وذمة الرئة أو الوذمة الرئوية : أسباب , أعراض , تشخيص وعلاج

وذمة الرئة  بالانجليزية  Pulmonary Edema  هي تواجد و تجمع غير طبيعي للسوائل ضمن النسيج الرئوي – النسيج الخلالي والأسناخ خارج الأوعية. 

عند حدوث وذمة رئة فإن السوائل أولا تخرج من الأوعية إلى المسافات الخلالية وتسمى عندها وذمة الرئة الخلالية Interstitial \ edema ومن ثم تتجمع السوائل ضمن الأسناخ الرئوية مؤدية إلى وذمة رئة حادة أو ما يسمى بالوذمة السنخية Alveolar edema * هذا يؤدي إلى منع تبادل 02 و CO2 وحدوث زلة تنفسية شديدة ونقص أكسجة الدم وفرط كريمية الدم .

وذمة الرئة حالة إسعافية مهددة للحياة تتميز بزلة تنفسية شديدة قد تظهر بشكل مفاجئ أو تستغرق أيام أو أسابيع.

[toc]

 وتحصل الوذمة الرئوية  لسببين :

•  زيادة في الضغط داخل الأوعية ( زيادة الضغط الهيدروستاتيكي ). 
• عدم وجود كمية كافية من البروتينات في الدم الجاري والتي تكون ثابتة في البلازما ( نقص الضغط الأسمولي ).

الفيزيولوجيا المرضية لوذمة الرئة 

في الحالة الطبيعية تكون الحويصلات الرئوية حرة مليئة بالهواء, لكن في وذمة الرئة الحادة نجد أنها تمتلئ بالسوائل .

لكن من أين أتت هذه السوائل ؟!

و في الحقيقة إن توازن السوائل يخضع لقوانين الضغوط التي تشمل الضغط المائي السكوني Hydrostatic pressure والضغط الغرواني (الأوسمولي) Colloid ( osmotic ) pressure واللذان يكونان في الحالة الطبيعية في حالة توازن فيزيولوجية للحفاظ على السوائل ضمن الشعيرات الرئوية وعدم رشحها إلى فراغ الحويصلات الرئوية.

حيث:  يكون الضغط داخل الأوعية -21 ملم ز. ، يكون الضغط خارج الأوعية -21 ملم ز. ، يكون الضغط خارج الأسناخ -21 ملم ز. ، يكون الضغط داخل الأسناخ -15 ملم ز (وهنا تظهر أهمية السورفاکتانتا المصنع في الخلايا الرئوية نمط II). 

مما سبق يمكننا أن نميز ثلاث آليات رئيسية في تشكل الوذمة الرئوية:

•  زيادة الضغط المائي السكوني ، وذمة الرئة قلبية المنشأ.
•  نقص الضغط الغرواني ( كتشمع الكبد ). وذمة الرئة من منشأ غير قلبي .
•  زيادة النفوذية الوعائية مع تخرب في جدر الشعيرات والأسناخ الرئوية رغم ثبات الضغط المائي السكوني والغرواني (مثل ARDS). ) وذمة الرئة من منشأ غير قلبي .

أنواع وذمة الرئة

الوذمة الرئوية بشكل عام تعني الانتباج وتحصل بشكل نموذجي عندما ترتشح وتتجمع السوائل من داخل الأوعية الدموية إلى خارجها باتجاه الأنسجة المحيطة وتسبب الانتباج .

وتصنف وذمة الرئة بحسب السبب إلى :

•  الوذمة الرئوية قلبية المنشأ
• الوذمة الرئوية من منشأ غير قلبي والناتجة عن أنخفاض ضغط السوائل
• الوذمة الرئوية من منشأ غير قلبي والناتجة عن زيادة النفوذية الوعائية الشعرية

 الوذمة الرئوية قلبية المنشأ الناتجة عن زيادة الضغط المائي السكوني (الهيدروستاتيكي) Increased Pulmonary Hydrostatic Pressue

بشكل عام توجد عدة أسباب أهمها الهجمات القلبية الحادة واللانظمية القلبية والتشوهات في الصمامات القلبية وقصور القلب الاحتقاني وضعف العضلة القلبية الذي يؤدي لقصور القلب الاحتقاني وبالتالي تجمع للدم بشكل أكبر من الطبيعي في الأوعية الدموية الرئوية وبالتالي زيادة في الضغط في هذه الأوعية وبالتالي دفع السوائل لخارج الأوعية باتجاه الأسناخ .

وهذا بعض التفصيل :

ثانوي لجميع الحالات التي تؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل الأذينة اليسرى:

ومنها..

 قصور القلب الأيسر الحاد أو تحت الحاد التالي ل:

•  احتشاء العضلة القلبية الحاد. 
• اضطرابات النظم وهي أشيع الأسباب, وأهم هذه الاضطرابات هو الرجفان الأذيني AF أو تسرع البطين الاشتدادي VT (أما الرجفان البطيني VF فلا يؤدي إلى وذمة رئة لأن المريض يموت قبل الوصول إلى هذه المرحلة). 
• نوبات ارتفاع الضغط الدموي المفاجئة Hypertensive crises (مريض مصاب بارتفاع توتر شرياني ويتناول دواء لمعالجته وأوقفه فسيحدث ارتفاع حاد ومفاجئ في الضغط ممكن أن يؤدي إلى وذمة رئة حادة).

الداء التاجي سواء أكان تضيق أو قصور أو كلاهما :

هناك الكثير من هؤلاء المرضى لم تكشف إصابتهم إلا بعد دخولهم في وذمة الرئة الحادة أو حادث وعائي دماغي CVA (أي كانوا متأقلمين مع إصابتهم ومعتادين عليها ولكنهم تعرضوا لآفة أدت لانكسار المعاوضة والدخول في وذمة الرئة الحادة).

الورم المخاطي في الأذين الأيسر Left Atrial Myxoma:

يدخل الورم المخاطي في القلب في التشخيص التفريقي لتضيق الصمام التاجي والتمييز بينهما بالايكو.

فرط الجمل الحجمي Volume overload

•  تطبيق كميات كبيرة من السوائل الوريدية:

مريض حدث عنده نزف مثلا وتوقعنا أنه نزف بشدة قبل وصوله ويحتاج إلى كمية كبيرة من السوائل ثم تبين أننا أعطيناه كمية زائدة, كما أن بعض الحالات تسلتزم تطبيق كميات هائلة من السوائل الوريدية تصل حتى 5 ليتر اليوم كما هو الحال في إلتهاب البنكرياس الجاد والحروق والاسهالات الشديدة لذلك تعتبر وذمة الرئة من أهم الاختلاطات المشاهدة عند معالجة الحالات السابقة ومن هنا تكمن أهمية دراسة حجم السوائل المعطاة ومقارنتها بجداول الصادر والواردة (يجب أن يكون الوارد = الصادر + 500) , وفي حال كان المريض في العناية المشددة نلجأ الى قثطرة وريد مركزي لتحديد كمية لسوائل المعطاة و مراقبة هذه أثناء نقل هذه السوائل .

• نقل كمية كبيرة من الدم
• نقص الادرار البولي و احتباس السوائل .

الوذمة الرئوية من منشأ غير قلبي والناتجة عن نقص الضغط الغرواني )الأوسمولي( Reduce Colloid (Osmotic) Pressure

يشاهد في جميع حالات نقص البروتين(الألبومين) لأي سبب من الأسباب ومنها:

•  تشمع الكبد.
•  تناذر النفروز.
•  اعتلال الأمعاء الفاقد للبروتين.
•  نقص الوارد البروتيني.

وقد تنتج الوذمة بسبب القصور أو الانسداد اللمفاوي مؤدية إلى الوذمة اللمفاوية  .

الوذمة الرئوية من منشأ غير قلبي والناتجة عن زيادة النفوذية الوعائية الشعرية بسبب تخرب جدران الشعيرات و الأسناخ (متلازمة العسرة التنفسية الحادة ARDS) :

الوذمة الرئوية من منشأ قلبي :

عند حدوث مشكلة قلبية والدخول في قصور بطين أيسر, فإن الدم القادم إلى الأذينة اليسرى من الرئتين لن يتم تصريفه بشكل جيد في الوقت الذي مازال فيه البطين الأيمن محافظة على وظيفته ويضخ الدم بشكل جيد وبالتالي يزداد الضغط الهيدروستاتیکی ضمن الشعيرات الرئوية مما يؤدي إلى الدخول في وذمة رئة وهنا حسب الضغط ضمن الشعيرات الرئوية يمكن تمييز حالتين للاطلاع

• الضغط بين 20-30 ملم ز ه وذمة رئة خلالية Interstitial Pulmonary edema .
• الضغط > 30 ملم ز – وذمة رئة سنخية Alveolar Pulmonary edema.

 أي أن الضغط المائي السكوني والضغط الغرواني كلاهما طبيعيان ولكن هناك تخرب في جدار الحويصلات و الأوعية الشعرية وبالتالي خروج الدم إلى خارج الأوعية ومن ثم إلى داخل الحويصلات وإحداث وذمة رئة. 

فنحن نجد الدم بكل مكوناته داخل الأسناخ المخربة .

وتشاهد هذه الحالة في :

•  متلازمة العسرة التنفسية الشديدة Acute Respiratory Distress Syndrome ) ARDS ) .
• الصمة الرئوية ( Pulmonary embolism ) تسبب وذمة رئة من خلال أذية بطانة الأوعية و زيادة النفوذية .

• 

  المرتفعات العالية ( High altitude pulmonary oedema ) عند الانتقال المفاجىء لمناطق ضغط منخفض في المرتفعات ( الارتفاع المفاجئ ل 3900-3600 م وهذا يعادل 10 000 قدم) . 

• نقل الدم في حالات الأذية الرئوية الشديدة ( transfusion – related acute lung injury ( TRALI
•  التسمم بالأفيونات ( الهيروئين ، الآلية غير معروفة وتتم معاكسته بال naloxone ). 
• التسمم بالساليسلات (الأسبرين و هنا يجب إجراء الديلزة الدموية تصفية الدم”). 
• التسمم بأول أكسيد الكربون الناتج عن الاحتراق غير الكامل ( ونعطي للمريض الأكسجين بشكل كبير لكي نعدل من الحالة ونعوض النقص بالأكسجين ) .
• التسمم بمركبات الفوسفات العضوية ومركبات الكربون الرباعية المستخدمة ضد المبيدات الحشرية ( ونعطي للمريض الأتروبين الذي يمنع حدوث وذمة الرئة ) . 
• الارتعاج الحملي عند النساء . 
• القصور الكلوي .
• عودة التمدد السريع للرئة (غالبا ما تكون الوذمة أحادية الجانب وتحدث نتيجة البزل السريع الاسترواح الصدر المزمن او انصباب الجنب (1 . 5 ليتر) المزمن , والتي تنجم عن الدخول السريع للدم إلى الشعريات الدموية المغلقة منذ أمد. 
• أسباب عصبية المنشأ : تؤدي لزيادة السوائل الخلالية في الرئة والسوائل في الحويصلات بسبب الحوادث العصبية المركزية الحادة مثل النوبات الصرعية وأذيات الرأس الرضية والنشبات الدماغية (فرط نشاط الجهاز الودي وارتفاع الضغط في الأذينة اليسرى والشرايين الرئوية – زيادة النفوذية) .

 قد تنتج متلازمة العسرة التنفسية الحادة Acute Respiratory Distress Syndrome ) ARDS ) عن أذية الرئة المباشرة أو ثانوية نتيجة لمرض جهازي شديد. 

اذا التخرب يحصل على مستوى الحويصلات الرئوية التي تتكون من نوعين من الخلايا : خلايا النوع الأول المسؤولة عن التبادلات الغازية وخلايا النوع الثاني التي تفرز مادة السورفاکتانت وبالتالي عند تخرب هذه الحويصلات سوف نرى الخلايا اللمفاوية الالتهابية وزيادة مادة السورفاکتانت المرضية التي تؤدي إلى تخرب غير عكوس في نسيج الرئة النبيل. 

تنجم هذه الحالة غالبة عن أذية رئوية واطلاق الوسائط الالتهابية التي تسبب زيادة النفوذية الشعرية والوذمة الرئوية من منشأ غير قلبي وهذا ما يترافق غالبا مع قصور أعضاء متعددة.

أعراض الوذمة الرئوية

•  تسرع التنفس . 
• الزلة 
• القلق . 
• تسرع القلب . 
• الزرقة و نقص الأكسجة : لأن تخرب الأسناخ يؤدي إلى تحويلة من اليمين لليسار حيث يعبر الدم من البطين الأيمن إلى الأذينة اليسرى بدون حدوث التبادل الغازي و كما تحدث الزرقة بسبب اضراب النسبة بين التهوية والتروية .
• خراخر رطبة ثنائية الجانب .

تشخيص وذمة الرئة

يتم تشخيص وذمة الرئة عادة بحسب الأعراض السريرية حيث نجد المريض غير قادر على الإستلقاء مع وجود وذمة في الطرف السفلي

• قد نشاهد ارتفاع أو انخفاض حرارة. 
• انخفاض في الضغط ( أحياناً )
• بما أنه يجب تمييز الوذمة لسبب قلبي نبحث عن علامات قصور القلب الاحتقاني كتمدد الوريد الوداجي والنفخات القلبية واصغاء نظم الخبب و الضخامة الكبدية والوذمات المحيطية…….. . 
• وجود الهواء تحت الجلد قد يشير للانتان او الرضح الضغطي barotrauma (بسبب المنفسة) 
• تعتبر حالة المريض حرجة critically ill وغالبا ما يتطور لديه قصور متعدد الأجهزة الجسم.

معايير التشخيص السريع ل وذمة الرئة :

•  البداية الحادة.
• على صورة الصدر ارتشاحات ثنائية الجانب. 
• الضغط الاسفيني PCWP < 18 mmHg .
•  Pa02 : Fio2 < 200 

التشخيص المخبري يشمل :

• CBC صورة دم كاملة
•  CRP معدل البروتين الإرتكاسي
• AMYLASE الأمايليز
• CLOTTING زمن التخثر
• ,BLOOD CULTURE زرع دم
• ABG غازات الدم الشرياني .
• قثطرة Swan – Ganz

قثطرة Swan – Ganz

 أجواف القلب كلها ممكن حساب الضغط ضمنها بشكل مباشر (البطين الأيمن RV والأذينة اليمنى RA والبطين الأيسر LV) إلا الأذينة اليسرى التي يحسب الضغط فيها بشكل غير مباشر عن طريق قياس ما يسمى بالPCWP.

وذلك بإدخال القثطار في وريد مركزي (الوداجي أو تحت الترقوة) ونصل عبره إلى الأذينة اليمنى فالبطين الأيمن ومنه إلى الشريان الرئوي ونتقدم فيه حتى نصل إلى آخر تفرع (للشريان الرئوي) وهنا نفخ البالون .

ففي هذه النقطة نكون قد منعنا الضغوط الخلفية فنقيس الضغط في المكان الذي وصلنا إليه وهو يسمى PCWP وعبره يمكن معرفة ضغط الأذينة اليسرى .

فإذا كان مرتفع أكثر من 20 ملم ز فالمريض مصاب بوذمة رئة حادة (قلبية المنشأ) أما إذا كان منخفض فالحالة هي PCWP ) ARDS < 18 ملماز) .

التشخيص الشعاعي

• صورة الصدر:

نشاهد ارتشاحات ثنائية الجانب منتشرة أو قد تختفي الرئة من صورة الصدر فيما يسمى الرئة البيضاء ( White Lung) .

• الأشعة المقطعية أو  CT scan :

نمطية على الصورة الطبقية هنالك توزع غير متجانس للعتامات ( opacificatioun ) في الرئة وخاصة في الأماكن الخلفية ، وهذه المظاهر الحسن الحظ تقل تدريجيا مع العلاج فبعد ثماني أشهر تقريبا نلاحظ تجانس الرئة ويبقى شيء قليل بالنواحي الخلفية للرئة .

MRI

• Echo: لفحص القلب ونفي الأسباب القلبية لوذمة الرئة .

التشخيص التفريقي لوذمة الرئة

• النزف السنخي المنتشر وذلك عندما تترافق الزلة بانخفاض غير مفسر لخضاب الدم النفث الدموي قليل أو غائب ، يتم التشخيص بالتنظير القصبي.
• Cancer  e . g . lymphoma , leukemia  وذلك عندما يكون الانتشار سريعة.

عوامل خطر وذمة الرئة

•  الانتان : تترافق معظم الوفيات بوجود الانتان أو قصور الأعضاء المتعدد multiorgan failure أكثر من الوفيات المتعلقة بالسبب الأولي. 
• العمر المتقدم: يسيئ للانذار كما تزداد نسبة الوقوع مع زيادة العمر.
• الجنس: عادة اصابة الذكور والاناث متساوية ما عدا مرضى الرضوض حيث تشاهد عند الاناث اكثر بقليل و من الذكور.
• الداء الكبدي المزمن. 
• ارتفاع مستويات PCP – III12 في الغسالة القصبية السنخية BAL fluid يشير إلى حدوث التليف. 
• التدخين. 
• تناول الكحول.

علاج وذمة الرئة

 يتم قبول مرضى  وذمة الرئة في وحدة العناية المشددة وتقديم التهوية الميكانيكية (إذا كان المريض واعي نضع قناع الأكسجين أما إذا كان غير واعي فيجب وضع أنبوب نهوية للمريض ووضعه على التنفس الصناعي .

 ويجب البحث عن العامل المسبب  للوذمة الرئوية ومعالجته بأسرع ما يمكن, مع العلم أنه لا يوجد علاج نوعي لل  للوذمة الرئوية

العلاج الدوائي:

غير نوعي وإنما نعالج الحالة الحالية للمريض .

ويشمل العلاج الدوائي :

•  السورفکتانت الخارجي (عن طريق الاستنشاق) . 
• NO التوسيع الأوعية الرئوية وتخفيض الضغط) .
• الستروئيدات التثبيط العملية الالتهابية المسببة للمرض).
• تغذية المريض (مرضی ال ARDS يمكثون لفترة طويلة في المشفى لذا يجب تغذية المريض فموية لتجنب حدوث الضمور المعوي) .
• الديلزة في حال حدوث قصور كلوي .

إنذار وتطور حالة وذمة الرئة

سابقة كانت نسبة الوفيات المتعلقة بال وذمة الرئوية  % 60 ولكن الآن ومع تطور تقنيات المعالجة انخفضت النسبة إلى 30-40% يعتمد الإنذار على شدة العامل المسبب و قصور الأعضاء المتعدد أكثر من ضعف وظيفة التبادل الغازي.

المقارنة بين الأسباب القلبية و غير القلبية لوذمة الرئة 

متلازمة العسرة التنفسية الشديدة

متلازمة العسرة التنفسية الشديدة بالإنجليزية (ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome و هي عبارة عن حالة حادة تتميز بالارتشاح الرئوي الثنائي الجانب ونقص الأكسجة الخطير بغياب الدليل القلبي المسبب للوذمة .

العوامل المسببة لمتلازمة ARDS:

لاحظ أن ARDS تؤدي إلى وذمة رئة بآلية زيادة النفوذية الوعائية وتخريب جدار الشعيرات والأسناخ الرئوية ولكن أسبابها قد تكون مشتركة مع الآليات الأخرى (زيادة الضغط المائي السكوني أو انخفاض الضغط الغرواني). 

منها الأسباب المباشرة ذات العلاقة المباشرة بالرئة والأسباب غير المباشرة ويقصد بها أي حالة مرضية في الجسم تؤدي إلى ARDS (كجزء من استجابة الجسم ضد الأذية) : (المطلوب من الجدول ما تحته خط منقط والباقي للاطلاع) .

الآلية الفيزيولوجية لمتلازمة العسرة التنفسية الشديدة

لا تنج هذه الحالة عن أذية رئوية ، أذية الجدار السنخي الشعري وتخربه ، مما يسمح بدخول الدم بكل محتوياته من كريات حمر وبيض وصفيحات وبلازما وتحرر الوسائط الالتهابية انترلوكين – لوكترین – بروتياز – TNFa ….) التي تسبب زيادة في النفوذية الشعرية ، وذمة واستمرار التخريب السنخي الذي يشمل الخلايا الرئوية typell المسؤولة عن إنتاج السورفاکتانت ) وبالنتيجة ينعدم تبادل الغازات ) نقص أكسجة وزلة تنفسية شديدة بالإضافة إلى احتمال تشكل الخثرات نتيجة تجمع الكريات الحمر في الأوعية الدقيقة … ارتفاع الضغط الرئوي

ارتفاع الضغط الرئوي يؤدي إلى ارتفاع الامتلاء في البطين الأيمن وبالتالي زيادة العمل في البطين والاقلال من الحصيل القلبي وبالتالي تقل كمية الأكسجين المنتقلة للأنسجة وبالتالي فشل وظيفي في باقي الأعضاء .

أعراض و علامات متلازمة العسرة التنفسية الشديدة

•  تسرع التنفس: غالبا ما تكون أول علامة لا ARDS هي عبارة عن تسرع تنفس غير مفسر . 
• الزلة : تتطور الزلة في غضون ساعات إلى أيام تكون في البداية زلة جهدية ثم تتحول إلى زلة عند الراحة . 
• القلق . 
• تسرع القلب . 
• الزرقة و نقص الأكسجة : لأن تخرب الأسناخ يؤدي إلى تحويلة من اليمين لليسار حيث يعبر الدم من البطين الأيمن إلى الأذينة اليسرى بدون حدوث التبادل الغازي و كما تحدث الزرقة بسبب اضراب النسبة بين التهوية والتروية .
• خراخر رطبة ثنائية الجانب .

مصادر :

1.  Dorland’s illustrated medical dictionary (32nd ed.). Saunders/Elsevier. p. 593. ISBN 9781416062578.
2. ^ Jump up to:^a b c d Ware LB, Matthay MA (December 2005). “Clinical practice. Acute pulmonary edema”. N. Engl. J. Med. 353 (26): 2788–96. doi:10.1056/NEJMcp052699. PMID 16382065.
3. ^ What Is Pulmonary Hypertension?

ويكيبديا