رتوج المري Esophageal Diverticle ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

رتوج المري بالانكليزية Esophageal Diverticle هو عبارة عن كيس أو جيب خارجي تحوي طبقة أو أكثر من جدار المري وتترافق غالبا مع الاضطرابات الحركية.

قبل الحديث عن رتوج المري يجب توضيح الاصطلاحات التالية:

الرتج الحقيقي: هو الذي يحتوي جداره على جميع طبقات جدار المري.

الرتج الكاذب: الذي لا يحتوي على الطبقة العضلية ( يحوي الغشاء المخاطي للمري).

الرتج الجذبي: هو الذي ينتج عن قوى سحب على الجدار الخارجي للمري بسبب التصاقات أو التهابات مجاورة.

الرتج الدفعي (الدفقي ): هو الذي ينتج عن ازدياد الضغط داخل لمعة المري، مما يؤدي إلى إنفتاق المخاطية نحو الخارج.

تصنيف رتوج المري

يتم تصنيف الرتوج تبعا ل: آلية الحدوث -مكان الحدوث.

تصنيف رتوج المريء تبعا لآلية الحدوث:

الرتج الحقيقي الجذبي rorction Diverticlem:

آلية الحدوث:

غالبا ما ينجم عن آفة التهابية جانب المريء سه بعد شفائها تليف وتتندب وتترك التصاقات يجذب جزء المريء المجاور لها وتشكل رنج حقيقي شامل لكل طبقات المريء.

لم عادة ما يشاهد الرتب الحقيقي في منتصف المريء (المريء الصدري) حيث تكثر العقد اللمفية في هذه المنطقة، لذا يدعى بالرتج الصدري.

في أغلب الحالات فإن هذه الرتوج لا تحتجز ضمنها المواد الطعامية لسببين اثنين:

  • لأن هذه الرتوج ذات عنق واسع (عريض).
  • ووجود الطبقة العضلية في جدار الرتج.

وبما أن هذه الرتوج لا تحتجز ضمنها أي مواد طعامية سهلن يزداد حجمها سم ستبقى لا عرضية، لذا لا تحتاج لعلاج، وغالبا ما يتم تشخيصها عند تنظير المريء لسبب آخر (مثل الأورام الجنينية المبكرة).

الرتج الكاذب الدفعي Pulsing Diverticulum:

آلية الحدوث:

لم عندما تأتي حركة حورية من أعلى المريء فتصادف تشنجة في طريقها، سيؤدي ذلك لزيادة الضغط في منطقة الالتقاء انفتاق الغشاء المبطن للمريء وتشكيله جيبا بين المريء والعمود الفقري (د)، يكسون صغيرة في البداية ثم لا يلبث أن يزداد حجمه نتيجة امتلائه بالمواد الطعامية التي يمكن أن تخرج عندما يأخذ الجسم وضعا معينة ( كما في الأواني المستطرقة).

قد يصل لحجوم كبيرة.

عنقه ضيق ورخو.

السبب:

عدم التناسق بين الحركات الحووية للمري (طبيعية: عند دفع اللقمة تسبق بمنطقة ارتخاء ففي حال حدوث عدم تناسق عصبي عضلي أو خلل في الحركات الحووية قد لا يحدث الارتخاء وهذا يؤدي إلى خروج الغشاء المخاطي للمري عبر الجدار (مثل أماكن دخول الأوعية الدموية)

الموقع:

تحدث هذه الرتوج على مستويين:

  • أعلى المريء ( رنج زنكر Zenker D) غالبا على الأيسر.
  • أسفل المريء (أعلى HPZ مباشرة ) غالبا على الأمن.

رتج زينكر Zenker Diverticulum

أشيع الأشكال العرضية، ويحدث بعد سن ال 50 عادة.

يحوي هذا الرتج البطانة المريئية فقط (دون العضلية).

تحتجز المواد الطعامية ضمنها غالبا ويعود ذلك لسيبين:

  • العنق الضيق لهذه الرتوج.
  • غياب الطبقة العضلية من الجدار.

غالبا ما يشاهد هذا الرتج في الجهة اليسرى للمريء (ويعتقد أن السبب في ذلك هو أن جدار المريء الأيسر أضعف منه في الأيمن، كما أن منطقة الانفتاق تقع عادة بين العضلة البلعومية السفلية والعضلة الحلقية الدرقية المتشنجة على بعد 2-3 ملم منها والتي يجب أن تكون مرتخية في الحالة الطبيعية).

أسباب رتج زينكر

  • ارتفاع الضغط داخل المريء.
  • الضعف العضلي لجدار المريء
  • غياب التناسق العصبي العضلي.

الأعراض السريرية لرتج زينكر 

بما أن هذا الرتج يحتجز ضمنه مواد طعامية لذا فإن الأعراض السريرية لرتج زنکر:

  • رائحة الفم الكريهة Halitosis: الناجمة عن تخمر المواد الطعامية المتراكمة في الرتج.
  • كتلة متحركة لينة محسوسة على الجانب الأيسر للعنق، وكلما ازداد حجمها فإنها تنزل باتجاه المنصف الخلفي.
  • عسرة بلعDysphagia: بسبب غياب التناسق العصبي العضلي.
  • قرقرة Barborygmus: وخاصة عند شرب السوائل، حيث أن اختلاط السوائل مع الهواء الموجود في المريء يسبب هذا الصوت.
  • قلس Regurgitation: خاصة أثناء النوم أو عند الاضطجاع على الجانب الأيمن، وعندما يكون حجم الرتج كبيرة.
  • أعراض صدرية رئوية: نتيجة استنشاق المواد الطعامية ( سعال، ربو، التهاب قصبات، ذات رئة أستنشاقية …).

ملاحظة:

لا تلاحظ في رنج زنكر أية أعراض انضغاطية بالرغم من تجمع الطعام ضمن الرتج، ويعود ذلك لسببين:

  • أن الانتباج الناتج عن الرتج لين القوام.
  • أن الانتباج يكون على اتصال مع لمعة المريء، لذا فإن أي انضغاط للرتج سوف يؤدي لانفراغ محتوياته داخل لمعة المريء.

تشخيص رتج رينكز

سريرياً:

  • جس كتلة لينة، غير مؤلمة، متحركة، في الجهة اليسرى للعنق، يختلف حجمها من وقت لآخر (يزداد حجمها بعد تناول الطعام).
  • سماع صوت قرقرة Barborygmus عند تحريك الكتلة.
  • خراج بسبب الإنتان.
  • إضافة للأعراض المذكورة سابقا.
  • الصورة الشعاعية الظليلة: التشخيص الأكيدها، حيث يظهر من خلال السائل الباريي جوف يحتوي سوية سائلة غازية.
  • التنظير: قد لا نتمكن من رؤية الرتج إذا كانت فوهته ضيقة، كما يجب الحذر من الدخول في الرتج وثقبه.

التشخيص التفريقي لرتج زينكر

يفرق رتج زنكر عن عسرة بلع علوية ناتجة عن متلازمة بلومر فنسون .

علاج رتج زينكر

جراحي بأستئصال الرتج مع خزع العضلة الحلقية الدرقية (د) بشكل طولاني ولمسافة  6 سم لأن استئصال الرتج دون خزع العضلة سيؤدي النكس في 80% من الحالات، فقد وجد أن تشنجها هو السبب الأساسي في حدوث الرتج. » حديثة هناك علاج آخر و ذلك بخزع الجدار الفاصل بين المري و بين الرتج أثناء التنظير مما يؤدي لتوسيع فوهته و خروج محتوياته.

الرتج الصدري

سببه: جذبي

أعراضة: لا عرضي غالبا، وتظهر الأعراض في حال اختلاطه بناسور رغامی قصبي على شكل اضطرابات نفسية.

العلاج:  يتم علاج الناسور بشكل جراحي، ويقوم بذلك جراح الصدرية غالبة بدلا من جراح الهضمية، وذلك باستئصال الناسور وإغلاق المري بأنسجة حية منعأ من حدوث النكس.

حاليا يتم التداخل على النسور بتنظير الصدر (في حال وجود خبرة كافية).

رتج فوق الحاجب

رتج دفعي كاذب يحدث بسبب عدم التناسق العصبي العضلي مما يسبب عدم إرتخاء المعصرة السفلية رغم تقلص العضلات فوقها مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط أسفل المري (الآلية الإمراضية نفسها في اللاإرتخانية والفتق الحجابي …

الأعراض:

يتظاهر بنفس أعراض رنج زنکر عدا الكتلة اللينة في العنق إلا أنه غير عرضي غالبا.

التشخيص:

الصورة الشعاعية الظليلة، حيث نشاهد فيها بالإضافة إلى الرتج وجود بعض التشنجات.

العلاج:

في حال ظهور أعراض، نلجأ إلى خزع العضلات الملستء طوليا في تلك المنطقة (لكن …تذكر احتمالية حدوث قلس عند هذا المريض).

ملاحظة: في حالة الرتج أسفل المريء (أعلى HPZ) سيؤدي خزع المعصرة إلى حدوث GERD وهنا علينا إجراء مقارنة بين الإبقاء على الرنج أو التسبب بحدوث GERD ونقرر تبعا لحالة المريض .