الوذمة اللمفاوية بالانكليزية Lymphedema هي ضخامة كبيرة في الطرف أو المنطقة المصابة، تنتج عن عجز الجهاز اللمفاوي والسبل الرادفة، والاليات المساعدة نقل اللمف الى الدودان الوردي .
[toc]
الالية الإمراضية للوذمة اللمفاوية
تتشكل الوذمة اللمفية عندما يفوق حجم السوائل الخلالية 2-4 لتر طاقة تصريف الأقنية النمطية المنطقة المصابة من الجسم، تنجم الاختلاطات من تراكم هذه السوائل ومحتوياتها الأنسجة ، تتطور عدد اليات معيضة عن السداد القنوات الأمنية وتشمل :
- الدوران اللمفي الوحشي .
- التوامير اللمفية الوريدية التلقائية .
- زيادة نشاط الخلايا المالية في النسيج.
تعمل هذه السيل الإضافية عدة سنوات بصورة فعالة ولد الك قد لا تشكل الوذمة إلا بعد أشهر أو سنوات من تجريف العقد الإبطية أو المغبنية.
بسبب تراكم السوائل الغنية بالبروتين تشكل الودمة المزمنة والارتكاس التليفي تحت الجلد والذي يسبب حدثية تندبية تسبب تخریب باقي الأقنية السليمة، ولقد أن خاصتي النفونية وتقلص العضلات الذاتية، و من ثم قصور الدسامات التالي التوسع القنوات اللمفية وتخريبها بالالتهاب والتليف المزمن، وبالنتيجة تتناقص قدرة الجهاز اللمفي على نقل السائل اللمفي.
يسبب ترقي الوذمة اللمفية تليف العقد اللمفية والقنوات الناقلة الرئيسية وانسدادها كذلك تنسد القنوات الرادفة مع الزمن وتصبح قنوات الأدمة الجلدية هي المخرج الوحيد لتصريف اللمف ( في الطور المتقدم من هذه الوذمة ).
وكذلك تضطرب وظيفة تصفية الجزئيات والجراثيم الوذمة الليفيةالمزمنة مما يوهب الطرف لانتانات النسج الرخوة والذي يؤهب بدوره لتعطيل القنوات السليمة البالية وترفي الإصابة الأساسية.
تصنيف الوذمة اللمفية
يمكن تصنيف الوذمة اللمفية على الشكل التالي
- حسب السبب : بدئية – ثانوية
- حسب الوراثة : عائلية – إفرادية
- حسب زمن الظهور : مع الولادة – الباكرة – المتأخرة
الوذمة البدئية : تنتج عن
- عدم تصنيع ولادي للأوعية والعقد اللمفية.
- ضمير مع قلة ولاذية للاوعية والعقد اللمفية.
- فرط تصنيع للأوعية والعقد اللمفية.
كل هذه الحالات تؤدي إلى تجمع السوائل الغنية بالبروتين الحيز بين الخلايا، ويؤدي هذا التجمع إلى التوذم في الساق في البداية تبدأ حكومة انطباعية ، تترقى الى شكل غير الطباعي، وقد تؤدي الي تليف جلدي وتشوه.
الوذمة اللمفية البدئية : تصنف الى
- الوذمة الولادية : نسبتها ( 10- 15 % من الحالات ويمكن ان تكون موروثة – داء ميلروي ( Marty diseas] أو غير الموروثة .
- الودية للمفية لولوة نسبتها ( 70-80% من الحالات تشاهد عند الإناث (80-90 % من الحالات وتحدث خلال مرحلة اليفاعة المراهقة
- الوذمة اللمفية المتأخرة تشكل ( 10- 15% من الحالات. وتشاهد في الإناث والذكور بالتساوي وتظهر بعد عمر 35 سنة
الوذمة اللمفية الثانوية : تنجم عن
- قطع الأوعية النمطية الجراحي
- الإصابات المرضية
- في السرطان
- الانتان
- الخثار الوريدي .
- بعد المعالجات الشعاعية .
- الإصابة بالطفيليات الخيطية (فيليار يانگروفت)
حسب الدراسات العالمية فإن توضع الإصابة يكون على الشكل التالي
- 95 % من الحالات تصاب الأطراف السفلية .
- 3% من الحالات تصاب الأعضاء التناسلية الظاهرية .
- 2%من الحالات تصاب الأطراف العلوية وجدار البطن
الشكوى
- ضخامة في أحد الأطراف أو الطرفين معا .
- التعب و الارهاق عند استخدام الطرف المصاب .
- فقدان المطرف توظيفته بالتدريج.
- تقرحات وإقرارات جلدية ذات رائحة غير محببة .
- آثار نفسية اكتئاب
العلامات السريرية للوذمة اللمفية
- وذمة غير مؤتة ة المشرف النصاب لنبدأ بعيد المطرف.
- سماكة كبيرة ع الجلد .
- غياب الشبكة الوريدية على الطرف المصاب .
- تقرئات جلدية في الطرف المصاب مع القطار الظفري .
- .سنام الجاموس Buffalo Hump على القدم ويمثل توذم رأس مشط القدم
- الأباخس العريضة أو علامة سيتمر
مراحل الوذمة اللمفية
يمكن أن تمر الوذمة اللمفية بعدة مراحل :
- مرحلة-I : تصیب نهاية الأطراف (قدم –كف) ، وذمة طرية وغير ثابتة تظهر فقط أثناء التعب وتغيب الصباح بعد الاستراحة
- مرحلة-II : انتشار الوذمة إلى الساق أو الساعد، وتكون الوذمة أكثر صلابة تخف بعد الراحة ولكن لا تزول بشكل نهائي
- مرحلة || : تنتشر الودية إلى الفخذ أو العقد وتكون متصلة وثابتة ويصل الفرق بين محيط الأطراف المتناظرة من 5- 10 سم
- مرحلة-IV : داء الفيل وهي مرحلة التشوه الكبير الطرف إلى درجة فقدان الوظيفة.
الدراسات التصويرية :
تصوير الأوعية اللمفية الظليل
تجري بوضع قنطرة وحان مادة ظليلية مباشرة قناة لمفية . يمكن ملاحظة قلة القنوات اللمفية او تشوهاتها. ويمكن أن يحدد موقع التسريب اللمفي في حالات ما بعد الجراحة أو الرض. ومن اختلاطات هذا الإجراء التهاب الأوعية اللمفية والارتكاسات مفرطة الحساسية للمادة الظليلية .
تصوير الأوعية اللمفية الملون
ويجرى بحقن دولة المتيلين في الأحياز بين الأباخس ومراقبة نموذج انتشار الصبغة .
التفرس اللمفي
يعتبر الأن الإجراء الشخص الأول وهو غير باضع وصريح عمومة المريض، وتشمل الطريقة حقن مكعبات صغيرة من مواد مشعة ضمن المسافة الخلالية بين الأصابع أو الفاصل بين الأبخس الثاني والثالث ثم يتم تصوير الطرف بعداد غاما مزدوج الرأس و يتم تقييم توزع المادة المشعة بحثاً عن الانسداد أو الاضطراب اللمضي .
الطبقي المحوري
يجري لنفي وجود كتل أو أورام ضا القطة تعرقل الجريان اللمفي
المرنان MRI
يبين بالإضافة لمعلومات الى ct الشذوذات الوعائية وأورام النسج الرخوة ويبين زيادة السوائل الخلالية فما يستطيع الرنان آن يحدد تشریح العقد والقنوات اللمفية الواعية قبل الإنسان والتي قد لا يعشقها النفري المشع
التشخيص التفريقي للوذمة اللمفية
يشمل جميع الحالات المسببة لثوم الطرف بما فيها الرضي، الانتان الداء الشرياني، الداء الوردي، الوذمة الشحمية التنشؤات التاثيرات الشعاعية، والأمراض الجهازية مثل الصور القلب الأيمن و القصور الكلوي أو ونقص بروتينات و فرط نشاط الدرق الاضطرابات التحسسية.
معالجة الوذمة اللمفية
تهبط جميع المعالجات التي تصغير حجم المشرف، ومنع ترقي المنام، ومنع تكرار نوبات التهاب الأوعية اللمفية والتهاب الهلل .
المعالجة الوقائية :
يجب أن قيمة المعالجة باكر ، ويجب علاج الإنتان الثانوي بالاعتناء بالصحة العامة.
المعالجة المحافظة :
إن استخدام المدرات لإزالة السوائل غیر فعال بسبب التركيز المالي للبروتين الحلاني ولا يزال دور العقاقير الأخرى محدودة، و يمكن تخفيف الوذمة برفع الطرف و باستخدام أجهزة الضغط الهوائي المتقطع.
المعالجة الجراحية :
يحتاج 15 من مرضى الوذمة اللمضية البدنية إلى الجراحة التي تهدف إلى إنقاصي حجم الطرف :
- عملية تشارلز ، استئصال متكامل الجلد و تحته من الحبة الظنبوبية وحتى الكمبين
- عملية هومان المعدلة ، وتشمل الاستئصال الموضع للنسيج المنيف تحت الجلد مع الاحتفاظ بالجلد المغطي له.
- عملية تومبسون : وتشمل هذه العملية نقل نسيج لمفي سليم من منطقة سليمة الى المنطقة المصابة و قرعه تحت الجلد مع استمرارية الصاله بالنسيج الأم .
- المفاغرات اللمفية الوريدية : تجري من المرحلة الأولى من الوذمة اللمفية قبل حدوث التبدلات الدائمة بالأقنية اللمفية والنسيج حت الجلد، ويعتبر ارتفاع الضغط المريدي المزمن مما استطباب للجراحة تستعمل تقنية المفاغرات المجهرية التي تسمح بخياطة اوعية اقطارها 1- 2 ملم تحت تكبير مجهري 5- 40 ضعفا، تجرى الشفاغرة الجهرية ب 6- 8 قطب متفرقة بخيوط برولين 0 / 11 ، بتجري أربع مفاغرات وسطياً في المريض الواحد لوحظ تحسن هند 70 % من الحالات يجري تقييم النتائج بقياس اقطار الطرف والتصريف اللمفي.
الوقاية من الوذمة اللمفية
- المساحات الصاعدة من أسفل الظرف نحو الأعلى
- ارتداء الأربطة أو الجوارب الطبية الضاغطة
- ممارسة الرياضية وخاصة السباحة
- اتباع نظام غذائي بشل فيه تناول الأملاح والسكريات والسوائل شحنه السوائل بحوالي 1. 5 ليتر بومياً فقط)
