الدوار بالانكليزية vertigo مشكلة حقيقية لدى الأطباء فبالرغم من أن الأصل اللاتيني للكلمة يتضمن الإحساس بالدوران ، فإن الاستعمال السريري العام لها والذي يعبر أيضاً عن إحساس الدوران ليس بالضرورة أن يتضمن ذلك المعنى .
ولكن نعود للقول بأن التعريف الشائع والأكثر استعمالاً للدوار هو الإحساس الحقيقي بعدم التوازن
[toc]
أنماط الدوار |
يعتمد تشخيص الدوار عادة على القصة السريرية ، وبشكل أساسي يقسم الدوار إلى (دوراني – غير دوراني) .
فإذا كان نمط الدوار دوراني فإن المريض يصف ذلك بسهولة أما إذا لم يكن هناك إحساس واضح بالدوران، فإن المريض يجد صعوبة في وضع التوصيف الدقيق للعرض ، فيصف ذلك بعبارات مختلفة تعني معنى عدم الثبات .
إن كلا النمطين من الدوار يقسمان تقسيمات فرعية ، وذلك تبعا لما إذا كانت الأعراض نوبية أو كانت أكثر استمراراً أو أقل استمرارا .
تصنيف الدوار |
الدوارالدوراني : النوبي : ثوان – ساعات- طويل الأمد : أسابيع
- دوار عدم الثبات : النوبي :ثوان – ساعات لأيام
القصة السريرية |
طويل الأمد : أسابيع لأشهر
ينبغي على الطبيب أخذ القصة المرضية المفصلة من المريض بدءاً من ظهور العرض ، استمراره ، العوامل والوضعيات التي تحرض الدوار والعوامل والوضعيات المخففة له ، والأعراض المرافقة له .
وينبغي عليه أيضاً تقديم بعض النصائح والإرشادات لمريضه حين وصفه لشكايته تخدم في تقديم المعلومات الدقيقة حول الشكاية مع عدم إهمال أمور معينة يظنها المريض ألا فائدة منها .
الفحص السريري |
يجب فحص كل مريض يشكو من دوار فحصاً عصبياً شاملاً مع إجراء فحص روتيني شامل للرأس والأذن والأنف والحنجرة ، ويجب إجراء تقييم شامل للأعصاب القحفية ، وتقييم وظيفة المخيخ وإجراء فحوصات للتوازن .
ليس هناك حاجة لتفصيل نتائج الفحص العصبي فيما إذا كان طبيعياً وكانت القصة المرضية لا تشير إلى آفة عصبية .يجب تحري الرأرأة عند كل مريض يشكو من دوار ، فإذا وجد تغير في حركة العينين أو رأرأة عمودية ، فإنه يلزم إجراء فحص عصبي شامل لتحري وجود آفة عصبية .
يبدأ تقصي التوازن عادة عند دخول المريض لغرفة الفحص ، فإذا مشى باتزان فليس هناك ضرورة لإعادة تقصي المشي لديه.
تدل علامة رومبرغ الإيجابية عادة على خلل في التوازن ، ولهذه العلامة أهمية كبيرة عند المرضى كبار السن ،فهي تنفي آفات خطيرة ، فيما إذا أجريت بشكل صحيح مع الإشارة إلى أنها صعبة الإجراء عند كبار السن .
الرأرأة
هي وضعية العينين ، تتميز باهتزاز نظمي قليل أو كثير للعينين . تكون سرعة حركات العينين متساوية في الجهتين أو تكون أسرع في جهة أكثر من الأخرى .
قد يكون هناك فواصل بين الحركات المتلاحقة ، أو قد لا يوجد .
وهذه الحركات قد تكون عمودية أو أفقية أو دورانية تعتمد وضعية العينين في توالي الرأرأة على النبضات الواردة الدهليزية والعينية .
وتنسق حركات العينين بواسطة الإشارات الدهليزية ، التي لها علاقة بوضعية وحركات الرأس وباقي الجسم والواصلة للجملة العصبية المركزية ، والإشارات الصادرة عنها باتجاه عضلات العينين .
وبناء على ما سبق فإن الرأرأة تحدث عند إصابة الطرق الواردة أو الاتصالات العصبية التابعة لها وبشكل أقل الطرق الصادرة عن الجملة العصبية .
تصنيفات الرأرأة
يعتمدان على حركات العينين وهما:
1- الرأرأة النواسية :وتتميز باهتزاز العينين المتساوي بالسرعة في كلا الاتجاهين وهي دائماً أفقية ، وقد يكون فيها مركبة بطيئة عند النظر لأقصى الاتجاه الوحشي .
2- الرأرأة ذات الأطوار أو النفضية : وتتميز باهتزاز نظمي للعينين، وتكون في إحدى الاتجاهين أسرع من الآخر ، وبالرغم من أن المركبة البطيئة لها في الجهة المريضة فإن الحركة السريعة أو المصححة تعتمد كاتجاه للرأرأة
فحص الرأرأة
وتكون الرأرأة إما عفوية أو محرضة .
نقول عن الرأرأة أنها عفوية عندما تحدث حركات العينين النظمية بالنظر باتجاه الأمام .
ونقول أنها محرضة عندما تحدث باختبارات نوعية .
هناك رأرأة متوسطة أو ما تدعى برأرأة الحملقة ، وهي تظهر عند النظر بشكل متناوب باتجاه اليمين أواليسار ، باتجاه الأعلى أو الأسفل ، وهذا النمط من الرأرأة يصنف ضمن إطار الرأرأة العفوية.
يجب تواجد إنارة جيدة عند فحص الرأرأة ، ووضع الجسم المرئي ضمن مجال بصري مريح حيث يكون الجسم المرئي على مسافة من العينين لا تحدث فيهما مطابقة شديدة.
ويجب تحري الرأرأة وحشياً بحيث لا يشكل أنف المريض عائقاً على الساحة البصرية وكذلك عند النظر للأعلى ، وينبغي أن يكون الجسم المنظور في وضع مريح للعين بحيث لا ترى حركات شبيهة بالرأرأة أو ما يدعى بحركات البحث التي تولد انطباعاً خاطئاً بحدوث رأرأة .
استقصاءات الدوار |
إن الاستقصاء الذي يجب أن يجرى فقط وبشكل روتيني عند وجود اضطراب السمع هوالتخطيط ، فإذا كان النقل الهوائي وفحص السمع طبيعي فليس هناك ضرورة لإجراء اختبارات أخرى لقياس السمع .
يميل بعض الأطباء لإجراء تخطيط السمع بالطريقين الهوائي والعظمي بالإضافة إلى اختبار تمييز الكلام .
لا يجرى تخطيط الرأرأة الكهربائي والاختبار الحروري بشكل روتيني ولا تجرى الفحوص الدموية والشعاعية بشكل روتيني ، ولكن في ضوء الموجودات السريرية ولنفي ورم العصب السمعي فإن إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بعد تعزيز بالغادولينيوم ، قد يقدم بعض المعلومات الإضافية عن الموضع الدقيق للآفة في بعض حالات الدوار .
تصنيف الدوار |
الدوار الدوراني
يصنف هذا النمط من الدوار حسب مدته الزمنية إلى :
- قصير الأمد.
- متوسط الأمد.
- طويل الأمد .
الدوار الدوراني قصير الأمد :
هو دوار نوبي يستمر لثوان فقط ، يمكن أن يكون منشؤه من انضغاط أو تحريض قصير الأمد لأحد التيهين أو اتصالاتهما العصبية
يمكن أن يتكرر هذا الدوار أكثر من مرة باليوم وهذا يعتمد على تكرار التحريض . وهذا يحدث في الآفات التالية :
- دوار الوضعية الاشتدادي السليم
- الاختبار الحروري
- ناسور التيه
- متلازمة ما بعد ارتجاج الدماغ
- الدوار الرقبي
- نقص التروية الدماغية للشريان الفقري القاعدي
الدوار الدوراني متوسط الأمد :
وهو دوار يستمر من دقائق لأقل من 24 ساعة .
ينتج هذا الدوار عن قصور استقلابي أو فيزيولوجي في التيه الغشائي ، وهو يتكرر أكثر من مرة في اليوم ولكن بتواتر أقل من هجمات الدوار قصير الأمد .
ومن أسبابه :
- داء منيير
- التهاب التيه السفلسي
- وفي حالة فقدان معاوضة لآفة دهليزية سابقة
- الدوار التالي لعمل جراحي على الأذن الوسطى
- استسقاء اللمف الباطن المتأخر
الدوار الدوراني طويل الأمد :
دوار يستمر أكثر من 24 ساعة وأقل من 3-4 أسابيع .
منشؤه من تخريب أحد التيهين أو اتصالاتهما العصبية ، وفي معظم الحالات يكون التخريب غير تام مما يؤدي لتكرر نوب الدوار، أما في حال التخريب التام فلا يتكرر الدوار .
تحدث هنا معاوضة قشرية دماغية في حالات الإصابة الجزئية للتيه وتزول هذه المعاوضة حين حدوث شدة أو مرض ما، ومن أسباب هذا الدوار :
- التهاب العصب الدهليزي
- الرضوض (أذية الرأس – جراحة على الأذن – استئصال التيه – استئصال العصب الدهليزي )
- الآفات الوعائية
- التوضعات الانتقالية في الزاوية الجسرية المخيخية
دوار عدم التوازن :
ويقسم إلى :
دوار نوبي:
وهو يستمر بضعة ثوان ، سببه فرط تحميلي للدهليز أو اتصالاته العصبية .
يتعامل الجهاز العصبي المركزي مع تنبيهات آتية من التيه والجهاز البصري والحس العميق .
إذا حدث فرط تحميل للجهاز العصبي المركزي سوف يحدث عدم توازن وأسبابه :
عند الشخص الطبيعي يؤدي قيامه بحركات سريعة لوصول سيالات عصبية بكثرة إلى الجهاز العصبي المركزي .
عند وجود مشكلات بصرية تؤدي لنشوء إحساسات خاطئة تصل إلى الجهاز العصبي المركزي .
عند حدوث عدم تطابق خفيف بين الأجهزة الثلاثة البصري والدهليزي والحس العميق ، حيث لا يستطيع الجهاز العصبي المركزي دمج جميع الإحساسات الواردة من هذه الأجهزة.
يحدث هذا النوع من الدوار في المرحلة الأخيرة من شفاء متلازمة ما بعد ارتجاج الدماغ أو دوار الوضعية السليم .
يمكن أن يشاهد هذا النوع أيضاً عند المرضى الذين لديهم معاوضة لآفة تيهية مخربة ، وأكثر ما يحدث هذا الدوار عند المرضى المسنين .
وأخيراً يمكن أن يتكرر هذا الدوار عدة مرات في اليوم .
خلل المعاوضة العابر :
يحدث هنا عدم توازن يستمر من عدة ساعات حتى أيام وهو عبارة عن خلل عابر في الاتصالات الدهليزية المركزية أو عدم معاوضة الجهاز الدهليزي .
تعتبر الأدوية أحد الأسباب الشائعة لحدوث هذا النوع من الدوار ، هذا ويمكن أن يكون التأثير موجه للسبب كما في حالات الإسراف في تناول الكحول أو تناول جرعات دوائية زائدة ، أو تكون مرافقة لتأثير علاجي كما في حال استعمال مضادات الاختلاج أو المهدئات بجرعاتها المعتادة.
يصنف دوار الحركة أو السفر ضمن هذا النوع من الدوار وهو يسبب عدم توازن .
إذاً من أهم أسباب خلل المعاوضة العابر :
- الأدوية
- دوار السفر أو الحركة
- ناسور اللمف المحيطي
- التهاب الأذن الوسطى المزمن القيحي الفعال
- عدم معاوضة آفة سابقة
- فرط التهوية
يجب الإشارة إلى أنه من الصعب تصنيف الدوار الناجم عن ناسور اللمف المحيطي ضمن الجدول السابق حيث أن هذا الدوار يستمر لأسابيع أو أشهر وبشكل مشابه أيضاً الدوار الناجم عن التهاب الأذن
الوسطى المزمن القيحي الفعال ، والذي لا يزول بالمعالجة .
نقص وظيفة الدهليز : يسبب نقص وظيفة الدهليز عدم توازن طويل الأمد يستمر لعدة أسابيع أو أشهر ، وهو يشاهد عند المسنين ، والأشخاص الذين يستمرون في تناول أدوية لها تأثير معروف على وظيفة الدهليز ، وهؤلاء يكونون جاهلين بأن هذه الأدوية هي سبب الدوار لديهم .
تتضمن الأدوية السامة كلاً من الجنتاميسين والستربتومايسين اللذين يحدثان خللاً دائماً في وظيفة التيه وبالتالي يحدث الدوار .
أيضاً هناك مجموعة كبيرة من الآفات العصبية المركزية والتي تسبب نقصاً مزمناً في وظيفة الدهليز ، وهي تترافق عادة مع أعراض وعلامات عصبية أخرى تشير لطبيعة الآفة وتحدد موقعها أيضاً .
وبالمقابل هناك مجموعة كبيرة من المرضى الذين يعانون من دوار مزمن يعزى لأسباب نفسية ، وهؤلاء أطلق عليهم قديماً اسم ( الأنثى الطافية ) ليس بالضرورة أن يكونوا إناثاً ، والفحص السريري واختبار الدهليز الحروري طبيعي لديهم ولا يشير لآفة دهليزية معينة .
يستمر الدوار عند هؤلاء لعدة أشهر ، ولكن نادراً ما يتداخل مع فعالياتهم اليومية .
رض الرأس :
هناك حالات متنوعة تحدث دواراً ناتجاً عن رض الرأس وأهمها :
- متلازمة ما بعد ارتجاج الدماغ .
- دوار الوضعة الاشتدادي السليم.
- آفة مخربة للتيه ناجمة عن الرض.
- ناسور اللمف المحيطي .
- استسقاء اللمف الباطن المتأخر .
- دوار وظيفي بعد الرض بدون أذية عضوية .
معالجة الدوار |
المبادئ الأساسية في معالجة الدوار :إن واحدة من المشكلات الدائمة والتي تعرقل وضع خطة معالجة مرضى الدوار تكمن في عدم امتلاك الوسائل الموضوعية التي تحدد درجة الإعاقة .
هناك محاولات عديدة لوضع معايير للدوار ولدرجات الإعاقة الناجمة عنه ، لكنها في الواقع غير كافية ، وصعبة التداول في الممارسة السريرية.
لكن نعود لنقول بأن هناك مبادئ أساسية معينة لتدبير الدوار ، وتطبق لمعظم الحالات وهي:
معالجة السبب :
إن معالجة السب هو الهدف الواضح دائماً للتعامل مع أي مشكلة ، ولكن لسوء الحظ فإن الكثير من حالات الدوار لا تكون خاضعة لمعالجة تتوافق ومعرفتنا الحالية ، وبالتالي فإن هذا الهدف من المعالجة غير قابل للتدبير بشكل دائم .
تثبيط فعالية الجهاز الدهليزي :
ينجم الدوار التيهي المنشأ عن عدم توافق بين النويات الدهليزية في كلا الجانبين ، ففي حال وجود آفة حادة مخربة للتيه تؤدي لعدم توافق بين الجانبين ، يقوم المخيخ بتصحيح عدم التوافق وذلك بالسيطرة على الفعالية الكهربائية داخل النويات الدهليزية وبالتالي يقلل من عدم التوافق بين النويات الدهليزية في كلا الجانبين .
يمكن إحداث الفعل السابق عن طريق الأدوية المثبطة لفعالية الدهليز وهي تضم : السينازين – السيكليزين – الديمينهيدرات – البروكلوربيرازين
فهذه الأدوية ذات أهمية خاصة في علاج الحالات الحادة كما في دوار السفر حيث لا تقلل الدوخة فقط ، وإنما تملك فعلاً مضاداً للإقياء .
يملك الديازبام أيضاً فعلاً مثبطاً للدهليز بالإضافة لتأثيراته المضادة للقلق .
يجب الانتباه لنقطتين مهمتين عند استعمال الأدوية السابقة :
- يمكن لهذه الأدوية أن تؤخر من حدوث المعاوضة المركزية ، ويمكن أن تجعلها غير كاملة ، ولذلك يجب استخدامها لعدة أيام فقط وتحديداً لمدة لا تتجاوز الأسبوع الواحد حتى في حال الآفة المخربة .
- يمكن لهذه الأدوية أن تزيد من عدم التوازن والثبات في حالة نقص وظيفة الدهليز وخصوصاً عند المرضى المسنين .
تثبيط الارتكاس الانفعالي للمريض :
يعتبر الدوار من الأعراض المزعجة خاصة إن ترافق مع الإقياء ، وأتى بشكل عشوائي أو ضمن تواتر غير متوقع هذا ويوجد قلة من المرضى لا يطورون ارتكاساً انفعالياً تجاه الدوار التيهي النوبي الشديد .
يحتاج مرضى الدوار لدعم نفسي وذلك من خلال إيضاح طبيعة الدوار للمريض مع بيان شدة إنذاره ، هذا بالإضافة لتثبيط هذا الارتكاس الانفعالي ولمدة قصيرة من خلال استخدام المهدئات متوسطة التأثير مع الانتباه لتأثيرها على الجملة العصبية المركزية خصوصاً عند استعمالها بجرعات عالية ، حيث يمكن لها أن تفاقم الدوار .
انتظار حدوث المعاوضة :
تميل طبيعة الجسم البشري لإحداث معاوضة ليس فقط في فعالية النويات الدهليزية ، بل في أية حالة عدم توازن في الجسم ، ففي المرحلة الباكرة للإصابة يمارس المخيخ فعلاً مسيطراً على النويات الدهليزية ، ومع مرور الوقت يحدث شفاء للنويات الدهليزية المصابة مع عودة التوازن الطبيعي .
يحدث ما يشبه الفكرة السابقة عقب استئصال التيه لدى مريض شاب ، حيث يستعيد المريض بعد فترة زمنية توازنه الطبيعي، ويقوم بفعالياته اليومية بشكل طبيعي هذا ويمكن التسريع في إحداث المعاوضة من خلال إجراء تمارين معينة.
يلعب الوقت عاملاً مساعداً للمريض المصاب بآفة محيطية بينما لا ينطبق ذلك على المريض المصاب بدوار ناجم عن آفة عصبية مركزية.
استئصال التيه المصاب :
يمكن أن يوجد بعض الصعوبة في حدوث المعاوضة تجاه الفقدان غير التام في وظيفة التيه، بالرغم من حدوث المعاوضة تجاه الفقدان التام بوظيفة التيه .
وبالتالي فإن المعالجة المفضلة في هذه الحالة هي استئصال التيه أو قطع العصب الدهليزي ، وهي المعالجة المختارة أيضاً في أية حالة تكون فيها وظيفة التيه متذبذبة أو حين تفشل الطبيعة البشرية في المعاوضة على الرغم من مرور الوقت اللازم على حدوثها . يترافق استئصال التيه دائماً وقطع العصب الدهليزي أحياناً بنقص الوظيفة السمعية للأذن المصابة
تقبل المريض للمشكلة :
يستمر عدم التوازن في بعض الحالات بالرغم من التدبير المناسب ، ومن المتفق عليه عند السريرين أنه يجب خلق تلاؤم عند المريض يجعله يتقبل بعض الدرجات من عدم التوازن ، مع الدعم المعنوي له ، وجعله يمشي بمساعدة عصا لاستئناف فعاليته اليومية ، وإعادة الثقة بنفسه .
