط ذلك عكسياً مع كمية فيتامين (أ) المتناولة، خصوصاً بين مدخني السجائر.

الأغذية المكوّنة من الخضروات الخضراء الحاوية على البيتا كاروتين والسيلينيوم تشكل عامل وقاية ضد سرطان الرئة.

أكثر من 30 دراسة أوضحت أنّ الناس الذين يتناولون المزيد من الخضروات والفاكهة يقل لديهم خطر الإصابة بسرطان الرئة من أولئك الذين يتناولون كميات أقل، أو الذين يعانون من انخفاض تراكيز البيتا كاروتين في الدم لديهم.

سرطان الرئة لدى غير المدخنين:

وهناك نسبة صغيرة من المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة لا تملك تاريخاً كبيراً من استخدام السجائر (كما هو موضح 100 سيجارة في العمر).

في الولايات المتحدة، من 10 إلى 15٪ من سرطان الرئة يحدث في غير المدخنين (5 إلى 10٪ لدى الرجال و٪ 15- 25 في النساء)، وهذه النسبة هي أعلى من سرطان المبيض أو مرض هودجكين.

في جميع أنحاء العالم، 15٪ من الرجال و 53٪ من النساء الذين يعانون من سرطان الرئة غير مدخنين.

سبب سرطان الرئة في غير المدخنين غير مؤكد، والتكهنات تشير إلى عدة عوامل منها:

العوامل البيئية، دخان التبغ، وأبخرة الطهي، ونوعية الهواء الداخلي، العوامل الوراثية والتعرض المهني، العوامل الهرمونية، والفيروسات المسرطنة.

الإقلاع عن التدخين:

ينبغي أن تقدم المشورة للمدخنين واتباع العلاج البديل عن النيكوتين في كل زيارة.

“الجديد في وسائل الإقلاع عن التدخين 2008” مستند نشر من قبل الهيئة المكلفة بخدمات الصحة العامة الأميركية، مايو 2008.

هذا المستند يوفر أحدث المعلومات والتقنيات بما يخص الإقلاع عن التدخين.

وممكن اتباع التقنيات النفسية والسلوكية، مثل توصيل رسائل قوية للمدخنين بضرورة الإقلاع عن التدخين، وتقديم المشورة المكثّفة (الفردية والجماعية)، وتوفير المساعدة المادية، وتشجيع استخدام الهاتف “الخط الساخن للمساعدة على الإقلاع” (الآن متوفر في كل ولاية حوالي 800 – 1 خط )، واستخدام تقنيات مكرهة للدخان، وممارسة التمارين الرياضية، كل هذه الوسائل أثبتت فائدتها.

على العكس ، فإنّ استخدام التنويم المغناطيسي أو الوخز بالإبر لم يقدم أي فائدة.

المعالجة الدوائية المعتمدة على استخدام بدائل النيكوتين أثبتت فائدتها، وتُعطى بعدة طرق منها مضغ علكة، أو رذاذ الأنف، أو استنشاق، وقد ثبت فعالية كل من البوبروبيون و مضادات الاكتئاب الذي يمنع قبط الدوبامين والنورايبينفرين، والفارينيكلين.

أظهرت دراسة أُجريت مؤخراً أنه قد تم الامتناع عن التدخين في الأسابيع 9 إلى 12 خلال 3 أشهر لدى حوالي 44٪ من مستخدمي الفارينيكلين، و30٪ للبوبروبيون، و18٪ للعلاج الوهمي.

يحدث الغثيان في 30 إلى 50٪ من المرضى الذين يستخدمون الفارينيكلين، بالإضافة إلى ذلك، كانت هناك تحذيرات صدرت مؤخراً عن منظمة الأغذية والدواء الأمريكية حول استخدام الفارينيكلين.

قد يكون هناك خطر متزايد من الإصابة بأعراض عصبية نفسية، بما في ذلك اضطرابات المزاج، والاكتئاب، الانفعالات والتفكير في الانتحار، وتفاقم المرض النفسي السابق.

الجمع بين العلاجات المختلفة قد يكون أكثر فعالية، على سبيل المثال، استخدام التصحيح بالإضافة إلى العلاج ببدائل النيكوتين (علكة، بخاخ، لصاقات) أمر شائع.

قد يكون التصحيح الأساسية والبوبروبيون الفموية بالإضافة إلى العلاج ببدائل النيكوتين مفيداً للمدخنين بشراهة.

العلاج الدوائي يضاعف نسبة النجاح في الإقلاع خلال 6 أشهر مقارنة مع الدواء الوهمي.

وفي بعض الأحيان، قد تكون المعالجة طويلة المدى مطلوبة.

تصنيف سرطان الرئة

يجب التمييز بين سرطانة الرئة صغيرة الخلايا (15 إلى 18٪ من جميع سرطانات الرئة) عن السرطانة القصبية غير صغيرة الخلايا (82 إلى 85٪).

وفي 10% من الحالات هناك سرطان مشترك.

تدبير السرطانة صغيرة الخلايا يختلف كثيراً عن تدبير السرطانة القصبية غير صغيرة الخلايا، حيث يعتبر سرطان الرئة صغير الخلايا مضاد استطباب للعمل الجراحي.

• مجهرياً تتألف السرطانة صغيرة الخلايا من خلايا صغيرة مدورة، تحوي على نواة كبيرة تتلون بالأزرق عند استخدام الهيماتوكسيلين والأيوزين.

• تنشأ السرطانة صغيرة الخلايا من الخلايا الغدية الصماوية العصبية.
• ترتبط ارتباطاً كبيراً بالتدخين، لذلك تشخيصها لدى شخص غير مدخن أمر مشكوك به.

جميع أنواع السرطانات القصبية الأخرى يمكن أن تعالج جراحياً مع احتمال الشفاء، وذلك اعتماداً على المرحلة التي بلغتها.

وينقسم سرطان الرئة غير صغير الخلايا إلى السرطان الشائك الخلايا 29% والسرطان الغدي 32%، مشتملاً السرطان القصيبي السنخي، والسرطان كبير الخلايا يشكل 9% وسرطانات غير مميزة 11%.

ويُعتقد أن سرطان الرئة غير صغير الخلايا ينشأ على حساب الخلايا الظهارية.

• السرطانة الغدية أقل ارتباطاً مع التدخين.
• تنشأ في محيط الرئة، من الخلايا الظهارية المشاركة في تشكيل الغدد.
• قد تنمو على حساب العنبات، الأسناخ، وقد تكون صلبة وغالباً منتجة للمخاط.
• مايصل إلى 50٪ من المرضى غير مدخنين، و80٪ من المرضى يكون السرطان الغدي منتشر لدى اكتشافه.

• السرطان القصبي السنخي هو أحد أشكال السرطان الغدي، وهو النوع الأكثر شيوعاً من سرطانات الرئة لدى غير المدخنين.
• ينشأ على حساب الأسناخ مسبباً تسمكها والقصيبات الانتهائية، فيبدو وكأنه منتشر بالرئة كلها، وليس هناك غزو للسُدى، غشاء الجنب، أو الأوعية اللمفاوية.
• عندما يحدث مثل هذا الغزو، نحصل على نمط يسمى بالسرطانة الغدية المختلطة مع السرطان القصبي السنخي، حيث يكون الأخير مسيطر أكثر.

وينمو السرطان القصبي السنخي ببطء شديد وينتشر عادة في الرئة عن طريق الشعب الهوائية، وينقسم إلى 3 أنواع فرعية: مخاطي، غير مخاطي، ومختلط.

• يتميز سرطان الخلايا الحرشفية بتشكّلات الكيرياتين، وسد بين الخلايا، وعدم نشوئه على حساب الغدد.
• ينشأ عادة مركزياً قرب السرة الرئوية في القصبات الرئيسية.
• 95٪ من المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الحرشفية هم من المدخنين، و60٪ لديهم نقائل.

أنواع الخلايا الأخرى تشكل نسبة صغيرة من جميع الأورام الخبيثة في الرئة، على سبيل المثال، قد يصيب الكارسينوئيد الرئة، حيث ينشأ من الخلايا الغدية العصبية الصماوية كما في سرطان الرئة صغير الخلايا، ولكن ينمو ببطء، نادر الانتشار النسيجي، وغالباً ما يكون العلاج جراحي فقط.

• وتتكون هذه الأورام من خلايا صغيرة مدورة ذات نواة زرقاء ولكن يمكن تفريقها عن سرطان الرئة صغير الخلايا بدرجة منخفضة من الانقسام.
• الكارسينوئيد يميل إلى أن يكون شديد المقاومة للعلاج الاشعاعي والعلاج الكيميائي، وبالتالي فإن أفضل علاج عن طريق الجراحة.

هناك أنواع أخرى أكثر عدائية، هذه الأورام سريعة النمو ولها القدرة على الانتشار النقيلي، ولحسن الحظ أنها أكثر استجابة للعلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي.

وقد تم تحديد الآفات قبل السرطانية، وتشمل :

• عسر تصنع حرشفي في الموقع (مما يؤدي إلى سرطان الخلايا الحرشفية).
• فرط تنسج غدّي شاذ (مما يؤدي إلى سرطانة غدية).
• فرط تصنع الخلايا الغدية العصبية الصماوية المنتشر مجهول السبب في الرئة (مما يؤدي إلى كارسينوئيد).

التصنيف المرحلي لسرطان الرئة

ويتم التصنيف حسب نظام TMN:
(T = 50 الورم الرئيسي)، (N = 5 العقد اللمفاوية )، ( M وجود أو غياب الانتقالات البعيدة).

وُضِع نظام TNM في أواخر 1940، كدليل لتقدير التشخيص، وتحديد العلاج، وتقديم تقرير عن النتائج.

العديد من التغييرات تمّ إجراؤها على نظام التصنيف في عام 1997، هذه التغييرات تم إجراؤها لإضفاء المزيد من التقارب بين الأعراض السريرية  والعلاج المختار.

المرحلة الأولى : T1N0M0

وتضم مرضى T1N0M0 (مرحلة1 صنف A) وT2N0M0 (مرحلة 1 صنف B).

أما T1N1M0 يُصنف ضمن إطار المرحلة 2.

إنذار البقيا في حال وجود انتقال للعقد اللمفاوية أسوأ وخاصة في السرطانة الغدية.

نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات مع التداخل الجراحي، هو 70 إلى 80٪ لمرضى T1N0M0 و50 إلى 60٪ لمرضى T2N0M0.

المرحلة الثانية:

إن نسبة البقيا لمرضى (T1N1M0 (2A مشابهة تقريباً لمرضى المرحلة الأولى، المرحلة 2B تضم T2N1M0 ،T3N0M0.

علماً أن T3N0M0 نقل من التصنيف IIIA إلى التصنيف IIB لأن معدل البقيا فيه مشابه لمعدل البقيا لدى مرضى المرحلة الثانية.

المرحلة الثالثة:

الأورام التي صُنّفت ضمن هذه المرحلة متغايرة جداً، ووصف 10٪ من المرضى الذين يعانون من NSCLC مرحلة IIIA حسب (ACCP) بأنهم المرضى الأكثر تحدياً علاجياً بين مرضى سرطان الرئة، لأنهم يجمعون بين المرحلة 1 و2 القابلة للاستئصال والمرحلة IIIB و4 غير القابلة للاستئصال.

صنف المرضى الذين يعانون من N2 إلى أربع مجموعات فرعية:

• IIIA1 اكتشاف نقائل بشكل عرضي أثناء الفحص النسيجي لخزعة من العقدة اللمفاوية.
• IIIA2 اكتشاف نقائل لمفاوية أثناء الجراحة.
• IIIA3 اكتشاف نقائل لمفاوية أثناء فتح الصدر.
• IIIA4 عدة مجموعات عقدية مصابة.

المرحلة الرابعة:

سرطان بأي حجم ولكن مع إصابة المنصف أو القلب أو الاوعية الكبيرة أو الرغامى أو المري أو المهماز الرغامي أو الفقرات، وجود انصباب جنب خبيث أو انتقال رئوي وحيد في نفس الفص.

المظاهر السريرية لسرطان الرئة

قد يكون سرطان الرئة لا عرضياً أو يتظاهر بأعراض مثل السعال، ضيق التنفس ونفث الدم، الحمى، وبحة في الصوت.

فقط 5 إلى 10٪ من الحالات تبدي أعراض لدى الاكتشاف، و15٪ تبدي أعراض خارج رئوية عند التشخيص.

والأعراض حسب الشيوع هي: السعال (75٪)، وضيق التنفس (60٪)، ألم في الصدر (45٪)، نفث الدم (35٪)، وآلام أخرى (25٪)، تبقرط الأصابع (22٪)، بحة في الصوت (18٪)، عسر البلع (2٪)، والوزيز (2٪).

وهناك أعراض أخرى ينبغي إدراجها، وتشمل فقدان الوزن وألم في الهيكل العظمي، ألم في الصدر وصداع  وإغماء والشعور بالضعف، وتغيّر في الحالة العقلية.

سرطان الرئة نادراً ما يتم اكتشافه في المرحلة القابلة للشفاء بالاستئصال الجراحي.

ومايقارب 50٪ من الحالات يتم اكتشافها مع انتشار نقائل أو غير قابلة للاستئصال، وهكذا فإنّ فقط 25 إلى 30٪ من الحالات المكتشفة يُحتمل أن تكون قابلة للشفاء عن طريق الجراحة.

موجودات الفحص السريري موازية عادة للأعراض كما أن نتائج الفحص السريري تصبح إيجابية في وقت متأخر فقط من سير المرض، لذلك فإن اكتشاف السرطان من الفحص السريري الإيجابي يعني غالباً أنه قد فات الأوان للشفاء.

العناصر التي ينبغي تحرّيها أثناء الفحص تتضمن:

ضخامات العقد اللمفاوية، بحة في الصوت، متلازمة الوريد الأجوف العلوي، آلام العظام، تضخم الكبد، علامات عصبية بؤرية، وذمة حليمة العصب البصري، وكتل في الأنسجة الرخوة.

أماكن انتشار الورم ضمن الصدر:

• الأعراض النموذجية عندما ينتشر سرطان الرئة إلى المنصف تشمل عسر البلع (ضغط المريء) وحدوث الإنصبابات (إعاقة التصريف اللمفاوي).

يمكن أن يتأثر القلب والأوعية الدموية: ويحدث عدم انتظام ضربات القلب وقصور قلبي (نتيجة لانصباب التامور).

تصاب العضلة القلبية والتامور بالنقائل في حوالي 15 إلى 35٪ من الحالات ويمكن أن يتطوّر انصباب تامور خبيث ناكس ويحدث التليف في جوف التامور.

• متلازمة الوريد الأجوف العلوي أكثر شيوعاً إذا كان الورم الرئيسي على الجانب الأيمن.
• نشاهد أيضاً حدوث الوذمات.
• ويصاب الجهاز العصبي أيضاً، وتترافق متلازمة هورنر مع أورام قمة الرئة (بانكوست).

الأعراض العصبية تتضمن ألم الكتف مع انتشار إلى الزند والضلعين الأول والثاني.

• ومن الأعراض الأخرى المشاهدة، بحة الصوت وسببها إصابة العصب الحنجري الراجع.

وتكون الاصابة أكثر شيوعاً على الجانب الأيسر بسبب طول مسار العصب في الجهة اليسرى.

• شلل العصب الحجابي يؤدي الى ارتفاع نصف الحجاب الحاجز في جهة الإصابة وحدوث صعوبة في التنفس.

الإنصبابات الجنبية الخبيثة:

هذه الانصبابات تعيق عمل الرئة عن طريق حصرها، وتسبب أعراض شديدة تشمل ضيق النفس والألم الصدري.

تكون نسبة الانصبابات الخبيثة أعلى في NSCLCs من بين سرطان الخلايا الكبيرة (67٪)، تليها السرطانة الغدية (60٪)، والسرطانة حرشفية الخلايا (34%)، على كل حال بما أن السرطانة الغدية أكثر تواتراً من بين السرطانات الاخرى بالتالي فقد ارتبطت انصبابات الجنب الخبيثة ارتباطاً كبيراً بها.

النقائل السرطانية خارج القفص الصدري:

في تشريح الجثة، كانت نسبة الانتقال خارج الصدر 54٪ بالنسبة لسرطان الخلايا الحرشفية، 82٪ للغدية، و86٪ لسرطان الخلايا الكبيرة.

وإن معظم سرطانات الخلايا الصغيرة تعطي نقائل لخارج القفص الصدري عند المراجعة، على الرغم من أن أعراض الانتقال خارج الصدر قد لا تكون واضحة سريرياً.

وكشف مسح نقي العظم انتشار نقائل ورمية إليه في 15-25% من الإصابات بـسرطان الرئة صغير الخلايا.

تُصاب العظام القشرية في حوالي 22٪ من المرضى الذين يعانون من سرطانة الرئة صغيرة الخلايا.

ومن الشائع إصابة الجهاز العصبي المركزي بنقائل رئوية، حيث يُصاب الدماغ في حوالي 10٪ من حالات السرطانة صغيرة الخلايا، ولكن 30٪ من المرضى سيصابون لاحقا بنقائل دماغية.

أشيع السرطانات المسببة لنقائل دماغية هي السرطانة الغدية والسرطانة كبيرة الخلايا NSCLC، بالنسبة لإصابات النخاع الشوكي عادة ما تتظاهر بآلام الظهر وعلامات الانضغاط العصبي (المثانة أو شلل الأمعاء، أو الشلل النصفي).
التهاب السحايا الخبيث قليل المصادفة وعادة ما يتسبب في الوفاة خلال 4-6 أسابيع.

الأعراض الجسمية تشمل فقدان الشهية وفقدان الوزن (31٪ من المرضى عند المراجعة)، الضعف والحمى (21٪ من الحالات)، تبقرط الأصابع (29٪).

النقائل الجلدية لسرطان الرئة غير شائعة ولكنها تشمل الشواك الأسود، الآفات الفقاعية (حمامى عديدة الأشكال)، التهاب الجلد والعضلات، تصلب الجلد، وتقران ( فرط تقرن الراحتين والأخمصين).

النقائل الوعائية والدموية: تشمل فقر الدم، شذوذات التخثر، التخثر المنتشر داخل الأوعية، التهاب الشغاف اللاجرثومي، الصمّات الشريانية، كثرة المحببات، وكثرة أرومات البيض و الحمر.

المتلازمات نظير الورمية :

المتلازمات نظير الورمية شائعة في كل من سرطانات الرئة صغيرة الخلايا وغير صغيرة الخلايا و لكنها أشيع في النوع الأول.

قد تعزى إلى إفراز الببتيدات النشطة بيولوجياً، والهرمونات، أو كنتيجة للاضطرابات المناعية المتعلقة بالورم، حيث يُلاحظ في سرطانات الخلايا الحرشفية زيادة إفراز هرمونات جارات الدرق والتي تؤدي إلى فرط كلس الدم.

ويُقدر أن ما يقرب من 20٪ من المرضى الذين يعانون من SCLS سيعانون من المتلازمات نظير الورمية في وقت ما خلال مسير المرض، وسبب كون SCLS أكثر ترافقاً مع المتلازمات نظير الورمية غير واضح، فقد يكون السبب لأن منشأ الخلايا هو غدي صماوي عصبي.

متلازمات خاصة:

• هرمون جارات الدرق:

يؤدي إفرازه إلى فرط كلس الدم بدرجة أكبر من فرط الكلس الناجم عن النقائل العظمية.

متلازمة فرط جارات الدرق غير عادية في المرضى الذين يعانون من SCLS، ويعتبر الاعتلال المفصلي العظمي الرئوي أكثر مشاهدة لدى مرضى السرطانة الغدية.

• الهرمون المضاد لإدرار البول:

متلازمة (SIADH) هي المتلازمة نظير الورمية الأكثر شيوعاً في SCLS.

ما يقارب 5 إلى 10٪ من المرضى، يراجعون إثر الاصابة بهذه المتلازمة، إضافة إلى أن حوالي 40 إلى 50٪ من المرضى يمكن أن تظهر لديهم اضطرابات تحت سريرية متوافقة مع SIADH ، وقد يكون مصدر الـ ADH الورم البدئي أو النقائل.

الشذوذات المخبرية تشمل نقص صوديوم الدم، زيادة إفراز الصوديوم في البول، وظائف الكلية والكظر طبيعية.

• هرمون قشر الكظر:

SCLS هو أكثر الأورام التي يحدث فيها خلل في إنتاج الموجهة القشرية.

وما يقارب 3 إلى 7٪ من مرضى SCLS سيصابون بمتلازمة كوشينغ، لكن نسبة أكبر بكثير لديها كوشينغ تحت سريري (11 إلى 72٪ بواسطة المقايسة المناعية الشعاعية).

والمظاهر السريرية لمتلازمة كوشينغ تميل إلى أن يخفيها فقدان الشهية وخسارة الوزن الشديدة، حيث يحدث وهن شديد، وآثار وذمة وارتفاع ضغط الدم، ونقص بوتاسيوم الدم شائع جداً، حيث مستوى البوتاسيوم هو 3.0 mEq / لتر في 70 إلى 90٪ من المرضى.

فرط التصبّغ يحدث في ما يقارب 25 إلى 30٪ من المرضى، وارتفاع مستوى كالسيتونين في 38 إلى 67٪ من جميع المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة، ولكنه أكثر شيوعاً في SCLS، فالكالسيتونين يؤدي الى بيلة كلسية فورية، لكنها غير عرضية.

المتلازمات العصبية نظير الورمية:

الاعتلات العصبية العضلية أكثر ارتباطا مع SCLS، ونسبة الإصابة لجميع مرضى سرطان الرئة هو 10٪.

والإصابات العصبية تشمل انتقالات سرطانية متعددة صغيرة في الدماغ، والتهاب السحايا السرطاني، وإصابة الحبل الشوكي أو يمكن أن تسبب الضغط على الأعصاب المحيطية.

الاعتلات العصبية العضلية ممكن أن تستمر سنة كاملة قبل التشخيص السريري في سرطانة الرئة صغيرة الخلايا، ولكنها غالباً ما تكون واضحة عند الفحص الاولي.

الآثار الجانبية للمعالجة الكيميائية ممكن أن تختلط بأعراض عصبية عضلية.

اعتلال الأعصاب المحيطية هي الأكثر شيوعاً في سرطان الرئة صغير الخلايا، حيث تحدث عند حوالي 100٪ من المرضى في وقت ما خلال مسير المرض، هذا ويرتبط على الأرجح بالاستخدام المتكرر للأدوية الكيماوية ومنها قلويدات الفينكا.

ربما يكون الاعتلال العصبي تحت السريري موجود في معظم المرضى الذين يعانون من سرطانة الرئة صغيرة الخلايا، ولكن قلويدات الفينكا يسرّع من ظهور الإصابة سريرياً.

أكثر الأعراض مشاهدةً هي انخفاض الإحساس و المذل في الأطراف السفلية.

العته الدماغي هو الأكثر شيوعاً في سرطان الرئة صغير الخلايا، حيث يعاني المريض من اضطراب الذاكرة والنسيان والتخليط الذهني، وإن الاستجابة للعلاج لا تخفّض بالضرورة من أعراض العته الدماغي.

هناك أيضاً زيادة في حدوث نوبات من الصرع إذا تم إجراء تشعيع وقائي لكامل القحف.

• التنكّس المخيخي تحت الحاد:

حيث يسبب إصابة ثنائية الجانب متناظرة ورنح جذعي، وأيضاً نشاهد رتّة ورعاش بشكل كبير.

والسير السريري غالباً سريع حيث يحتاج المريض كرسي متحرك في غضون أسابيع أو أشهر.

• متلازمة إيتون لامبرت:

الصورة السريرية مشابهة جداً للوهن العضلي الوبيل، مع ضعف العضلات القريبة و تعب سريع، والأعراض أكثر وضوحاً في الأطراف السفلية، مع صعوبة في المشي، صعود الدرج، والنهوض من على الكرسي.

ويتم التفريق بين ايتون لامبرت و الوهن العضلي الوخيم عبر التخطيط العضلي الكهربائي.

على عكس المتلازمات العصبية العضلية الأخرى، فإن متلازمة ايتون لامبرت تستجيب لعلاج الورم في كثير من الأحيان.

دور الاختبارات التشخيصية

التاريخ الكامل والفحص السريري تبقى العناصر الأساسية في اختيار الفحوص المخبرية اللازمة لتحديد مرحلة السرطان، خاصةً حالة الأداء، وفقدان الوزن، والأعراض والعلامات الناجمة عن النقائل، ومراقبة وظيفة الحبال الصوتية والحجاب الحاجز.

الأشعة الصدرية في الماضي والحاضر:

فإذا بقي الوضع مستقر من خلال المتابعة بصورة الصدر على مدى سنتين فالورم غالباً سليم (غير وارد في حال كان السرطان من نوع GGO)، بعض أنواع التكلسات داخل الآفة، تشير إلى أن الآفة حميدة، مثال ذلك وجود حلقات صفائحية مركزية.

ولكن مع ذلك يجب أن ننتبه أنّ ليس كل آفة متكلّسة هي آفة حميدة.

الفحوص الدموية والاختبارات الروتينية الأخرى:

• إن الفحص الدموي مهم لتقييم الوضع قبل البدء بالمعالجة عند المرضى الذين يُشك بقوة أن لديهم سرطان رئة من خلال الدراسات السريرية والشعاعية.

وتشمل الفحوص الدموية المطلوبة تعداد CBC (لتحري الابيضاض الذي يُعتبر مؤشر إنذاري سيء)، تحليل البول (قد يكشف متلازمة كلوية نظير ورمية)، اختبارات وظائف الكبد (الفوسفاتاز القلوية، ناقلة أمين الألانين، البيليروبين الكلي، ناقلة أمين اسبارتاز) للكشف عن وجود نقائل كبدية، لكن إنزيمات الكبد غالباً غير طبيعية حتى لو لم يكن هناك نقائل كبدية، معايرة كالسيوم المصل (للكشف عن اضطرابات الغدد نظيرة الدرق والنقائل العظمية )، معايرة الكرياتينين في المصل (حيث أن العديد من المعالجات الكيماوية لها آثار سمية على نفرونات الكلية )، وألبومين المصل (قيمة منخفضة عامل إنذاري سيء)، ولا يوجد فحوص مخبرية أخرى تُطلب روتينياً.

• تحرّي الخلايا في القشع:

ممكن أن يفيد في تشخيص 20٪ من الحالات (74٪ آفات مركزية و5٪ آفات محيطية) لذلك يكون فحص القشع الخطوة الأولى في العديد من الحالات.

• تنظير القصبات المرن:

تصل حساسيته إلى الكشف 90-95% من حالات السرطان المركزي أو أكثر، والهدف الرئيسي هو وضع التشخيص وتمييز SCLS عن NSCLS.

أمّا في الأورام المحيطية فتصل نسبة حساسية تنظير القصبات المرن إلى (60 – 75٪) إذا كان قطر الورم 2 سم، وتم استخدام التنظير التألقي.

وإنّ تنظير القصبات المرن مهم قبل بَضْع الصدر لعلاج NSCLC، وذلك للحكم على مدى قربه من القصبة وللبحث عن ورم خفي مقابل (1-3%)، وغالباً ما يقوم به الجراح في نفس جلسة فتح الصدر .

• الخزعة بالإبرة الدقيقة عبر القصبات:

حيث يتم أخذ خزعة من العقد اللمفاوية المنصفية للتشخيص، ولتحديد مرحلة الورم هذه الخزعة هي أكثر أهمية عندما يُشتبه بالمرحلة IIIA.
وتختلف دقة هذا الفحص حسب المركز الذي يقوم بإجرائه (أي وفقاً للتقنية)، وتزداد قيمة الفحص في حال تم إجراؤه بمساعدة الـCT.

وينبغي الحصول على عينة TBNA الأولى، وذلك لتجنب التلوث مع نتائج إيجابية كاذبة ممكنة.

ويعتمد على TBNA في المرحلة IIIA NSCLC لتحديد فيما إذا كان المرض قابل للاستئصال الجراحي أم لا.

• الخزعة بالإبرة الدقيقة عبر الجلد:

الخزعة بالإبرة الدقيقة عن طريق الجلد لديها حساسية أكبر تصل ل90 إلى 95٪ من تنظير القصبات في تشخيص الارتشاحات الخبيثة المحيطية، وخاصةً إذا كان القطر 2 سم.

ويمكن أن يختلط هذا الإجراء مع ريح صدرية بنسبة 20% إلى 25%، حيث من الممكن أن تكون هناك حاجة لتفجير الصدر في 5% من الحالات.

الخزعة السلبية لا تنفي السرطان ولا تغني عن فتح الصدر.

هناك مؤشرات معينة تدعونا لاستخدام الإبرة الدقيقة، في حال كان المريض غير مؤهّل لإجراء عملية فتح صدر وذلك بسبب انخفاض وظائف الرئتين أو رفضه للجراحة.

• بزل الصدر/ خزعة الجنب:

ويدل انصباب الجنب في سرطان الرئة أن السرطان قد وصل إلى غشاء الجنب وبالتالي المريض قد دخل في مرحلة متقدمة وهذا يعني أنه غير قابل للشفاء التام.

وفي حالات أخرى يمكن أن يكون الانصباب التهابي سليم وذلك عندما يصيب الورم العقد اللمفاوية القريبة من القصيبات مما يؤدي إلى انسداد فيها وبالتالي ذات رئة.

ولذلك، فمن المهم أخذ عينات من السائل الجنبي ودراسته نسيجياً لتحديد ما إذا كان الورم قد غزا الجنب، مما يُدخل المريض في مرحلة متقدمة غير قابلة للشفاء.

وفي حال كانت نتيجة التحليل سلبية يُعاد مرة أخرى، أما ايجابية تحليل خزعة غشاء الجنب فهي تصل إلى 8%، بالتالي لا يُجرى طلبه لمقاربة مريض سرطان الرئة مع انصباب الجنب.

وفي حال حصلنا على نتيجتين سلبيتيين لتحليل سائل الجنب، فيجب أن نقوم بتنظير الصدر، لأن نسبة الإيجابية في حال انصباب خبيث تصل إلى 98- 99%.

• مسح العظام :

هناك اتفاق عام على أنه ليس هناك ما يبرر مسح العظام خلال التقييم قبل الجراحة، إلا إذا ظهرت أعراض وعلامات أو فحوص دموية توحي بنقائل ورمية إلى العظام.

فهناك العديد من اضطرابات العظام الأخرى التي يمكن أن تعطي زيادة في قبط المادة المشعة في البؤر العظمية.
وبالتالي فإنّ هناك معدل الإيجابية الكاذبة عالية بشكل غير مقبول عندما يتم إجراء مسح العظام بشكل روتيني.

ينبغي القيام بمسح عندما يكشف التقييم السريري آلام عظمية وكسور مرضية و/أو الفوسفاتاز القلوية مرتفعة، أو ارتفاع مستوى الكالسيوم في الدم.

إن زيادة توافر PET لكامل الجسم واستخدامه في تقييم المريض المصاب بسرطان الرئة قد يفيد في تحديد العظام الواجب استقصاؤها، فقد وجدت دراسة حديثة أن حساسية PET هي90% وفي 98٪ يكون نوعي في الكشف عن النقائل العظمية مقابل 90% حساسية و61% نوعية للفحوص الشعاعية.

• رشف و خزعة نقي العظم:

هذا الاختبار لم يتم اعتباره كوسيلة في تصنيف NSCLC، حيث نسبة إصابة نخاع العظم ما بين 15 إلى 25٪ في وقت التشخيص.

لا ينصح باجراء رشف أو خزعة نقي العظم بشكل روتيني.

ويكون نخاع العظام المكان الوحيد للنقائل في 4 إلى 10٪ من المرضى في وقت التشخيص لأول مرة.

• مسح المنصف:

التصوير الطبقي المحوري أكثر حساسية من الصور الشعاعية في تحديد الانتشار المباشر للورم البدئي وفي كشف العقد اللمفاوية المنصفية المتضخمة.

وفي حال غياب الانتقالات البعيدة فإن التصوير الطبقي المحوري يعتبر الفحص المكمّل لوضع خطة علاجية، أما الحالات التي يُكتفى فيها بالتصوير الشعاعي فهي الحالات التي يتواجد فيها نقائل عظمية واضحة أو عقد لمفاوية مصابة ضخمة، وتظهر بوضوح على الصورة الشعاعية، ويمكن الكشف عن إصابة بقطر 1 سم.

النوعية و الحساسية للطبقي المحوري تُقدر بحوالي 80% (بعض الدراسات تقول 40 إلى 70%)، ونظراً لحساسيتها المنخفضة نوعاً ما، فإن تأكيد الإصابة الورمية يكون بالفحص النسيجي.

المرنان MRI :

وهو ليس أفضل من التصوير الطبقي في استقصاء النقائل المنصفية، علماً ان المرنان فحص مُكلف أكثر ولكن ممكن أن تكون له قيمة خاصة في حالات معينة، كما في حالة تحديد إن كان الورم قد انتقل إلى جدار الصدر أم لا.

كما له نوعية أعلى من الطبقي المحوري في الكشف عن ارتشاح الورم للبنى الوعائية في المنصف.

PET :

هناك دراسات عدة أكدت أن الـ PET أكثر حساسية ونوعية من الطبقي المحوري في مسح المنصف.

والـPET هو تقنية تصوير استقلابي يعتمد على وظيفة العضو أكثر من تشريحه.

وهو مفيد في التفريق بين النسيج الورمي والنسيج الطبيعي، لكن هناك حالات إيجابية كاذبة، حيث أن بعض الأمراض غير السرطانية ممكن أن تُعطي نتيحة إيجابية في التصوير المقطعي البوزيتوني، كما أن حجم الأنسجة يشكّل مشكلة، حيث أن الحد الأدنى الذي يستطيع كشفه هو 1 سم، وتصل حساسيته إلى 85- 91%، والنوعية 86- 88%، لذلك فالـPET يمتلك حساسية ونوعية أعلى من التصوير الطبقي المحوري في الكشف عن النقائل المنصفية.

أما في الكشف عن النقائل العظمية فتصل حساسيته إلى 90% ونوعيته 98%.

التظاهرات الشعاعية الشائعة لسرطان الرئة

تضخّم في العقدة في منطقة السرة الرئوية أحادي الجانب:

في الورم المركزي يحدث إصابة عقد لمفاوية سرية، وفي الورم المحيطي الولقع في القطعة القمية للفص السفلي يمكن أن يبدو شبيهاً بظل سرّي متضخّم على الصورة الشعاعية الخلفية الأمامية.

كثافة رئوية محيطية :

عادة غير منتظمة لكن محددة بشكل جيد، ويمكن أن تحتوي على تكهّف غير منتظم داخلها، وقد تكون كبيرة جداً.

انخماص رئة أو فص رئوي أو شدفة:

ينجم عادة عن ورم داخل القصبة مؤدياً إلى انسداد، وقد ينجم انخماص الرئة عن انضغاط القصبة الرئيسية بواسطة غدد لمفاوية متضخمة.

انصباب الجنب:

يشير عادةً لغزو ورمي للمسافة الجنبية، وبشكل نادر جداً كتظاهرة لخمج في النسيج الرئوي المنخمص البعيد عن سرطان الرئة.

اتساع المنصف، اتساع ظل القلب، ارتفاع نصف الحجاب:

يمكن أن يسبب اعتلال العقد اللمفاوية جنب الرغامية زيادة عرض المنصف العلوي، ويسبب الانصباب التاموي الخبيث اتساع ظل القلب، أما إذا كان ارتفاع نصف الحجاب الحاجز ناجماً عن شلل العصب الحجابي فسيظهر تحرّكه بشكل عجائبي (تناقضي) نحو الأعلى كلما أخذ المريض نفساً (شهيقاً).

تخرب الأضلاع:

الغزو المباشر لجدار الصدر أو الانتشار الانتقالي بواسطة الدم يمكن أن يسبب آفات حالّة للعظم في الأضلاع.

علاج سرطان الرئة

SCLS:

بما أن لديه أعراض جهازية عديدة أكثر من باقي الأورام الصلبة فالعلاج الكيماوي أنسب طريقة لتدبيره.

وإنّ الجمع بين عدة أدوية أكثر فاعلية من العلاج بدواء وحيد، مثل المشاركة بين cisplatin, carboplatin etoposide,docetaxel,irinotecan.

ومعدل الاستحابة لأدوية الخط الأول جيدة نسبياً حوالي 80%، كما أن متلازمة الوريد الأجوف العلوي ممكن أن تشفى تماماً بالعلاج الكيماوي.

الخط الأول من العلاج الكيماوي:

• يتم مشاركة أدوية هذا الصف مع الإيتوبوسايد، حيث أن مشاركة الكاربوبلاتين مع الإيتوبوسايد يملك نفس الفعالية لدى

مشاركة السيسبلاتين مع الأيتوبوسايد ولكن مع سمية أقل.

• تعطى المعالجة لمدة 4 إلى 6 دورات والتي تستغرق حوالي 4 إلى 5 شهور لتكتمل، وهنالك أدوية حديثة قيد التطوير

تهدف إلى زيادة الفعالية و تقليل السمية، فدراسة حديثة أثبتت أن irinotecan مع cisplatin يملك فعالية عالية.

• تبلغ الاستجابة الأولية في المرض المنتشر حوالي 60-85%، بينما نسبة هجوع المرض حوالي 20-30%.
• متوسط البقاء بين المرضى الذين اتبعوا علاج كيماوي هو 6 إلى 12 شهر، ونسبة البقيا لمدة سنتين 20%، بينما البقيا

لخمس سنوات 5%، وإن الجرعات الكيماوية تضر بالمرضى الذين سيخضعون لنقل نقي عظم.

• أما حالياً فلا نتبع هذه الاستراتيجية، حيث أن العلاج الكيماوي لمدة 4 إلى 6 دورات يضيف السمية والتكاليف العالية

بدون فائدة كبيرة.

الخط الثاني في التدبير:

• على الرغم من ارتفاع معدلات الاستجابة الأولية للعلاج الكيميائي (استجابة كاملة في 45 إلى 75٪ من المرضى

الذين يعانون من مرض محدود و20 إلى 30٪ في المرض واسع النطاق).

• مدة الاستجابة قصيرة عادةً، وبشكل عام فإنّ مدة الفترة الخالية من الأعراض هي حوالي 4 أشهر للسرطان المنتشر

و12 شهراً للمرض المحدود.

• في حال نكس المرض بعد 3 أشهر من المعالجة بالخط الأول تُعاد المعالجة ذاتها، حيث أن نسبة الاستجابة للعلاج في

المرة الثانية تبلغ 50%.

• أما إذا نكس المرض بعد 3 أشهر وكان المريض بحالة سريرية مقبولة فيتم اعتماد الخط الثاني في العلاج.
• أظهرت عدد من الدراسات التي أُجريت مؤخراً فعالية topotecan كخط ثاني للعلاج، وقد تمت الموافقة عليه حالياً.
• الاستجابة على topotecan في المرضى الذين يعانون من النكس بعد 3 أشهر من العلاج هو 25 إلى 35٪.

المرض محدود المرحلة: العلاج المشترك:

في حالة الأورام المتوضّعة في نصف الصدر بدون نقائل بعيدة، مع تواجد نقائل للمنصّف يمكن علاجها بالأشعة، فيتم تدبيرها بالعلاج الشعاعي والكيماوي، حيث أن هذه المشاركة في العلاج تمنح نسبة بقيا أعلى مما هي في العلاج المفرد.

المرضى الذين تعالجوا بالعلاج المشترك كان متوسط البقاء على قيد الحياة لديهم من 16 إلى 24 شهراً، وصل معدل الاستجابة إلى حوالي 65 إلى 90٪، ومعدل الاستجابة الكاملة من 45 إلى 70٪، وربما 20٪ معدل البقاء على قيد الحياة في 5 سنوات.

المرض المنتشر: العلاج الكيميائي:

يُستخدم العلاج الكيماوي وحده ولا يتبع العلاج الإشعاعي هنا، لأن المرضى الذين لديهم نقائل بعيدة سوف تنكس في نفس المكان حتى لو تمت معالجتها شعاعياً.

سبب الوفاة عند هؤلاء المرضى هو النقائل المنتشرة خارج الصدر.

المريض يتلقى العلاج الكيماوي عادة وحده، وقد يساهم العلاج الشعاعي في تخفيف الأعراض، ولكن لا يطيل مدة البقاء على قيد الحياة.

الجراحة:

دور الجراحة في المرضى الذين يعانون من سرطانة الرئة صغيرة الخلايا مثير للجدل.

ويقول كثير بعدم فائدة العلاج الجراحي، فلا يوجد نسبة بقيا محددة لدى المرضى الذين تعالجوا جراحياً.

وقال تقرير صدر مؤخراً أن نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات من 40 إلى 53٪، والتي هي نسبة مؤثرة بشكل واضح، هذا مع الأخذ بعين الاعتبار، أن المبادئ التوجيهية لـ ACCP تشير إلى أنه في المرضى الذين يكون لديهم المرض في المرحلة T1 أو T2 و N0، فإن العلاج الجراحي هو أحد الخيارات المتبعة و ينبغي أن تليه المعالجة الكيماوية.

تشعيع القحف الوقائي:

• إن المبادئ التوجيهية لـ ACCP تشير إلى أن تشعيع القحف الوقائي يجب أن يُجرى لكل من المرضى الذين يعانون

من مرض محدود ومرض منتشر على حد سواء، والذين استجابوا للخط الأول من العلاج الكيماوي، حيث أن هناك احتمالية 60% لإصابة الجهاز العصبي المركزي بعد حوالي 2 إلى 3 سنوات من بدء العلاج.

• ويعزى سبب ارتفاع معدل إصابة الجهاز العصبي المركزي إلى أنّ معظم الادوية الكيماوية لا تستطيع اختراق الحاجز

الدموي الدماغي على نحو كافٍ.

• نسبة إصابة الجهاز العصبي المركزي تنخفض للنصف إذا تم التشعيع الوقائي للقحف بأشعة حوالي 2500 إلى

3000 cGy.

• وبالإضافة إلى ذلك، وجدت دراسة واحدة أنّ هناك تحسّن متواضع في نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة 3 سنوات من

15 إلى 21٪.

NSCLC :

• للتبسيط، العلاج للمرحلة الأولى Ia و Ib، هو العلاج الجراحي.
• بالنسبة للمرحلة IIa و IIb العلاج جراحي.
• بالنسبة للمرحلة IIIA، فقسم سيتم علاجهم جراحياً وقسم آخر بالعلاج الكيميائي والشعاعي.
• بالنسبة للمرحلة IIIB، باستثناء T4N0M0 العلاج كيميائي وXRT، ويُفضّل، وفي الوقت نفسه، إذا كان ذلك ممكناً.
• المرحلة الرابعة، والعلاج هو “علاج ملطّف” أو العلاج الكيميائي.

الجراحة:

• الجراحة هي الطريقة الأكثر فعالية لعلاج NSCLC، ويعتمد العلاج الجراحي لتحقيق استئصال كامل (R0 بتر)،

واستئصال الفص هي العملية الأكثر استخداماً على نطاق واسع.

• يجب إجراء استئصال الرئة لإزالة كامل الورم في حوالي 10 إلى 55٪ من المرضى.
• هناك اهتمام متزايد في استخدام الاستئصال المحافظ، ويتم استئصال الحد الأدنى من المناطق المحيطة بالورم والحفاظ

على وظائف الرئة.

• ومن العمليات الشائعة المجراة هي: استئصال جزئي إسفيني، استئصال قطعي، واستئصال الفص المصاب.
• ويتم الاستئصال عبر تنظير الصدر عادة، ولكن من غير الممكن استئصال كافة العقد اللمفاوية المصابة (واستئصالها

يعتبر جزء هام جراحة سرطان الرئة المثلى)، بغض النظر عن حجم نسيج الرئة المستأصل، يجب إجراء خزعات مجمدة من هوامش النسيج المستأصل ومن العقد اللمفاوية، وقد يكون الاستئصال أكثر عدوانية وتشمل جدار الصدر، والحجاب الحاجز، وجذور الضفيرة العضدية، وأجزاء من الأذينين، وممكن استئصال العقد اللمفاوية المنصفية في نفس الجانب (N2).

• هناك بضع حالات فريدة من نوعها مثل NI / T3 / M0، وهو ورم IIIA، والمبادئ التوجيهية تشير إلى أن المرضى

المصابين بأورام مرحلة T3N1 يُعالجون بنفس الطريقة التي يُعالج بها مرض المرحلة الثانية، وتُصنف هذه الأورام كما IIIA بحكم معدل البقاء على قيد الحياة هو 5 سنوات كما في الأورام IIIA.

• بالإضافة إلى الأورام T4/N0 ،1،2،3 / M0 التي هي مرحلة IIIB، حيث تعتبر الجراحة هي النهج المناسب في

هؤلاء المرضى الذين يشكّلون عدد قليل جداً من T4N0.

• NSCLC في الفصوص العليا (ورم بانكوست) غير شائع، وبالنسبة للحالات التي لا تُبدي إصابة عقد لمفاوية

منصفية فالعلاج الذي يمنح نسبة بقيا عالية يكون علاج كيماوي متزامن مع علاج شعاعي وبعدها يتم الاستئصال الجراحي.

العلاج الإشعاعي:

• العلاج الإشعاعي له دور في وقت مبكر في الأورام الغير قابلة للعلاج الجراحي، والمتقدمة موضعياً وغير قابلة

للاستئصال من الـ NSCLC، ويُستخدم في العلاج الملطف للأورام المتقدمة من جميع الأنواع، ويُعتبر علاج مساعد في مراحل محدودة من SCLS.

• نسبة الشفاء في المعالجة الشعاعية أدنى من نسبة الشفاء في المعالجة الجراحية بما يخص NSCLC (حيث تبلغ من

15 إلى 35٪).

• هناك تقارير معيّنة تشير إلى وجود نسبة شفاء عالية لدى استخدام العلاج الشعاعي في الحالات المبكرة، ولكن هذه

الدراسات غير ثابتة، والعلاج الإشعاعي يؤدي إلى خسارة من وظائف الرئة وهو خيار فقير لمرضى الأورام الغير قابلة للعلاج الجراحي بسبب انخفاض الاحتياطي الرئوي.

• عيار الأشعة ما يقارب 60 غراي، حيث تُقسم الجرعة إلى 30 جلسة خلال فترة 6 أسابيع، على الرغم من استخدام

جرعات أكبر، وهناك تقنيات حديثة في العلاج الشعاعي تسمح بتوصيل جرعة أكبر للنسيج الورمي، مثل العلاج الإشعاعي ثلاثي الأبعاد.

• لا يوجد دور مهم للأشعة قبل الجراحة في الأورام الغير قابلة للاستئصال، مع أن هناك دراسات أظهرت فائدتها في

علاج أورام بانكوست.

• ليس هناك دور للأشعة قبل العملية الجراحية في المرضى الذين يعانون من إصابة العقد اللمفاوية البعيدة.
• تشعيع القحف الوقائي أظهر دوراً واضحاً في منع الانتقالات الدماغية في المرضى الذين يعانون من كارسينوما غدية

(0٪ مقابل 29٪)، ولكنه لا يزال لا يعتبر العلاج القياسي.

• لا يوجد فائدة واضحة في زيادة نسبة البقاء على قيد الحياة.
• المعالجة الشعاعية الملطّفة أظهرت فائدة في إراحة المريض من أعراض معينة، مثل التحكّم في الألم، ونفث الدم،

متلازمة الوريد الأجوف، والانخماصات.

العلاج الكيميائي:

• العلاج الكيميائي أصبح متاحاً في 1980 حيث كان غير فعال نسبياً، وقُدّرت معدلات الاستجابة بنسبة 15٪.
• في حال المشاركة بين دوائين كيميائين ترتفع معدلات الاستجابة إلى 20٪، وعلاوة على ذلك، فإنّ هذه المشاركة

تحمل نسبة مخاطر وسمية كبيرة تطغى على الفائدة التي تقدمها.

• ونتيجة لذلك، اعتمد كثير من الأطباء هذا الموقف “الامتناع عن العلاج”، ما عدا تقديم رعاية داعمة للمرضى.
• في عام 1992 ظهرت وجهة نظر حديثة حول العلاج الكيميائي، حيث لم يتم إثبات فائدة العلاج الكيميائي في زيادة

نسبة البقيا على قيد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة.

• وثبت أنه “من الصعب دمج العلاج الكيميائي مع المعالجة القياسية المقدمة للمرضى الذين يعانون من سرطانة

NSCLC منتشرة “.

• بعد عدة سنوات، في عام 1995، دراسة تحليلية للتجارب السريرية أظهرت فائدة طفيفية للمشاركة بين العلاج

الكيميائي بالسيسبلاتين مع المعالجة القياسية المقدمة للمريض، مع ارتفاع متوسط البقاء على قيد الحياة من 1-5 أشهر هي 10%.

• في وقت لاحق في 1990، ظهرت عدد من الأدوية الكيميائية الجديدة (taxanes, gemcitabine,

vinorelbine, and irinotecan).

• عند مشاركتها مع مركبات البلاتينوم، أظهرت معدلات استجابة قد تصل إلى 60٪، ونسبة البقاء على قيد الحياة

وسطياً 12 شهر في حوالي 50% من مرضى المرحلة الثانية.

• للأسف، كما هو الحال عادةً، لم يبدي العلاج الكيميائي فائدة مذكورة في علاج المرحلة الثالثة.
• وتشير دراسة حديثة إلى فائدة أربعة أنظمة علاجية هي (سيسبلاتين مع باكليتاكسيل، سيسبلاتين مع جيمسيتابين،

سيسبلاتين مع دوكيتاكسيل، كاربوبلاتين مع باكليتاكسيل).

• معدل الاستجابة (50٪) لجميع الـ 1155 مريض المستحق بنسبة 19٪، مع مدة بقاء على قيد الحياة وسطياً من 7 إلى

9 أشهر، والبقاء على قيد الحياة 1عام حوالي 33٪، ومعدل البقاء على قيد الحياة 2 سنة 11٪.

• وكل المركبات الكيميائية تبدي فعالية متشابهة، لا يوجد مركب أفضل من مركب آخر.
• على الرغم من الفائدة المتواضعة، أظهرت التحليلات والتجارب العشوائية فائدة للعلاج الكيميائي في مرضى المرحلة

الرابعة من NSCLC والذين يبدون أداء جيد (ECG / Zubrod 0، 1، 2، أو 70٪ على مقياس Karnofsky)، ربما هذا العلاج أطال أمد البقاء بنسبة متواضعة، وحدّ من الأعراض، وأدى إلى تحسين نوعية الحياة مع مستوى مَخاطر مقبول.

• تكلفة العلاج الكيميائي مقبولة مقارنة بالتداخلات الطبية الأخرى، ومن الممكن أن تكون أقل من تكلفة الرعاية الداعمة

الجيدة.

• كما أن هناك مخاطر للعلاج الكيميائي حيث ممكن أن تؤدي إلى الموت في 5% من الحالات، وذلك بسبب الإصابة

بالأخماج المتعددة بسبب انخفاض معدل العدلَات.

المعالجة قبل الجراحة:

• هذا المصطلح يشير إلى استخدام العلاج غير الجراحي في المرحلة التي تسبق الجراحة، للحالات التي تُبدي استعداداً

أولياً للاستجابة للتداخل الجراحي، قد تؤدي المعالجة قبل الجراحية إلى تصغير حجم الورم والمساعدة في استئصال الاتتقالات الجهازية المحدودة.

• دراسات عديدة أثبتت أنّ المرضى المصابين بالمرحلة IIIA من NSCLC والمعالجين بعدة أشواط من العلاج

الكيميائي قبل العلاج الجراحي، أظهروا ارتفاع النسبة المئوية للبقاء على قيد الحياة بالمقارنة مع المرضى الذين تعالجوا جراحياً فقط من دون علاج كيميائي سابق.

بالتالي يعتبر العلاج الكيميائي قبل الجراحة النهج الأفضل، وقد أُدرِج كمعيار جديد للعلاج عند بعض المرضى.

العلاج بعد الجراحة:

• وهذا يشير لاستخدام الإشعاع أو العلاج الكيميائي لتحسين نسبة البقيا بعد استئصال الورم جراحياً.
• حيث أن العلاج الكيميائي للانتقالات الجهازية يفيد في تحسين فرصة الشفاء في NSCLC والأدوية الكيميائية الحديثة

تقلل النكس في 40- 50% من مرضى NSCLC جيدي الأداء مع نقائل.

• ولأنّ العلاج الكيميائي يزيد من نسبة البقاء على قيد الحياة في العديد من الأورام الخبيثة الشائعة (القولون والمستقيم

وسرطان الثدي)، فمن المنطقي أنها قد تطيل البقاء على قيد الحياة في NSCLC.

• من الناحية النظرية، يُستخدم العلاج الكيميائي مع الأدوية السامة للخلايا في علاج الانتقالات الصغيرة، وتحسين نسبة

البقاء على قيد الحياة.

• إنّ العلاج الكيميائي بالـسيسبلاتين من ثلاث إلى أربع دورات يزيد نسبة البقيا أكثر مما لو تم الاستئصال جراحياً دون

علاج كيميائي لاحق، والعلاج الكيميائي أدّى إلى تحسّن ملحوظ في معدلات البقاء على قيد الحياة بنسبة 3٪ في 2 سنة، و5٪ في 5 سنوات (70٪ مقابل 67٪ في 2 سنة، و45٪ مقابل 40٪ في 5 سنوات) أما نسبة البقاء على قيد حياة خالية من المرض بنسبة 6٪ في 2 سنة، و5٪ في 5 سنوات (61٪ مقابل 55٪ في 2 سنوات، 39٪ مقابل 34٪ في 5 سنوات).

• وجدت دراسة تحليلية نشرت في عام 2006 أن نسبة البقاء على قيد الحياة هو 5.5٪.
• ولسوء الحظ هناك تأثير سلبي في المرحلة الفرعية IA، وتوصي المبادئ التوجيهية لـ ACCP باستخدام العلاج

الكيميائي كعلاج لاحق في مرضى المراحل II وIIIA والذين تم استئصال الورم لديهم جراحياً.

• وبعدم القيام بعدد من البحوث، اتفقت وجهات النظر بفائدة العلاج الكيميائي بعد الجراحة لدى مرضى الـ NSCLC.
• ومن المهم التنويه إلى أن ازدياد نسبة البقيا يترافق أيضاً مع مخاطر زيادة نسبة المراضة والوفيات.
• فوائد العلاج الإشعاعي غير مُتفَق عليها، حيث أنّ بعض التجارب أظهرت فائدة، في حين أن البقية لم تظهر أي فائدة.
• واقترحت دراسة تحليلية نشرت عام 1998 أن استخدام العلاج الإشعاعي بعد العملية الجراحية في الواقع يترافق مع

زيادة في الخطر النسبي للوفاة، وإن هذا الخطر أكثر وضوحاً في مرضى المرحلة الأولى.

• وفي دراسة تحليلية في عام 2005 لا تزال تُظهر انخفاض نسبة البقاء على قيد الحياة لمرضى N0 وN1.
• وخلُصت دراسة أخرى إلى أن العلاج الإشعاعي المساعد يحسّن السيطرة على الأعراض في المرضى الذين يعانون

من مرض N2 ولكن لم يحسّن البقاء على قيد الحياة بشكل عام.

• وتوصي المبادئ التوجيهية للـ ACCP بعدم الحاجة للعلاج الشعاعي في مرضى السرطان ذوي المرحلة الأولى

والثانية والذين تم استئصال الورم لديهم جراحياً بشكل تام، ولكنّه مُستطب لدى مرضى المرحلة IIIA لتقليل النكس الموضعي.

• ويُستخدم العلاج الإشعاعي أيضاً في المرضى الذين لم يُستأصل لديهم الورم بشكل كامل، وفي حال كانت الخزعة

إيجابية من حواف الورم بعد الاستئصال، ففي بعض الحالات يكون العمل الجراحي للمرة الثانية غير ممكن.

علاج السرطان في المرحلة IIIA:

• وُصِفت نسبة 10٪ من المرضى الذين يعانون من NSCLC والذين يعانون من سرطان في المرحلة IIIA حسب

المبادئ التوجيهية للـ ACCP باسم “المجموعة الفرعية الأكثر تحدياً علاجياً والأكثر إثارةً للجدل”، لأنها تقع بين كل من المرحلة الاولى والثانية القابلتين للاستئصال الجراحي والمرحلتين IIIB والرابعة الغير قابلتين للاستئصال، ويتم تدبيرها بالعلاج الكيميائي أو الكيميائي الشعاعي ثم الاستئصال الجراحي.

• المرضى الذين يعانون من مرض N2 (مراحل IIIA1 وIIIA2) يخضعون لاستئصال جراحي كما هو مخطط له، في

حال إصابة مجموعة واحدة من العقد اللمفاوية، وكان الورم البدئي والنقائل اللمفاوية قابلة للاستئصال الجراحي، وتوصي المبادئ التوجيهية للـ ACCP باستئصال العقد اللمفاوية المنصفية أيضاً.

• هؤلاء المرضى الذين خضعوا للجراحة يتستفيدون من المعالجة الكيميائية المساعدة بالسيسبلاتين.
• في المرضى الغير ممكن لديهم استئصال الورم بشكل تام يمكن الاستغناء عن العمل الجراحي مع أخذ عينات من العقد

اللمفاوية المنصفية، ويفيد العلاج الشعاعي في تخفيف نسبة النكس الموضعي.

• مرضى المرحلة N2 (المرحلة IIIA3) يجب أن يُعالجوا بأكثر من طريقة نظراً لأن العلاج الجراحي لوحده يملك

إنذار سيئ.

• تقييم متعدد التخصصات يحدد أفضل خطة للعلاج.
• مرضى N2 (المرحلة IIIA4) كانوا يُعالجون بالأشعة وحدها، ولكن أثبت العلاج الكيميائي فائدة ملحوظة، مما أدى

إلى المشاركة بينه وبين العلاج الشعاعي في خطة التدبير.

معالجة مرضى المرحلة IIIB:

• وقد تمّ إحراز تقدّم كبير في إدارة حالات (NSCLC (IIIB الغير قابلة للاستئصال الجراحي، حيث تم استبدال العلاج

القياسي التقليدي بالأشعة وحدها بالمشاركة الكيميائية الشعاعية.

• على الرغم من أن هناك إجماعاً في الرأي أن العلاج الكيميائي والشعاعي هو الأفضل، إلّا أنه هناك بعض القضايا

الرئيسية التي لا تزال دون حل وهي:

هل العلاج الكيميائي والشعاعي متزامن أم متتابع، وماهي الجرعات الكيميائية والأدوية التي يجب مشاركتها مع الأشعة.

• أحد الأنظمة المتّبعة للعلاج هي مشاركة السيسبلاتين مع إيتوبوسيد مع العلاج الشعاعي.
• كانت نتائج إحدى الدراسات قد أظهرت فائدة أكبر للعلاج الكيميائي المتزامن مع العلاج الشعاعي في إطالة نسبة البقاء

على قيد الحياة أكثر من العلاج الكيميائي الشعاعي المتتابع، ولكن علاج المرضى بالعلاج المتزامن يملك نسبة أكبر من الآثار الجانبية الحادة، ومن الشائع إصابتهم بالتهاب المريء.

علاج مرضى المرحلة الرابعة:

• يملك العلاج الكيميائي هنا قيمة كبيرة في العلاج، والأدوية التقليدية الأكثر نشاطاً تشمل السيسبلاتين وفينبلاستين، في

السنوات الأخيرة، والعديد من الأدوية الجديدة أثبتت فعاليتها مثل vinorelbine، باكليتاكسيل، docetaxel، كاربوبلاتين، topoteca، وجيمسيتابين.

• والجمع بين الأدوية الكيميائية، يوفّر نسبة بقاء قليلة مقارنة مع رعاية داعمة مثلى، واثنين من أفضل النظم في العلاج

هي كاربوبلاتين مع باكليتاكسيل وسيسبلاتين مع جيمسيتابين، فهذه العلاجات من حيث التكلفة أقل تكلفة من العلاج الداعم.

وينبغي أن يتوفّر هذا العلاج لمرضى العيادات الخارجية.

• ومع ذلك، فإنّ مرضى الأداء السيئ  يحدث لديهم نسبة أكبر من السمية مع انخفاض معدلات الاستجابة للعلاج،

وبالتالي، فإنهم يُعالجون بدواء كيميائي وحيد أو معالجة داعمة.

وينبغي أن يُعالج المرضى الذين يعانون من مرض المرحلة الرابعة بثلاث أو أربع (ربما يصل إلى ستة) أشواط من العلاج الكيميائي الثنائي بدواءين، وبما أنه عملياً جميع مرضى المرحلة الرابعة يفشل لديهم العلاج، فمن الضروري استخدام خط ثاني للعلاج.

• وأشارت الدراسات إلى أن دواء وحيد docetaxel أو بيميتريكسيد (وربما أدوية أخرى) تقدّم بعض الفائدة في زيادة

نسبة البقاء على قيد الحياة.
حيث تمت الموافقة على Erlotinib لعلاج المرضى مع NSCLC متقدمة محلياً أو معالجة النقائل بعد فشل العلاج الكيميائي الخط الأول أو الخط الثاني.

واستخدام هذا الدواء يقدم فائدة ضئيلة من حيث زيادة نسبة البقيا (6.7 مقابل 4.7 أشهر).

• وقد أظهرت دراسة حديثة أن إضافة بيفاسيزوماب إلى كاربوبلاتين وباكليتاكسيل يزيد نسبة البقاء على قيد الحياة 2

شهر (10.2 مقابل 12.5 شهراً) أكثر من كاربوبلاتين وباكليتاكسيل وحدها.
وبيفاسيزوماب هو أضداد وحيدة النسيلة تستهدف عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF).

ولكن لهذه المعالجة اختلاطات جانبية خطيرة منها نفث الدم.

وقد لُوحظ أنّ نفث الدم موجود بشكل أكبر في المرضى الذين يعانون من سرطانة الخلايا الحرشفية، ونتيجةً لذلك فإنّ هؤلاء المرضى يُستبعدون من هذا العلاج.

• تقريباً جميع المرضى الذين يعانون من مرض المرحلة الرابعة سوف ينكس المرض لديهم، لذلك من الممكن تكرار

المعالجة مرتين أو 3 مرات في المرضى الناكسين، وفي هذا الإطار، فإنّ الدوكسيتاكسيل لديه 8.8٪ نسبة استجابة، وبقاء متوسط بنسبة 2.2 شهر.

وقد ظهرت نتائج مماثلة في الــ بيميتريكسيد وerlotinib.

إنذار سرطان الرئة

 SCLS :

• مع التغيّرات في العلاج خلال الـ 15 إلى 20 عاماً الماضي، ارتفع معدل البقاء من 3 شهور إلى ما يقارب السنة.
• للمرضى الذين يُعانون من مرض محدود، نسبة البقيا تتراوح بين 1 إلى 2 سنوات، وحوالي 10 إلى 20٪، يبقون

على قيد الحياة خلال 2 سنوات.

• ثلاثون في المئة من مرضى السرطانة صغيرة الخلايا يموتون من اختلاطات الورم الموضعي و70٪ يموتون جراء

الانتقالات.

• خمسون في المئة من المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة صغيرة الخلايا وُجِد لديهم انتقالات الى الدماغ عند فتح

الجثة.

 NSCLC :

• إنّ العامل الأكثر أهمية في تحديد مدة البقاء على قيد الحياة هو مرحلة المرض، حيث خمسة وسبعين في المئة من ا

لمرضى الذين يعانون من الكارسينوما شائكة الخلايا يموتون من مضاعفات الورم الصدري، وفقط 25٪ لديهم انتقالات خارج الصدر في تشريح الجثة.

أربعون في المئة من المرضى الذين يعانون من سرطان غدي وسرطان كبير الخلايا يموتون من مضاعفات داخل الصدر، في حين أنّ 55٪ نسبة الانتقالات البعيدة.

وخمسين في المئة من المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبيرة والسرطانة الغدية يكون لديهم نقائل دماغية في تشريح الجثة.

• وفيات الجهاز العصبي المركزي تشاهد في 8 إلى 9٪ من المرضى الذين يعانون من سرطانة الخلايا الكبيرة

وسرطانة غدية، واثنين في المئة من وفيات الجهاز العصبي المركزي يعانون من كارسينوما شائكة الخلايا، وبالتالي هناك تمييز واضح بين السرطانة شائكة الخلايا والأشكال الأخرى من سرطان الرئة من حيث طريقة الموت.

السرطان الموضّع يميّز السرطانة شائكة الخلايا، أما السرطان المنتشر يهيمن على باقي المرضى، ومتوسط البقاء في NSCLC مع نقائل يختلف من 6 أسابيع إلى أكثر من عام، اعتماداً على وضع الأداء حسب تقييم Karnofsky الأوّلي (المتغير الأهم)، وكذلك اعتماداً على مدى امتداد المرض ووجود أو غياب فقدان الوزن في 6 أشهر قبل التشخيص.

• العوامل البيولوجية، بما في ذلك الطفرة في الجينات الكابتة للورم (جين p53)، وتفعيل الجينات K-ras المسرطنة، وعلامات بيولوجية أخرى، قد يكون لها قيمة كبيرة في التنبؤ بسوء الإنذار.

سرطان الرئة بعد الشفاء من سرطان سابق:

ممكن أن يحدث سرطان الرئة بعد تشخيص بعدم وجود سرطان الرئة (كما هو الحال في ما يصل إلى 9.7٪ من جميع مرضى سرطان الرئة).
وقد تحدث الإصابة بسرطان الرئة بعد نجاح العلاج من سرطان رئة سابق، كما قد يكون هذا السرطان من أي نوع، ولكن الورم الثاني غالباً هو NSCLC.

هذا يؤكد على أهمية إيقاف تدخين السجائر لدى المرضى الذين يعانون من سرطان الرئة.

أما المبادئ التوجيهية للـ ACCP فتوصي المرضى الذين خضعوا لمعالجة جراحية ناجحة بإجراء التصوير كل 6 أشهر لمدة 2 سنة ثم بعد ذلك سنوياً.

قضايا عن المسنين:

• التقدم بالعمر عامل خطر رئيسي لحدوث سرطانة الرئة.
• يميل المرضى المتقدمون بالعمر للمراجعة بمرض أكثر تقدماً.
• هنالك مؤشّرات على أنّ المرضى المتقدمين بالعمر يكونون أقل احتمالاً لتحويلهم لتنظير القصبات أو الخزعة بالإبرة

بتوجيه الـ CT من المرضى الأصغر عمراً، رغم أنّ هذه الإجراءات تحتمل بشكل جيد وهي آمنة حتى في المرضى الكبار جداً.
وإن المرضى المتقدمين بالعمر الذين ينبغي ألا يُحوَّلوا هم فقط هؤلاء المصابون بأمراض هامة أخرى والذين لا يكونون مناسبين للاستقصاء أو المداخلة.

• معدلات البقيا لـ 5 سنوات في المرضى المتقدمين بالعمر والذين خضعوا لعمل جراحي على سرطان شائك الخلايا

يختلف قليلاً عما في المرضى الأصغر سناً.

• وتحمل المعالجة الكيماوية الكثيفة للسرطان صغير الخلايا مستويات سمية عالية في الأعمار المتقدمة بدون فوائد هامة

من ناحية البقيا.