الصمة الرئوية أو الانصمام الرئوي : أسباب , أعراض , تشخيص وعلاج

الصمة الرئوية أو الانصمام الرئوي Pulmonary embolism هي عبارة عن انسداد أحد الشرايين الرئوية أو فروعها بجسم أجنبي، وهي حالة شائعة وكثيراً ما تكون مميتة، وتتميز بتظاهراتها السريرية مما يجعل تشخيصها تحديّاً صعباً يواجه الأطباء.

[toc]

وهذا الجسم الاجنبي غالباً ما يكون خثرة دموية وقد تكون صمة شحمية أو هوائية أو ورمية أو مواد أجنبية، والتي تتشكل في أماكن أخرى من الجسم.

تسجل في الولايات المتحدة الامريكية 300 ألف حالة سنوياً، تنتهي سُدسها بالوفاة، علماً أن أكثر من نصف حالات الصمة تبقى غير مشخصة، ويمكن أن يموت صاحبها دون أن يتم وضع التشخيص السليم لذا تبقى كل هذه الإحصائيات غير دقيقة وغير معبّرة عن واقع الحال.

الفيزيولوجيا المرضية للصمة الرئوية

• تنشأ حوالي 65-90% من الصمّات الرئوية من خثرات تتشكل في الجهاز الوريدي العميق للطرفين السفليين،وخصوصاً في المناطق التي يكون فيها الجريان الدموي بمعدله الأدني كالدسامات الوريدية وأماكن تشعّب الفروع الوريدية أيضاً.

  

  في بعض الحالات غير الشائعة يمكن للخثرة أن تنشأ من الأوردة الحوضية والكلوية وأوردة الطرفين العلويين وحتى القلب الأيمن أيضاً.

• أما المواد الأخرى التي قد تسبب انصماماً رئوياً:

الصمة الشحمية:

تشاهد بشكل خاص بعد كسور العظام وخاصةً العظام الطويلة كالفخذ وعظام الحوض، حيث تخرج كتلة شحمية صغيرة (قد تكون مجهرية) من نقي العظم وتسير في الجريان الوريدي خاصةً لتعطي أعراض الصمة الرئوية.

الصمة الأمينوسية:

بعد الولادة مباشرةً، مع العلم أن التهاب الوريد الخثري شائع جداً بعد الولادة أيضاً، لذا ينبغي الانتباه جيداً للتمييز بينهما.

الصمة الهوائية:

• خاصةً الداخلة عبر وريد مركزي أو أثناء إعطاء الحقن الوريدية والسيروم (وهذا خطأ طبي شائع وقاتل أحياناً).
• إنّ كمية الهواء المحقونة عبر السيرنغ واللازمة لقتل الشخص هي 10 س س أو أكثر.
• أحياناً قد يبقى بعض الفقاعات الهوائية الصغيرة جداً في السيرنغ – على الرغم من رج السيرنغ للتخلص منها – ولكن

نطمئن المريض بأنها لا تئثر وغير مهمة.

الصمة الورمية:

بسبب غزو ورمي للجهاز الوريدي أو الشرياني.

الصمامات إنتانية المنشأ:

تنشأ من التهاب شغاف القلب خاصةً في الجزء الأيمن (الذي يتصل مباشرةً بالرئتين) والذي يؤدي بدورخ لحدوث تنبتات جرثومية على الصمام الرئوي او مثلث الشرف وبالتالي انفصال جزء من هذه التنبتات يؤدي لتشكل صمة رئوية أو احتشاء دماغي.

صمة طفيلية:

ناتجة عن انسداد الشرايين بالفيلاريا وهي نادرة جداً.

مواد أجنبية:

يُفترض ألا نراها في الممارسات الطبية الحالية إلا عند مدمني المخدرات أو في حال وجود شوائب بسبب سوء التصنيع في الأدوية المحقونة وريدياً (بودرة الصادات).

التغيرات التي تطرأ على الجسم عندما تتوضع الخثرة في الوعاء الدموي:

نقص أكسجة الدم:

نتيجة نخفاض حجم التبادل الغازي لانقطاع التروية عن الجزء المصاب من الرئة.

زيادة المقاومة الوعائية الرئوية.

• بسبب وجود الخثرة وإعاقتها لجراين الدم في هذه الأوعية.

انخفاض المطاوعة الرئوية نتيجة للوذمة الحاصلة أو النزف أو نقص السورفكتانت.

• زيادة مقاومة للطرق الهوائية.
• وقد يحدث قصور قلب أيمن بسبب تضخمه ليتلاءم مع المقاومة الوعائية الرئوية المتزايدة التي تجعله عرضةً لحمل أكبر يدفعه ليتثخن جداره ويحصل قصور في عمله يؤدي إلى عواقب وخيمة قد تصل إلى الموت.

• أما مريض الصمة الرئوية المترافقة مع وزيز فهو بسبب انطلاق السيراتونين من الصفيحات الغنية به مما يؤدي لتقبض الصفيحات وبالتالي حدوث الوزيز.

الخثار الوريدي العميق وعلاقته بالانصمام الرئوي

هو داء ينجم عنه تشكل خثرات في الأوردة المحيطية وخاصةً الأوردة العميقة لعضلات الربلة إضافةً إلى أماكن متعددة أخرى.العوامل المؤهبة لل DVT:

تلخص بما يُدعى بثلاثية فيرشو وتشمل:

• الركودة الوريدية.
• أذية جدران الأوردة.
• حالات فرط الإرقاء.

أعراضه وعلاماته:

تشمل الوذمة في الساق، المضض، الاحمرار.

ويتميز DVT الذي يحدث أعلى مستوى الركبة بأنه أكثر قابلية للتحول إلى صمة رئوية من ال DVT القاصي تحت مستوى الركبة.

ملاحظة:

التهاب الوريد الإنتاني (جرثومي): انتبه أنه يختلف تماماً عن التهاب الوريد الخثري، ويحدث عادةً في الأوردة السطحية (حيث يلاحظ احمرار الجلد لذا يدخل في التشخيص التفريقي لالتهاب الوريد الخثري) وهو مؤهب لحدوث DVT في الاوردة العميقة.

ويُشاهد التهاب الوريد الإنتاني بشكل خاص عند وضع:

• القثاطر القلبية / الكانيولا بالوريد: دون تعقيم الجلد، بعد 24 ساعة سيحدث التهاب وريد جرثومي بالعنقوديات أو العقديات والصادات المستخدمة لعلاجه هي مجموعة الفلوكساسين.

• ولا ننسى أن تكرار البزل والفصادة وسحب الدم في فترات متقاربة سوف يسبب رض في جدار تلك الأوعية ويؤهبه لحدوث التهاب.

عوامل الخطر للصمة الرئوية

• قلة الحركية.
• جراحة حديثة.
• احتشاء حديث (احتشاء قلبي أو احتشاء دماغي).
• قصة سابقة لخثار وريدي عميق.
• الخباثات والسرطان.
• مرض تنفسي مزمن (COPD, التليف الرئوي).
• وبالنسبة للنساء: (التدخين الشديد، البدانة، والحمل: خاصةً بعد الوضع).
  

  ---

أعراض الانصمام الرئوي

تختلف التظاهرات باختلاف صفات الصمة من حيث الحجم وعدد الخثرات و مكان التوضع في الدوران الرئوي، حيث تتميز الصمات الكبيرة بأنها غالباً ماتكون مميتة أما الصمات الصغيرة فقد تكون لا عرضية.

الأعراض:

• زلة تنفسية عند 73% من المرضى.
• الألم الصدري الجنبي عند 66% من المرضى.
• السعال عند 37% من المرضى.
• الدوار والغشي.
• نفث الدم ند 13% من المرضى.

العلامات:

الشائعة منها:

• تسرع تنفس عند 90%.
• تسرع قلب عند 90%.
• خراخر عند 51% (قصبية أو حويصلية).
• سماع صوت القلب الرابع عند 24%.
• اشتداد صوت القلب الثاني على حساب المركب الرئوي.

العرضان الأخيران بسبب ازدياد العبء على البطين الأيمن والشريان الرئوي.

الغير شائعة منها:

• حمى عند 14%.
• زراق عند 19%.
• وهط وعائي عند 8%.

ملاحظة:

في الصمة الرئوية هناك علامتين مبكرتين أكيدتين وعلامتين متأخرتين موجّهتين:

• تشمل التغيرات السريرية المبكرة التي تحدث في غضون 24 ساعة كلاً من الزلة التنفسية وتسرع القلب، والتي تحدث نتيجة توضع الصمة في الأوعية.

• أما المتأخرة والتي تحدث بعد 48 ساعة فتشمل النفث الدموي والحمى، والتي تحدث بعد حدوث الاحتشاء والتنخر في البرانشيم الرئوي، بالإضافة لحصول الإنتان في المناطق المتنخرة.

تشخيص الصمة الرئوية

• يشكل تشخيصها تحدياً للأطباء بسبب عدم نوعية الأعراض والعلامات الخاصة بها.
• ولتشخيص القصة السريرية نتبع 3 محاور: القصة السريرية والاستقصاءات.
• في القصة السريرية نسأل المريض عن سوابق DVT ولا ننسى أن 50% من DVT صامت سريرياً، أو وجود عوامل تؤهب للصمة (حمل، سفر، جراحة سابقة).

• أما بالفحص فنفحص الطرفين السفليين بحثاً عن علامات الركودة الوريدية وDVT، كالوذمة أو حرارة أو إيلام.
• ويمكننا تقسيم الاستقصاءات المفيدة إلى :

• نوعية.
• وغير نوعية.

الاستقصاءات غير النوعية:

صورة الصدر:

• يمكن أن نشاهد عدة أشكال لصورة الصدر عند مريض الصمة الرئوية.

غالباً ماتكون صورة الصدر طبيعية عند 75% من مرضى الصمة الرئوية، وترافقها مع أعراض الصمة يوجه بشدة إلى التشخيص، حيث أنها تنفي الأمراض الأخرى التي تتشابه أعراضها مع أعراض الصمة كذات الرئة واسترواح الصدر.

• علامة وستر مارك: تكون التوعية في أطراف الرئة المصابة محدودة (الصورة المجاورة).

غازات الدم الشرياني:

نلاحظ التغيرات التالية:

• عدم تدفق التروية والتهوية (تهوية لمناطق غير مرواة).
• نلاحظ نقص الضغط الجزئي للأوكسجين مع ضغط جزئي طبيعي أو منخفض ل CO2 بسبب تسرع القلب والتنفس وانخفاض الضغط الجزئي لCO2 يؤدي إلى قلاء تنفسي.

• زيادة مدروج الأوكسجين بين الدم الشرياني والأسناخ (2.5 كيلو باسكال أو 20 ملم زئبقي).
• المريض الذي لديه إشباع أوكسجين < 95% عند التشخيص عرضة أكثر للاختلاطات (قصور قلبي، أزمة تنفسية) وهذه الاختلاطات قد تؤدي إلى الموت.

ECG (تخطيط القلب الكهربائي):

• يبدي علامات إيجابية في 20% من الحالات فقط.
• أكثر مشاهدة في الصمة الرئوية الكبيرة أو حالة قلب رئوي.
• يفيد في نفي الاحتشاء القلبي والتهاب التامور.

وتشمل التغيرات المحتملة ما يلي:

• تسرع قلب جيبي: وهو الأكثر مشاهدةً.
• حصار غصن أيمن RBBB.
• ضخامة قلب أيمن.
• انحراف محور القلب نحو اليمين (يدل عليه أن مركب QRS سلبي في I وإيجابي في avf).
• نموذج S1Q3T3  (تكون S عميقة على I وq عميقة على V3 وT مقلوبة على V3).

وظائف الرئة:

غير مفيدة في تشخيص الصمة الرئوية.

D-Dimer:

• هو أنزيم ينتج عن تحطّم الفيبرين لذا فإن أي خثرة تتحلل في جسم الإنسان سوف تؤدي إلى رفع مستوى هذا الأنزيم في الدم لذا فإن سلبيته تنفي وجود الصمة الرئوية في 95% من الحالات أما إيجابيته فتؤكد وجود خثرة تحللت في الجسم ولكنها لا تجزم بتحوّلها إلى صمة وقيامها بسدّ الأوعية الرئوية لذا نحتاج إلأى مزيد من الاستقصاءات لتأكيد التشخيص.

إيكو القلب:

• يكشف وجود الصمة في 20% من الحالات فقط.
• يفيد أيضاً في كشف التغيرات القلبية الناجمة عن الصمة كتضخم البطين الأيمن.

الاستقصاءات النوعية:

التصوير الظليل للأوعية الرئوية:

• هو فحص راض يتم عن طريق حقن مادة ظليلة في الجهاز الوعائي الرئوي عن طريق القثطرة ويُعد معيار ذهبي لتشخيص الصمة وتحديد موقعها بالضبط.

أهم العلامات التي يمكن مشاهدتها:

• خلل في الامتلاء ضمن اللمعة.
• انقطاع مفاجئ للأوعية.
• مناطق ناقصة الارتشاح.
• غياب محيطي للأوعية.

التفريس الومضاني: التهوية/ التروية:

• يتم هذا الاختبار بجعل المريض يستنشق غاز الكزينون لإعطاء صورة التهوية ويتم حقن كميات ضخمة من الألبومين أو كريات مجهرية منه موسومة بالتكنيسيوم وريدياً حيث تقتنص وتترسب هذه الجزيئات بشكل عابر في الأوعية الرئوية المجهرية معطية بذلك صورة التروية.

• يمكن اكتشاف الصمة الرئوية بوجود عيب امتلاء في صورة التروية وعدم وجود هذا العيب في صورة التهوية.
• إنّ وجود عيب في التروية والتهوية يوجه لتشحيص أمراض أخرى كالربو أو COPD.

التصوير الطبقي المحوري الحلزوني مع حقن مادة ظليلة:

• يعتمد مبدأ هذا الجهاز على أن الأنبوب الذي يصدر الأشعة يدور حول المريض المستلقي ويتحرك المريض طولانياً على محور أفقي مما يسمح بأخذ صور لمقاطع عرضية في أي مستوى.

• وسيلة تشخيصية حديثة وتعد أفضل الاستقصاءات وأسهلها.
• يتميز عن تصوير الأوعية الظليل بأنه غير راض وأقل كلفة.
• إيجابيته تؤكد التشخيص بنسبة 95% فهو اختبار حساس ونوعي.

تصوير الأوعية المحيطية بالدوبلر للكشف عن DVT في حال الشك بوجوده:

عند المرضى ذوي الخطورة نقوم بإجراء هذا الاستقصاء للكشف عن وجود DVT وبالتالي إخضاع المرضى للمراقبة في حال إيجابية التشخيص.

الخلاصة:

• بعد أن لاحظنا كثرة الاستقصاءات التي يمكن استخدامها لا بد من استراتيجية معينة لاستقصاء الصمة.
• فعند قدوم مريض بتظاهرات سريرية توجه للصمة الرئوية نقوم بإجراء اختبار D-Dimer، وفي حال إيجابيته نحيل المريض للاستقصاءات النوعية كالتصوير الظليل للأوعية أو الطبق المحوري الحلزوني أما في حال سلبية D-Dimer فإننا ننفي وجود الصمة بشكل نهائي تقريباً.

علاج الصمة الرئوية

الخطة العامة للعلاج:

• الهدف الأساسي للعلاج هو منع ازدياد حجم الخثرة ومنع تشكّل خثرات جديدة.
• ونعتمد بالعلاج على 4 محاور:

• العلاج الداعم.
• العلاج بمضادات التخثر.
• العلاج بحالّات الخثرة.
• الجراحة.

العلاج الداعم:

• الاوكسجين + السوائل الوريدية.
• في حال وجود صمة كبيرة نلجأ للدوبوتامين.

مضادات التخثّر:

الهيبارين:

• مثبّط للعامل العاشر xa ولكن لا يؤثر على الثرومبين أي لا يؤثر على INR (لذلك لا داعي لاختبار المشعر INR).
• جرعة الهيبارين تعتمد على وزن المريض:

• يُعطى حقناً تحت الجلد (1 سم مكعب الذي يحوي 5000 وحدة 3-4 مرات يومياً).
• أو بالتسريب الوريدي 1000 وحدة/ كغ/ ساعة مع مراقبة زمن PTTK يجب ألا يكون أكثر من 2.5.

• وأثبتت التجارب أن فعالية الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي Lmwh مشابهة لفعالية الهيبارين غير المجزأ (unfractionated) في علاج PE وDVT.

وسنأتي على  شرح HIT لأهميتها علمياً:

• له نمطان:

Type 1: يحدث بعد 1-2 يوم من بدء العلاج وليس له نتائج سريرية.

Type 2: اختلاط شائع يحدث عند 5% عن المرضى المعالجين بالهيبارين بعد 5-7 أيام.

• نفكر بال HIT عند حدوث النكس بعد علاج PE أو DVT.
• عندها نقوم بمعايرة الصفيحات، فإذا كان هناك نقص في الصفيحات نستبدل المميع المستخدم بمميعات

جديدة (argatroban, lepirudin).

• من مضادات استطباب الهيبارين: النزف: حيث تُجرى معايرة PTTK وفي حال ثبوت زيادة جرعة الهيبارين يُعطى البروتامين سلفات.

الوارفارين:

• مركب فموي مثبط للعوامل المعتمدة على فيتامين k وهي (II, VII, IX and X)، مما يؤدي إلى تأثرها وتطاول زمن البروترومبين PT والذي يؤدي بدوره إلى تطاول المشعر INR حيث أن:

• PT=INR (مريض) / PT (شاهد).
• قيمة INR الطبيعية يمكن اعتبارها 1.
• وباستخدام الورافرين يجب أن يضبط المشعر INR بحيث يكون بين 2-3.

• يُعطى لمدة 6 أشهر.
• يبدأ تأثيره بعد 24-72 ساعة.
• Warfarin skin necrosis: اختلاط نادر الحدوث، يُشاهد عند المرضى الذين يعانون من عوز في البروتين C تحت سريري.

آلية حدوثه:

• الوارفارين يؤثر على طريق التخثر (II, VII, IX and X) وعلى الطريق الحالّ للخثرة عبر بروتين C وS.
• ولكن الطريق الحال للخثرة يتأثر بشكل أسرع من طريق التخثّر، فإذا كان لدينا عوز بسيط في البروتين C وعالجنا بالوارفارين مباشرةً سيتفاقم العوز وتحدث حالة فرط خثار عابر يتظاهر على شكل نخر بالجلد، ولتجنّب ذلك نبدأ بالوارفارين والهيبارين معاً.

• في الحمل يُعبتر الوارفارين مضاد استطباب مطلق (مشوه للجنين).
• المعاكس للورافارين هو فيتامين K حقن وريدي (لا يُعطى بالطريق الفموي لتخرّبه بحموضة المعدة).

مثبطات العامل Xa:

• مثال عليها Fondaparinux , Idraparinux.
• تستعمل للوقاية من حدوث الصمة الرئوية عند مرضى العمليات الجراحية.
• في علاج DVT والصمة.
• لا تسبب متلازمة نقص الصفيحات.
• مضاد استطباب لها إذا كانت تصفية الكرياتينين < 30 m/cc.
• لا تحتاج إلى معايرة INR، PTT وليس لها مادة مضادة.

ملاحظات:

• تُعتبر الصمة الرئوية حالة إسعافية، فمجرد الشك بوجودها وقبل إثبات التشخيص نبدأ بإعطاء الأوكسجين + الهيبارين، وفي حالات الألم الشديد يمكن إعطاء المورفين لتسكين الألم.

• بعد إثبات التشخيص: نعطي الهيبارين لمدة 5-7 أيام.
• الوارفارين يجب أن يُعطى مع الهيبارين ثم نسحب الهيبارين بالعلاج بالوارفارين لمدة 6 أشهر.

مضادات الاستطباب:

• اضطرابات التخثّر.
• ارتفاع لاضغط الشرياني الغير مضبوط.
• آفة نازفة.
• NSAIDS.
• اضطرابات مشي تؤدي إلى سقوط متكرر.

حالّات الخثرة:

• لا تُستخدم إلّا في الحالات الشديدة كانخفاض ضغط شديد أو DVT massive (الخثار الذي يؤدي لانسداد أكثر من

70% من الرئة -شريانين قطعيين أو شريان فصّي-) أو أي PE لا تستجيب على مضادات التخثّر أو عند المرضى الذين لديهم PE ويحتاجون غلى عمل جراحي بسبب قرحة نازفة مثلاً (لا يجوز أن نعطيهم هيبارين أو وارفارين في هذه الحالة).

• مثال عليها: ستربتوكيناز، tpA.
• يجب الانتباه إلى وجود أي مضاد استطباب لحالّات الخثرة:

المطلقة:

• جراحة سابقة خلال 10 أيام.
• رض شديدي.
• نشبة دماغية حديثة خلال شهرين.
• نزف داخلي فعّال.
• أمراض الأهبة النزفية.
• الحمل.

الجراحة:

1- Inferior Vena Cava filter:

• استخدامه محدود بسبب ارتفاع تكلفته (150.000 ل.س).
• يُستخدم في الحالات الشديدة Cancer, HIT فيمنع الصمّات من الوصول إلى الرئة.

2- Surgical embolectomy:

يترافق مع معدل وفيات مرتفع.

نقاط أخرى في المعالجة:

• proximal DVT: تُعالج لمدة 6 أشهر.
• حالات فرط الخثار: المعالجة مدى الحياة.
• لا نتحرى عن عوز بروتين C في الحالة الحادة للخثار، ولا في حال المعالجة بالوارفارين لأن البروتين يكون ناقصاً في كِلا الحالتين.

• Limited distal DVT: لا تسبب صمة ما لم تعبر إلى الأوردة القريبة.

• نحتاج إلى مراقبة دورية بالإيكو.
• تعالج بالمميعات مدة 3 أشهر.

الوقاية من الصمة الرئوية

• إعطاء المميعات للرمضى قليلي الحركة (بعد العمليات الجراحية الكبيرة والمقعدين).
• ارتداء الجوارب الضاغطة أثناء السفر المديد (8 ساعات فأكثر).

ملاحظات متفرقة في النهاية:

• proximal DVT: يحدث فوق مستوى اركبة.
• distal DVT: يحدث تحت مستوى الركبة، ويكون أقل خطورة لأن الخثرات الناتجة عنه أصغر حجماً كما أنه لا يسبب PE ما لم يتحول إلى proximal DVT.

• الهيبارين لا يحل ولا يميع الخثرة، وإنما يمنع زيادة حجم الخثرة أما حل الخثرة فإن الخثرة فإن الجسم كفيل بحلّها لوحده، وتستغرق عملية الحلّ 7-10 أيام، فوظيفتنا هي منع زيادة حجم الخثرة.

• المشاركة بين الوارفارين والهيبارين: لأن الوارفارين بطيء التأثير (يحتاج 2-3 أيام) والهيبارين سريع التأثير (نصف ساعة) ونحن أمام حالة إسعافية.

• ذكرنا أن بعض المرضى عليهم تناول الوارفارين لمدة 6 أشهر أو مدى الحياة، فكيف يمكن مراقبتهم: في الحقيقة ليس من المعقول أن نطلب INR باستمرار ولكن يمكننا أن نطلب من المريض أن يارق نفسه بنفسه، كأن يراقب لون بوله في حال تلونه بالأحمر أو في حال نزفت لثته عند استعمال فرشاة الأسنان، وفي حال حصل ذلك نقوم بإيقاف الوارفارين ونعطيه مضاد الوارفارين (فيتامين K).

• مريضة حامل وشككنا بأن لديها التهاب أوردة حوضية، فنقوم ب MRI لأنه الأنسب والأسلم للاستقصاء.
• مريض مصاب بصمة خثارية، تكون المعالجة نوعية بحسب المسبب (إنتاني: علاج الإنتان، أمينوسية، وشحمية لا علاج لها).

• الزمن اللازم لتشكّل الصمة الرئوية عند السفر هو 8 ساعات.

مصادر ومراجع :

1. “What Are the Signs and Symptoms of Pulmonary Embolism?”. NHLBI. July 1, 2011. Archived f
2.  Harrison’s Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York, NY: McGraw-Hill. pp. 1561–65. ISBN 978-0-07-139140-5.
3. ^ “Who Is at Risk for Pulmonary Embolism?”. NHLBI. July 1, 2011. Archived.
4. ^ How Is Pulmonary Embolism Diagnosed?”. NHLBI. July 1, 2011. Archived.