الخراجات الدماغية بالانكليزيةIntracranial Abscesses وهي عبارة عن تجمع قيحي في الدماغ
[toc]
توضع الخراجات الدماغية
- داخل المادة الدماغية Intracerebral or Cerebral abscess : وهو الأكثر شيوعا
- فوق السحايا Extradural : أندر من السابق .
- تحت السحايا Subdural : الأقل شيوعا والأكثر خطورة وهي يمكن أن تودي بحياة المريض .
- الخراجات الدماغية داخل المادة الدماغية:
وهي الأكثر شيوعا من حيث الحدوث. – غالبا ما تكون تالية لانتقال الجراثيم إلى الدماغ عبر الطريق الدموي الأوعية الدموية، لذلك فإنه من الممكن أن تتوضع في أي مكان من الدماغ.
تظهر على شكل آفة ناقصة الكثافة بشكل دائري محاطة بمحفظة عالية الكثافة نسبيا ، وتشير ثخانة المحفظة إلى عمر الخراجة وقابليتها للعلاج فإذا كانت رقيقة فالخراجة حديثة وتكون ذات استجابة جيدة للعلاج أما إذا كانت ثخينة فذلك يدل على نضجها وقدمها وتكون سيئة الاستجابة للعلاج حتى أنها قد لا تستجيب للتفجير ونضطر لاستئصالها .
- الخراجات فوق الجافية:
تتوضع بين السحايا وعظم الجمجمة .
تحدث عادة نتيجة الامتداد الموضعي لإنتان من الجوار من عظم الصخرة أو الخشاء أو بشكل تالي لكسر أو جرح نافذ ،
وقد تكون تالية لورم دموي نظرا لكونه وسطا مناسبة لنمو الجراثيم.
غالبا يبقى حجم هذه الخراجات صغيرة لأن الأم الجافية غشاء قوي و كتيم ومقاوم يمنع زيادة حجمها.
تأخذ هذه الخراجات مظهر مشابها للنزف فوق الجافية على صورة ال CT حيث تظهر بشكل آفة محدبة الوجهين .
من صفاتها أيضا بالإضافة إلى صغر حجمها : الألم الشديد، وسرعة التشخيص .
- الخراجات تحت الجافية:
وهي الأكثر خطورة، لأن المسافات تحت الجافية مفتوحة على محيط الدماغ ، لذا فمن الممكن أن ينتشر القيح محيطة بكامل الدماغ ضاغطا على المادة الدماغية والأوعية المغذية لها ما يؤدي إلى انحراف عن الخط المتوسط و نقص تروية و احتشاء ويمكن أن تودي خلال ساعات بحياة المريض .
تمتد هذه الخراجات بسرعة عبر المسافة تحت الجافية مما يؤدي إلى ظهور الأعراض فجأة ، وقد تحدث الاختلاجات في ۷۰٪ من الحالات.
يصعب تمييز هذا النوع من الخراجات أحيانا عن النزف تحت الجافية المزمن من خلال الصورة الشعاعية (منطقة ناقصة الكثافة خارج الدماغ)، وللتفريق بينهما نجري CT scan مع حقن مادة ظليلة فنجد :
- حدود واضحة للخراجة .
- انحراف الخط المتوسط بشدة في حالة الخراجة تحت الجافية (علامة مميزة)، وهذا الانحراف موجود ولكن بشكل أخف في حالة النزف تحت الجافية المزمن .
- بالإضافة إلى ملاحظة الحالة العامة السيئة للمريض والتطور السريع للحالة ، والذي لا يشاهد في النزف تحت الجافية المزمن حيث تكون الحالة العامة للمريض جيدة نسبية والتطور بطيء ولا يشاهد تدهور المريض إلا في حالات النزوف تحت الجافية المزمنة الواسعة أو كبير الحجم، وهذا عكس ما يشاهد في الخراج تحت الجافية حيث يكون حجم الخراج على الصورة صغيرة نسبيا (ولكنه في الواقع يحوي كمية كبيرة من القيح) والأعراض تكون شديدة .
- تحتاج هذه الخراجات (كما في النزوف تحت الجافية ) إلى علاج مكثف وتفجير واسع، حيث يتوجب على الجراح إجراء أكثر من ثقب في الجمجمة لنزع القيح الذي يكون عادة متجمعا بشكل حجب متعددة حول المادة الدماغية .
حدوث الخراجات الدماغية Incidence
قديما كانت الخراجات الدماغية شائعة بكثرة بسبب غياب التعقيم وعدم الاهتمام بالنظافة ، وعدم وجود صادات وأدوية مضادة للجراثيم.
ومع ظهور الصادات تناقصت نسبتها كثيرا حتى كادت تختفي، ولكن حديثا وبسبب سوء استعمال الصادات وإهمال وسائل التعقيم والتطهير أدى إلى نشوء سلالات مقاومة من الجراثيم فعادت الخراجات الدماغية إلى الظهور على الساحة بكثرة.
تقدر نسبة حدوث الخراجات الدماغية عالميا ب ۲-۳ مليون سنويا، وطبعا في بلدنا النسبة أكبر من ذلك بكثير.
وتشاهد الخراجات الدماغية في البلدان المتقدمة بسبب الاستخدام الموجه للصادات) بنسبة قليلة وغالبا عند المرضي المثبطين مناعية Immune -compromised ، أما لدينا فتشاهد بشكل أشيع في حالات التهابات السحايا المختلطة بخراجات و حالات التهاب شغاف القلب و حتى في حالات أبسط كالإنتانات السنية و إنتانات الجيوب وذلك يعود كما ذكرنا إلى سوء استخدام الصادات .
مصدر الإنتان:
تصل الجراثيم إلى المادة الدماغية عن طريق:
- الانتشار الدموي Haematogenous spread:
- وهو الأشيع كما في تجرثم الدم Septicemia والتهاب الشغاف Endocarditis، التهاب القصبات، التوسع القصبي، الخراجات السنية أو الجلدية أو العظمية أو الإنتانات البولية أو حتى من أي مكان من الجسم.
- غالبا ما تكون الخراجات الناتجة عن الانتشار الدموي خراجات متعددة.
- يمكن لهذه الخراجات المتنقلة عبر الأوعية الدموية أن تتوضع في أي مكان من المادة الدماغية.
- الانتشار المجاور (الموضعي) Local Spread: وأهم المصادر هنا
- التهاب الجيوب الأنفية والتهاب الخلايا الغربالية و الخشائية والتهاب الأذن الوسطى وهذه تؤدي إلى تشكل خراجات في المناطق المجاورة لها مثلاً
- التهاب الجيوب الجبهية خراجات الفص الجبهي
- التهاب الخشاء خراجات الحفرة الخلفية .
- التهاب الأذن الوسطى خراجات الحفرة الأمامية والمتوسطة .
- كسور قاعدة الجمجمة التي تؤدي إلى تشكل جسر يصل بين الوسط الخارجي والمادة الدماغية.
- إنتانات الوجه التي تنتقل عبر العود الوريدي إلى الجيوب الدموية ومنها إلى المادة الدماغية .
- الكسور المختلطة.
- التداخلات الجراحية على الجمجمة.
- غالبا ما تكون الخراجات الناتجة عن الانتشار الموضعي خراجات وحيدة .
- الانتشار المجاور للإنتان يؤدي عادة إلى تشكل خراجات فوق وتحت الجافية ولكن في حال وصل الإنتان إلى الأوعية الدموية فإنه قد تتشكل الخراجات داخل المادة الدماغية وفي أي مكان.
- العوامل الممرضة Pathogen:
أكثر العوامل الممرضة التي تسبب خراجات دماغية:
- المكورات العقدية Streptococcus: ويكون مصدرها التهاب الأذن الوسطى غالبا والتهاب الجيوب أو التهاب الشغا
- اللاهوائيات Anaerobic: وتضم:
- العقديات اللاهوائية.
- وأشباه البكتريا Bacteroids: وتأتي خاصة من الخراجات السنية والتهاب شغاف القلب، ولذلك نلاحظ دائما وضع صادات مضادة لللاهوائيات في علاج الخراجات الدماغية>
- المكورات العنقودية Staphylococcus: وخاصة على أرضية جرح مفتوح، أو تداخلات جراحية غير عقيمة، وتكون عادة معندة على العلاج وتتطلب الزرع وإجراء اختبار التحسس للصادات لمعرفة الصاد المناسب الذي تتحسس له.
- الإشيرشيا الكولونية coli
- وبشكل عام يجب دائما أخذ عينة من أجل الزرع لإجراء اختبارات التحسس للصادات والبدء بمعالجة مبدئية ريثما تصل النتائج المخبرية لاختيار الصادات الأنسب التي يمكن استخدامها بأكبر فعالية وأقل كمية وأقل تكلفة.
الآلية الإمراضية في الخراجات الدماغية Pathogenesis:
- كما ذكرنا فإن أشيع أسباب الخراجات الدماغية هو الانتشار الدموي (وحتى في حالات الانتشار الموضعي يتم ذلك غالبا من خلال الأوردة). حيث يتم ذلك بانتقال صمامات جرثومية إلى الدماغ، وتؤدي هذه الصمامات إلى انسداد الأوعية الدموية الصغيرة في الدماغ وحدوث نقص تروية مما يوفر بيئة ملائمة لتكاثر الجراثيم وبالتالي حدوث التهاب في المادة الدماغية Cerebritis و بالتالي حدوث ارتشاح المادة الدماغية بالخلايا عديدة النوى.
- في هذه المرحلة قد يجهض الإنتان عند أسوياء المناعة وتنقلب الحالة إلى الشفاء التدرجي، وخصوصا مع إعطاء الصادات، أما إذا كانت فوعة الجراثيم شديدة أو أن مناعة الشخص ضعيفة سيحدث نخر مع تجمع القيح وتكون في البداية ذات محفظة رقيقة، ثم تتحول إلى خراجات ذات محفظة سميكة نتيجة زيادة الارتكاس من قبل النسيج الدماغي.
- كما ذكرنا يمكن استخدام الصادات في مرحلة التهاب البارانشيم الدماغي (المرحلة ما قبل تشكل الخراجة الدماغية وحدوث التنخر وتجمع القيح) وهو كاف لإجهاض الإنتان ومنع تطور الخراجة.
- أما إذا تأخرنا يحدث تنخر وتتجمع الخلايا القيحية ضمن جوف في المادة الدماغية وتحاط بمحفظة تكون في بدايتها رقيقة يمكن للصادات الحيوية اختراقها ولكن بصعوبة، وفي هذه المرحلة يكفي اللجوء إلى تفجير الخراجة مع التغطية الجيدة بالصادات الحيوية وتكون النتائج جيدة خاصة في حال كانت الخراجة صغيرة .
- أما إذا تطورت المحفظة و تثخنت وأصبحت ناضجة وسميكة فعندها لن يكفي تفجير الخراجة الجراحي الشفائها، وإنما تحتاج إلى تداخل جراحي لاستئصال الخراجة مع محفظتها بشكل كامل.
نستنتج مما سبق أنه:
كلما كان التشخيص أبكر التداخل الجراحي أقل.
كلما كان التشخيص متأخر أكثر çكان التداخل الجراحي أكبرçزادت المخاطر أكثر.
وكما ذكرنا فإنه من الهام جدا عند الشك بوجود إنتان دماغي طلب صورة شعاعية (CT أو MRI) مع حقن مادة ظليلة لأنها فعالة جدا في إظهار الخراجة الدماغية على الصورة الشعاعية .
المظاهر السريرية للخراجات الدماغية
تقسم الأعراض الناجمة عن الخراجات الدماغية إلى:
- أعراض وعلامات السمية Toxicity: يؤدي الإنتان الدماغي إلى حالة سمية سيئة (لأنه عادة ما يترافق مع Septicemia)، تتظاهر ب: ترفع حروري + تعب عام + دعث + عرواءات + هبوط ضغط.
- أعراض وعلامات ارتفاع التوتر داخل القحف fICP: الصداء + الاقياء العصب البصري + اختلاجات + تدهور مستوى الوعي.
العلامات البؤرية Focal Damage:
تؤدي الخراجات الدماغية إلى ظهور علامات بؤرية تنتج عن تأذي الدماغ إما مباشرة (نتيجة التخر والتقيح و الارتكاس الالتهابي المجاور) أو بشكل غير مباشر نتيجة نقص التروية الناتج عن تخثر الأوعية الدموية في القشر الدماغي أو تخثر الجيوب الوريدية .
تختلف العلامات البؤرية حسب مكان توضع الخراجات الدماغية ومنها:
- اضطرابات حركية: في حالة إصابة منطقة حركية، (الخزل الشقي المقابل).
- اضطرابات حسية: في حالة إصابة منطقة حسية (مثلا: إصابة المنطقة القفوية و اضطرابات بصرية).
- اضطرابات الكلام (حبسة).
- النوب الاختلاجة .
- العلامات المخيخية (رنج، رأرأة… إلخ).
- أعراض وعلامات متعلقة بمصدر الإنتان Infection Source: مثل أعراض التهاب الجيوب أو التهاب الأذن الوسطى (صداع -دوار -ترفع حروري…) أو التهاب الخشاء أو التهاب القصبات أو التهاب الشفاف…. إلخ.
حالة سريرية:
مريض عمره ۲۰ سنة لديه التهاب أذن وسطی مزمن، ولكن منذ أسبوع أخذ يشكو من صداع وإقياء ودوار، فما هو تقييم هذه الحالة؟ وما هي الاستقصاءات المطلوبة؟ – الجواب: في الحقيقة عند مثل هذا الشخص ومع هذه الأرضية السريرية (التهاب أذن وسطي + الصداع + الإقياء) يجب أن نفكر بحدوث خراجة دماغية ناجمة عن انتشار موضعي تدفعنا إلى إجراء الاستقصاءات التالية:
الوسائل الاستقصائية المشخصة للخراجات الدماغية
يعتبر التصوير الطبقي المحوري مع حقن مادة ظليلة Contrast CT scan أفضل استقصاء لكشف الخراجات الدماغية، ويتفوق على MRI في ذلك.
قاعدة: عند الشك بوجود إنتان داخل الدماغ أو خراجة دماغية يجب أن نطلب دائما طبقي مع حقن مادة ظليلة حتى لا تفوتنا رؤية الخراجات الصغيرة، ولا يكفي أن نطلب ال CT لوحده، كما يمكن إجراء CT دون حقن ثم مع حقن مادة ظليلة بهدف المقارنة.
تظهر الخراجات الدماغية دائما بشكل آفة حلقية Ring Lesion ذات مركز متنخر (ناقص الكثافة وأسود اللون) ومحيط فعال (عالي الكثافة وأبيض اللون) ، و يكون هذا المحيط رقيقة في الخراجات غير الناضجة وسميكا في الخراجات الناضجة .
إذا تأخذ الخراجات الدماغية شكل آفة حلقية مركزها أسود يمثل منطقة التنخر و التخرب ومحيطها أبيض نير يمثل وجود المحفظة التي مازالت فعالة و موعاة ومحاطة بوذمة دماغية موضعه.
هذا المظهر الحلقي في صورة ال CT scan مع حقن مادة ظليلة يمكن مشاهدته في آفات أخرى غير الخراجات الدماغية ……. مثلا:
- الأورام الدبقية الخبيثة المتطورة وخاصة الى Glioblastoma: حيث تظهر بمظهر حلقي ذي مركز متنخر بسبب سرعة نمو الورم وشدة خبثه، ومحيط نيرو فعال موعي
- الانتقالات الورمية إلى الدماغ Metastases: بسبب النمو السريع لها أيضا.
- وسائل استقصائية متممة: تتمثل بالاختبارات الدموية مثل تعداد البيض (↑WBC) وESR و CRP وزرع الدم لمعرفة نوع الجراثيم المسببة ، وكذلك تحديد نوع العلاج المناسب للحالة.
- وسائل استقصائية محددة لمصدر الإنتان: مثل CXR لكشف التهاب في القصبات، وال CT لكشف التهاب الجيوب، و إيكو القلب لكشف التهاب الشفاف، و يجب البحث عن مصدر الإنتان لتقديم العلاج المناسب وإلا فالنكس هو القاعدة .
ملاحظة: يعتبر البزل القطني مضاد استطباب عند الشك بوجود آفة كتلية رافعة للضغط داخل القحف (إما سريرية من خلال الأعراض البؤرية و وذمة حليمة العصب البصري أو استقصائية من خلال ال. CT scan) ويستثنى من ذلك حالات خاصة مثل الاستسقاء المتصل أو النزف تحت العنكبوتية المتصل (المقصود بمتصل أنه شامل لجميع الجملة العصبية المركزية).
علاج الخراجات الدماغية
يتطلب تدبير الخراجات الدماغية اتباع الخطوات التالية :
معالجة الحالة السمية: من خلال:
- تحسين الحالة العامة للمريض.
- إعطاء الصادات الحيوية المناسبة : وهي الخط الأول وخاصة في البداية مرحلة Cerebritis) قبل تشكل المحفظة، وقد تكفي وحدها حيث قد تجهض الآلية الإمراضية وتمنع تشكل الخراجات. وتعطى الصادات لمدة ۳ – ۲ أيام وريدية ثم 3 أسابيع فموية .
- قد تشمل المعالجة نقل الدم، وإعطاء مضادات الاختلاج أما إعطاء السبتيروئيدات فلا يزال مثار جدل .
معالجة الخراجة الدماغية
وهي معالجة جراحية دائما تتم حسب عمر الخراجة:
الخراجات الحديثة (غير الناضجة أقل من ۲-۳ Cm): ويتم تفجيرها بإجراء شق صغير في الجلد وإدخال مبزل خاص عبر ثقب صغير لبزل محتوى الخراجة فتنخمص المحفظة ويصغر حجمها ونتابع العلاج بالصادات حتى تزول الخراجة تماما وفي النهاية نحن أمام خيارين:
- تركيب مفجر خاص يترك عدة أيام حتى يتم تصريف القيح كاملا والشفاء
- إعادة بزل الخراجة مرات عديدة حتى يتم تصريفها بشكل كامل .
والإجراء الأول هو المفضل في بلادنا بسبب عدم رغبة المريض وأهله بتكرار عملية البزل الحساسة .
الخراجات القديمة (الناضجة أكبر من 3 cm: وهي لا تستجيب على البزل وتنكسر بشكل متكرر بسبب ثخانة المحفظة ونضج الخراجة)، لذلك فإننا نلجأ إلى التدخل الجراحي الواسع لاستئصال الخراجة مع محفظتها.
ملاحظات:
يجب استئصال خراجات الحفرة الخلفية جراحية وذلك لأهمية هذه المنطقة (جذع الدماغ + المخيخ) وخطورة الأعراض التي يمكن أن تنتج عن تواجد وتطور الخراجة الدماغية في هذه المنطقة، فلا بد من التداخل الجراحي واستئصال الخراجة بشكل تام من الحجرة الخلفية للدماغ، فليس هناك أي مجال للمناورة والانتظار نظرا لخطورة الوضع.
عادة في حال علاج الخراجة بالبزل لتصغير حجمها ومتابعة العلاج بالصادات لمدة حوالي 3 أسابيع فإنه تبقى منطقة تندبية مكانها Gliosis (تظهر ناقصة الكثافة على الصورة الشعاعية) يجب وضعها بعين الاعتبار لأنها قد تسبب لاحقا نوب اختلاجية.
نستخدم عادة في علاج الخراجات الدماغية تغطية ثلاثية مبدئية مثلAmpicillin – Gentamicin ) AGM Metronidazole) ومن ثم نعدلها وفقا لنتائج الزرع والتحسس للصادات
معالجة مصدر الإنتان
الذي يعتبر المصدر الأساسي لتشكل الخراجات الدماغية، وهنا لا بد من معالجته لمنع حدوث الكس فالأولوية دائمة لعلاج الحالة المهددة للحياة وهي الخراجة الدماغية ، ولكن يجب أن لا ننسي علاج السبب المؤهب لتشكل الخراج)…
