الخزعة biopsy | الطبيب

الخزعة بالانكليزية biopsy هي اختبار طبي يستخدم لتشخيص العديد من الأمراض عند طريق أخذ قطعة من النسيج وتعتبر من أهم وسائل التشريح المرضي المسخدمة حالياً لعمل دراسة نسيجية وخلوية للأورام

[toc]

أنواع الخزع

تعتبر الخزعة Biopsy من أهم وسائل التشريح المرضي لوضع التشخيص ورؤية النسيج ، فهي تعبر عن النسيج بشكل عام عينة عشوائية تمثيلية مأخوذة من جمهرة من مجموعة خلايا …

سميت الخزعة به Biopsy ، حيث تدل اللاحقة (Bio) على أن الخزعة هي عينة مأخوذة من إنسان حي، وهذا ما يميزها عن Autopsy الذي سبق شرحه .

أنواع الخزعة :

الخزعة الاستئصالية Excisional ( Total ) Biopsy
الخزعة الجراحية Incisional ( Surgical ) Biopsy
الخزعة بالإبرة Needle Biopsy .

الرشف الخلوي بالإبرة (Firte Needle Aspiration Biopsy ( FNA . B

خزعة نقي العظام Bone Marrow Biopsy .
التجريف Cureting.
الفحص الخلوي للسوائل Cytology .
اللطاخات الخلوية ( Smears ( Surface Biopsy .

خرعة الاستئصالية Excisional ( Total ) Biopsy

و هي خزعة جراحية علاجية بآن واحد هدفها التشخيص والعلاج هام، يتم فيها استئصال كامل الكتلة بحيث لا يبقى لها أي أثر ، أمثلة :

كتلة ثديية صغيرة متحركة ملساء تسبب حس انزعاج به نستأصل كامل الكتلة مع جزء من النسيج الطبيعي –> قمنا بالتشخيص والعلاج معا ..
كتلة في الغدة النكفية عند شاب .
كتلة في الحنجرة عند طفل صغير تسبب له بحة في الصوت .
الوحمة (الشامة) Mole الآخذة بالتغير ، وبعض حالات الورم الغدي الليفي .
كتلة مبيضية : حيث تكون الخزعة هنا مشخصة وشافية.

خرعة الجراحية Incisional ( Surgical ) Biopsy

وتدعى أيضا بالخزعة الشقية وهدفها التشخيص فقط ، ولا يوجد لها علاقة مباشرة بالعلاج بسبب صعوبة استئصال كامل الكتلة بسيديا كبر حجمها (ورم كبير في الأمعاء أو الثدي) كما أن الورم يكون ملتصقة ببنية الأنسجة (كما في حالات البوليبات المعوية والقرحة …) ، وهنا يقوم الطبيب الجراح بأخذ خزعة صغيرة من الكتلة ويرسلها إلى مخبر التشريح المرضي .
تجرى هذه الخزعة في حالات أورام البطن والكبد والكلية والبنكرياس .

الخزعة بالإبرة Needle Biopsy

عند صعوية إجراء الشق الجراحي لأخذ الخزعة تلجا للخزعة بالإبرة ، حيث يتم إدخال الإبرة إلى مكان الآفة وأخذ شريط نسيجي رفيع أسطواني ممثل للعضو ومن ثم دراسته لتحديد المرض ومن ثم علاجه ، وأكثر ما تؤخذ خزعة الإبرة في تشخيص أمراض الأنسجة الصلبة والعميقة ، ومن الأمثلة عن الأعضاء التي يستطب خزعها بالإبرة :

الكبد : حيث يمكننا خزع الكبد بالإبرة من معرفة طبيعة الآفة (ورمية خبيثة اورمية انتقالية اتشمع كبد …الخ).
الكلية : حيث نتمكن أيضا من تحديد الآفة الكلوية ورم امتلازمة النفرون القصور الكلوي لقصور الأنابيب الكلوية اإلتهاب الكبب) ، وتجدر الإشارة هنا إلى أن إجراء الخزع يتم بإدخال الإبرة من الجدار الخلفي البطن في المنطقة القطنية للحصول على الخزعة الاسطوانية الصغيرة لتشخيص المرض .
الرئة : ويتم خزعها بإدخال الإبرة عبر جدار الصدر . و العقد اللمفاوية : حيث تكون عميقة فنصل إليها عبر جدار البطن بمساعدة الإيكو .
الأنسجة الضامة : مثل كتلة خلف البريتوان .
كتلة غدة البروستات : حيث يتم الخزع عبر المستقيم Trans – Rectal Biopsy .

وهنا تجدر الإشارة إلى أنه يجب عدم استخدام الخزع بالإبرة في خزع أورام الخصية لكي لا يحدث انتشار للورم ، كما لا تستطب هذه الطريقة الخزع أورام الغدة الدرقية بسبب التوعية الغزيرة مما قد يسبب نزفة شديدة نتيجة الخزع .

الرشف الخلوي بالإبرة (Fine Needle Aspiration Biopsy ( FNA . B

تستخدم هذه الطريقة في الآفات اللينة والكيسية (وذلك عند وجود خلايا و سوائل) ، مثل كيسات الدرق والبنكرياس وفي حالات الدرن وآفات العقد اللمفاوية .

يجري هذا النوع من الخزع باستخدام الإبرة أيضا ، لكن هنا نقوم بإدخال الإبرة وتطبيق ضغط سلبي (نحو داخل الإبرة) مما يؤدي إلى شفط الخلايا من النسيج ، ويختلف الرشف عن الخزعة بالإبرة بأننا هنا نأخذ سائل خلوي بالإضافة للخلايا وليس خلايا فقط من نسيج الكتلة كالطريقة السابقة .

خزعة نقي العظام Bone Marrow Biopsy :

يتم بواسطة محقن أو مسبر صلب ندخله في العظم ونقوم بالحفر بشكل حلزوني فنحصل على شريط عظمي رقيق يسمى بالجزرة العظمية Carrot ليدرس مجهرية.

التجريف Curretting :

نقوم بهذه الطريقة في أي جوف طبيعي ، ومن الأمثلة على ذلك :

التجريف في جوف الرحم عند النساء في حالات النزف الرحمي .
التجريف في جوف المثانة في حال وجود كتلة .
التجريف في الجيوب الأنفية في حال وجود كتلة أو حالة إلتهابية أو ورمية .

كما يمكن أن يتم التجريف في الأجواف غير الطبيعية ، مثال : التجريف في الكيسات العظمية التي لا تتطلب استئصال عظم بل تجريف الكيسة فقط .

اذا تمكننا هذه الطريقة من الحصول على خزغة تحوي جميع أنواع الخلايا من الآفة .. وقد تستخدم هذه الخزعة لأغراض علاجية أحيانا .

الفحص الخلوي للسوائل Cytology :

تستخدم هذه الطريقة من أجل دراسة أي شيء يتراكم ضمن الأجواف على شكل سوائل ، (مثل فحص سائل الحين ، الجنب ، التامور ، السائل المفصلي …
تختلف هذه الطريقة عن FNA بأنه في الأخيرة نأخذ الخلايا من أجواف غير طبيعية وغير موجودة أصلا في الحالة الطبيعية (كيسات مثلا) ، أما في الفحص الخلوي للسوائل فيتم سحب السائل من الأجواف الطبيعية وغير الكيسية (تامور جنبة-بريتوان مثانة ..) ليتم دراسة الخلايا الموجودة في السائل بعد إجراء تشغيل السائل في المخبر.

اللطاخات الخلوية ( Smears ( Surface Biopsy :

لا تعتبر اللطاخات الخلوية من أكثر الطرق استخدامة لتشخيص الأمراض النسائية وخصوصا في عنق الرحم.

وهي عبارة عن أخذ عينة من الأغشية المخاطية السطحية Surface Mucosal Membrane بطريقة المسح أو الكشط Scratch ، ومن ثم مد الخلايا على سطح الشرائح لدراستها مجهرية ، ومن الأمثلة على ذلك :

مسح عنق الرحم .
مسح مخاطية المعدة : حيث نقوم بأحد أمرين ، إما أخذ خزعة من مكان معين في المعدة بواسطة مسبار التنظير تنظير المعدة Gastroscopy) وهذه تدعى (خزعة جراحية تنظيرية) ، أو مسح سطحي بفرشاة لمنطقة معينة من مخاطية المعدة ثم وضعها على الشريحة الطاخة خلوية Cytosmear) .
مسح القصبات (أيضا بواسطة التنظيرBronchoscopy
مسحة مهبلية .
مسح السطوح المخاطية والجلدية .

وقد انتشر استخدام اللطاخات بشكل كبير في الآونة الأخيرة وتطورت أجهزتها بحيث أصبحت تصل إلى أي عضو (حتى الآفة الدماغية) .

مراحل تحضير العينات التشريحية المرضية اTissue Processing

بعد أخذ الخزعة لن نستطيع دراستها مباشرة تحت المجهر لأنه وبدون تطبيق أي عملية عليها ويسبب الخمائر الذاتية الحالة فإنها ستموت وتتخرب … لذلك نقوم بتطبيق المراحل التالية أولا :

التثبيت Fixation .
الإندماج Processing .
الغمر بالشمع Embedding .
التقطيع Cutting .
التلوين Staining .

التثبيت Fixation :

وهي عملية تهدف لإيقاف العمليات الحيوية والتغيرات الكيميائية في الأنسجة بوضعها في محلول مثبت، وعدم إجراء هذه المرحلة يؤدي لتحرر الخمائر الحالة من النسيج ذاته –> تحلل النسيج وإنتباج الخلايا سم الحصول على نتائج خاطئة .

يهدف التثبيت إذا إلى إيقاف عمليات الأكسدة والإرجاع وتثبيت البروتينات في مكانها مما يمنع عمليات الانحلال والهضم الذاتي ، فندرس النسيج كما لو أننا أخذنا صورة Capture له وكأنه لم يزل في مكانه الطبيعي .

تجدر الإشارة إلى أن فترة التثبيت تتراوح بين 18-24 ساعة ، كما أن التثبيت يحافظ على البروتينات الخمائر التي تتوقف عن عملها .

ومن المحاليل المستخدمة في التثبيت :

الفورمول ۱۰% هام : الأكثر استخدامة ، يوقف عمليات الأكسدة والإرجاع ويحفظ شكل النسيج ويتركه طرية غير قاسي ، ويستحصل عليه من تمديد الفورومول التجاري (فورم ألدهيد 40%) ۹ مرات.
الكحول ۹۰% : وهو مثبت جيد عند عدم توافر الفورمول ، ولكنه يسحلب الماء من الخلايا مسببة انكماشها .
محلول بوين Bouin ‘ s Solution: مثبت خاص للخزع الهشة والدقيقة حيث تكون الخلايا ذات استقلاب عالي مثل خزع الكلية والخصية ، وهو مزيج من الفورمول والبيكريك أسيد والأستيك أسيد .

وهنا تجدر الإشارة إلى أنه يجب عدم وضع العينة في سائل ملحي فيزيولوجي (السيروم) لأن ذلك يؤدي إلى تفسخ وتمدد الأنسجة مما يعيق الوصول إلى التشخيص الصحيح ويضيع فائدة الخزعة .

الإدماج Processing :

تتكون الأنسجة من مواد أساسية هي : البروتين الدهون السكريات – الماء (۷۰% من الخلية) والدهون المعيقة لعملية للتلون .
مهمة الإدماج سحب الماء من الخلية وحل الدهون والحفاظ على البروتين ..
حيث نضع النسيج في درجات عالية التركيز من الكحول حتى الدرجة المطلقة Absolute Alcohol مما يسحب الماء من الخلايا ، أما حل الدهون يتم بواسطة مواد كيماوية كمحلول الكزايلول Xylol.
وبالنتيجة نحصل على هيكل الخلية (بروتينات اسكريات) مع النواة وبالتالي يمكن تقطيعها وغمرها بالشمع من أجل التلوين .

الغمر بالشمع Embedding :

نستخدم شمع البارافين Paraffin من أجل إعطاء العينة قساوة أو بنية هيكلية متماسكة من أجل تجهيزها التقطيع.

التقطيع Cutting :

يتم تقطيع العينة إلى شرائح رقيقة بسماكة 4-5 میکرون بأجهزة خاصة ، وذلك من أجل مشاهدة النواة والأجزاء الأخرى بشكل واضح .. وتجدر الإشارة إلى أنه كلما كان النسيج رقيقة كلما كان التلوين جيدا.

التلوين Staining :

ويتم بملونات خاصة ( Hematoxyline- Eosine ) ، حيث :

الهيماتوكسيلين Heinatoxyline: ملون أساسي يلون النواة باللون الأزرق الغامق أو الأسود ، وذلك حسب كمية الكروماتين (الحمض النووي) ضمن النواة (كلما زادت كميته كان اللون أشد وأغمق) ، ويتم تمييز الخلايا الورمية عن الطبيعية بكبر حجمها وتشوهها (بفعل كبر حجم النواة) بالإضافة لنواتها شديدة الكروماتين التي تأخذ لون أسودأ يدعى بالحبر الصيني ، كما يسبب الهيماتوكسيلين تلون البروتينات بالزهري Pink بينما تظهر المواد الدسمة (إن وجدت) بشكل فجوات.

الإيوزين Eosine : ملون حامضي ، يلون البروتينات البلاسمية حسب كثافتها بالزهري أو الأحمر.

الأسباب أو العوامل الممرضة للخزعة

إن التغير في أي نسيج يتبعه تغير وظيفي يؤدي بدوره إلى أعراض وعلامات ، لندعو السبب المؤدي إلى التغير العامل الممرض .

لهذه التغيرات أسباب منها الوراثية (Hereditary) ومنها المكتسبة (Acquired) :

الأسباب الوراثية : وقد تكون خلقية كغياب الخمائر الخلقي مما يسبب أحيانا ضخامات كبدية أو كلوية أو تشوه رئة ، وقد تكون طفرات ناتجة عن التعرض لعوامل خارجية كالتعرض للأشعة خلال فترة الحمل .
الأسباب المكتسبة : وهي العوامل الفيزيائية والكيميائية والحيوية والاستقلابية ، وهي الغالبة في علم الأمراض الأكثر شيوعا) .

آلية الرد الخلوي على العوامل الممرضة :

تختلف آلية الرد الخلوي من شخص إلى آخر ، وتتعلق عمومأ بما يلي :

طبيعة العامل الممرض Nature of Pathogenic cause : والذي قد يكون فيزيائية – كيميائية – حيوية .
شدة العامل الممرض Severity of pathologyic cause : أي كمية التعرض للعامل الممرض:

فالأشعة كلما كانت قريبة وكميتها أكبر كلما زادت نسبة حدوث الأذية .
حرق جلدي بسيط ليس في شدته كحرق مترافق مع تقرحات فيروسية أو خبيثة المنشأ .

مدة تأثير العامل الممرض Duration : لها دور كبير في آلية حدوث وشكل المرض ، أمثلة :

التدخين لفترة بسيطة يسبب تغير البشرة التنفسية الاسطوانية وتليف الرئة ، بينما التدخين لسنوات عديدة قد يؤدي إلى أورام قصبات وحنجرة ورئة .. (وذلك إذا ساوينا بين شدة العامل الممرض في كلا الحالتين ، أي أن كل مدخن يدخن باكيت واحد يومية مثلا) .
إن العدوان الأمريكي على العراق واستخدام أطنان القنابل المشعة (اليورانيوم المخصب الذي يمتاز بالتفكك البطيء وبنصف عمر يقدر بخمسين سنة كأقل حد) سيزيد من حالات ابيضاض الدم واللمفومات والأورام الدماغية خلال الخمسين سنة القادمة لزيادة مدة التأثير.
إنتان بسيط في المعدة وقرحة سطحية ستؤدي لمشاكل غذائية ووعائية تتأثر بها الطبقة السطحية فقط ومع المعالجة يحدث ترمم ، أما عند الاستمرار في تناول الكحول والمخرشات رغم حالة الالتهاب المزمن دون معالجة تتحول عندها القرحة السطحية إلى قرحة مزمنة .

نقطة تماس العامل الممرض مع دورة حياة الخلية Contact Point : بما أن الخلايا تمر بمراحل مختلفة خلال فترة تكاثرها فإن تأثير العامل الممرض عليها يختلف باختلاف موقع تأثيره في هذه المراحل ويتباين رد الفعل النسيجي وفق نقطة التماس ، ويكون تأثر الأنسجة شديدة عندما تكون بمرحلة الانقسام Mitosis ، أمثلة :

ينبغي على المرأة الحامل خلال الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل عدم التعرض للأشعة (وإذا غلبت ضرورة إجراء الصورة الشعاعية فيمكن إجراؤها خلال الأسبوعين ۸-۹) حيث أن النسيج الجنيني سريع التكاثر (مئات الآلاف من الخلايا تتقسم وتتكاثر في الجنين وبالتالي فإن الأشعة تثير فيه التنخر الخلوي الأحادي المبرمج (الاستماتة) Apoptosis مما يؤدي إلى تشوهات جنينية..وهنا يجب أن نلاحظ أن خلايا رحم المرأة قليلة التكاثر والانقسام ولذا فإن خطورة الأشعة تقع على الجنين الخلايا كثيرة الانقسام) وليس على الرحم (الخلايا قليلة الانتسام) .
هو الإنسان البالغ عند تعرضه للأشعة بشكل مستمر وبكميات كبيرة تتأثر لديه النسج الغدية (خصي أو مبايض… الخ) وكذلك نقي العظم لأن هذه الأنسجة سريعة الانقسام والتكاثر ومعظم خلاياها في المرحلة ، ولنفس السبب يكون تأثير الأشعة في الأطفال أكبر من تأثيرها على كبار السن (لأن النسيج الطفلي سريع الانقسام والتكاثر فدورة الحياة لدى الأطفال أقصر).

نوع الخلية من حيث قدرتها على الانقسام :

الخلايا الانقسامية Labile / Dividing Cell : تمتاز بقابليتها التجدد والانقسام والتكاثر ، ومنها : الخلايا البشروية والمخاطبات و الظهاريات وخلايا الغدد وخلايا النقي وسطح الجلد وخلايا الكبد وخلايا عنق الرحم والأنسجة الغضروفية العظمية قبل البلوغ وأنسجة الجنين بشكل دائم ، وسميت بالانقسامية لأنها سريعة الانقسام والتطور لتقوم بترميم المنطقة المتهتكة، أمثلة :

عند حدوث أي جرح في الجلد يقوم الجراح بتقريب الحواف من بعضها حتى تتكاثر الخلايا القاعدية وترمم المفقود ، فمثلا قد لا تتبين أثر العمل الجراحي على الجلد بسبب تكاثر خلايا الجلد والتئام الشق الجراحي.
في قرحات المعدة والاثني عشر يمكن للبشرة أن تتجدد وترمم المنطقة في حال توقف العامل الممرض (كحول – حموضة – ورم …

الخلايا المستقرة Stable / Quiescent Cell : وهي خلايا هاجعة تنقسم ببطء ويأخذ انقسامها فترة طويلة (دورة حياة الخلية بطيئة) ولكنها قابلة للتجدد والتكاثر عند الطلب (إذا حدثت الأذية) ومنها : النسيج الضامة والعضلات والعظام والملحقات الجلدية وخلايا شوان المحيطة بالمجوار العصبي والنسيج الخلالي في الكلية ، أمثلة :

تعتبر الخلايا العظمية مستقرة ولكن عند حدوث كسر عظمي فإن وضع طرفي الكسر على بعضهما بشكل صحيح يسرع تشكل الحب والألياف والشبكات العظمية الواصلة مسيبة التعظم . وعند المسنين أو في حالات نقص الكالسيوم أو نقص الامتصاص نلاحظ أن ترميم العظم يكون بطيئة لذا فإن الكسر عند الكبار والمسنين يؤدي إلى الوفاة بسبب بقاء الكسر وعدم القدرة على ترميمه في الوقت المناسب
خلايا عضلة الرحم تنمو بشكل كبير في حالة العمل وذلك تحت تأثيرات هرمونية .
في بعض العمليات الجراحية يتم استئصال 74% أحد الفصوص الكبدية لنلاحظ بعد فترة ونتيجة لنشاط خلايا الكبد الانقسامية) نمو ذلك الفص وعودته إلى الحالة الطبيعية (في حين أن استئصال كامل الفص يعيق عودته إلى الحالة الطبيعية) .
عند استئصال كلية واحدة نلاحظ نمو وزيادة حجم الكلية الأخرى لمعاوضة النقص الحاصل في الوظيفة الكلوية .

الخلايا الدائمة (Permenante Cells ( Non – dividing Cells : تدعى بالخلايا النبيلة وتشمل الخلايا العصبية والألياف المخططة للعضلة القلبية ، وهي غير قابلة للتجدد أو التكاثر وفي حال تموتها ينشأ مكان التموت تليف غير وظيفي (نسيج ليفي) ، أي أن الأذية هنا هي أذية دائمة ،أمثلة :

وجود احتشاء قلبي قديم لدى المريض يتضح ذلك عبر الECG بسبب وجود نسيج ليفي غير ناقل للكمون العصبي قد حل محل العضل القلبي .
مريض دخل في صدمة ، نلاحظ أن تأخر إسعافه سيؤثر أكثر ما يؤثر على الدماغ بينما انقطاع التروية وانخفاض الأكسجة مثلا عن الكلية أو الكبد أو المعدة – (5-7) دقائق قد لا يكون ذو أذية شديدة ، بينما نفس التأثير على الدماغ يسبب الموت الدماغي .

نتيجة : رد فعل العضوية تجاه العامل الممرض يتباين بتباين الأنسجة ، فلو افترضنا عاملا ممرضة هو النزف .. نجد أن :

نقص تروية الأمعاء –> نزف هضمي ، وإيقاف النزف –> عودة الأمعاء طبيعية لأن النسيج البشروي ينقسم بسرعة .
نزف دماغي عضلة قلبية و احتشاء يسبب موت النسيج وعدم تعويضه حتى ولو أوقف النزيف.