الكارسينوئيد في الأمعاء الدقيقة بالإنجليزية carcinoid in small intestine ينشأ على حساب الخلايا المعوية الولوعة بالكروم enterochromaffincells، أو خلايا كولشتسيكي kulchitsky الموجودة في أجواف ليبركون crypts of liberkuhn، وتعرف هذه الخلايا أيضاً باسم الخلايا الولوعة بالفضة بسبب تلونها بمركبات الفضة argentaffin cells، ويمكن تصنيف الكارسينوئيد حسب المكان الجنيني للمنشأ ومنتجاتها الإفرازية.
| المكان | الحالات | معدل الانتقالات(%) | حالات المتلازمة الكارسينوئيدية |
| المري | 1 | – | 0 |
| المعدة | 93 | 23% | 8 |
| العفج | 135 | 20% | 4 |
| الصائم والدقاق | 1032 | 34% | 91 |
| رتج ميكل | 42 | 19% | 13 |
| الزائدة | 1686 | 2% | 6 |
| الكولون | 91 | 60% | 5 |
| المستقيم | 592 | 18% | 1 |
| المبيض | 34 | 6% | 17 |
| الطرق الصفراوية | 10 | 30% | 0 |
| البنكرياس | 2 | – | 1 |
| 3718 | 136 |
جدول يبين التوزع في السبيل المعدي المعوي ونسبة الانتقالات في المتلازمة الكارسينوئيدية.
تحصل الكارسينوئيد في الأمعاء الدقيقة بنفس التواتر الذي تحصل فيه الأدينو كارسينوما، وهما تشكّلان معاً الأكثرية الغالبة من مجموع التنشؤات الخبيثة في الأمعاء الدقيقة، وتملك الكارسينوئيد فعاليات مختلفة الخبث، وهي تتألف من خلايا مختلفة الفعالية وتملك قدرة على إفراز العديد من المواد الهرمونية، ويشكل السيرتونين والمادة psubstance P قسمها الأعظم.
وتتميز الكارسينوئيد بهجمات نوبية من:
- احمرار جلد الوجه flushing.
- تشنج في القصبات.
- إسهال.
- وهط في الحركية الوعائية يحدث في أقل من 5% من مرضى الكارسيونئيد الخبيثة.
وعلى أية حال فإنّ الأهمية الأولية لأورام الكارسينوئيد لا تنحصر بأعراض المتلازمة الكارسينوئيدية بل تتعداها إلى القدرة الكامنة الخبيثة لهذه الأورام بالذات، ولقد قام العالم أوبير ندور فير Oberndorfer بنحت كلمة كارزينوئيد karzinoide للإشارة إلى هذه الأورام التي تشبه الكارسينوما (الكارسينوئيد في العربية تعني السرطاوية، وكلمة الكارزينوئيد تشابه قولنا السرتاوية)، وما فعله هذا العالم أراد الإشارة به إلى أن هذه الأورام صحيح أنها تشبه السرطان (الكارسينوما) ولكنها تنقصها القدرة الخبيثة، لكن ومنذ عام 1930 لم يعد لوجهة النظر هذه ما يدعمها عندما قدمت تقارير عن العديد من المرضى لديهم داء نقيلي من الأورام الكارسينوئيدية، ثم تم وصف المتلازمة الكارسينوئيدية عام 1953-1954.
الفيزيولجيا المرضية لل الكارسينوئيد في الأمعاء الدقيقة
يمكن للكارسينوئيد أن تنشأ من الأعضاء المشتقة جنينياً من المعي الأولي والمعي المتوسط والمعي الانتهائي، ويوجد أكثر من 90% من كارسينوئيد السبيل المعدي المعوي في ثلاث مناطق هي:
الزائدة وهي أكثر الأعضاء اشتمالاً بالداء (46%)، يليها الدقاق (28%)، ثم المستقيم (17%)، ولكن يمكن لكافة الأعضاء أن تشتمل بالإصابة.
وتتعلق الفعالية الخبيثة للكارسينوئيد (أي القدرة على إعطاء الانتقالات) ب:
- مكان التوضّع.
- الحجم (للآفة الأصلية).
- عمق الغزو.
- نمط النمو.
وإن حوالي 3% فقط من كارسينوئيد الزائدة يُحدث انتقالات، ويرتفع الرقم إلى 35% في كارسينوئيد الدقاق.
وإن حوالي 75% من كارسينوئيد السبيل المعدي المعوي يقل قطرها عن 1 سم، ومن هذه الفئة فإن 2% فقط تحدث انتقالات، وحوالي 20% من الأورام البدئية يتراوح قطرها بين 2-1 سم، وفي هذه الفئة ترتفع نسبة الانتقالات لتصل إلى 50%، وحوالي 5% فقط يزيد قطرها عن 2 سم وهنا تتراوح نسبة الانتقالات بين 80 -90%.
كما أن الكارسينوئيد التي تنحصر في الطبقة ماتحت المخاطية لا تعطي انتقالات، هذا على النقيض من تلك التي تشمل الطبقة المصلية والتي ترتفع فيها نسبة الانتقالات حتى 69%، وأخيراً فإن لأنماط النمو النسيجية كما يبدو علاقة بمعدل النجاة، ولهذا فهي تمتلك أهمية في تحديد الإنذار.
تحدث الكارسينوئيد متعددة البؤر في الأمعاء الدقيقة في 3% من مرضى الكارسينوئيد، ولكنها نادرة الحدوث في الزائدة، هذا الميل لتعدد البؤر يفوق أي تنشؤ خبيث آخر في السبيل المعدي المعوي، ومن الملاحظات غير الاعتيادية والتي لم يتم تفسيرها بعد هو ذلك الترافق مع تنشؤ بدئي آخر خبيث من نمط نسجي مختلف، وقد تم تسجيل وجود تنشؤ خبيث بدئي مرافق للكارسينوئيد في 25% من المرضى في إحدى الدراسات الموسّعة.
تتظاهر الكارسينوئيد عيانياً كعقدة قاسية مرتفعة بشكل خفيف، ناعمة ومدورة، تغطيها طبقة مخاطية طبيعية، وعندما يُجرى فيها مقطع عرضاني فإنّ لها مظهر مميز بلون رمادي مصفر أو لون أسمر ضارب للصفرة.
ويمكن أن تجد فرط تليّف في مساريقا وجدار الأمعاء يحدث بسبب الارتكاس الليفي المفرط، ويمكن لهذه التلييفات أن تؤدي لانسداد أمعاء ميكانيكي، إما بالانفتال أو بجدل (ضفر) عروتين معويتين معاً، ونادراً ما يكون سبب هذا الانسداد هو الاقتحام المباشر لورم ضمن لمعة الأمعاء، وبالإضافة إلى الارتكاس الليفي والذي يحدث بسبب المواد الخليطة المصنّعة من قبل الورم، فإن الانتقالات إلى العقدة المساريقية تؤدي أيضاً إلى الانفتال والتثبت، بسبب الأورام الانتقالية الكبيرة، وكثيراً ما يُلاحظ ورم بدئي صغير مترافق مع انتقالات مساريقية ضخمة.
أعراض الكارسينوئيد في الأمعاء الدقيقة
إن الأعراض السريرية لمرضى الأورام الكارسينوئيدية للأمعاء الدقيقة تكون مشابهة لأعراض مرض أورام الأمعاء الدقيقة من نماذج نسيجية أخرى، وذلك بغياب متلازمة الكارسينوئيد الخبيثة، والأعراض الأكثر شيوعاً هي:
- الألم البطني.
- انسداد الأمعاء.
- الإسهال ونقصان الوزن في معظم المرضى (بغياب متلازمة الكارسينوئيد الخبيثة) يكون الإسهال نتيجة للانسداد الجزئي أكثر من كونه إسهال إفرازي (بزيادة المفرزات).
- وبشكل نادر فإن الأورام الكارسينوئيدية الخبيثة لمجل فاتر يمكن أن توجد عند مرضى التليف العصبي المنتشر (في داء فون –ريكلنغهاوزن ) (von Reclinghausen).
تشخيص الكارسينوئيد في الأمعاء الدقيقة
يمكن للدراسات الشعاعية للأمعاء الدقيقة أن تُظهر أماكن نقص امتلاء (في المادة الظليلية) متعددة البؤر تكون نتيجةً للأورام في بعض الأحيان، أو نتيجة للانفتال والتليف في الأمعاء في معظم الأحيان، وكذلك بسبب التكلّسات المساريقية والعرى المعوية المتصلّبة والمتثبتة.
أما تصوير الأوعية المساريقية الظليل فيُمكن أن يُظهر الترتيبات غير الطبيعية للشرايين المساريقية والفروع المحيطة المتضيقة، مع نقصان في تراكم المادة الظليلة، ونقصان التصريف الوريدي لمنطقة الورم، ويمكن أن نزيد من اصطباغ الورم بالمادة الظليلة خلال التصوير الوعائي الظليل بإضافة النورايبي نفرين (الإدرينالين).
ويعتبر التصوير الوعائي الظليل الفحص التشخيصي الأكثر دقة في تحديد الانتقالات الكبدية، خاصة الداء النقيلي المنتشر بعقد (بؤر)
صغيرة متبعثرة، حيث تكون الانتقالات الكبدية مفرطة التوعية، وتُصبَغ بالمادة الظليلة بشدة خلال التصوير الوعائي.
علاج الكارسينوئيد في الأمعاء الدقيقة
تعتمد معالجة المرضى المصابين بأورام كارسينوئيدية في الأمعاء الدقيقة على حجم الورم، مكانه وعلى وجود أو غياب الداء النقيلي.
- في الأورام البدئية التي يقل قطرها عن 1سم دون أي دليل على الانتقال للعقد اللمفية الناحية، فإن الاستئصال المعوي القسمي يكون كافياً.
- أما المرضى بآفات تزيد عن 1 سم في القطر أو مع أورام متعددة أو بوجود انتقالات للعقد اللمفية الناحية، بغض النظر عن حجم الورم البدئي فلابدّ عندها من استئصال معوي ومساريقي واسع، وبما أن معظم الكارسينوئيد في الأمعاء الدقيقة موجود في الدقاق، لذا فإن الاستئصال الواسع يشمل عادة استئصال نصف الكولون الأيمن.
- ويمكن أن تحتاج أورام الكارسينوئيد الخبيثة في العفج لإجراء عملية استئصال عفجية بنكرياسية جذرية (عملية ويبل).
- إنّ الكارسينوئيد الموضّعة تشفى بمعظمها بالاستئصال الجراحي.
- أما المرضى المصابين بمتلازمة الكارسينوئيد الخبيثة المحدثة بالداء النقيلي فيمكن أن يحقق الاستئصال الجراحي لديهم تلطيفاً للداء، لكن لا يكون شافياً تماماً.
معالجة أورام الكارسينوئيد في الزائدة:
يتم تشخيص أورام الكارسينوئيد في الزائدة –بشكل نموذجي- في المرضى بعمر 40-20 سنة، وتتركز معظم أورام الكارسينوئيد في الزائدة في ذروتها، ولذا فإن الاستئصال البسيط للزائدة يكون شافياً للمرضى الذين يقل قطر أورامهم عن 1سم دون أي دليل عياني على وجود انتقالات.
أما لأجل الأورام التي تزيد في القطر عن 2 سم فيجب إجراء استئصال نصف الكولون الأيمن، بسبب ميل هذه الأورام لإحداث الداء النقيلي، ولا يعتبر الاشتمال في الطبقة المصلية للزائدة ولا الانتقال المجهري للعقد اللمفية المساريقية ولا الغزو اللمفاوي ضمن الجدار المعوي، كل ذلك لا يعتبر استطباباً للاستئصال الواسع في الأورام التي يقل قطرها عن 2 سم، أي أن قطر الورم الكارسينوئيدي في الزائدة هو الذي يحدد سعة الاستئصال مع الدلائل العيانية للانتقالات وليست الدلائل المجهرية.
إنذار وتطور الكارسينوئيد في الأمعاء الدقيقة
إنّ معدل البقاء الذي تم تسجيله في مرضى أورام الكارسينوئيد في الأمعاء الدقيقة في المرحلة الموضعة هو 75%، وفي المرحلة الناحية 95%، وفي مرحلة الانتشار البعيد 19%، والمعدل العام للنجاة هو 54%.
ويلعب نمط النمو دوراً كمُشعر تنبؤي للمعدل العام للنجاة، ونذكر هنا الزمن المتوسط للنجاة وذلك بالاعتماد على نمط النمو:
- المختلط (جزيري +غدي) 4.4 سنة
- الجزيري 2.9 سنة
- حاجزي 2.5 سنة
- المختلط (جزيري +حاجزي) 2.3 سنة
- غدي 0.9 سنة
- غير مميز 0.5 سنة.
عندما يكون الداء منتشر بشكل واسع يعيق الشفاء فإن الاستئصال الواسع يبقى مستطباً لأجل تلطيف الحالة، وبما أن هذه الأورام تكون غالباً خاملة وبطيئة النمو، فإن التلطيف الذي نحصل عليه يستمر لوقت طويل غالباً.
ويمكن إجراء المفاغرات التلطيفية دون استئصال في المرضى ذوي الخطورة الشديدة، بداء منتشر بشكل واسع، وإن معدل النجاة العام لخمس سنوات عقب استئصال الأورام الكارسينوئيدية في الأمعاء هو بحدود 50%، وعندما يجري استئصال شافٍ فإن معدل النجاة يرتفع إلى 70% لخمس سنوات، أما في المرضى الذين يُجرى الاستئصال التلطيفي لديهم، فإن معدل النجاة ينخفض إلى 25%.
ولا تعتبر المعالجة الكيماوية ناجحة بشكل تام، وعلى أية حال فإن استخدام ستريبتو زوتاسين streptozotacin مع -5 فلوريوراسيل (5-fu) يمكن أن يزوّدنا بفترة تلطيف طويلة.
