الغشي أو الإغماء ( فقدان الوعي المفاجئ ) بالانكليزية Syncope ھو فقد عابر و مفاجئ للوعي مع فقدان مقویة الوضعة یحدث ارتخاء بالعضلات الملساء للأوعیة الدمویة، تتبعه عودة سریعة وكاملة إلى الحالة السابقة للنوبة.
[toc]
لا یعتبر الغشي مرضاً بحد ذاتھ، بل ھو تناقص عابر في الترویة الدماغیة ینجم عن أسباب متعددة یجملھا الجدول التالي:
| أسباب قلبیة تضیق مخرج البطیناللانظمیاتأمراض وعائیة (كالصمة الرئویة و تسلخ الأبھر) |
| أسباب غیر قلبیةأسباب عصبیة: رض الرأس،الشقیقة،الاختلاجات،النشبة وعائي مبھمي ھبوط الضغط الانتصابي الأدویة الحمل نفسي المنشأ غیر مفسر |
علامات خطورة نوبة الغشي
- المسنون .
- استمرار الغشي لأكثر من عدة ثوان
- قصة لأمراض القلب الإكلیلیة أو وجود عوامل خطورة لھا
- تعدد النوب
- قصة للداء الوعائي المحیطي أو وجود عوامل خطورة لھا
- حدوث الغشي أثناء الجلوس أو الاستلقاء
- وجود أعراض مرافقة (ألم صدري،زلة تنفسیة،ألم بطني،ألم ظھري،صداع شدید)
- قصة نزف ھضمي أو وجود عوامل خطورة له
- تناول أدویة متعددة
- اضطراب العلامات الحیویة
- الغشي المفاجئ
- الشحوب
- علامات عصبیة بؤریة
المقاربة البدئیة لمریض یعاني نوبة غشي
بعد تأمین استقرار المریض ھیمودینامیكیاً نحاول تشخیص سبب الغشي. یعتمد التشخیص – ككل الحالات الطبیة – على القصة المرضیة الكافیة و الفحص السریري المتقن والاستقصاءات المناسبة.علماً أن ٤٥ % من حالات الغشي تبقى عصیة على التشخیص رغم بذل الجھد.
القصة المرضية
تتضمن القصة المرضیة الواجب تحریھا ملابسات و ظروف نوبة الغشي من جھة – وھنا من الھام جداً استجواب الشھود- و سوابق المریض الشخصیة والعائلیة والدوائیة من جھة أخرى.
ظروف النوبة:
یشیر الغشي الذي یحدث إثر نھوض المریض من وضعیة الاستلقاء إلى الوقوف إلى ھبوط الضغط الانتصابي، بینما یثیر الغشي الذي یحدث أثناء الاستلقاء الشك بسبب قلبي للغشي، كما قد یسبب الصرع الغشي أثناء الاستلقاء.
یحدث الغشي أثناء الجھد عادة عند وجود تضیق بمخرج البطین الأیسر كما في تضیق الصمام الأبھري و اعتلال العضلة القلبیة الضخامي.
یشیر الغشي الحادث بعد التعرض لألم شدید أو انفعال عاطفي ھام إلى الغشي الوعائي المبھمي.
قد یسبب السعال الشدید أو (الكبس) أثناء التغوط و كل ما یقلد مناورة فالسالفا نقصاً في العود الوریدي إلى القلب و بالتالي نقص نتاج القلب و الغشي.
یعتبر الغشي أثناء حلاقة الذقن أو في حالة ربط العنق المشدودة نوعیاً لفرط حساسیة الجیب السباتي.
الأعراض المرافقة لنوبة الغشي:
تساعد الأعراض التي تسبق أو تتلو نوبة الغشي في التوجھ نحو السبب؛ فیرافق الألم الصدري و الزلة التنفسیة الغشي في سیاق احتشاء العضلة القلبیة.. تسلخ الأبھر.. الصمة الرئویة.. تضیق الأبھر. بینما یوجھ الغشي المترافق مع الصداع نحو النزف تحت العنكبوت.
یشاھد الألم البطني أو الظھري في سیاق أم دم أبھریة مسربة أو تمزق الحمل الھاجر.
القصة الدوائیة:
تتھم عدة أدویة بالتسبب بحدوث الغشي، نجمل فیما یلي الأدویة المتھمة بإحداث الغشي:
| مضادات اللانظمیات مضادات الاختلاج مضادات الاكتئاب مضادات الذھان أدویة باركنسون البنزودیازبینات حاصرات بیتا
| حاصرات أقنیة الكالسیوم المدرات المنومات النترات الفینوثیازین المنومات |
كما قد یسبب تعاطي المخدرات أو تناول الكحول – ولو بكمیات قلیلة – الغشي.
ھل حدثت نوبة غشي مشابھة من قبل؟وھل راجعت طبیباً وقتھا؟
على الرغم من أن العدید من الأسباب السلیمة للغشي قد تسبب نوباً متكررة، إلا أن بعض الأسباب الخطیرة تفعل ذلك أیضاً؛ كاضطرابات النظم القلبي.. اعتلال العضلة القلبیة الضخامي.. تضیق الأبھر.
تساعد الاستقصاءات السابقة التي خضع لھا المریض في تأكید أو نفي ھذه الاحتمالات (كإیكو القلب مثلاً الذي یثبت أو یستبعد اعتلال العضلة القلبیة الضخامي).
ھل توجد قصة موت مفاجئ لأحد الأقارب؟
تترافق بعض الأسباب الخطیرة للغشي – كاعتلال العضلة القلبیة الضخامي و متلازمة بروغادا – بقصة عائلیة للموت المفاجئ.
كماقد یترافق النزف تحت العنكبوت بقصة عائلیة للنزف عند أفراد آخرین من العائلة.
الفحص السريري
لا بد من فحص سریري شامل للمریض حیث قد تظھر بعض الموجودات الموجھة نحو سبب الغشي؛ فیشاھد تسرع النبض في سیاق الصمة الرئویة، نقص الحجم، اضطرابات النظم التسارعیة.
بینما یشاھد بطء النبض في سیاق اضطرابات النقل القلبي، المتلازمة الإكلیلیة الحادة، الغشي الوعائي المبھمي. قد نجد بالإصغاء نفخة تضیق أو قصور التاجي. یلاحظ اختلاف قیم الضغط الشریاني بین الطرفین والذي یتجاوز ٢٠ ملم ز في سیاق تسلخ الأبھر،متلازمة السرقة تحت الترقوة.تشیر الموجودات العصبیة البؤریة إلى الحادث الوعائي الدماغي.
لا بد من إجراء مس شرجي لأي مریض یشتبه بوجود نزف ھضمي لدیه.
الاستقصاءات
تخطیط القلب الكھربائي:
لا بد من إجراء تخطیط قلب كھربائي لكل مریض یحضر بنوبة غشي یغض النظر عن العمر ولا سیما في حال وجود عوامل الخطورة القلبیة. یشیر إجھاد البطین الأیمن إلى على كل المساري إلى التھاب التامور.
ST الصمة الرئویة، فیما یشیر ارتفاع القطعة یعتبر تخطیط القلب الكھربائي محوریاً في تشخیص اضطراب النظم كسبب للغشي.
مخبرياً:
- سكر الدم: لا بد من معایرة سكر الدم لأي مریض مصاب بالغشي.
- الخضاب و الھیماتوكریت: یوصى بمعایرتھما عند الاشتباه بوجود أي من ھبوط الضغط الانتصابي، إیجابیة الدم بالبراز، الأسباب القلبیة للغشي.
- شوارد المصل و الوظیفة الكلویة:في حال وجود قصة استخدام مدرات،تبدل الحالة الذھنیة، اختلاجات.
- الأنزیمات القلبیة: عند الشك باحتشاء العضلة القلبیة (زلة تنفسیة وألم صدري) أو وجود عوامل الخطورة القلبیة.تحلیل البراز: عند الاشتباه بوجود نزف ھضمي.
- غازات الدم الشریاني: في حال الشك بنقص الأكسجة أو فرط التھویة.
- اختبار الحمل: یجرى لكل المریضات في سن النشاط التناسلي.
- مسح الكحول والعقاقیر: بوجود قصة استخدام لھما.
شعاعیاً:
- صورة الصدر الشعاعیة البسیطة:
تفید في حال وجود أمراض قلبیة أو تنفسیة.
- التصویر الطبقي المحوري:
یجرى تصویر طبقي محوري للرأس في حال وجود أعراض عصبیة حدیثة أو اختلاجات حدیثة البدء، كما یجرى إذا تسبب الغشي برض على الرأس نتیجة السقوط. یجرى تصویر طبقي محوري للصدر مع حقن مادة ظلیلة عند الشك بتسلخ الأبھر أو الصمة الرئویة.
یجرى تصویر طبقي محوري للصدر والبطن للمریض المستقر عند الشك بأم دم أبھر بطني أو تسلخ الأبھر.
- إیكو القلب:
یجرى في الحالات التالیة:
- التوجھ السریري نحو تضیق مخرج البطین
- سطام تاموري
- تسلخ الأبھر الصدري
- ورم مخاطي أذیني
التدبير البدئي في نوبة الغشي
الاستشارات: نطلب الاستشارة حسب السبب المشكوك بھ لنوبة الغشي.
التخریج: لن یتم التوصل إلى تشخیص سبب الغشي عند حوالي ٥٠ % من المرضى.
ویمكن تخریج المرضى بأمان بعد استبعاد المنشأ القلبي أو العصبي للغشي.
لكن دائما یجب تزوید المرضى بنصائح تتعلق بنمط الحیاة لتجنب المخاطر الناجمة عن الغشي.
القبول: یوصى بقبول المریض في المشفى في الحالات التالیة:
العمر > ٦٠ سنة مع الشك بسبب عصبي أو قلبي للغشي
الزلة التنفسیة ھي العرض المسیطر
تخطیط القلب الكھربائي غیر سوي (اضطراب نظم،حصار غصن،تبدلات إقفاریة حدیثة)
الھیماتوكریت < ٣٠%
الضغط الانقباضي < ٩٠ ملم ز
قصور قلب احتقاني
أمراض صمامات القلب
نشبة أو موجودات عصبیة بؤریة
