سرطان المريء بالإنجليزية esophageal cancer هو أحد سرطانات الأنبوب الهضمي العلوي السيئة الإنذار , غير شائع نسبياً، ولكنّه من السرطانات الخبيثة جداً والمميتة.
وبائيات سرطان المريء
فقد شُخِّص في الولايات المتحدة الأمريكية في عام 2007 إصابات قُدرت بـ 15.560حالة، توفي منهم 13.940مصاب.
حول العالم يتفاوت معدل حدوث سرطان المريء بشكل كبير جداً، فهو يتكرر كثيراً في مناطق جغرافية معينة كالمناطق التي تمتد على الشواطئ الجنوبية لبحر قزوين وغرباً لتضم شمال الصين، وفي الشرق لتضم الأجزاء المحيطة بإيران، أفغانستان، سيبيريا، منغوليا، وهناك مناطق متفرقة يتركز فيها المرض بشكل واضح مثل فنلندا، أيسلندا، جنوب شرق إفريقيا وشمال غرب فرنسا.
أما في أمريكا الشمالية وأوروبا الغربية فالمرض أكثر شيوعاً عند السود من البيض، وعند الذكور من الإناث، وأغلب الإصابات تحدث بعد سن الخمسين، ويبدو أنه يرتبط بالطبقة الاقتصادية والاجتماعية المنخفضة.
هناك مجموعة من العوامل المتنوعة المسببة للمرض قد تشاركت وتسببت بتطوير المرض.
أنواع الأورام في المريء
الأورام السليمة في المري:
- نادرة الحدوث:
تشكل أقل من 0.06% (أقل من 6 حالات من كل 10.000 حالة) من أورام المري عموماً،فالأورام الخبيثة هي الشائعة في المري.
- يمكن أن تتوضع أو تنشأ من كل طبقات المري، ولكنّها غالباً تكون ضمن الجدار (على حساب الطبقات تحت البشروية [تحت المخاطية])، ونادراً على حساب المخاطية (وذلك بعكس الأورام الخبيثة).
- ينشأ حوالي 50% منها على حساب النسيج الضام.
- تكون عادة لا عرضية، وتُكشف صدفة أثناء التنظير لسبب آخر.
- أما في حال حدوث أعراض (بسبب حجم الورم) فتتظاهر بـ: عسرة بلع، ألم صدري، سعال وزلة تنفسية.
وتقسم أورام المري السليمة إلى:
أورام على حساب البشرة (المخاطية)، وأورام على حساب النسج الضامة تحت البشرة (تحت المخاطية).
الأورام السليمة التي تنشأ على حساب المخاطية (البشرة):
- لا عرضية غالباً، وتكشف صدفة من خلال التنظير الهضمي لسبب آخر.
- يتوجّب استئصالها دائماً ودراستها نسيجياً، لأنها يمكن أن تحمل في طياتها بعض البؤر التي تحوّلت إلى كارسينوما (خباثة).
- أهم هذه الأورام :
الأورام الحليمومية papilloma :
- سببها غالباً فيروسي HPV (الفيروس الحليومي الإنساني).
- هي آفة مؤهبة للسرطان.
- تنشأ على حساب البشرة، وتتظاهر بشكل حليمي، وتكون وحيدة أو متعددة في جسم المري (غالباً وحيدة).
الأورام الغدية Adenoma :
- تنشأ على بشرة غدية فقط، ولا تنشأ أبداً على مخاطية رصفية.
- هي غالباً تنشأ على مخاطية مري باريت (وهو حؤول مخاطية المري إلى مخاطية أسطوانية معوية تحوي خلايا كأسية، وذلك إثر قلس معدي مريئي مزمن).
علاج الأدينوما والبابيلوما هو الاستئصال الكامل الجذري بمجرد تشخيصها، ويجب أن تُرسل بكاملها
إلى التشريح المرضي (وليس خزعة منها) كي تدرس بشكل كامل، لأنه قد نجد بدء تحول الى الخباثة في أحد أطرافها،
وهذا الاستئصال هو استئصال وقائي، لأن الأدينوما والبابيلوما كما ذكرنا من الآفات المؤهبة للسرطان.
الأورام السليمة التي تنشأ على حساب النسيج الضام :
وسندرس منها :
الورم العضلي الأملس السليم Leiomyoma :
- أكثر الأورام المخاطية حدوثاً.
- يشكل 50% من الأورام السليمة.
- باعتباره أملس فهو يتوضّع في الثلثين السفليين للمري (المكان الذي توجد فيه العضلية الملساء).
- مختلف الحجوم.
- تكون المخاطية الساترة له عادة سليمة، أما إذا تقرّحت فتتظاهر بنزف هضمي.
تشخيص الأورام السليمة:
- صورة المري الظليلية :
نلاحظ فيها انطباع خارج المخاطية.
- التنظير الهضمي :
نلاحظ فيه سلامة المخاطية مع مظهر تقبّب فيها ناتج عن تبارز ماتحتها.
- الإيكو الباطني :
وهو الاختيار المثالي لتشخيصها، حيث نشاهد الآفة إما على حساب العضلية المخاطية أو الطبقة العضلية.
إنّ حجم الورم يوجّهنا نحو الخباثة أو السلامة كالتالي:
- أقل من 3 سم يوجه نحو السلامة.
- أكثر من 3 سم يوجه نحو الخباثة.
علاج أورام المريء:
جراحي استئصالي بحالتين فقط:
- إذا كان الورم عرضياً.
- إذا كان حجمه أكثر من 3 سم (احتمال خباثة أكثر).
وأورام المري السليمة الأخرى :
- الورم الليفي العصبي Neurofibroma.
- الورم الشحمي Lipoma.
- الورم الوعائي Hemangioma.
- ورم الخلايا الحبيبية Granula Cells.
- آفات كيسية: قد تكون :
أكياس قصبية المنشأ : تنشأ من جدار القصبات وتتبارز ضمن لمعة المري.
الكيسات الجدارية أو الرتوج ضمن الجدار : تنتج عن إصابة المري بالمبيضات البيض التي تسبب انسداد فوهات القنيات المفرغة التي تتوسع وتعطي مظهر كيسي.
الأورام الخبيثة في المريء :
- تسمى بصورة عامة: سرطان المري.
- أكثر شيوعاً من الأورام السليمة.
- يشكل سرطان المري 15% من مجمل السرطانات الهضمية.
- يصيب الرجال أكثر بـ 15 مرة من النساء، وتزداد الإصابة مع التقدم بالعمر (خاصة فوق 40 سنة).
- يتشارك سرطان المري أحياناً مع سرطان الطرق التنفسية العلوية بشكل متواقت Synchronic أو بشكل متلاحق Meta chronic (أحدهما يسبق الآخر) :
- أي أن المرضى الذين لديهم ورم في الطرق التنفسية العلوية يكون احتمال حدوث تنشؤ في المري لديهم أكبر، والعكس صحيح.
- وهذا الأمر يتطلّب مراقبة مزدوجة من قبل طبيب الهضمية وطبيب الأذنية بحال وجود ورم في إحدى الناحيتين.
- فمثلاً مريض شُخّص لديه سرطان في المري يجب أن يخضع لاستشارة دورية عند طبيب الأذنية والعكس صحيح.
أهم أنواع سرطانات المري :
- السرطانة شائكة الخلايا SCC Squamous Cell Carcinoma وهي تنشأ على حساب الخلايا الرصفية.
- السرطانة الغدية (Adenocarcinoma).
الأسباب المؤهبة لسرطان المريء
للسرطان شائك الخلايا SCC:
- التدخين، الكحولية (وبالأخص مشاركة الأثنين معاً).
- اضرابات اغتذائية :
- عوز غذاء بروتيني (سوء التغذية وخاصة البروتيني).
- عوز الفيتامينات Vit A,C,D,E ،الريبوفلافين .
- الاستهلاك الكبير للزبدة والقليل للخضار .
- تناول الأطعمة والأشربة الساخنة جداً (لذلك نلاحظ ارتفاع نسبة سرطان المري في بعض البلدان مثل إيران وروسيا حيث يشرب الناس الشاي قريباً من درجة الغليان).
- الإنتانات السنية :
- فعند وجود خراجات سنية تنتقل الجراثيم عبر البلعوم لتدخل المري مما يؤهب لحدوث سرطان المري من النمط شائك الخلايا SCC .
- عوامل إنتانية :
- فيروسات : مثل HPV الذي يسبب البابيلوما المؤهبة للسرطان .
- فطور : مثل الإسبرجيلوس Aspergillus (الرشاشيات).
- أمراض أخرى :
- عسرة البلع بعوز الحديد (Plumer Vinson Syndrome) (الرف المريئي): تؤهب لسرطان المري شائك الخلايا.
- الأكالازيا.
- التهاب المري الشعاعي تؤهب لسرطانة شائكة الخلايا بعد سنوات من الحدثية المرضية.
- التهابي المري بالكاويات.
- أمراض ليس لها علاقة ظاهرياً بالمري لكنها تتشارك مع ارتفاع نسبة حدوث SCC مثل :
- الداء الزلاقي (عدم تحمل الغلوتين).
- داء فرط التقرن الراحي الأخمصي (داء تايلور Tylosis palmaris et plantaris).
للسرطانة الغدية Adino Carsinoma :
- يؤهب مري باريت (الحؤول المعوي Intestinal Metaplasia لمخاطية أسفل المري نتيجة القلس المعدي المريئي المزمن) لحدوث السرطانة الغدية بنسبة 10%، أي أنه 10% فقط من المصابين بمري باريت سيصابون بالسرطانة الغدية.
- من العام السابق : هناك حالات استثنائية ونادرة جداً (نسبة 3% فقط) تتشكل فيها السرطانة على حساب جزيرات هاجرة مخاطيتها أسطوانية ضمن جسم المري أو أعلى المري وتسمى عند ذلك بالسرطانة البدئية.
التشريح المرضي والمظهر العياني لسرطانات المري
- السرطانة شائكة الخلايا SCC : نسبتها (60-70)% من الحالات.
- السرطانة الغدية Adeno Ca : نسبتها (30-40)% من الحالات.
- ينشأ السرطان في أي مكان من المري لكن تزداد نسبة حدوثه بالاتجاه السفلي للمري.
- إن 2/3 العلويين للمري يُصاب بـ SCC غالباً.
- إن 1/3 السفلي للمري يُصاب بـ Adeno Ca غالباً (حيث يحدث مري باريت).
عيانياً يتظاهر السرطان (سواء كان غدياً أم شائكاً) بثلاثة أشكال :
- الارتشاحي : وفيه ترتشح الآفة في الجدار وتعطيه قساوة.
- المتبرعم : آفة متبرعمة ضمن اللمعة : وغالباً متقرح.
- منقلب الحواف .
انتقالات سرطان المري
الانتقالات القريبة (الباكرة) :
- ينتقل سرطان المري من البؤرة الموجود فيها عن طريق تحت المخاطية بالاتجاهين العلوي والسفلي.
- تكون مخاطية المري سليمة تماماً فوق طريق الانتقال (أي المغطية لطريق الانتقال).
- المنظر غالباً هو ورم وجزيرة (هي عبارة عن انتقال لهذا الورم).
- كما تحدث انتقالات إلى العقد والأعضاء المجاورة (تامور، رئة، جنب، وأوعية كبيرة) وعناصر المنصف، وتكون
سريعة جداً.
- وهذا يستوجب الحذر في المعالجة الجراحية حيث ينبغي استئصال الورم مع هامش أمان لا يقل عن 10-12 سم في
السرطان الغدي، وعن 6- 8 سم في السرطان الشائك.
- عند ظهور عسرة البلع غالباً ما يكون الورم متطوراً لدرجة كبيرة.
ملاحظة :
يتميز تشريح المري بعدم وجود مصلية تحيط به (والمصلية كما نعلم تحمي من انتشارالأخماج والأورام)، لذلك وبسبب غياب الطبقة المصلية حول المري تصبح إمكانية انتقال الأخماج والخلايا الورمية من المري إلى المجاورات السهلة.
وهذا ما يفسّر كون الانتقالات القريبة (إلى الأعضاء المجاورة ) لسرطان المري سريعة جداً.
إحصائيات :
- إن 30% من حالات سرطان المري العلوي تترافق مع إصابة العقد الزلاقية.
- إن 10% من حالات سرطان المري السفلي تترافق مع انتقالات للعقد الرقبية.
- إن 5% من السرطانات من النمط الشائك في مرحلة IN situ (السرطانة الموضعة أو اللابدة التي لم تتجاوز الغشاء
القاعدي بعد) تترافق مع إصابة العقد حول الورم، وعندما تتجاوز الغشاء القاعدي ترتفع النسبة إلى 10%، وعندما تصل للطبقة تحت المخاطية ترتفع النسبة إلى 40%.
الانتقالات البعيدة (الانتشار الدموي) :
- هي متأخرة عادة.
- تتم بالطريق الدموي إلى الكبد بصورة رئيسية، وممكن إلى الرئة، الكلية، الكظر، العظم، والدماغ.
الأعراض السريرية لسرطان المريء
- عسرة بلع :
وهي تترقى تدريجياً، حيث تبدأ للجوامد ثم تصبح تجاه السوائل ومن ثم لا يستطيع المريض بلع أي شيء إطلاقاً في المرحلة الأخيرة من المرض.
- الألم الصدري :
ويقسم ألم سرطان المري إلى 3 أنماط :
- نمط يشعر المريض فيه بألم بين لوحي الكتف: وهو ناتج عن ارتشاح محيط المري وأعصابه والمنصف الخلفي بالكتلة الورمية (أكثر ما يشاهد في أورام الثلث العلوي للمري).
- نمط يشعر فيه المريض بألم خلف القص: خاصة في أورام الثلث المتوسط.
- نمط يشعر فيه المريض بألم أسفل القص خلف الناتئ الحنجري (ألم شرسوفي): في أورام الثلث السفلي.
- ارتجاع المواد الطعامية Regurgitation.
- أعراض ناجمة عن ارتشاح الأعصاب :
- ارتشاح العصب الحنجري الراجع الأيسر يسبب بحة صوت.
- ارتشاح الجذع الودي الرقبي يسبب متلازمة هورنر (إطراق جفن، غؤور مقلة، تقبض حدقة، واضطرابات تعرّق في جهة الإصابة من الجسم).
- أعراض قصبية تنفسية :
- سعال وزلة تنفسية : في حال ارتشاح الورم في الرغامى أو أحد القصبات الرئيسية.
- زرقة : بسبب تنوسر الورم بين المري والقصبات.
- شردقة.
- أعراض قلبية :
بسبب تجاور القسم السفلي للمري مع القلب :
- انصباب تامور ورمي: عند ارتشاح للتامور.
- اضطرابات نظم قلبية.
- أعراض غير نوعية :
- رائحة فم كريهة (بَخر فموي).
- فُواق Hiccup (بسبب ارتشاح العصب الحجابي).
- دنف ونحول (بسبب سوء التغذية الناجم عن عسرة البلع).
- أعراض انضغاط الوريد الأجوف العلوي :
وذمة وزرقة بالوجه والطرفين العلويين.
- أعراض الانتقالات البعيدة (ضخامة كبد مثلاً، ألم وثقل في المراق الأيمن).
تشخيص سرطان المري
الفحص السريري فقير بالمعلومات عموماً ويشمل:
- قد يفيد في تقييم حالة الكبد (لتحري وجود انتقالات).
- جس العقد اللمفاوية الرقبية (لتحري الانتقالات).
- جس العقد فوق الترقوة اليسرى.
الفحوص المتممة :
- التنطير الهضمي العلوي : والهدف منه :
- معرفة مكان التضيق في حال وجوده.
- رؤية المنظر العياني للورم.
- أخذ الخزعات لتأكيد التشخيص من خلال التشريح المرضي .
- التصوير الظليل :
يظهر لنا مكان التضيق (مكان الورم) وشكل الورم .
- الإيكو الباطني :
- يظهر مكان الآفة : ومدى ارتشاحها ضمن جدار المري، ويبين فيما إذا كان هناك أي ارتشاح للأعضاء المجاورة.
- يحدد الـ Staging الورمية (المرحلة).
- كما يُظهر وجود الإصابة بالعقد اللمفاوية.
- إجراء CT حلزوني للصدر Spiral CT scan : مع الحقن لتحري الانتقالات للرئتين .
- إجراءات تحديد الانتشار الورمي ومتابعة المريض :
- صورة صدر بسيطة.
- تصوير طبقي محوري حلزوني لكشف الانتقالات الرئوية.
- تنظير حنجرة وقصبات لرؤية الارتشاحات إلى القصبات.
- إيكو بطن وطبقي محوري للبطن لكشف الانتقالات إلى العقد الزلاقية والكبد.
- إيكو باطني لتحديد مرحلة الورم Staging ومكانه.
- فحص من قبل طبيب الأذنية (استشارة أذنية) للتأكد من عدم وجود ورم متواقت في الطرق التنفسية العلوية كما ذكرنا سابقاً.
علاج سرطان المريء
التدبير العلاجي يعتمد على مكافحة الأعراض، والاستئصال الجراحي لكافة الورم (الاستئصال الكلي ) ممكن فقط في 45% من الحالات، مع وجود خلايا ورمية عادة تبقى في محيط الاستئصال، هذه الجراحات الاستئصالية في المريء قد ارتبطت مع معدل وفيات بعد الجراحة يقدر بـ 5-10%، وذلك بسبب نواسير تفاغرية، خراجات تحت الحجاب، مضاعفات تنفسية، تقريباً 20% من المرضى الذين يبقون على قيد الحياة بعد الجراحة يعيشون لخمس سنوات.
- فعالية المعالجة الشعاعية الأولية (5500-6000cgy) لسرطان المريء حرشفي الخلايا يُعد بمثابة جراحة جذرية، وهي تحفظ المريض من عودة المرض بعد الجراحة، إلا أنّها تسبب أعراض انسدادية خفيفة مقبولة.
- تقييم المعالجة الكيميائية على مرضى سرطان المريء قد فشلت بسبب حصول التباس في تحديد الاستجابة الناجمة عن المعالجة، لأن هذه الاستجابة ترافقت بحالة وهن جسدي وضعف في المرضى المعالجين كيماوياً.
ومع ذلك، لقد تمّ تسجيل انخفاضات واضحة في حجم كتلة الورم لدى 15-25% من المرضى الذين عولجوا معالجة بعنصر وحيد، وانخفاض لدى 30 -60% من المرضى الذين عولجوا بمزيج من الأدوية التي تحوي السيسبلاتين.
- الجمع بين العلاجين الكيماوي والشعاعي يعد بمثابة الأسلوب العلاجي الأولي، إما يُنفّذ لوحده أو يُتبع بمحاولة استئصال جراحي، ويبدو هذا الأسلوب مفيداً، وعند تطبيق العلاج الشعاعي لفترة طويلة ثم نضيف العلاج الكيماوي سوف نحصل على نتائج أفضل من التي يقدمها العلاج الشعاعي وحده، أما استعمال العلاج الكيماوي والشعاعي قبل الاستئصال الجراحي والذي يُتبع بالاستئصال الجراحي يطيل مدة البقيا بعد الجراحة أكثر من التجارب العشوائية الصغيرة، وتشير بعض الدراسات إلى أنه ليس هناك فائدة من إضافة الجراحة إلى علاج ورم كان قد انكمش بشكل واضح بعد العلاج المشترك بين الكيماوي والشعاعي.
بالنسبة للمريض المعنّد على المعالجة والغير قابل للعلاج الجراحي فإن عسرة البلع، سوء التغذية، ومراقبة وجود الناسور المريئي الرغامي هي القضايا الرئيسية التي يجب توجيه الاهتمام نحوها، والعلاج التلطيفي يتضمن التوسيع المتكرر بالتنظير، الجراحة الموضعة في قاع المعدة أو قاع الصائم للترطيب والتغذية، ووضع دعامة معدنية (stent) لتجاوز الورم.
يعد التنظير الداخلي الصاعق بالليزر للورم البارز هي الطريقة الواعدة والأكثر فائدة من باقي التقنيات.
وقُسمت المعالجة إلى قسمين هما:
المعالجة الشافية Curative :
- هناك شروط للمعالجة الشافية: أن يكون الورم موضّع، لم يتجاوز الطبقة تحت المخاطية، بدون ارتشاح لأعضاء المنصف، وبدون أي انتقالات بعيدة.
- يتم العلاج الجراحي باستئصال المري المصاب مع هامش أمان (10- 12 سم للأدينوكاسينوما، 8- 10 سم للـ SCC) + استكمال بعلاج شعاعي للـ SCC.
- يُعاض عن المريء المستأصل برفع المعدة أو الكولون أو قطعة من الأمعاء الدقيقة (من العام السابق).
- يمكن إجراء الجراحة بعد تطبيق معالجة تسمى: Neo adjuvant radio – chemo therapy، أي معالجة
شعاعية كيميائية مساعدة لتخفيف حجم الورم.
المعالجة الملطفة Palliative :
- نجري العلاج الملطّف للأورام غير القابلة للعلاج الشافي.
- عندما يكون المريء مُغلقاً (مرحلة متأخرة من الورم)، فإننا نجري العلاج الملطف لجعل المريض على الأقل يستطيع البلع في آخر أيامه.
- من أنواع العلاج الملطف :
- توسيع تنظيري مع وضع stent.
- توسيع بالـ LASER.
- استخدام Argon – Plasma – Coagulation لتوسيع المري.
- استخدام التخثير بالـ BICAP أي التيار الكهربائي ثنائي القطب.
- تفميم معدة تنظيري أو جراحي، حتى يستطيع المريض أن يتغذى في آخر أيامه.
إنذار سرطان المريء
- إنذار المرضى المصابين بسرطان المريء سيء، فأقل من 5% من المرضى يبقون على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بعد التشخيص.
- عندما يصبح سرطان المري عرضي : يكون المريض في طريقه للموت، للأسف.
