الوذمة بالانكليزية edema انتفاخ مجسوس palpable swelling في الجسم ينجم عن تمدد حجم السائل الخلالي.
لا تظهر الوذمة بشكل سريري حتى يزداد حجم السائل الخلالي بمقدار يتجاوز 2 . 5 — 3 ل.
هنالك عدة عوامل فيزيولوجية physiologic mechanisms تؤدي لحدوث الوذمة وهي:
- زيادة ضغط الترشيح الشعيري
- انخفاض الضغط الغرواني الحلولي الشعيري
- زيادة النفوذية الشعرية
- انسداد الدوران اللمفاوي
[toc]
أسباب الوذمة
- زيادة ضبط الترشيح الشعيري Increased Capillary Filtration Pressure
في هذه الحالة يزداد تحرك السوائل إلى الحيز الخلالي , أهم أسبابها:
- نقص مقاومة الجريان خلال الدسامات (المصرات ما قبل الشعيريةprecapillary sphincters).
- ارتفاع الضغط الوريدي أو المقاومة للجريان ما بعد الدسامات الوعائية.
- توسع الأوعية بسبب زيادة الحجم.
الوذمات الناتجة بهذه الآلية إما أن تكون موضعة أو تكون معممة:
- تحدث الوذمات الموضعة في حالة الشري والأمراض التحسيسية الناجمة عن تحرر الهيستامين و الوسائط الكيميائية الموسعة للأوعية. كما أن التهاب الأوردة الخثري يعيق الجريان ويرفع الضغط الوريدي ويؤدي إلى وذمة موضعية ونشاهد هذه الوذمة عادة في الأطراف السفلية.
- الوذمة المعممة نشاهدها عند مرضى قصور القلب المزمن , حيث يحدث احتباس السوائل واحتقان للأوردة كما تشاهد عند مرضى قصور الكلية المزمن والذي يؤدي إلى زيادة في حجم ECF بسبب زيادة ضغط الترشيح الشعيري
- انخفاض الضغط المرواني الحلولي الشعيري Decreased Capillary Colloidal Osmotic Pressure
تقوم البروتينات البلازمية بتشكيل قوة حلولية تقوم بسحب السوائل إلى الأوعية من الحيز الخلالي, تشمل هذه البروتينات الألبومين والغلوبولين والفيبرينوجين (وهي الأكثر تركيزا وبالتالي الأكثر أهمية), بالإضافة إلى بروتينات أخرى أقل أهمية.
تحدث الوذمة في هذه الحالة بسبب نقص هذه البروتينات، (وبشكل رئيسي الألبومين). وبما أن هذه البروتينات تصطنع في الكبد فالمرضى ذوي الإصابات الكبدية المزمنة يحدث لديهم نقص في اصطناع هذه البروتينات وأيضا تنخفض هذه البروتينات في حالات نقص التغذية, ومن أشيع أسباب نقص البروتين هو ضياع البروتينات الكلوي في حالات اعتلال الكبب و الكلية كما في المتلازمة الولائية, ففي هذه المتلازمة تزداد نفوذية الشعيرات الكبيبية للبروتينات وخاصة الألبومين مما يؤدي إلى ضياعه مع البول
- زيادة النفوذية الشعرية Increased Capillary Permeability:
ويحدث ذلك في حالة إصابة الجدار الشعيري مما يؤدي إلى زيادة في نفوذية هذا الجدار وبالتالي تمر البروتينات من الحيز الشعيري إلى الحيز الخلالي.
الأسباب: الحروق و الإحتقان الشعيري و الأمراض الإلتهابية الأمراض الإلتهابية التي يحدث فيها استجابة مناعية.
- إعاقة [ إنسداد ] الدور از اللمفي Obstruction of Lymph Flow:
- ندعو الوذمة في هذه الحالة وذمة لمفاوية lymphedema.
- من أسبابها : الإرتشاحات الورمية في العقد اللمفاوية و الإستئصال الجراحي للعقد اللمفية التالي للإصابات السرطانية –أمراض إنتانية في العقد أو الأقنية اللمفاوية.
- داء الفيال كمثال عن الوذمة اللمفاوية .. نتذكر أن داء الفيال ناتج أن نوع طفيلي يسد الأقنية اللمفاوية .
المظاهر السريرية للوذمة
تعتمد المظاهر على مكان حدوث الوذمة, فحدوث وذمة في الدماغ أو الرئتين أو الحنجرة قد تكون حالة سريرية خطرة مهددة للحياة, وهناك حالات أقل خطورة كحدوث وذمات في المفاصل تتظاهر بتورم في الكاحل أو أي مفصل آخر.
حتى تتشكل الوذمات ينبغي أن يزداد الضغط الهيدروستاتيكي (كما في قصور القلب الأيمن) وأن ينقص الضغط الجرمي ( كما في قصور الكبد والكلية ).
أمثلة عن أمراض تسبب وذمات
النفروز (زيادة طرح البروتين عبر البول ):
حيث يهرب يوميا مع البول الأولي 60 – 80 غ من البروتين ، وكون الأنابيب البولية لها طاقة معينة للامتصاص فتمتص قسم كبير حوالي 30 = 70 غ من هذه الكمية لكنها لا تستطيع امتصاصها الكامل فتحدث بيلة بروتينية —> فقد البروتين—> انخفاض الضغط الجرمي (في السرير الشعري الشرياني و الوريدي )—> حدوث وذمات .
وطبعا كلما كانت كمية البروتين المفقودة أكبر كلما كانت الوذمات أشد .
قصور الخلية الكبدية (نقص تصنيع البروتين في الكبد )
يصنع الكبد 12 – 14 غ ألبومين بالإضافة لعوامل التخثر وبالتالي عند حدوث قصور الخلية الكبدية لسبب ما (تشمع ، ….. ) تنخفض نسبة البروتين انخفاض الضغط الجرمي (في السرير الشرياني والوريدي )—> حدوث الوذمات ولتفسير منشأ الوذعان هل هو كلوي أم كبدي بكل بساطة :
مخبرياً :
- قصور خلية كبدية : تطاول TPT و Total Protein .
- النفروز : بيلة بروتينية غزيرة بفحص البول والراسب .
سريرياً:
- قصور خلية كبدية (تشمع الكبد مثلا ) : كحولي ، سحنة تشمعية، حين ، دوران جانبي ، راحة كبدية …….
- النفروز : غالبا فجائي خلال 12 ساعة ( ينام الطفل دون وذمات وفجأة يستيقظ بوذمات معممة ).
إذا : بالتشمع الخلل في الإنتاج فينخفض مستوى البروتين ولكن لا نقول أن التشمع يؤدي إلى نفروز لغياب الشرط الأول وهو البيلة البروتينية الغزيرة . | أما بالنفروز فالكبد يكون شديد الفعالية يعمل 5 أضعاف الطبيعي لكنه لا | يستطيع معاوضة الضياع الشديد للبروتينات في البول .
قصور القلب الأيمن أو الشامل :
وذلك لأن القلب يكون غير قادر على دفع الدم بشكل جيد مما يؤدي لحدوث ركودة واحتقان وريدي مسببا رفع الضغط الهيدروستاتيكي في الأوعية الشعرية الوريدية (فبدلا من أن يكون 10+ يصبح 20+ أو … ) وهذا يؤدي إلى نقصان الضغط الجاذب للسوائل من الخلال إلى الأوعية فتحدث الوذمة .
أنواع الوذمات
إما أن تكون الوذمات :
أحادية الجانب :
- التهاب الوريد الخثري .
- انسداد الأوعية اللمفاوية .
- أورام أو كتل حوضية تضغط على الدوران اللمفاوي .
ثنائية الجانب : تقسم إلى :
- انطباعية:
- قلبية (قصور قلب أيمن أو شامل ) .
- كبدية (تشمع كبد ).
- كلوية (نفروز ، التهاب كبب وكلية ، قصور كلية نهائي ) .
- غير انطباعية :
- الوذمة اللمفاوية .
- الوذمة المخاطية (قصور الدرق ) أو الوذمة المشاهدة أمام الظنبوب في داء غريف.
مع العلم أن 90 – 95 ٪ من الودعات التي يراجع بها المرضي هي وذهان انطباعية ثنائية الجانب .
