استئصال الطحــال Splenectomy

استئصال الطحــال بالانكليزية splenectomy هي عملية جراحية مهمة ويتم إنجازها بعد فتح البطن حسب أحد الشقوق ويجب أن تنجز بدقة وانتباه وحذر ، وإن الخطوات تتم بحسب حجم الطحال من جهة والغاية من استئصاله من جهة ثانية وحسب وجود أو غياب الالتصاقات .

[toc]

استطبابات استئصال الطحال

آفات الطحال الجراحية:

• الرضوض الطحالية.
• الطحال الهاجر.
• أورام الطحال.
• الكيسات الطحالية.
• خثرة الوريد الطحالي المعزولة.
• الأمراض الدموية التي يستطب فيها استئصال الطحال:
• فرط نشاط الطحال البدئي:

من أسبابه :

• أمراض الخضاب: التلاسيميا – تكور الكريات الوراثي – فقر الدم المنجلي – نقص الكريات الشامل ونقص العدلات البدئي الطحالي.
• أمراض الصفيحات: فرفرية نقص الصفيحات الأساسية – فرفرية نقص الصفيحات الخثرية .

• فرط نشاط الطحال الثانوي:

• الأمراض الالتهابية الحادة: الحمى التيفية – التهاب الشغاف.
• الأمراض الالتهابية المزمنة: التدرن – الافرنجي – الملاريا – متلازمة فلتي.
• الأمراض الاندخالية والاحتقانية.
• الأمراض الارتشاحية: سليمة: داء فرط وحيدات النوى الخمجي أو خبيثة: اللمفومات – الابيضاضات.

• استئصال الطحال كجزء متمم للعمل الجراحي:
• مع قطع المعدة في سرطانات المعدة.
• رتق فتق حجابي كبير.
• سرطان الزاوية الطحالية للكولون.
• سرطان ذيل أو جسم البنكرياس.
• سرطان أسفل المري.

دور استئصال الطحال في اللمفومات :

سواء لمفوما هودجكن أو لا هودجكن ، فقد تغيرت استطبابات استئصال الطحال حيث أنه يستأصل في حالات الضخامة العرضية أو لتحسين نقص الخلايا أحيانا .

أما الاستئصال للتصنيف المرحلي فلم يعد مستطباً لتحسن وسائل التشخيص خاصة الشعاعية والمخبرية.

اللمفوما مجموعة من الأمراض التي تصيب الجهاز اللمفاوي المنتشر بكل أنحاء الجسم وتتصف بخباثتها وهي نمطان رئيسيان:

• لمفوما هودجكن : التي تتميز بوجود خلية ريد سترنبرغ .
• لمفوما لاهودجكن : نجدها عند المرضى المسنين غالباً ويصل المرضى عادة لمرحلة متقدمة عند كشف المرض والإصابة خارج العقدية أكثر مصادفة من داء هودجكن .

إن استئصال الطحال يكون من أجل:

• التخلص من الضخامة الطحالية.
• السيطرة على فرط نشاط الطحال أو التبدلات المرضية الدموية.

استئصال الطحال كعمل جراحي

• عمليات المعدة وأسفل المري:

يجري استئصال الطحال في العمليات المجراة على أورام أسفل المري وأعلى المعدة بسبب انصباب لمف هذه المناطق على العقد الموجودة في سرة الطحال .

• عمليات البنكرياس:

يستأصل الطحال في كل عمليات اسئتصال ذيل البنكرياس سواء بسبب ورم أو كيسة وذلك  بسبب العلاقة الوثيقة بين الأوعية الطحالية وذيل البنكرياس .

• عمليات الكولون:

يتم استئصال الطحال في العمليات الجراحية المجراة على الزاوية الكولونية اليسرى .

• خفض توتر وريد الباب:

• ربط الشريان الطحالي حيث ينخفض الضغط في الجملة البابية 40% تقريباً .
• استخدام الوريد الطحالي لإجراء المفاغرة البابية الجهازية .

تقنية استئصال الطحال جراحياً

يختلف التحضير للعمل الجراحي حسب الغاية من المعالجة وحسب كون العملية انتقائية أو إسعافية ، ففي العمليات الإسعافية دوماً يجري تحسين حالة المريض بشكل إسعافي بنقل الدم والبلازما .

بينما في العمليات الانتقائية يمكن لتحسين الحالة العامة أن يستمر أيام أو أسابيع حسب الحالة المرضية.

• تزال أشعار البطن والصدر مع حمام سريع ليلة العملية.
• يوضع المريض على الطاولة بعد أن يكون قد أخذ تحضيره ورجليه أخفض من رأسه .
• تنبيب رغامى وضع أنبوب أنفي معدي بحذر وذلك خشية حدوث النزف .
• تعقيم جلد البطن حتى العانة والخاصرتين باليود مع التغطية بشاشات معقمة.

أهم الشقوق المجراة:

• الشق على الخط المتوسط .
• الشق جانب الخط المتوسط الأيسر .
• الشق تحت الحافة الضلعية اليسرى .
• الشق البطني الصدري.
• الشق المعترض الشرسوفي الأيسر.

استئصال الطحال المتمزق:

المداخلة هنا إسعافية ، والغاية منها إيقاف النزف بسرعة حيث يضع الجراح يده اليسرى أعلى الطحال ويقص الرباط الكلوي الطحالي بالمقص باليد اليمنى ويشد الطحال للأنسي مع ذيل البنكرياس والانحناء الكبير للمعدة يوضع ملاقط مؤقتة على السرة والأوعية المعدية القصيرة ، فيخف بذلك النزف.

عندها يفصل الطحال وتربط الأوعية على ذيل البنكرياس وجدار المعدة.

تصميم الطحال الجزئي:

لقد قدم استئصال الطحال نتائج هامة لمن يجرى لهم زرع كلية .

حيث يشكل عاملا لمنع رفض الجسم للعضو المزروع .

وشأنه شأن الفائدة من الاستئصال في تحسين الاستفادة من العلاج الكيميائي والذي يترافق بنقص الكريات البيض والصفيحات.

تصميم الشريان الطحالي :

أي إدخال صمة إلى الشريان الطحالي الرئيسي ورغم نجاحها إلا أنها لم تستعمل حتى تاريخه على نطاق واسع بسبب الاختلاطات الكبيرة والخطورة التي تتلوها.

اختلاطات استئصال الطحال

الجدول التالي يبين الخطورة حسب الاستطباب لاستئصال الطحال:

• الاختلاطات التنفسية:

أهم عنصر في الوقاية من هذه الاختلاطات هو تجنب تخريش الحجاب الحاجز وذلك بـ:

• الإرقاء الجيد.
• مص سوائل الإرقاء جيداً.
• الصادات في حال وجود انخماص الرئة أو وقائياً .
• العلاج الفيزيائي قبل وبعد العمل الجراحي لكل المرضى.

• النزف:

قد يحصل أثناء العمل الجراحي أو بعده وأكثر ما يحدث لدى:

• فرط نشاط الطحال.
• نقص الصفيحات.
• تأذي أحد الأعضاء المجاورة للطحال.

تكون الوقاية بـ :

• التأكد من تمام الإرقاء قبل الإغلاق.
• التأكد من سلامة الأحشاء المجاورة.
• ربط الأوعية وخاصة السرة.
• حماية الطحال من الرض.

• الخراج تحت الحجاب:

أوضحت الدراسات أن وضع المفجر يزيد من نسبة حدوث الخراجات .

كما تم الاتفاق على أن الخراج تحت الحجاب يمكن تجنبه عن طريق :

• تجنب فتح الأنبوب الهضمي.
• إبقاء سرير الطحال جاف.
• تجنب التفجير.
• الوقاية بالصادات.
• رفع المفجر.

العلاج: التفجير الجراحي خارج البريتوان أو الجنب ما أمكن ذلك.

• أذية الحشاء المجاورة:

البنكرياس: يتظاهر بـ :

• أعراض التهاب البنكرياس.
• نز من فوهة المفجر.
• انصباب سائل.
• انخماص رئة.
• ارتفاع أميلاز الدم.

الوقاية: تكون بالانتباه الجيد والتكنيك الجيد.

المعدة: إصابة نادرة تظهر عندتأذي عند ربط الأوعية المعدية القصيرة أو بسبب الرض المباشر:

• انقطاع الغطاء المصلي للانحناء الكبير.
• انقطاع انعكاس للألياف العضلية المعدية داخل الرباط المعدي الطحالي.
• نقص التروية.
• تشكل ورم دموي بجدار المعدة.
• تشكل ورم دموي في الرباط الطحالي المعدي.
• ربط جزء من جدار المعدة.

العلاج:

• وضع أنبوب المعدة.
• تفميم الدقاق والتغطية بالصادات.

• فرط الصفيحات الدموية والخثرات.
• الحمى غير المعللة بعد استئصال الطحال.

الانتانات بعد استئصال الطحال

هناك اختلاطات تصيب الجرح سواء على المدى القريب أو البعيد قليلاً أهمها:

• الورم الدموي :علاجها تفجير جراحي .
• الورم المصلي :علاجها تفجير جراحي .
• انتان الجرح : تتظاهر بعلامات الانتان الموضعية من احمرار وحرارة وانتباج ، يعالج بالتغطية بالصادات والتفجير إن لزم الأمر .
• اندحاق الجرح.
• تخثر الوريد الطحالي .
• تخثر الوريد البابي .

انزراع النسج الطحالية

قد يحدث انزراع النسج الطحالية في البريتوان على شكل قطع مبعثرة صغيرة بعد رضوض الطحال .

تمتد هذه القطع من عدة ملمترات حتى 3.5سم .

لم تعرف قيمتها الوظيفية ولكن تبين أنها تحدث التصاقات قد تؤدي إلى حدوث انسدادات معوية .