وذمة الرئة Pulmonary Edema ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

وذمة الرئة من منشأ غير قلبي بالانجليزية Noncardiogenic Pulmonary Edema بشكل عام تعني الانتباج وتحصل بشكل نموذجي عندما ترتشح وتتجمع السوائل من داخل الأوعية الدموية إلى خارجها باتجاه الأنسجة المحيطة وتسبب الانتباج .

 وتحصل الوذمة الرئوية  لسببين :

  •  زيادة في الضغط داخل الأوعية ( زيادة الضغط الهيدروستاتيكي ). 
  • عدم وجود كمية كافية من البروتينات في الدم الجاري والتي تكون ثابتة في البلازما ( نقص الضغط الأسمولي ).

بالتعريف وذمة الرئة هي تواجد و تجمع غير طبيعي للسوائل ضمن النسيج الرئوي – النسيج الخلالي والأسناخ خارج الأوعية. 

عند حدوث وذمة رئة فإن السوائل أولا تخرج من الأوعية إلى المسافات الخلالية وتسمى عندها بوذمة الرئة الخلالية Interstitial \ edema ومن ثم تتجمع السوائل ضمن الأسناخ الرئوية مؤدية إلى وذمة رئة حادة أو ما يسمى بالوذمة السنخية Alveolar edema * هذا يؤدي إلى منع تبادل 02 و CO2 وحدوث زلة تنفسية شديدة ونقص أكسجة الدم وفرط كريمية الدم . و هي حالة إسعافية مهددة للحياة تتميز بزلة تنفسية شديدة قد تظهر بشكل مفاجئ أو تستغرق أيام أو أسابيع.

 


الفيزيولوجيا المرضية لوذمة الرئة 

في الحالة الطبيعية تكون الحويصلات الرئوية حرة مليئة بالهواء, لكن في وذمة الرئة الحادة نجد أنها تمتلئ بالسوائل .

لكن من أين أتت هذه السوائل ؟!

و في الحقيقة إن توازن السوائل يخضع لقوانين الضغوط التي تشمل الضغط المائي السكوني Hydrostatic pressure والضغط الغرواني (الأوسمولي) Colloid ( osmotic ) pressure واللذان يكونان في الحالة الطبيعية في حالة توازن فيزيولوجية للحفاظ على السوائل ضمن الشعيرات الرئوية وعدم رشحها إلى فراغ الحويصلات الرئوية.

حيث:  يكون الضغط داخل الأوعية -21 ملم ز. ، يكون الضغط خارج الأوعية -21 ملم ز. ، يكون الضغط خارج الأسناخ -21 ملم ز. ، يكون الضغط داخل الأسناخ -15 ملم ز (وهنا تظهر أهمية السورفاکتانتا المصنع في الخلايا الرئوية نمط II). 

مما سبق يمكننا أن نميز ثلاث آليات رئيسية في تشكل الوذمة الرئوية:

  •  زيادة الضغط المائي السكوني ، وذمة الرئة قلبية المنشأ.
  •  نقص الضغط الغرواني ( كتشمع الكبد ). وذمة الرئة من منشأ غير قلبي .
  •  زيادة النفوذية الوعائية مع تخرب في جدر الشعيرات والأسناخ الرئوية رغم ثبات الضغط المائي السكوني والغرواني (مثل ARDS). ) وذمة الرئة من منشأ غير قلبي .

 الوذمة الرئوية قلبية المنشأ الناتجة عن زيادة الضغط المائي السكوني (الهيدروستاتيكي) Increased Pulmonary Hydrostatic Pressue

بشكل عام توجد عدة أسباب أهمها الهجمات القلبية الحادة واللانظمية القلبية والتشوهات في الصمامات القلبية وقصور القلب الاحتقاني وضعف العضلة القلبية الذي يؤدي لقصور القلب الاحتقاني وبالتالي تجمع للدم بشكل أكبر من الطبيعي في الأوعية الدموية الرئوية وبالتالي زيادة في الضغط في هذه الأوعية وبالتالي دفع السوائل لخارج الأوعية باتجاه الأسناخ .

وهذا بعض التفصيل :

ثانوي لجميع الحالات التي تؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل الأذينة اليسرى:

ومنها..

 قصور القلب الأيسر الحاد أو تحت الحاد التالي ل:

  •  احتشاء العضلة القلبية الحاد. 
  • اضطرابات النظم وهي أشيع الأسباب, وأهم هذه الاضطرابات هو الرجفان الأذيني AF أو تسرع البطين الاشتدادي VT (أما الرجفان البطيني VF فلا يؤدي إلى وذمة رئة لأن المريض يموت قبل الوصول إلى هذه المرحلة). 
  • نوبات ارتفاع الضغط الدموي المفاجئة Hypertensive crises (مريض مصاب بارتفاع توتر شرياني ويتناول دواء لمعالجته وأوقفه فسيحدث ارتفاع حاد ومفاجئ في الضغط ممكن أن يؤدي إلى وذمة رئة حادة).

الداء التاجي سواء أكان تضيق أو قصور أو كلاهما :

هناك الكثير من هؤلاء المرضى لم تكشف إصابتهم إلا بعد دخولهم في وذمة الرئة الحادة أو حادث وعائي دماغي CVA (أي كانوا متأقلمين مع إصابتهم ومعتادين عليها ولكنهم تعرضوا لآفة أدت لانكسار المعاوضة والدخول في وذمة الرئة الحادة).

الورم المخاطي في الأذين الأيسر Left Atrial Myxoma:

وهو يدخل في التشخيص التفريقي لتضيق الصمام التاجي والتمييز بينهما بالايكو.

فرط الجمل الحجمي Volume overload

  •  تطبيق كميات كبيرة من السوائل الوريدية:

مريض حدث عنده نزف مثلا وتوقعنا أنه نزف بشدة قبل وصوله ويحتاج إلى كمية كبيرة من السوائل ثم تبين أننا أعطيناه كمية زائدة, كما أن بعض الحالات تسلتزم تطبيق كميات هائلة من السوائل الوريدية تصل حتى 5 ليتر اليوم كما هو الحال في إلتهاب البنكرياس الجاد والحروق والاسهالات الشديدة لذلك تعتبر وذمة الرئة من أهم الاختلاطات المشاهدة عند معالجة الحالات السابقة ومن هنا تكمن أهمية دراسة حجم السوائل المعطاة ومقارنتها بجداول الصادر والواردة (يجب أن يكون الوارد = الصادر + 500) , وفي حال كان المريض في العناية المشددة نلجأ الى قثطرة وريد مركزي لتحديد كمية لسوائل المعطاة و مراقبة هذه أثناء نقل هذه السوائل .

  • نقل كمية كبيرة من الدم
  • نقص الادرار البولي و احتباس السوائل .

الوذمة الرئوية من منشأ غير قلبي والناتجة عن نقص الضغط الغرواني )الأوسمولي( Reduce Colloid (Osmotic) Pressure

يشاهد في جميع حالات نقص البروتين(الألبومين) لأي سبب من الأسباب ومنها:

  •  تشمع الكبد.
  •  تناذر النفروز.
  •  اعتلال الأمعاء الفاقد للبروتين.
  •  نقص الوارد البروتيني.

وقد تنتج الوذمة بسبب القصور أو الانسداد الممفاوي .


الوذمة الرئوية من منشأ غير قلبي والناتجة عن زيادة النفوذية الوعائية الشعرية بسبب تخرب جدران الشعيرات و الأسناخ (متلازمة العسرة التنفسية الحادة ARDS) :

الوذمة الرئوية من منشأ قلبي :

عند حدوث مشكلة قلبية والدخول في قصور بطين أيسر, فإن الدم القادم إلى الأذينة اليسرى من الرئتين لن يتم تصريفه بشكل جيد في الوقت الذي مازال فيه البطين الأيمن محافظة على وظيفته ويضخ الدم بشكل جيد وبالتالي يزداد الضغط الهيدروستاتیکی ضمن الشعيرات الرئوية مما يؤدي إلى الدخول في وذمة رئة وهنا حسب الضغط ضمن الشعيرات الرئوية يمكن تمييز حالتين للاطلاع

  • الضغط بين 20-30 ملم ز ه وذمة رئة خلالية Interstitial Pulmonary edema .
  • الضغط > 30 ملم ز – وذمة رئة سنخية Alveolar Pulmonary edema.

 أي أن الضغط المائي ال