المتلازمة النفروزية Nephrotic Syndrome ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

المتلازمة النفروزية أو المتلازمة الكلوية (بالإنجليزية Nephrotic Syndrome) وتسمى أيضا متلازمة نفروزي أو المتلازمة الكلائية -أوالتناذر النفروزي

[toc]

تعريف النفروز

هو تعريف مخبري وليس تعريف سريري يتكون من :

• بيلة بروتينية غزيرة :

• عند البالغين > 3 –5,3 غ/ 24ساعة.
• عند الأطفال > 50 ملغ ا كغ/  24 ساعة (فمثلا لو كان وزن الطفل 10 كغ ينبغي أن تكون البيلة البروتينية > 500 ملغ حتى تعبر عن بيلة نفروزية ).

• ألبومين الدم عن 3 غ / دل

لا بد من اجتماع الشرطين معا ولا يكفي أحدها دون الآخر (هناك الكثير من الآفات الكلويةا التي تسبب بيلة بروتينية غزيرة من غير أن تخفض ألبومين الدم دون 3 وبالمقابل قد ينخفض ألبومين الدم دون حدوث بيلة بروتينية غزيرة كما في حالات الحروب والمجاعات وقصور الكبد).

يترافق عادة وليس دائما مع أمور أخرى :

فرط شحوم الدم في 90 % من الحالات وخاصة الكولسترول يصل ل 400 -500 ملغ (لأن انخفاض ألبومين الدم يحرض الكبد على تشكيل البروتينات بشكل عام ومن بينها البروتينات الشحمية وبالتالي يحدث فرط في شحوم الدم ) .

وذمات إنطباعية شديدة في 90 – % 95 من حالات النفروز ( بسبب انخفاض ألبومين الدم مما يؤدي لنقص حلولية البلازما فترشح البلازما خارج الأوعية إلى المسافات الخلالية محدثة الوذمات ).

تتصف هذه الوذمات بأنها :

•  معممة شديدة
• انطباعية
• بيضاء
• متناظرة في الطرفين السفليين
•  متحركة (في الصباح تكون بالوجه وتصبح في منتصف اليوم بالظهر وفي آخره بالساقين )

إذا : هناك تعريف أساسي للنفروز : بيلة بروتينية + ألبومين الدم . وتعريف ملحق بالأساسي إن وجد يساعد بالتشخيص : وذمات + فرط شحوم الدم .

ملاحظات :

لا بد لتشخيص النفروز من جمع بول 24 ساعة.

لا بد من التمييز جيدا بين المتلازمة النفروزية Nephrotic Syndrome والمتلازمة الكبية Nephritic Syndrome فالمتلازمة الكبية ذات بدء حاد غالبا وهي تتميز بما يلي:

•  بيلة بروتينية لا تتجاوز 3غ \24سا إن وجدت وقد نجد وذمات معممة .
•  بيلة دموية مجهرية أو عيانية . ث. ارتفاع في الضغط الشرياني .
•  شح بو مع آزوتيميا (1 نتروجين البولة) .

أسباب النفروز

• مجهول السبب أو أساسي (بدئي):

• كما في التهاب الكبب والكلية قليل التبدلات الذي يتصف بأنه :
• يشكل 90% من أسباب النفروز لدى الأطفال .
• يستجيب بشكل جيد للعلاج بالكورتيزون .

• لا يوجد معقدات مناعية ولا تكاثر خلوي (بشروي أو ميزانشيمي ) ويدعى بالكلية السليمة ضوئيا (لعدم وجود تبدلات بالمجهر الضوئي عند إجراء الخزعة ).

• يحصل فيه تبدل في شحنة الغشاء القاعدي حيث تزول الشحنة السلبية مما يسبب هروب الألبومين عبر ألياف الغشاء القاعدي محدثا بيلة بروتينية .

• نتيجة لترقي آفة كلوية موجودة مسبقا :

•  فالكثير من آفات الكبب والكلية (سواء كانت بدئية أم ثانوية ) أثناء تطورالآفة تمر بمرحلة البيلة النفروزية التي تعبر عن شدة الآفة وترقيها ).
•  فالداء السكري مثلا تكون البيلة البروتينية مجهرية في بدايته ثم تترقى الأذية الكبية فتصبح البيلة ثابتة ثم تصبح البيلة نفروزية وهذه المرحلة تدعى كليم ستيل ويلسون وهي المرحلة النهائية .

• الارتكاسات الدوائية :

• يمكن لبعض الأدوية أن تسبب متلازمة نفروزية حيث تؤثر على أحد بروتينات الدم معطية إياه صفة ال haptic فتشكل أضداد ترتبط بالمستضدات وتترسب في الكبد محدثة أذية كبية .
• من هذه الأدوية : أملاح الذهب ، الديبنسلين ، أدوية الصرع ، الكابتوبریل ،الزئبق ……. .
• بمجرد إيقاف الدواء يتراجع النفروز (لا يحتاج كورتيزون ولا مثبطات مناعة)

• الارتكاسات التحسسية :

• كالسموم الناتجة عن لدغ الحشرات .
• بالقليل من الكورتيزون يتراجع النفروز .

• خثرة الوريد الكلوي :

قد تكون سيبيا للنفروز أو نتيجة له (حيث يترافق النفروز مع خثرة الوريد الكلوي في 40% من الحالات ).

الآلية الإمراضية للنفروز

• البيلة النفروزية :

يعود السبب الأساسي في حدوثها لخلل في الغشاء القاعدي ما يؤدي لتهريب البروتين عبر الغشاء القاعدي للكبة الكلوية . نظريا لا يسمح الغشاء القاعدي بمرور البروتينات عبره لكن هذا غير دقيق تماما حيث يمر عبر الغشاء القاعدي يوميا وبشكل طبيعي 4-5غ لكن الأنابيب البولية وخاصة القريب تقوم بامتصاص معظمها بحيث لا يبقى سوى كمية زهيدة150 – 50 ملغ/ بول 24 ساعة (وهذه الكمية لا تكشف بالشرائط المستخدمة في فحص البول والراسب).

أما في النفروز يرشح ما يقارب 60 – 80 غ يوميا وتقوم الأنابيب البولية بامتصاص معظمها أي حوالي 30 – 70غ وما يزيد عن قدرة الأنابيب البولية هو ما نراه في البول .

في بعض الأحيان يكون النفروزشديدا جدا ولا تستطيع الأنابيب المعاوضة فيتظاهر النفروزيييلة تقارب 30 غ / بول 24 ساعة .

• نقص البروتينات في البلازما :

تنقص البروتينات في البلازما نتيجة الضياع مع البول —> الضغط الجرمي —>هروب السوائل خارج الأوعية إلى الخلال —> حجم الدم .

• نقص حجم الدم سيدفع الكلية للحفاظ على السوائل والشوارد من خلال :

التوازن الكبي الأنبوبي :

حجم الدم –> كمية الدم الآتي إلى الكبب –>الرشاحة الكبي –> يمتص الأنبوب القريب كمية أكبر {وطبعا هذه الزيادة الممتصة ستخرج إلى الخلال “في سوية الأوعية الشعرية ” لأن البروتين ناقص بالأساس أي الضغط الجرمي ناقص وزيادة السوائل الممتصة ستزيد الضغط الهيدروستاتيكي وبالتالي يدفع السوائل خارج الأوعية فيساهم بذلك بزيادة الوذمة (هالتوازن الكبي الأنبوبي زاد الطين بلة).

 إفراز الرينين :

الذي يحول الأنجيوتنسينوجين إلى أنجيوتنسين 1 والذي يتحول إلى أنجيوتنسين2 بفعل الخميرة القالبة ACE ، والانجيوتنسين2 :

•  مقبض وعائي شديد وبالتالي سيساهم في إنقاص حجم الدم الآتي للكبب (مما يجعل الأنبوب القريب يمتص كمية أكبر).
• سيحرض قشر الحظر على إفراز الألدوستيرون الذي يؤثر على الأنبوب البعيد والأنابيب الجامعة القشرية مؤدية لزيادة امتصاص الصوديوم حيث يمتص كاملا وهذا يؤدي لامتصاص مرافق للماء .

إذا طوفان (تسونامي) عاء خارج الأوعية آت من :

• ماء خارج الأوعية بسبب انخفاض الضغط الجرمي .
• ماء خارج الأوعية ناجم عن زيادة امتصاص الأنبوب القريب .
• ماء خراج الأوعية آتي من الامتصاص المرافق للصوديوم في الأنابيب البعيدة .

ملاحظة هامة :

في مرحلة النفروز : الصوديوم (صفر) بالبول (يمتص كاملا ) وامتصاص الصوديوم يعني :

• امتصاص مرافق للماء يفاقم من الوذمات .
• لذا أول علامة مخبرية عند العلاج والتحسن هي عودة الصوديوم إلى البول .

قد يحدث نوع من قصور كلوي حاد ناجم عن نقص الدم الشديد يدعى الأزوتيمبا ما قبل الكلبة ( prerenal azotemia) (ولا يدعى Acut renal fiular:

وهو قصور كلية ناجم عن نقص تروية الكلية وليس عن أذية عضوية في الكلية (أي الكلية تعمل ولكن ليس هناك تروية ).

يتظاهر بـ :

البولة والكرياتين ،  Ca   ، ESRT

ال PT قد يصل لـ  فالكبد يعمل خمس أضعاف طاقته في النفروز

العلاج هنا : بتعويض الأليومين وريدية لسحب السوائل من المسافات الخلالية إلى الأوعية فتتحسين التروية الكيوية ويزول القصور الكلوي ).

كذلك مع التهريب الحاصل للبروتين مع البول تهرب الغلوبولينات المناعية الفعالة فتنقص الغلوبولينات المناعية في المصل مما يؤهب لكثرة الإنتانات .

الميل للحثار : كل مرضى النفروز (99%) لديهم ميل نحو الخثارات بسبب :

• زيادة الصفيحات وتكثف الدم وزيادة لزوجته بسبب هروب السوائل نحو الخلال (لنقص بروتين الدم) .
• هروب الأنتي ترومبين 3 المضاد للتخثر مع البول .
• زيادة تصنيع عوامل التخثر5، 7، 8، 10 والترومیوپلاستين بسبب زيادة فعالية الخلية الكبدية .

العلاج العرضي هنا يكون بإعطاء مضادات التخثركا لهيبارين والكليكسان حتى نتفادى الخثار والصمات .

•   نقص النمو وترقق العظام :

•  ضياع البروتين باليول يجعل التوازن الأزوتي سلبي أي الضائع أكثر من الوارد .
• ترقق العظام ينجم عن زيادة طرح فيتامين D في البول .
• ينقص الكلس الضياع البروتين الرابط له مع البول كما ينقص الكلس الحر لضياع 25-vit D مما يؤهب لحدوث التكزز .
• يكون العلاج العرضي بإعطاء الكلس وفيتامين D.

ملاحظة هامة :

ورد في محاضرات السنوات السابقة): إن التكززلا يحصل عند مريض النفروز على الرغم من نقص الكلس لأن القسم الشاردي لا يتأثرأما القسم الذي ينقص هو المرتبط مع الألبومين فقط .

• ارتفاع شحوم الدم والكولسترول في البلازما :

بسبب زيادة نشاط الخلية الكبدية ما يزيد من تركيب الكولسترول والبروتينات الشحمية .

ويكون العلاج بإعطاء المريض خافضات الشحوم (ستاتينات) ريثما يتحسن .

ملاحظة : لا معنى للمعالجة إذا لم يتم إيقاف التهريب عبر الغشاء القاعدي .

الفيزيولوجيا المرضية للنفروز

يفسر النفروز حسب نظرية ستارلنغ (نظرية الوذمات) :

يدفع البطين الأيسر الدم في الشرايين الكبيرة التي تتفرع إلى شرايين متوسطة ثم صغيرة ثم شرينات ثم شعريات دموية شريانية تلتقي بالشعريات الدموية الوريدية ثم تلتقي هذه مع مقابلاتها مشكلة وريدات …… نهاية بالأوردة الكبيرة التي تصب في الأذينة اليمنى وهذه تتصل بالبطين الأيمن .

إذا:

•  كل نهاية وعاء شعري شرياني هي بداية لوعاء شعري وريدي
•  الطرف الشرياني يتصل بالبطين الأيسر، والوريدي بالبطين الأيمن .

وضع ستارلينغ فرضيته باعتماده على حيوانات التجربة وما تزال هذه الفرضية صالحة حتى الآن في تفسير أسباب الوذمات . تعتمد حركة السوائل بين الأوعية والمسافات الخلالية على محصلة :

•  الضغط الهيدروستاتيكي (المائي السكون ) : الناجم عن دفع القلب للدم ضمن الأوعية وهو ضغط إيجابي يساهم في حركة السوائل خارج الأوعية ويساوي

•  في الأوعية الشعرية الشريانية 40 ملم. ز
•  في الأوعية الشعرية الوريدية 10 ملم . ز.

الضغط الجرمي : وهو ناجم عن تواجد البروتينات ضمن الأوعية وهذا الضغط سلبي يساهم في جذب السوائل نحو داخل الأوعية (بألية الحلول ) ويساوي 25 ملم. ز سواء في الأوعية الشعرية الشريانية أو الوريدية.

وتكون حركة السوائل على الشكل التالي :

في الوعاء الشعري الشرياني :

محصلة الضغوط تساهم في خروج السوائل نحو خارج الوعاء .

محصلة الضغوط = ضغط الدم ضمن الوعاء الشعري الشرياني – الضغط الجرمي للبروتينات = 40 – 25 = 15 ملم. ز (وهو ضغط إيجابي يدفع السوائل نحو خرج الأوعية ).

في الوعاء الشعري الوريدي :

محصلة الضغوط تساهم في عودة السوائل نحو داخل الوعاء .

محصلة الضغوط = ضغط الدم ضمن الوعاء الشعري الوريدي – الضغط الجرمي للبروتينات = 10 – 25 =- 15 ملم . ز (وهو ضغط سلبي يجذب السوائل نحو داخل الأوعية).

حركة السوائل من السرير الشعري الشرياني إلى الخلال ضرورية لتزويد النسج بالغذيات و 02 وأخذ نواتج الاستقلاب و CO2 منها ، ثم تعود السوائل دون زيادة أو نقصان في حجمها إلى السرير الشعري الوريدي لذا لا تتجمع السوائل في المسافات الخلالية ولا تحدث وذمات .

لكن أي خلل في الضغوط السابقة سيؤدي إلى حدوث وذمات انطباعية تختلف شدتها حسب شدة الآفة وبالتالي شدة الخلل الحاصل في الضغوط .

تشخيص المتلازمة النفروزية

الفحوص المخبرية:

• فحص البول والراسب:

• لا نقم بروتين البول إلا من خلال جمع بول 24 ساعة لحدوث تبدلات ليلية نهارية في قيم البروتين).
• أهمية فحص البول والراسب أنه يميزلنا بين النفروز النقي وغير النقي وهما يختلفان من حيث الإنذار والعلاج والاستجابة.

• تركيز الألبومين في المصل:

ويكون أقل من 3 غ ايل في النفروز.

ملاحظة:

إذا كان فحص البول طبيعي فالمشكلة حتما ليست كلوية، ويجب التفتيش عن سبب آخر للوذمات .

• رحلان بروتينات المصل:

نجد في النفروز تقصاً في عصابة الأليومين وعصابة الغلوبولينات B وعصابة الغلوبينات ، بينما نجد ارتفاعا في عصابة الغلوبوليناتa2  هذا الفحص مشخص للنفروز لكنه يكلف 800 ليرة سورية، لذلك نكتفي بإجراء تركيز الألبومين في المصل للمريض الدرويش .

• سرعة التثفل :

تكون مرتفعة في النفروزدون الإشارة إلى أذية التهابية.

• الشحوم الثلاثية والكولسترول والليبوبروتينات في المصل:

تكون مرتفعة وذلك في 90% من الحالات وليس في جميع الحالات.

• الصوديوم :

يكون تركيز الصوديوم الإجمالي (وليس المصل) مرتفعاً، بسبب عود امتصاصه من الأنابيب البولية القريبة (عير التوازن الكبي الأنبوبي)، والبعيدة (تحت تأثير الألدوستيرون) .

أي أن كمية الصوديوم الإجمالية المطروحة مع البول تكون أقل بكثير من الكمية الواردة مع الغذاء ولكن وعند اكتمال نشكل الوذمان يبدأ طرح الصوديوم مع البول بكميات مساوية للكميات الواردة مع الغذاء.

ملاحظة:

يكون صوديوم المصل طبيعياً، وذلك لأن الصوديوم الذي يعاد امتصاصه من الأنابيب البولية لا يستقر في الدوران وإنما پرشح بسرعة مع الماء إلى الخلال ليساهم في تشكيل الوذمات، لذلك فإن ارتفاع صوديوم الجسم الإجمالي يكون على حساب الصوديوم خارج الخلوي الخلالي

• المتممة C3 و C4 :

قد نجد نقصاً في المتممة إذا كان السبب في النفروز هوالتهاب كيي وكلية بالمعقدات المناعية ، بينما تبقى المتممة طبيعية إذا كان السبب في النفروز غير مناعي كما في السكري والنشواني.

• الكالسيوم:

يكون كالسيوم الجسم منخفضا وذلك بسبب:

• انخفاض تركيز قسمه المرتبط بالأليومين (نتيجة لضياع الألبومين مع البول).
• هروب الفيتامين D الفعال مع البول.

• اللطاخة الدموية:

قد نشاهد فقر دم صغر الكريات بسبب نقص الحديد الإجمالي على حساب القسم المرتبط بالبروتينات الناقلة للجديد (الترانسفيرين).

• الهرمونات الدرقية:

قد ينخفض تركيز التيروكسين الإجمالي على حساب القسم المرتبط بالغلوبولين الرابط له.

خزعة الكلية :

• يجب أن تلون بطريقتين من التلوين :

• تلوين المجهر الضوئي .
• تلوين خاص بالومضان المناعي وهو الأهم لأنه يفيد في معرفة نوع المعقدات التي خربت الغشاء القاعدي.

• تفيد الخزعة في تأكيد التشخيص وتحدد سبب النفروز وبالتالي تحديد المعالجة والإنذار.
• لا تستطب الخزعة إلا إذا لم نعرف سبب النفروز من خلال الفحوص المخبرية وتكون الخزعة غير مستطبة في الحالات التالية :

• النفروز عند الأطفال لأنه في 90٪ سببه التهاب كبب وكلية قليل التبدلات
• النفروز في سياق الداء السكري في حال إصابة الشبكية (فالسبب معروف هو اعتلال الكلية بالسكري وبالسكري لا يمكن أن تكون هناك أذية كلوية ما لم يكون هناك أذية شبكية ).
• النفروز في سياق تناول بعض الأدوية : كالديبنسلين ، أملاح الذهب.
• النفروز في سياق حمى البحر الأبيض المتوسط FMF (لأن إليييبب غالبا هو تطور الداء النشواني. )

بينما تستطب الخزعة في حال :

• نفروز قليل التبدلات عند طفل لم يستجيب على الكورتيزون .
• النفروز في سياق الداء السكري إذا كانت الشبكية سليمة (فهذا يعني أن هناك سبب آخر للنفروز غير اعتلال الكلية السكري إذ أنه لا يمكن أن تكون هناك أذية كلوية في سياق السكري ما لم يكن هناك أذية شبكية ).
• نفروز غير نقي ع مباشرة خزعة (لأن هناك العديد من الأنماط التشريحية المسببة لنفروز غير نقي ).

إذا أهم استطبابات الخزعة في المتلازمة النفروزية :

• كل نفروز غير نقي .
• نفروز معند على الكورتيزون عند طفل .

ملاحظة : تحمل الخزعة الكلوية خطورة بنسبة 3% ، فقد يحدث ورم دموي يمكن أن يخرب الكلية . وإذا حدث فإنه يحتاج إلى تفجير جراحي أو ربط الشريان النازف عبر قثطرة يتم إدخالها من الشريان الفخذي إلى الشريان الكلوي.

الإيكو:

 تكون الكلية طبيعية أو منوذمة قليلا (فلا يفيدنا الإيكو كثيرا في النفروز إذ أن المشكلة مجهرية).

علاج النفروز

تقسم المعالجة إلى معالجة عرضية ومعالجة سببية:

المعالجة العرضية:

• الراحة النسبية:

• وليس المطلقة لأن الراحة التامة تزيد الأهبة لحدوث التهاب الوريد الخثري الذي قد يؤدي لحدوث صمة تودي بحياة المريض وخاصة أن المريض لديه أهية للتخثر
• وكذلك الجهد لا يخدم المريض إذ يؤدي لزيادة رشح البروتينات عبر الكبب.

• حمية: يجب أن تكون :

• خالية من الملح (يقطع الطريق على الصوديوم) حتى لا تتفاقم الوذمات تمنع أيضا المشروبات الغازية
• عادية البروتين (معتدلة البروتين) بالرغم من أن المريض لديه نقص بالبروتين فإننا لا نعطيه حمية عالية البروتين لأن زيادة الوارد من البروتين يزيد من الضغط ضمن الكبة ويتعبها وبالتالي يزيد رشح البروتينات.
• فقيرة بالاسم لأن الشحوم عند مرضى النفروز مرتفعة أصلا

• المدرات:

• للتخلص من السوائل المحتبسة في الخلال وتستخدم المدرات المضادة للألدوستيرون (كالسبيرنولاكتون) وهو أفضل المدرات على الإطلاق في النفروز حيث يعاكس الألدوستيرون على الأنبوب البعيد (فكما أسلفنا مريض النفروز يعاني من فرط ألدوستيرونية ثانوي
• على الرغم من الدور الكبير للسبيرنولاكتون إلا أن قوته ضعيفة (لا تشكل 5% من اللازكس).

لذا حسب الحالة:

• وذمات خفيفة و المتوسطة نكتفي بالسبيرنولاكتون.
• وذمات شديدة نعطي (سبيرنولاكتون + مدرتيازيديي أو مدر عروة ).
• يجب الحذر أثناء إعطاء المدرات من حدوث خثرات وصمات نتيجة الإدرار الزائد الذي يؤدي لتكثيف الدم .

• المميعات :

ينصح باستعمال مضادات التخثر للوقاية من حدوث خثارات (التمييع بجرعات وقائية فقط وليس كام من المميعات المستخدمة (الهيبارين ، الكليكسان ، الاينوهب ).

ملاحظة هامة : لا نستعمل الأسبرين لسببين:

• لأن النفروز يسبب زيادة عوامل التخثر والاسيرين هو مضاد تجمع صفيحات.
• النفروز يسبب توذم في الغشاء المخاطي للمعدة والأمعاء وبالتالي يقلل من امتصاصه.

• الصادات :

• لا تعطى وقائيا لمنع حدوث إنتان.
• بالإضافة إلى ذلك يمكن تطبيق لقاح الرئويات .

• خافضات الشحم .
• فيتامين D: لتعويض المفقود مع البول .

المعالجة السببية:

المعالجة النفروز يجب إصلاح المشكلة الرئيسية وهي الخلل الحاصل في الغشاء القاعدي وبدون إصلاح هذا الخلل لا معنى للمعالجة.

تتضمن المعالجة السببية الكورتيزون بشكل رئيسي وقد يشرك معه مثبطات المناعة حسب الحالة

• الكورتيزون:

نستعمل مقادير عالية من البريدنيزولون (لا نعطي كورتيزون مناعي ) ويستعمل بمقادير تتناسب مع وزن المريض :

• عند الأطفال : 1.5-2 ملغ \ كغ في اليوم بريدنيزولون (مثلا طفل ورنه 20 كغ نعطيه 30 ملغ).
• عند البالغين 1 ملغ \ كغ في اليوم

(لاحظ إن الأطفال يتحملون الكورتيزون أكثر من الكبار لذا يوجد اختلاف بالجرعة).

مدة العلاج : 3 – 4 أسابيع .

ونطلب من المريض القيام بفحص بول وراسب كل أسبوع لكشف البروتين ومعرفة مدى الاستجابة.

حسب الاستجابة للعلاج نميز ثلاث حالات:

• النفروز احساس للستيروئيران :

• تختفي البيلة البروتينية بعد 4 أسابيع وتعود بروتينات الدم إلى مستواها الطبيعي وتختفي الوذمات .
• نستمر بالعلاج لمدة أسبوع آخر مع المراقبة بفحص بروتين البول (هناك كواشف تباع بالأسواق ولا داعي لفحص البول والراسب في بول 24 ساعة )
• بعد ذلك نقوم بسحب الكورتيزون تدريجيا وذلك بتخفيض الجرعة تدريجيا بمقدار 5 ملغ كل أسبوع إلى أن نوقف إعطاء الدواء .
• وبشكل عام فإن مثل هؤلاء المرضى يستمرون بالعلاج لمدة 3-6 أشهر فقط

• النفروز المعتمد على الكورتيزون:

• تختفي البيلة البروتينية أثناء العلاج بالكورتيزون، لكنها تعود للظهور من جديد بمجرد البدء بخفض الجرعة أو إيقاف الكورتيزون .
• وهنا لا بد من إدخال مثبطات المناعة لأننا لا نستطيع إعطاء المريض جرعات عالية من الكورتيزون لفترات طويلة نظرا لتأثيراته الجانبية.

• النفروز الهند على الكورتيزون:

• تبقى البيلة البروتينية ثابتة ولا تتحسن بالرغم من العلاج لمدة 6 -8 أسابيع (أي لا نقول أنه معند إلا إذا تجاوز العلاج 8 أسابيع ولم يستجيب).
• وهنا يجب إدخال مثبطات المناعة أيضا وإجراء خزعة كلوية لتحري السبب.
• إذا لم يستجيب حتى على مثبطات المناعة فإننا لا نستطيع إعطاء هذه الأدوية أكثر من ثلاثة أشهر نظرا لما تسببه من تأثيرات جانبية خطيرة فنقوم بإيقاف هذه الأدوية ونكتفي بالعلاج العرضي وعندها سيصل المريض حتما لمرحلة القصور الكلوي المزمن وذلك خلال مدة أقصاها 10 سنوات.

إضاءات:

• النفروز الناتج عن السكري◄ضبط السكري يتحسن المريض.
• النفروز التالي للدواء ◄إيقاف الدواء يحدث الشفاء.
• قد يحصل أن تختفي الوذمات بدون مدرات في سياق النفروز إذا دخل المريض مرحلة متقدمة من القصور الكلوي المزمن لأنه عند هذه المرحلة يكون أكثر من 80 – 90% من الكبب قد تلیفت ◄ يتناقص البروتين المطروح في البول كثيرة ◄ ابروتينات الدم سحب السوائل إلى داخل الأوعية.

وهنا تختفي الوذمات ويكون المريض قد تحسن بس مو الأسوأ لذا يدعى طبيا بالمريض التعيس.

• مثبطات المناعة:

الاستطبابات:

• النفروز المعتمد على الكورتيزون.
• النفروز المعند على الكورتيزون.
• الأدوية المستخدمة:

لا يوجد استطباب مجدد لكل دواء ولكن يمكن استخدام مايلي:

• السيكلوفوسفاميد: (300ل. س): يمكن استعماله بمقدار 2-3 ملغ كغلا
• الكلورامبوسيل: بمقدار 0. 1 – 0 . 2 ملغ كغ.
• الأزاثيوبرين: (800 ل.س) :2-3 ملغ كغ.
• السيكلوسپورين: المستخدم حاليا في زراعة الأعضاء وهو الأفضل عند الأطفال رغم غلاء سعره (13000 ل.س).

تستخدم هذه الأدوية لمدة 3 -12 شهر فقط وفي حال عدم الاستجابة لها نوقفها ونكمل بالعلاج العرضي فقط.

اختلاطات المتلازمة النفروزية:

وتنجم هذه الاختلاطات عن المتلازمة النفروزية بحد ذاتها أو علاج هذه المتلازمة:

 الاختلاطات الناجمة عن النفروز:

• نز المصل من الجلد (تمزق الجلد) وفي سياق الوذمات الشديدة وخاصة من المنطقة أمام الظنبوب وهذا يسمح بدخول الجراثيم وحدوث الإنتانات (التهاب نسيج خلوي تحت الجلد).

كما يمكن أن يتطور جين غزير عند مرضى النفروز خلال 24 ساعة مما يسبب توتر جلد البطن.

• الإنتانان: مريض النفروز معرض للإنتانات وبخاصية بالمكورات الرئوية بسبب التوازن الآزوتي السلبي ونقص الغلوبولينات المناعية الشديد في الجسم لذا يعطى الصادات وقائياً.
• الخثرات والصمات:

• تعالج عرضيا بالمميعات
• أهم الخثرات التي قد تحدث هي خثرة الوريد الكلوي.

• الأزمة النفروزية:

• وهي هجمة ألم بطني حاد تقلد البطن الجراحي.
• تحدث بالية مجهولة يعتقد أنها تحدث بسبب:

تشكل خثرات صغيرة في الأوردة العميقة بالبطن.

وذمة في مصليات البطين.

حدوث حالة إنتانية.

• علاجها عرضي :(مسكنات، راحة، خافضات حرارة، مدرات).

لكن يجب ألا تفتح جراحياً.

• القصور الكلوي المزمن:

• وهو الاختلاط الاهم للنفروز غير المعالج أو النفروزالمعند على العلاج.
• وكما أسلفنا -الشفاء العفوي للوذمات في سياق النفروز غير المعالج دليل على حدوث القصور الكلوي المزمن.

الاختلاطات الناجمة عن العلاج:

الاختلاطات الناجمة عن الستيروئيدات القشرية:

شعرانية، تخلخل عظام، بدانة مركزية، اضطراب الطمث، التثدي، عد دوائي، نقص المناعة، تأخر نمو عند الأطفال، إضطرابات نفسية، داء سكري، تشققات في جلد البطن، نخرة عظمية في رأس الفخذ، قصور قشر الكظر حاد عند إيقاف العلاج بالكورتيزون فجأة.

الاختلاطات الناجمة عن مثبطات المناعة:

السيكلوفوسفاميد:

• التهاب مثانة نزيفي (لذا نعطيه في الصباح ولا نعطيه ليلا كيلا يترسب في المثانة).
• سقوط أشعار وصلع.
• إنتانات جهازية.
• عقم عند الرجال AzoSermia (عكوس بوقف الدواء) .
• التأهب للخباثات في العلاج المديد.

حالات خاصة:

• لا يحتاج النفروز الناتج عن الأدوية إلى العلاج بالكورتيزون ومثبطات المناعة بل يكفي إيقاف الدواء من أجل الشفاء .
• قد يشفي النفروز الحاصل في سياق التهاب الكبيب والكلية الغشائي عفويا.
• لا داعي لاستخدام الكورتيزون ومثبطات المناعة في النفروز الحاصل في سياق الداء السكري،فالمريض. (من غير شيء) مناعته ناقصة، هذا عدا عن أن الكورتيزون يساهم في زيادة مستويات سكر الدم، لذلك نكتفي بالعلاج العرضي فقط ونيقي المريض على التحال أو زرع الكلية إن أمكن (يعني بالمختصر: مريض السكري معر وعلاجه صعب).
• لا داعي لاستخدام الكورتيزون ومثبطات المناعة في النفروز الحاصل في سياق تصلب الكبب الكلية البؤري والقطعي FSGS لأن هذه المعالجات لن تنفعه لذلك نكتفي بالعلاج العرضي فقط. وحتى لو أردنا أن نزرع كلية لمثل هذا المريض فإن المرض سينكس على الكلية المزروعة.

ملاحظات سريرية عملياً:

على مريض النفروز أن يراجع طبيبه كل 15 يوم أو على الأقل القيام بفحص البول والراسي وتركيز الألبومين في المصل كل 15 يوم وذلك من أجل تعديل خطة العلاج حسبي التطورات الحاصلة.

ففي بعض الحالات يشفي النفروز في فترة قصيرة، وإذا لم يراجع المريض طبيبه فإنه قد يعاني من التجفاف (نتيجة لاستخدام المدرات دون الحاجة لها) وقد يعاني من مشاكل أخرى ناجمة عن بقية العلاجات.

يجب على كل طبيب عند وصف دواء ما للمريض أن ينتبه إلى حرائكه الدوائية وتداخلاته الدوائية (والطبيب الناجح هو الذي يختار الدواء الأنجح والأقل تأثيرات جانبية).

إذا لم نستطع تشخيص سيبي النفروز بسبب رفض المريض لإجراء الخزعة الكلوية (وهذا يحصل في كثير من الأحيان).

فإننا نعالجه تجريبيا بالكورتيزون لمدة 4-6 أسابيع ، فإذا تحسين المريض نتابع العلاج كما ذكرنا أعلاه ، وإذا لم يتحسن فيجب إجراء الخزعة الكلوية (وفي هذه الحالة يوافق المريض على إجراء الخزعة الكلوية.