تمزق وانثقاب المري بالانكليزية Raptore & Perforation يحدث نتيجة اضطراب في حركية الإقياء والإقياءات الشديدة وخاصة عند الكحوليين والمدنفين والمتقدمين بالسن
[toc]
الآلية المرضية لتمزق وانثقاب المري
في الحالة الطبيعية عند الإقياء تحدث حركة دورية راجعة وتختلف هذه الحركة عن الحركات الحووية في عملية البلع بما يلي:
تسير من الأسفل للأعلى وتسبق بمنطقة انخفاض ضغط (في الأعلى) وتتبع بمنطقة ارتفاع ضغط (في الأسفل )
تبدأ من القسم البعيد من المعدة ( وليس من أسفل المري ) وتتجه نحو الفم، أي بعكس الحركات الحووية الطبيعية .
الحركة الحووية الراجعة تولد ضغطة يصل حتى 150 ملم ز بينما الحركة الحووية الطبيعية تولد ضغطة يصل حتى 12 – 15 ملم ز.
# توضيح #
يختلف الضغط الذي تولده الحركة الحووية 12 – 15 ملم ز عن الضغط في مصرة المري العلوية أثناء البلع والذي يبلغ 60 ملم تقطع الحركة الحووية الراجعة المري خلال 2-3 ثواني بينما الحركة الحووية الطبيعية تقطع المري خلال 9 ثواني.
الصمام في حالة الحركة الحووية الراجعة هو العضلة الحلقية البلعومية التي ترتخي لتسمح للمواد بالمرور.
أما في حالة عدم وجود تناسق عضلي عصبي : لا تسبق الحركة الحووية الراجعة بمنطقة انخفاض ضغط (في الأعلى) وتبقى العضلة الحلقية البلعومية متشنجة ، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل المري وتمزقه.
مكان التمزق
يتمزق المري في المنطقة الأضعف من الجدار ( أسفل المري في الجهة اليسرى ) وهي المنطقة الأكثر تعرضا للتمزق ، أما إذا حصل التمزق في أعلى المري فيكون في الجهة اليمنى ويحدث هذا الأمر غالبا عند الكحوليين كما سبق الذكر .
التمزق الناتج عن ابتلاع جسم أجنبي :
يمكن أن يحدث أثناء التنظير أو أخذ الخزعة أو توسيع المري أو أثناء أيتلاع القطع النقدية أو طقم الأسنان.
إذا كان الجسم مدببة فإن التمزق ينتج عن الطرف المدبب منه ، فإذا دخل من جهة الطرف الآخر قد لا يسبب أي مشكلة.
أما إذا كان الجسم ذا حواف كليلة ( مثل قطعة نقدية ) فإن التمزق الذي يمكن أن يحصل سببه انحشار الجسم في أحد المستويات الثلاثة لتضيقات المريء الفيزيولوجية المعروفة والتي ذكرت سابقا ( مستوى العضلة الحلقية البلعومية ، عند تفرع الرغامى أو عند مستوى قوس الأبهر ، أو عند مستوى دخول البطن ) وبالتالي تمزق حلقي في المري مكان استقرار الجسم المبتلع .
علاج تمزق و انثقاب المري
استخراج الجسم المبتلع بالتنظير أي بسحب الجسم الأجنبي عبر الفم إذا كان ذلك ممكنا ويجب دوما سحب الجسم من طرفه الكليل وليس من طرفه المدبب حتى لا ينحشر الجسم الأجنبي في المري
إذا لم نتمكن من سحب الجسم نقوم بدفعه إلى المعدة والتحكم في جهته ، ثم محاولة سحبه من الطرف الكليل مرة أخرى، خاصة في حال وجود حافة كليلة ( دبوس مثلاً )
في حال الفشل نقوم باعطاء المريض ما يسمى Bulk Diet أي مواد تحوي أليافة وبالتالي تحرض تشكل كتلة برازية ويمكن عندها أن يخرج الجسم مع البراز وطبعا يجب المراقبة عندها بصورة بطن بسيطة كل 24-48 ساعة.
ملاحظات:
و في حال عدم خروج الجسم وعدم تسببه بأية أعراض فنتركه… وقد يؤدي إلى حدوث انسداد أمعاء حيث يتظاهر عندها بحالة بطن حادة .
أكثر الأماكن التي ينحشر فيها الجسم الأجنبي في الأمعاء هي الدسام الدقاقي الأعوري lleocecal valve ، أما إذا مر الجسم إلى القولون فإن خطر الانسداد يزول وسيطرح الجسم الأجنبي مع البراز.
يمنع منعا باتا إعطاء أي نوع من المسهلات لأنها ستؤدي إلى حركة حورية قوية و بالتالي حدوث تمزق في جدار المري في حال كان الجسم الميتلع حادا.
يمكن أن يحدث انحشار القمة في المري بسبب عدم مضغها جيدا خاصة لدى كبار السن ( بسبب عدم وجود أسنان ) ويمكن عندها إجراء ما يسمى بمناورة عناق الدب Bear Hug أو مناورة هايملش حيث يقف المسعف خلف المصاب ويقوم بالضغط بيديه على بطن المصاب مع دفع اللقمة للأعلى.
درجات تمزق المري
تمزق الغشاء المخاطي فقط متلازمة مالوري وايس
الآلية :
ارتفاع الضغط داخل المري + عدم استرخاء المري » تمزق الغشاء الرصفي المطبق في أسفل المري تمزق الغشاء المخاطي في قبة المعدة في قعر المعدة ).
ينتج عنه نزوف وذلك بسبب غزارة التروية الدموية للمنطقة و تكون هذه النزوفه ضمن اللمعة فقط ( لا يوجد ترفع حروري أو زلة تنفسية أو التهاب منصف لأن التمزق لم يشمل الجدار كله).
تشخيص :
تنظير هضمي علوي UGI.
سريريا:
مريض مدمن كحول متقدم بالسن جاء بقصة إقياءات شديدة بعد تناول جرعة كبيرة من الكحول (في بلادنا بسبب الشراهة) وكان الإقياء الأول خالية من الدم وبدأ الدم بالظهور في الإقياءات التالية فكيف نفسر ذلك ؟ إن الإقياء الأول حدث بسبب تخريش الكحول لظهارية المعدة وكان هذا الإقياء شديدة فتسبب بإحداث تمزق فسي الغشاء المخاطي للمري بدون وجود دم فيه و نزف ناتج عن التمزق – تحريض الإقياء مرة أخرى بالدم نفسه بعد ربع إلى ثلث ساعة فيظهر الإقياء المدمى في الإقياءات التالية بسبب النزف حيث أن الدم محرض للإقياء. إذا
- الاقياء الأول: يسبب التمزق ولكن لا يحوي دم (د).
- الإقياء الثاني: يظهر فيه الدم، وهذه هي العلامة الواسمة في تشخيص متلازمة مالوري وايس.
علاج :
محافظ وذلك ب: ( مراقبة المريض – غسيل المعدة – حمية مطلقة – ولاشيء عبر الفم NPO ينقل له بعض السيرومات لتصحيح الشوارد، نقل دم ، صادات … ) وطبعا يمنع منعا بات تحريض الإقياء ، وليس له علاج جراحي ..
وقد يتطور هذا التمزق إلى تمزق كامل المري.
تمزق جدار المري كاملاً في سلامة غشاء الجنب ( متلازمة بيرهاف ) :
الالية والتظاهر السريري :
هنا يحدث التمزق في جدار المري بشكل كامل ( يشمل التمزق الظهارية و العضلية) دون أن يصيب غشاء الجنب ، مما يؤدي إلى خروج المواد الطعامية إلى المنصف –> التهاب منصف
و يتظاهر التهاب المنصف بالثالوث العرضي الهام و المميز
- ترفع حروري.
- عسرة بلع.
- ألم خلف القص.
- بالإضافة إلى بعض الأعراض الأخرى ومنها: زلة تنفسية ، عرواءات ، زرقة .
وهذه الحالة خطرة ومميتة لثلاثة أسباب
المنصف لا يحوي عوامل دفاع ( بعكس البطن التي تحوي الثرب مثلا ).
المنصف لا يحوي حجية أو صفاقات من المواد الطعامية ستنتشر لكامل المنصف به التهاب شامل من الأعلى إلى الأسفل.
اتصال المنصف مع الرقبة ومع المنطقة خلف البريتوان، مما يعني أن الإلتهاب سينتشر في أماكن واسعة من قاعدة الجمجمة إلى الحوض.
التشخيص :
سريرياً: بالانتباه إلى الأعراض السابقة ، بالإضافة إلى أنه بالضغط على الرقبة نسمع فرقعة غازيةسببها حدوث تسرب الهواء إلى المنصف وصعوده إلى الأعلى ( أي انصباب هوائي تحت جلد الرقبة
الصورة الشعاعية البسيطة: أهم ما يشاهد هو وجود هواء في المنصف مع سوية سائلة غازية، ويمكن أن نشاهد توسع المنصف.
الصورة الشعاعية الظليلة: باستخدام مادة ظليلة منحلة بالماء، ولا يجوز أبدا استخدام الباريوم ( لأن خروج الباريوم إلى النسج المجاورة يسبب التهاب شديد
الإنذار :
تعتبر من الحالات الخطيرة حيث تبلغ نسبة الوفيات 25% خلال أول 24 ساعة بسبب الانتان الشديد والمنتشر وسريع الانتشار Over Warning Infection.
العلاج :
جراحي إسعافي ( إصلاح الانثقاب + إجراء تفجير للمنصف ) وذلك خلال ال_12 ساعة الأولى ، بالإضافة إلى الصادات والسوائل والسيرومات.
امتداد التمزق الى غشاء الجنب :
حيث يكون انفتاح غشاء الجنب على التجويف الجنبي وليس على الرئة هام
الأعراض :
بالإضافة لأعراض التمزق العادي و التهاب المنصف نلاحظ وجود الزلة التنفسية بشكل أساسي تتناسب شدتها طردة مع الانصباب الحاصل وقد تصل إلى حس الاختناق.
وتحدث بسبب إفراغ المواد الطعامية في جوف الجنب نقص تمدد الرئة مع نقص السعة الحيوية وحجم الهواء الجاري.
بالإضافة إلى الثالوث السابق .. الترفع الحروري ..وعسرة البلع ..وألم خلف القص.
كما يحدث انصباب جنب سائلي هوائي ناتج عن تفريغ المواد ضمن الجنب وبالتالي حدوث انخماص رئة.
التشخيص
بملاحظة الأعراض السابقة مع ملاحظة انخماص الرئة، وبالصورة الشعاعية ( غالبا بالأيسر ) نشاهد سوية سائلة هوائية (أو انصباب سائلي غازي) في الجنب.
العلاج
جراحي إسعافي خلال أول 12 ساعة بإجراء تفجير للصدر (لإعادة السعة الحيوية إلى وضعها الطبيعي وهو الأهم حتى لا يحدث لدى المريض نقص 02 يؤدي إلى صدمة)، إضافة إلى خياطة المري المتمزق + إعطاء سوائل وصادات.
ملاحظة : إن أسرع الأنسجة تأثرة بنقص الأكسجين هي الأغشية المخاطية للأمعاء.
التهاب المري الثانوي للأنبوب الأنفي المعدي
يعتبر الأنبوب الأنفي المعدي NGT بمثابة جسم أجنبي وإن بقائه في الجسم لفترة طويلة يؤدي إلى ارتكاس التهابي ضده ، والذي يتظاهر بتقرحات وتضيقات تالية للتليف الحاصل وما ينجم عنها من مضاعفات كثيرة سيئة، و قد تستمر عسرة البلع لعدة أيام بعد إزالة الأنبوب. و إذا تذكرنا أن المريض لا يستطيع السعال ولا البلع بشكل طبيعي فنجد بشكل واضح أن استعمال هذا الأنبوب لفترة طويلة هو تصر فغير حكيم أبدا.
أذيات المريء الكيميائية Chemical Esophageal Injuries
التهاب المري بالكاويات causicEsophagis
عند اجتراع الحموض أو القلويات المركزة بصورة عفوية أو بقصد الانتحار تحدث حروق متعددة تشمل جزءا من المري فتخرب غشاءه المخاطي أو تنتشر على كامل المريء.
سن الإصابة :
. أغلب هؤلاء المرضى هم من الأطفال الذين شربوا موادا قلوية أو حامضة بصورة عفوية بسبب جهل الأمهات وترك هذه المواد في أماكن تناول الأطفال، والأطفال المعرضون هم غالبا بعمر (2-4) سنوات.
المراهقين والكبار: ويكون ذلك بقصد الانتحار (خاصة المراهقات) وقد يحدث ذلك عفوية.
العوامل المؤثرة على شدة الإصابة
نوع المواد الكاوية:
- المواد الحامضية: تحديث حروقة وتقرحات سطحية ونخر تخثري ( خشكريشات ) في الغشاء المطبق الرصفي للمري، لكنها لا تؤدي إلى الانثقاب، حيث ينتج عنها طبقة واقية نسبيا تحمي المريء من الانثقاب، وقد تمتد هذه الحروق والتقرحات إلى العمق وذلك حسب تركيز الحمض.
- المواد القلوية: تحدث نخرا تميعية في النسيج المصاب ينتشر إلى العمق مباشرة، فإما أن ينثقب المري مما يؤدي إلى إديات شديدة في المنصف، أو أن يتدب فيتحول إلى مري قصير هش غير وظيفي لذلك يعتبر التداخل الجراحي على هكذا مري ضرب من الجنون!)، فهي بالتالي أشد تخريبة و أذي من المواد الحامضية.
تركيز المادة الكاوية:
مثلا، يحدث ماء جافيل (و هو مادة قلوية ذات تركيز 20%) حروقا عميقة حتى الطبقة العضلية.
