النواسير بالانجليزية Fistula هو اتصال أو سبيل بين سطحين بشرويين two epithelialized surfaces (أمعاء، جلد ، مثانة، الخ.)
تمثل النواسير المعوية تحد كبير للجراح.
تصنف النواسير وفقا : للتشريح والآلية المسببة (etiology) ومعدل الصبيب من الناسور (النتاج).
يعرف الناسور عالي النتاج بأن معدل الدفق فيه يتجاوز 500 مل/ يوم، أما الناسور منخفض النتاج فالدفق فيه أقل من 150 مل /يوم.
[toc]
الاعتبارات التشريحية لناسور الأمعاء
النواسير الخارجية External fistulas: وهي النواسير الأكثر شيوعا، وتربط بين ممبیل عضو داخلي والجلد، على سبيل المثال، الناسور المعوي الجلدي enterocutaneous fistula).
النواسير الداخلية Internal fistulas : يصل الناسور الداخلي بين عضوين مجوفين من سبيل واحد أو سبيلين، على سبيل المثال: الناسور الكولوني المثاني (colovesical fistula).
النواسير القريبة Proximal fistulas:
- تقع في الإثني عشري أو الصائم jejunum، وهي نواسير عالية النتاج (عادة ۳ ليتر/اليوم أو أكثر).
- من تظاهراتها الشائعة : التجفاف العميق- سوء التغذية – اضطرابات الشوارد..
النواسير البعيدة:
- تظهر هذه النواسير في المعي اللفائفي.
- تترافق مع اختلاطات أقل بالمقارنة مع النواسير القريبة..
- ينغلق الناسور عفوية بالعلاج المحافظ في أغلب الأحيان.
الفيزيولوجيا المرضية لناسور الأمعاء
قد تكون الاختلاطات المرتبطة بالناسور خطرة وتتطلب تدخلا جراحية سريعة للتخفيف من معدل الإمراضيات ومعدل الوفيات (حيث أن معدل الوفيات العام لكل النواسير المعوية و ۲۰ %)، ومن هذه الاختلاطات:
خسارة محتويات السبيل الهضمي :
- نقص الحجم Hypovolemnia:
قد تضيع حجوم كبيرة من السائل في النواسير عالية النتاج لا يمكن أن تعوض بشكل كاف بالوسائل الداخلية (enteral means)، مما يؤدي إلى حدوث التجفاف ونضوب الحجم داخل الأوعية.
- اضطرابات الشوارد والتوازن الحامضي القلوي (Acid – base and electrolyte abnormalities) تؤدي خسارة الحجوم الكبيرة من السوائل والشوارد إلى خلل في الاستقلاب، وترتبط شدة هذا الخلل بكمية النتاج في الناسور.
سوء التغذية Malnutrition:
ويعزي لعاملين أساسيين:
- الوارد غير الكافي من الطاقة لتلبية متطلبات الاستقلاب المتزايدة والمتعلقة بالناسور (على سبيل المثال متطلبات الاستقلاب المتعلقة بالإنتان الحاصل sepsis).
- الاستغناء عن قسم وظيفة كبير من الأمعاء نتيجة وجود الناسور، وهذا يؤدي إلى سوء امتصاص يؤدي بدوره إلى عوز في الفيتامينات والمعادن وتغير في استقلاب البروتين والدسم والنشويات.
الآلية الإمراضية لناسور الأمعاء
العمليات الجراحية البطنية
- هي السبب الرئيسي في تشكل النواسير.
- يزداد خطر حدوث الناسور في العمليات المجراة من أجل الداء المعوي الالتهابي أو نقص التروية ischemia أو الخيانات أو الالتصاقات المعوية الواسعة، إذ يؤدي التسليخ في هذه الحالات إلى حدوث انثقاب معوي خفي أو نقص تروية أو تمزق في المصلية
- يعتبر تمزق المفاغرة والتسريب والخراجات حول المفاغرة من الأسباب الشائعة في حدوث النواسير.
- يزيد سوء التغذية والتثبيط المناعي immunosuppression من خطر تشكل الناسور بشكل ملحوظه
داء گرون في الأمعاء الدقيقة.
داء الرتوج :
- يسيب النواسير عندما ينفتح الخراج الموضعي إلى الأعضاء المجاورة (يحدث ناسور كولوني مثاني أو ناسور كولوني مهبلي).
- يجب الشك بوجود النواسير الداخلية عند هؤلاء المرضى وخاصة في حال وجود إنتان ناكس أو مستمر.
الخباثات
- تحدث النواسير عندما ينفتح الورم أو يغزو البنى المجاورة.
- لا يحدث الشفاء عادة في حال تواجد السرطان لذا فإن العلاج الوحيد للشفاء هو استئصال الخباثة والناسور.
التهاب الأمعاء الشعاعي:
يؤهب لحدوث الناسور بعد العمل الجراحي بغض النظر عن وقت حدوث التعرض.
رضوض البطن والحوض :
سواء النافذة أو المغلقة، فأذيات الأمعاء غير المكتشفة تميل لتشكل النواسير سواء بشكل مباشر أو تالي لتصريف خراج بين التراكيب المجاورة (رضوض الإثني عشري، أو الكولون، أو بنكرياس إلى المسافة خلف البيرتوان retroperitoneum).
أسباب أخرى
وجود جسم غريب، قصور التروية الوعائية، الخراج الزحاري amebiasis.
تشخيص ناسور الأمعاء
التصوير الشعاعي :
يبين لنا تشريح الناسور (التراكيب المشتركة وطوله ووجود عائق في القسم البعيد من الأمعاء) كما يساعد في تحديد الإنذار وخطة الإصلاح الجراحي.
- الصورة عبر الناسور Fistulography : نجريها في الناسور الناضج (عادة بعد 10 أيام)، وتعطي رؤية جيدة للناسور ومواقع اتصاله.
- الدراسة الظليلة عبر الفم: يظهر الناسور بخروج المادة اللليلة من داخل اللمعة extravasation عبرالناسور، وهذه الطريقة مفيدة جدا لتقييم النواسير الداخلية والانسداد البعيد.
- الرحضة الشرجية: مفيدة في دراسة النواسير المستقيمية أو الكولونية.
- الطبقي المحوري : له قيمة محدودة في تقييم تشريح الناسور.
التنظير الهضمي Endoscopy
- يساعد في تقييم المرض المرافق في العضو الذي ينشأ منه الناسور (القرحة الهضمية، الداء المعوي الالتهابي، السرطان).
- تصعب رؤية فوهات انفتاح الناسور بالذات أثناء التنظير في أغلب الأحيان.
معالجة ناسور الأمعاء
التطور الطبيعي والأخلاق المقوي للناسور
تنغلق معظم النواسير عفوية خلال فترة 4 إلى 6 أسابيع.
ليس بالضرورة أن يرتبط معدل الإغلاق بكمية النتاج الأولي للناسور.
تتعلق مدة الانتظار لحدوث الإغلاق العفوي للناسور على الظروف الفردية والمرض المسبب له
هناك ميل في الآونة الأخيرة للانتظار لفترة أطول نتيجة لتحسين العلاج الوريدي والتغذية الوريدية الشاملة واستعمال نظائر السوماتوستاتین (somatostatin) للسيطرة على حجم نتاج الناسور.
نلجأ إلى الجراحة في حال فشل الإغلاق العفوي ولكن بعد مضي ثلاثة أشهر على العمل الجراحي الأخير (حتى نسمح للالتصاقات البطنية أن تخف وتضعف وحتي يتم تحسين تغذية المريض وحالته العامة).
إنعاش السوائل وتهويش الشوارد
- بعد إصلاح نقص الحجم hypovoleria نلجأ لحساب الخسارة من السوائل وتعويضها بشكل دقيق وعاجل.
- يعتبر تعويض السوائل عن طريق الوريد أمرا ضرورية لأن محاولات التعويض الفموية ستؤدي لخسارة أكبر في السوائل عبر الناسور نتيجة التحريض الإفرازات الهضمية.
- يجب تصحيح اضطرابات الشوارد والتوازن القلوي – الحمضي ومتابعتها بشكل جيد..
- يعتمد تركيب السوائل البديلة على موقع الناسور في السبيل الهضمي وكمية الخسارة السائلة، وقد يساعد إرسال عينة من ناتج الناسور إلى المختبر في التوجيه نحو السائل البديل المفضل استخدامه في الحالات الصعبة.
الراحة التامة للأمعاء
قد تخفض من نتاج الناسور وتبسط التقييم وتيسر استقرار المريض.
لقد ثبت أن رشف المفرزات عبر الأنبوب الأنفي المعدي غير مفيد في الانسدادات أو النواسير البعيدة.
الدعم الغدائي
بينت الدراسات أن المعالجة الغذائية الوريدية الباكرة والفعالة تساهم بشكل مثير(۱) في خفض معدل الوفيات في النواسير
- الإطعام المعوي Enteral feeding :
وهو المفضل إذا كان لا يزيد من نتاج الناسور، ويمكن أن نستخدمه بأمان في النواسير الكولونية منخفضة النتاج أو النواسير البعيدة للأمعاء الدقيقة، كما يمكن استخدامه في النواسير القريبة إذا تم إعطاؤه بطريق بعد الناسور (كأنبوب تفميم الصائم (tube feeding jejunostomy )
- التغذية الوريدية الشاملة Total Parenteral Nutrition :
يمكن أن تؤمن تغذية كافية في الحالات التي يكون فيها الإطعام الهضمي غير ممكن.
تتضمن استطبابات هذا النمط من التغذية :
- عدم تحمل التغذية عن طريق الإطعام المعوي.
- في النواسير الصائمية والدقاقية عالية النتاج.
- في النواسير القريبة إذا لم يتوفر طريق بعد الناسور لإعطاء الإطعام المعوي
تتضمن اختلاطات هذه التغذية : القصور الكبدي – عوز في العناصر النادرة – اختلاطات القثطرة الوريدية.
علاج الإنتان sepsis
الانتان هو السبب الأول للوفاة في النواسير، كما أن وجود البؤرة الإنتانية يقلل كثيرا من فرصة الشفاء.
يكون سبب الإنتان وجود التسريبات المعوية غير المفجرة بشكل جيد في كثير من الحالات.
الخراج البطني Intra – abdominal abscess :
- يجب أن يستثني في كل مريض لديه ناسور هضمي.
- يفيد الطبقي المحوري (المجري بشكل نموذجي مع اعطاء المادة الظليلة الفموية والوريدية) في تشخيص الخراج كما يوجه نحو تصريفه عبر الجلد (CT guided percutaneous drainage).
- المضادات الحيوية الوريدية الموجهة ضد النبيت الجرثومي للأمعاء: ستطب في حال وجود الإنتان
- تترك الجروح المنتة مفتوحة وتعالج بالضمادات المتكررة.
السيطرة علي تصريف الناسور :
- الضمادات: تفيد في النواسير المنخفضة النتاج حيث تسمح بامتصاص سائل التصريف.
- إن إطالة فترة تماس المحتويات المعوية بالجلد المحيط قد يعرقل الشفاء ويسبب التهاب في الجلد ، لذا فإن وضع أنبوب Intubation في الناسور الناضج يفيد في توجيه التصريف وحماية الجلد.
- إن إعطاء نظائر Somatostatin له نتائج مختلفة في التخفيف من نتاج الناسور.
- إن اعطاء مضادات الإفراز المعدي: يخفف من النواسير المعدية والعفجية، ويقي من قرحات الشدة ، لكن فائدتها في التخفيف من فترة الشفاء العفوي لم تثبت حتى الآن
حماية الجلد
قد يسبب التهاب الجلد المحيط بفوهة تصريف الناسور ألم شديد، كما يجعل التدبير معقدة ويحرض لحدوث إنتان ثانوي، لذا يجب حماية الجلد حول فوهة تصريف الناسور باستخدام الحواجز المانعة أو بالمساحيق، كما يجب فحص الجلد وتطهيره بشكل متكرر
يساعد وضع أكياس تصريف خاصة (كأكياس الكولوستومي “تفميم الكولون”) في حماية الجلد ويسرع من شفاء الناسور.
المعالجة الجراحية :
تستطب المعالجة الجراحية عندما لا تشفى النواسير عفوية أو كان هناك إنتان غير مسيطر عليه.
يمكن جمع الحالات الشائعة التي تساهم في فشل إغلاق الناسور بكلمة FRIEND” :
- الجسم الغريب (Foreign body)
- الإشعاع (Radiation)
- الالتهاب أو الإنتان (Inflammation of infection)
- تظهر الناسور(Epithelialization)
- التنشو (Neoplasm)
- انسداد بعيد (Distal obstruction).
إن أهداف العملية هي استئصال مجرى الناسور وإعادة الاستمرارية الظهارية في الأعضاء المتورطة في الناسور.
تسهل أنابيب الإطعام المعوي التي نضعها أثناء العمل الجراحي الإصلاحي، تسهل في التدبير بعد الجراحية.
يجب الاستمرار بالمعالجة بالمضاد الحيوي والدعم الغذائي إلى الفترة ما بعد الجراحة.
أمثلة عن بعض النواسير وعلاجها :
النواسير المعدية:
- تنشأ عن تحطم في المفاغرة أو انثقاب القرحة.
- تنغلق معظم نواسير النتاج المنخفض عفوية (على سبيل المثال انغلاق تفميم المعدة (gastrostomy) بعد إزالة أنبوب التنميم).
- في الحالات التي لا تشفي عفوية ، نلجأ للتداخل الجراحي لإجراء الإصلاح البدئي أو وضع رقعة مصلية serosal patch
النواسير الإثني عشرية:
- تنغلق عادة بالتدبير المحافظ.
- قد نلجأ فيها لإجراءات معقدة في الإصلاح في الحالات التي تتطلب الجراحة.
النواسير المعثكلية أو الصفراوية:
تغلق عفوية، لكن بنسبة أقل من النواسير المعدية
نواسير الأمعاء الدقيقة:
- تعالج نموذجية باستئصال الأمعاء القطعي وإعادة المفاغرة البدئية.
- في الحالات الشديدة النادرة، قد يكون ضروريا أن نجري تصميم معوي تحويلي مؤقت ( temporary (diverting enterostomy
النواسير الأمعاء الغليظة :
- ترتبط بمعدلات شفاء عفوية عالية، وتكون اضطرابات الشوارد والسوائل نادرة لكون النواسير منخفضة النتاج عادة، بينما تكون معدلات الإنتان مرتفعة.
- إذا كانت الجراحة مستطبة : نلجأ في البدء إلى تحضير الأمعاء الميكانيكي، ومن ثم لدينا الخيار بين الإغلاق البدئي (والذي نادرا ما يكون مناسبا) مقابل الاستئصال القطعي وإعادة المفاغرة، ويعتمد اختيار الجراح على الظروف المرافقة والحالة الغذائية للمريض ومكان الأذية ودرجة صعوبة الأذية.
