غالباً ما يكون المرضى المصابون باضطراب نظم حديث في وضع حرج نسبياً يجب أن تنم مقاربتهم بشكل هادئ وشامل مع تطبيق العلاج بنفس الوقت.
يحتاج التدبير الناجح لفهم أسس الدعم الحياتي وتشخيص اللانظميات الشائعة وعلاجها.
كذلك لا بد من معرفة وعلاج السبب المستبطن.
دوماً، وفي المقام الأول عالج المريض، وليس المونيتور مباشرة ابدأ بتقييمه لمعرفة فيما إذ كان مستقراً أم غير مستقر.
تشير المظاهر التالية لعدم استقرار حالته:
- عدم الاستجابة للتنبيه.
- غياب النبض.
- ألم الصدر الخناقي
- انخفاض التوتر الشرياني (الانقباضي دون 90 ملم ز).
- وذمة الرئة
- عسرة تنفسية
- تغيم الوعي
تقييم المريض المصاب باضطراب النظم:
التدبير الأولي:
- قيم، حرر، ادعم الطريق الهوائي والتنفسي والدوران حسب الحاجة.
- تقوم الخطوة الأولى على تأمين الإنعاش ودعم العلامات الحيوية حسب الحاجة.
- في حال احتمال الإصابة بأذية فقرية رقبية، ثبت المريض بالشكل المناسب. يجب أن يشمل الفحص الفيزيائي الأولي تقييم الطريق الهوائي والتنفسي (بما في ذلك العلامات الحيوية وإصغاء القلب).
- بنفس وقت قيامك بالخطوات السابقة زود المريض بالأكسدين، وافتح خطاً وريدياً وراقب نظم القلب وإشباع الخضاب SaO2.
- قيم حالة النظم من مرقاب النظم rhythm monitor أو بإجراء تخطيط قلب كهربائي 12 اتجاه بشرط ألا تكون الحالة توقف قلب.
السوابق:
يجب الحصول على المعلومات الأساسية التالية:
- الأمراض الطبية، الوصفات الدوائية، الحساسية.
- جراحة قلبية أو صدرية سابقة.
- استخدام الدواء والكحول.
حدد عوامل الخطورة المؤهبة لداء الشرايين الإكليلية:
- التدخين
- الداء السكري، ارتفاع التوتر الشرياني، فرط شحوم الدم، مرض وعائي محيطي
- سوابق عائلية
- جنس الذكورة السن البدانة.
الدراسات المخبرية:
أجر الفحوص المخبرية الروتينية التالية:
- تعداد الدم الكامل، تراكيز الشوارد، نتروجين البولة الدموية، الكرياتين، المغنزيوم
- تراكيز الأدوية التي يتناولها المريض.
- الغلوكوز.
فكر باختبارات إضافية أخرى حسب الحاجة.
- غازات الدم الشرياني، كرياتينين فوسفوكيناز CPK مع النظائر الأنزيمية، لاكتاز دي هيدروجيناز LDH مع النظائر، الكالسيوم.
- صورة الصدر
- وظائف الدرق
- الفحوص السمية
العلاج:
- يتم ذلك بشكل متزامن مع الخطوات السابقة.
- اعمل على تصحيح نقص الأكسجة، نقص التهوية، اضطراب الشوارد.
- حدد اضطراب النظم وعالجه.
- حدد السبب المستبطن الذي أحدث اضطراب النظم وابدأ بعلاجه.
الإخلاء:
- تنشأ العديد من اللانظميات مترافقة مع مشاكل طبية حادة مثل ذات الرئة، الانصمام الرئوي أو احتشاء العضلة القلبية.
- نتيجة لذلك يحتاج العديد من المرضى المصابين باضطراب نظم حديث عرضي إلى القبول.
- قد يستطب إدخال المريض إلى المشفى لتدبير اضطراب النظم أو لاستقصاء السبب المستبطن أو لعلاج مشاكل طبية أخرى.
قبول في المشفى:
- المريض غير المستقر
- الذي يحتاج لإنعاش قلبي رئوي أو لصدمة قلب النظم الكهربائية.
- المريض الموضوع حالياً على علاج بالكينيدين أو البروكائين أميد
- المريض الذي يتوقع أن يكون مصاباً بسمية دوائية.
- المريض المصاب بمرض يتطلب علاجاً ضمن المشفى.
- المريض الذي تتوقع ألا يتابع جيداً خارج المشفى.
تخريج من المشفى:
- المصاب باضطراب نظمي أذيني معاود أو انتيابي.
- المصاب ببطء جيبي لا عرضي.
- المصاب بتسرع جيبي (بعد تصحيحه).
- المصاب بحصار أذيني – بطيني لا عرضي من الدرجة الأولى.
لآلئ ومصائد:
- اضمن باستمرار تحرير الطريق الهوائي وكفاية الأكسجة.
- استخدم مونيتور قلبي ومقياس الأكسجة النبضي، وعين شخصاً يراقبهما باستمرار.
- ابحث عن السبب المستبطن المحدث لاضطراب النظم.
- ابحث عن اضطرابات الشوارد وعالجها.
- افحص التراكيز البلازمية لكل الأدوية التي يتناولها مريضك.
- استفسر عن احتمال أن يكون المريض موضوعياً على علاج بقطرات عينية تحوي حاصرات المستقبلات بيتا (سبب يغفل عادة) قد يكون وراء بطء القلبي الجيبي لديه.
- عاير تركيز بوتاس المصل إذا كان المريض يتناول الديجوكسين.
إياك أن:
- تؤخر صدمة قلب النظم عند المريض غير المستقر.
- تستخدم حاصرات قنوات الكلس أن حاصرات بيتا عند المريض المنخفض التوتر الشرياني.
- تطلب معايرة النظائر الأنزيمية القلبية في جناح الإسعاف ما لم تكن عازماً على قبول المريض.
- تبدأ بالعلاج بالكينيدين أو البروكائين أميد عند المريض الخارجي.
- تلغي عمل أجهزة الإنذار الخاصة بالمونيتور.
- تعطي جرعات فائضة من الأتروبين ولا سيما للمصاب باحتشاء العضلة القلبية الحاد.
- تمسد الجيب السباتي عند المسن أو المصاب بداء وعائي دماغي.
بطء القلب الجيبي Sinus Bradycardia
يطلق مصطلح بطء القلب الجيبي على حالة النظم الجيبي الذي يقل عن 60 نبضة/ د يجب أن تسبق الموجة P الطبيعية كل مركب QRS.
الأسباب
- قد يكون طبيعياً عند بالغين سليمين.
- الأدوية: حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكلس، ليتيوم، كلونيدين، ديجوكسين، أميودارون، القطرات العينية الحاوية على حاصرات بيتا.
- احتشاء العضلة القلبية ولا سيما السفلي.
- انخفاض الحرارة.
- قصور الدرق.
- زيادة المقوية المبهمية “الإقياء، الغشي”.
- ارتفاع التوتر داخل القحف/ داخل العين.
- اضطرابات الشوارد.
- متلازمة العقدة الجيبية الربطية
التشخيص التفريقي:
الحصار الأذيني البطيني: افحص المسافة PR لتقييم وكشف التغير الطارئ على علاقة الموجة P مع المركب QRS.
العلاج :
تكفي المراقبة عادة إذا كان المريض لا عرضياً وغير مصاب بالوهط أو الدنف. فكر بتغيير الدواء الذي يتناوله والذي قد يكون السبب ورتب من أجل المتابعة المناسبة لاحقاً.
إذا كان المريض عرضياً ارفع معدل النبض بحيث تزول الأعراض ويبقى التوتر الشرياني الإنقباضي أعلى من 90 ملم ز. بالنسبة للأدوية النوعية المستخدم للعلاج:
- الأتروبين الوريدي بجرعة 0.5-1 ملغ، تكرر كل 3-5 دقائق حسب الحاجة بشرط ألا يتجاوز الجرعة الكلية 0.04 ملغ/كغ.
- ناظم الخطأ عبر الجلد “الخارجي”.
- الدوبامين 5-20 مكغ/كغ/ دقيقة وريدياً، تعاير الجرعة حسب النبض والتوتر الشرياني.
- الأدرينالين 2-10 مكغ/دقيقة وريدياً. تعاير الجرعة حسب النبض والتوتر الشرياني.
- الإيزوبروترينول 2-10 مكغ/دقيقة وريدياً، تعدل حسب استجابة النظم.
- ناظم الخطأ الوريدي.
تحذير:
إن الأدوية المستخدمة لرفع معدل نبض القلب قد تزيد حاجته من الأكسجين “تزيد الإقفار سوءاً” وتؤهب لاضطرابات نظم تسارعية. يجب استخدام هذه الأدوية فقط إلى أن يوضع ناظم الخطأ الوريدي.
تسرع القلب الجيبي Sinus Tachycardia
يطلق مصطلح تسرع القلب الجيبي على النظم الجيبي الذي يزيد معدله عن 100 نبضة/دقيقة يجب أن تسبق الموجة p الطبيعية كل مركب QRS.
السببيات:
- فيزيولوجي: الخوف، القلق، الألم، الحمى.
- نقص الحجم: التجفاف، النزف، فقر الدم.
- قصور القلب الاحتقاني، السطام القلبي، اعتلال العضلة القلبية.
- الصمة الرئوية.
- الأدوية: النيفيدبين. موسعات الأوعية، الكافائين، الثيوفيللين، مضادات الكولين، الأمفيتامينات، الكوكائين.
- فرط نشاط الدرق.
- احتشاء العضلة القلبية.
التشخيص التفريقي:
- تسرع القلب فوق البطيني الإنتيابي، ولا سيما عندما يزيد معدل النبض عن 150 نبضة/دقيقة
- الرفيف الأذيني ولا سيما عندما يزيد معدل النبض عن 150 نبضة/ دقيقة.
- الرجفان الأذيني: قد يبدو منتظم عندما يكون سريعاً.
- تسرع القلب الأذيني عديد البؤر: ابحث عن التبدل الطارئ على شكل الموجات P.
العلاج:
اكتشف وعالج الاضطرابات المستبطن:
- صحح نقص التهوية/ فقر الدم.
- أوقف الأدوية المتهمة.
- عالج الحمى بخافضات الحرارة.
- عالج الألم والقلق.
- عالج قصور القلب الاحتقاني بالمدرات ومقويات القلوصية.
إذا كان التسرع ناجماً عن احتشاء العضلة القلبية احقن حاصرات بيتا الوريدية “ما لم يوجد مضاد استطباب لها:
- ميتوبرولول Metoprolol 5 ملغ وريد كل 2-5 دقائق حتى جرعة كلية تعادل 15 ملغ، بعد آخر جرعة وريدية بحوالي 15 دقيقة يبدأ المريض بتناول الميتوبرولول الفموي بجرعة 50 ملغ كل 6 ساعات.
- من حاصرات المستقبلات بيتا الأخرى التي يمكن حقنها وريدياً: البروبانولول، الأتينولول، الإزمولول.
الرجفان الأذيني Atrial Fibrillation
الرجفان الأذيني نظم فوق بطيني غير منتظم دون وجود الموجات P يتراوح معدل النبض البطيني بين 110-150 نبضة/دقيقة ولكنه قد يصل حتى 200 نبضة /دقيقة.
السببيات:
- الأمراض الرئوية: الداء الرئوي الساد المزمن، الربو، التهوية الميكانيكية.
- فرط نشاط الدرق.
- الصمة الرئوية.
- اضطرابات الشوارد.
- الأمراض القلبية: الداء الإكليلي، قصور القلب الاحتقاني، الداء الدسامي “لاسيما التاجي”.
- الإدمان الكحولي.
- طرق التوصيل الإضافية “متلازمة وولف باركنسن وايت”.
التشخيص التفريقي:
- الحصار الأذيني البطيني: حدد المسافة p-r لتقييم التغير الطارئ على علاقة الموجة P مع المركب qrs.
- الرفيف الأذيني المترافق مع الحصار المتبدل: ابحث عن موجات الرفيف.
- التسرع الأذيني متعدد البؤر: ابحث عن الموجات P ذات الأشكال المختلفة.
العلاج:
- تحدد مدة دوام الرجفان الأذيني “لدرجة ما”، والمقاربة العلاجية المقترحة، يجب تجنب صدمة قلب النظم “ما لم تكن مستطبة بشكل مطلق” عند المرضى المصابين بالرجفان الأذيني منذ أكثر من يومين بسبب خطورة انطلاق الصمات، بل يجب هبرنتهم وإبقائهم مميعين لمدة 3 أسابيع قبل الصدمة وأسبوع واحد “على الأقل” بعدها.
- إذا كان المريض غير مستقر طبق صدمة قلب النظم المتزامنة بشدة 100 جول، وكررها حسب الحاجة بشدة 200 جول، 300 جول.
- إذا كان المريض مستقراً ومركب QRS ضيق:
- حسن أكسجته.
- صحيح اضطراب الشوارد لديه.
- عالج السبب المستبطن.
- اضبط معدل النبض البطيني بإبطاء التوصيل العقدي الأذيني البطيني باستخدام واحد من الأدوية التالية:
حاصرات قنوات الكلس:
- الديلتيازم بجرعة 0.25 ملغ/كغ وريدياً تسرب خلال دقيقتين. فإذا لم تحدث الاستجابة بعد 15 دقيقة، كرر الحقن بجرعة 0.35 ملغ/كغ وريدياً تعطى خلال دقيقتين، و/أو ابدأ بتسريبه بمعدل 5-15 ملغ/ساعة. عدل الجرعة حسب معدل النبض.
- الفيراباميل بجرعة 2.5-5 ملغ وريدياً خلال 2-3 دقائق. تكرر الجرعة كل 15 دقيقة حسب معدل النبض “الجرعة القصوى 10-20 ملغ”.
حاصرات المستقبلات بيتا:
- البروبانولول بجرعة 1-3 ملغ وريدياً خلال 3-4 دقائق تكرر بفواصل 5-10 دقائق حسب الحاجة حتى جرعة قصوى تعادل 0.1 ملغ/كغ.
- الإزمولول بجرعة 500 مكغ/كغ تحقن خلال دقيقة واحدة كبلعة وريدية، ثم تتبع بتسريبه بمعدل 50 مكغ/كغ/د كرر البلعة الوريدية وارفع معدل التسريب بقيمة 50 مكغ/كغ/دقيقة كل 5 دقائق حسب الحاجة، يبلغ المعدل الأعظمي لتسريبه 200 مكغ/كغ/د.
- الديجوكسين يعطى بجرعة 0.25-0.5 ملغ وريدياً خلال 5 دقائق، متبوعة بجرعات إضافية تعادل 0.25 ملغ/كل 4 ساعات، تبلغ الجرعة القصوى اليومية 15 مكغ/كغ.
- أما بالنسبة للمريض المستقر والذي لديه مركب QRS عريض:
- إذا ترافق الرجفان الأذيني مع اضطراب نقل مستبطن “حصار غصن أيسر مثلاً” فإنه قد يكون عريض وغير منتظم.
- عندما يحدث الرجفان الأذيني لدى المصاب بوجود طريق نقل إضافي “مثل متلازمة وولف باركنسون وايت” فإن النبضات الكهربية قد تسير من الأذينات إلى الأسفل عبر الطريق الإضافي مما يؤدي للنظم عريض المبكر.
- عادة لا يستجيب النقل ضمن الطرق الإضافية للأدوية التي تبطء التوصيل العقد يالأذيني البطيني، لذلك يجب تجنب الديجوكسين، حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكلس عند هؤلاء المرضى لأنها قد تزي معدل الاستجابة البطينية بشكل تناقضي، أو قد تسبب انخفاض التوتر الشرياني.
- في حال استمرار الشك حول سبب تسرع القلب عريض المركب عالجه على أنه تسرع بطيني:
- حسن الأكسجة.
- أصلح اضطرابات الشوارد.
- عالج الاضطراب المستبطن.
- سرب البروكائين أميد بمعدل 20 ملغ/دقيقة وريدياً حتى جرعة قصوى تعادل 17 ملغ/كغ 1.2 غ من أجل البالغ الذي يزن 70 كغ واتبعه بتسريب مستمر بمعدل 1-4 ملغ/دقيقة.
قد يستفيد المرضى الذين لم يستجيبوا على البروكائين أميد من إعطائهم الديزوبيراميد أو فليكانيد أو بروبافينون، أو قد يستفيدون من تطبيق صدمة قلب النظم. يستطب إجراء استشارة قلبية.
الرفيف الأذيني: Atrial Flutter
يطلق مصطلح الرفيف الأذيني على النظم فوق البطيني المترافق بموجات الرفيف “يزيد المعدل عن 300 نبضة/دقيقة، يختلف معدل الاستجابة البطينية حسب حالة التوصيل العقدي الأذيني البطيني، وفي الحالات النموذجية يلاحظ وجود حصار 2 إلى 1 أو 4 إلى 1.
السببيات:
- الأمراض الرئوية: copd , الربو، والتهوية الميكانيكية.
- الصمة الرئوية
- الأمراض الطبية المختلفة: ذات الرئة، الإنتان.
- اضطراب التوازن الشاردي.
- الأمراض القلبية: أمراض الشرايين الإكليلية، قصور القلب الاحتقاني، أمراض الدسامات ولا سيما التاجي، التهاب العضلة القلبية.
- الأدوية: كينيدين، بروكائين أميد، ثيوفللين، كافئين، الكحول.
- فرط نشاط الدرق.
التشخيص التفريقي:
- تسرع القلب الجيبي: ولا سيما إذا كان معدل النبض دون 140 نبضة/د
- تسرع القلب الأذيني الانتيابي: يترافق عادة مع العلاج بالديجوكسين.
- تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي: لا توجد موجات رفيف
- الرجفان الأذيني: انظر إلى عدم انتظام الفاصلة P-R.
العلاج:
- إذا كان المريض غير مستقر طبق له صدمة قلب النظم المتزامنة بشدة 50 جول، كررها حسب الحاجة بشدة 100 جول، 200 جول 300 جول 360 جول.
- من الشائع أن يعند الرفيف الأذيني على التدبير الدوائي، ربما تعد صدمة قلب النظم العلاج المنتخب لكل المرضى. على كل حال قد يلجأ للعلاج الدوائي لإبطاء معدل النبض البطيني، وربما لقلب النظم إلى النمط الجيبي أو إلى الرجفان الأذيني.
بعد تطبيق صدمة نظم القلب للمريض الغير مستقر:
- حسن أكسجته.
- صحح اضطراب الشوارد لديه.
- عالج السبب المستبطن.
- اضبط معدل النبض البطيني بإبطاء التوصيل العقدي الأذيني البطيني باستخدام واحد من الأدوية التالية:
حاصرات قنوات الكلس:
- الديلتيازم بجرعة 0.25 ملغ/كغ وريدياً تسرب خلال دقيقتين. فإذا لم تحدث الاستجابة بعد 15 دقيقة، كرر الحقن بجرعة 0.35 ملغ/كغ وريدياً تعطى خلال دقيقتين، و/أو ابدأ بتسريبه بمعدل 5-15 ملغ/ساعة. عدل الجرعة حسب معدل النبض.
- الفيراباميل بجرعة 2.5-5 ملغ وريدياً خلال 2-3 دقائق. تكرر الجرعة كل 15 دقيقة حسب معدل النبض “الجرعة القصوى 10-20 ملغ.
حاصرات المستقبلات بيتا:
- البروبانولول بجرعة 1-3 ملغ وريدياً خلال 3-4 دقائق تكرر بفواصل 5-10 دقائق حسب الحاجة حتى جرعة قصوى تعادل 0.1 ملغ/كغ.
- الإزمولول بجرعة 500 مكغ/كغ تحقن خلال دقيقة واحدة كبلعة وريدية، ثم تتبع بتسريبه بمعدل 50 مكغ/كغ/دقيقة. كرر البلعة الوريدية وارفع معدل التسريب بقيمة 50 مكغ/كغ/دقيقة كل 5 دقائق حسب الحاجة، يبلغ المعدل الأعظمي لتسريبه 200 مكغ/كغ/د.
- الديجوكسين يعطى بجرعة 0.25-0.5 ملغ وريدياً خلال 5 دقائق، متبوعة بجرعات إضافية تعادل 0.25 ملغ كل 4 ساعات، تبلغ الجرعة القصوى اليومية 15 مكغ/كغ.
- فكر باستخدام مضادات اللانظميات من النوع IA بعد أن ينضبط معدل النبض بروكائين أميد 20 ملغ/ دقيقة تسريباً وريدياً حتى معدل أقصى 17 ملغ/كغ 1.2غ من أجل البالغ الذي يزن 70 كغ متبوعاً بالتسريب المستمر بمعدل 1-4 مع/دقيقة.
تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي Paroxysmal Supraventricular Tachycardia
عبارة عن اضطراب نظم فوق بطيني سريع ينجم عادة عن عود الدخول ضمن العقدة الأذينية البطينية. يبلغ معدل النبض البطيني عادة 150-250 نبضة/دقيقة
السببيات:
- قد يحدث عند أشخاص سليمين.
- قد يحدث في حال وجود طريق توصيل إضافي “متلازمة وولف باركنسون وايت”
- الأدوية: كافئين، كحول، كوكائين، الأمفيتامينات.
- خلل حجاب أذيني ASD.
- الإقفار القلبي.
التشخيص التفريقي:
- التسرع الجيبي، ولا سيما عندما يقل معدل النبض عن 140 نبضة/د
- الرفيف الأذيني، ولا سيما عندما يبلغ معدل النبض 150 نبضة/د إبحث عن موجات الرفيف في الاتجاهات AVF,III,II.
- تسرع القلب الأذيني الإنتيابي: فكر به في حال كان المريض يعالج بالديجوكسين.
العلاج:
من الشائع أن يحدث التسرع فوق البطيني الانتيابي عند أشخاص سليمين وبالتالي فهم يتحملونه جيداً.
إذا كان معدل النبض سريعاً جداً أكثر من 180 نبضة/د أو طال أمد هذا الاضطراب فقد يصاب المريض بقصور القلب الاحتقاني.
إذا كان المريض غير مستقر: طبق له صدمة قلب النظم المتزامنة بشدة 50 جول، كررها حسب الحاجة بشدة 100جول 200 جول 300 جول 360 جول.
إذا كان المريض مستقراً : يمكن علاج اضطراب النظم الناجم عن عود الدخول بإبطاء، لو لفترة قصيرة جداً” التوصيل العقدي الأذيني البطيني، وهو أمر يمكن تحقيقه بالمناورات الفيزيولوجية أو الدوائية:
- حسن الأكسجة.
- صحح اضطرابات الشوارد.
- فكر المناورة المبهمية. تحذير: قد يكون بعض هذه المناورات خطيراً جداً مثل تمسيد الجيب السباتي، لذلك فكر بالعلاج الدوائي عوضاً عنها.
- طبق العلاج الدوائي:
- أدينوزين 6 ملغ حقناً وريدياً سريعاً “خلال 1-3 ثواني” متبوعاً بحقن 20 مل من محلول سالين. إذا لم تحدث الاستجابة المطلوبة كرره بجرعة 12 ملغ حقناً وريدياً سريعاً. أو
- فيراباميل 2.5-5 ملغ وريدياً خلال 2-3 دقائق، كرر هذه الجرعة بفواصل 15 دقيقة حسب الحاجة حتى جرعة قصوى تعادل 10-20 ملغ. أو
- ديلتيازم 0.25 ملغ/كغ حقناً وريدياً خلال دقيقتين، إذا لم تلاحظ الاستجابة المرغوبة بعد 15 دقيقة كرره بجرعة 0.35 ملغ/كغ وريدياً خلال دقيقتين. أو
- بروبانولول 1-3 ملغ حقناً وريدياً خلال 3-4 دقائق، كرر هذه الجرعة خلال 5-10 دقائق حسب الحاجة، الجرعة القصوى 0.1 ملغ/كغ. أو
- إزمولول 500 مكغ/كغ حقناً وريدياً خلال دقيقة واحدة،متبوعاً بالتسريب بقيمة 50 مكغ/كغ/د كرر جرعة التحميل وارفع معدل التسريب بقيمة 50 مكغ/كغ/د كل 5 دقائق حسب الحاجة حتى معدل اقصى 200 مكغ/ د
قد يوضع المرضى الخارجيون الذين يتعرضون لنوب متكررة على علاج مزمن.
أما أولئك الذين يصابون بالنوب بتواتر قليل فيمكن تعليمهم تطبيق المناورات المبهمية بأنفسهم “باستثناء تمسيد الجيب السباتي” أو الاحتفاظ بالأدوية الخاصة لاستعمالها خلال الهجمات.
دائماً راقب المريض في الإسعاف بعد إعطائه الجرعة الأولى من العلاج المزمن الداعم المثبط لاضطراب النظم:
- فيراباميل 40-80 ملغ فموياً كل 8 ساعات.
- بروبانولول 10-30 ملغ فموياً كل 6-8 ساعات.
تحذير: لا تعط الفيراباميل أو البروبانولول كعلاج مثبط مزمن “المريض الخارجي” كذلك المصاب بمتلازمة وولف – باركنسون – وايت.
تسرع القلب الأذيني الانتيابي Paroxysmal Atrial Tachycardia
يطلق مصطلح تسرع القلب الأذيني الانتيابي على معدل النبض الذي يتراوح بين 160-240 نبضة/دقيقة، ينجم عن زيادة الذاتية الأذينية. قد يظهر هذا النظم مثل تسرع القلب الجيبي مع تبدل محور الموجة P.
عندما يكون النبض سريعاً أكثر من 160 نبضة/ دقيقة” قد يستحيل تمييزه عن الرفيف الأذيني أو تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي.
السببيات
- الانسمام الديجيتالي، ولا سيما التسرع الأذيني المترافق مع الحصار.
- احتشاء العضلة القلبية الحاد.
- أمراض الرئة/ نقص الأكسجة.
- الأدوية: كينيدين، الكحول، كوكائين، أمفيتامينات.
- اضطراب الشوارد
التشخيص التفريقي:
- تسرع القلب فوق البطيني الإنتيابي
- تسرع القلب الجيبي: عندما يقل معدل النبض عن 140 نبضة/د
- الرفيف الأذيني: ابحث عن موجات الرفيف في الاتجاهات III.II.
العلاج:
إذا ترافقت الحالة مع العلاج بالديجيتال:
- أوقف الديجيتال وعاير تركيزه المصلي.
- صحح نقص الأكسجة/ نقص التهوية.
- افحص تركيز بوتاس المصل وحافظ عليه ضمن المجال الطبيعي.
- فكر بإعطاء أضداد الديجتال ولا سيما في حال وجود لانظميات بطينية مرافقة أو في حال كان المريض غير مستقر.
- في حال وجود خوارج انقباض بطينية متكررة فكر باستخدام الفينتوئين 100 ملغ وريدياً كل 5 حتى جرعة قصوى مقدارها 12 ملغ/كغ.
- في حال كانت الاستجابة البطينية سريعة فكر باستخدام حاصرات بيتا:
- بروبانولول 1-3 ملغ حقناً وريدياً خلال 3-4 دقائق، كرر هذه الجرعة خلال 5-10 دقائق حسب الحاجة، الجرعة القصوى 0.1 ملغ/كغ.
- إمولول 500 مكغ/كغ حقناً وريدياً خلال دقيقة واحدة، متبوعاً بالتسريب بقيمة 50 مكغ/كغ/د كرر جرعة التحميل وارفع معدل التسريب بقيمة 50 مكغ/كغ/د كل 5 دقائق حسب الحاجة حتى معدل أقصى 200 مكغ/كغ/
إذا لم تكن الحالة مترافقة مع العلاج بالديجتال عالجها مثل الرفيف الأذيني
الحصار الأذيني البطيني: Atrioventricular Block
يتظاهر هذا الحصار بخلل التوصيل الأذيني البطيني لدرجات مختلفة
الحصار AV من الدرجة الأولى:
- الفاصلة PR> 0.2 ثانية.
- لا عرضي عادة
الحصار AV من الدرجة الثانية
- النمط (ويكنباخ): زيادة مترقية في الفاصلة PR تؤدي بعد ذلك إلى ضربة أذينية محصورة.
- النمط II موبيتز نمط II: يتظاهر بضربات أذينية غير موصلة تحدث بفواصل ثابتة غالباً “مثال حصار أذيني بطيني 2:1
الحصار AV من الدرجة الثالثة:
- يتظاهر بحصار كامل لانتقال النبضات الأذينية إلى البطينات مع افتراق الموجة P والمركب QRS
- غالباً ما يترافق هذا الحصار مع نظم بطيني هاجر بمعدل 40-60 نبضة/دقيقة.
السببيات:
- الأدوية: حاصرات بيتا، حاصرات قنوات الكلس، ديجوكسين، بروكائين أميد، كينيدين.
- نقص التروية القلبية أو الاحتشاء.
- الرض: تكدم القلب.
- التبدلات التنكسية الطارئة على جهاز النقل.
- اعتلال العضلة القلبية، الساركوئيد، الهيموكروماتوز، النشواني.
- الأخماج: التهاب شغاف، التهاب العضلة القلبية، داء لايم، داء شاغاس.
- اضطرابات الشوارد: فرط البوتاس.
- نقص الأكسجة.
التشخيص التفريقي:
بطء القلب الجيبي: افحص العلاقة بين الموجة P والمركبات QRS لا يوجد تبدل في الفاصلة P-R في بطء القلب الجيبي.
العلاج:
المريض غير مستقر ومصاب بحصار درجة ثانية نمط II أو حصار درجة ثالثة:
- ناظم خطأ جلدي “خارجي” حتى يمكن وضع
- ناظم خطأ وريدي “مؤقت”.
المريض مستقر:
- إذا كان لا عرضياً درجة أولى أو درجة ثانية نمط I راقبه فقط في حال عدم وجود دليل على الوهط.
إذا كان عرضيا عالجه بنفس أسلوب تدبير بطء القلب الجيبي.
الضربات البطينية الباكرة: Premature Ventricular Contractions
عبارة عن ضربات باكرة ذات منشأ بطيني، تكون مدة المركب QRS عادة أ”ول من 0.12 ثانية دون وجود موجات p سابقة لهذه المركبات الباكرة.
السببيات:
- قد تكون طبيعية عند الأشخاص السليمين.
- الداء القلبي الإقفاري.
- الداء القلبي المحرض بارتفاع التوتر الشرياني.
- اعتلال العضلة القلبية.
- اضطرابات الشوارد.
- الأمراض الرئوية الحادة والمزمنة.
- الأدوية: بروكائين أميد، كينيدين، ديجوكسين، كحول، كوكائين، أمفيتامينات، أدرينالين، دوبامين.
التشخيص التفريقي:
التقلصات الأذينية الباكرة المنقولة بزوغان.
العلاج:
- صحح نقص الأكسدة واضطرابات الشوارد “ولا سيما البوتاسيوم والمغنزيوم”
- عالج الألم والقلق.
- افحص التراكيز البلازمية للأدوية التي يتناولها المريض وأوقف كل الأدوية المتهمة.
- عموماً لا يستطب علاج التقلصات البطينية الباكرة اللاعرضية ما لم تترافق مع دليل على نقص تروية في طور التكامل.
- إذا كنت تتوقع إصابة المريض بنقص التروية فأعطه أحد الدوائين التاليين:
- ليدوكائين يعطى بجرعة تحميل مقدارها 1 ملغ/كغ وريدياً متبوعة بتسريبه بمعدل 1-4 ملغ/د. يجب التفكير به عند المريض الذي تزيد خوارجه البطينية عن 6 في الدقيقة أو في حال وجود ظاهرة R على T أو الخوارج متعددة البؤر.
- سلفات المغنزيوم يمزج 1-2 غ منه مع 50-100 مل من محلو لالدكستروز 5% وتسرب وريدياً خلل 5-60 دقيقة، متبوعة بتسريب مستمر بمعدل 0.5-1 غ/سا.
تسرع القلب البطيني: Ventricular Tachycardia
يطلق مصطلح التسرع البطيني عندما تظهر ثلاث نبضات متتالية أو أكثر ذات منشأ بطيني وبسرعة تزيد عن 100 نبضة/د يكون مركب QRS عريضاً والموجات P غائبة.
السببيات:
- نقص التروية القلبية.
- اعتلال العضلة القلبية.
- الأدوية: بروكائين أميد، كينيدين، ديجوكسين، كحول، كوكائين، أمفيتامينات، أدرينالين، دوبامين، مضادات الإكتئاب ثلاثية الحلقة، الفينوتيازينات.
- اضطرابات الشوارد.
التشخيص التفريقي:
- عندما تفحص مريضاً مصاباً بتسرع قلب عريض المركب “معدل النبض يزيد عن 150 نبضة/د ولا سيما إن كان غير مستقر عالجه على أنه تسرع بطيني.
- يمكن لأي اضطراب نظم فوق بطيني مع توصيل زائع أن يقلد التسرع البطيني ولا سيما إذا كان لدى المريض اضطراب توصيل باكر.
- الرجفان الأذيني المترافق مع مسار نقل إضافية “متلامة وولف باركنسون وايت”
العلاج:
- إذا كان المريض غير مستقر طبق له الصدمة الكهربائية المتزامنة بشدة 100 جول، وتكرر حسب الحاجة بشدة 200 جول 300 جول 360 جول.
- إذا كان المريض مستقراً:
- ادعم الطريق الهوائي.
- زوده بالأكسجين.
- افتح خطاً وريدياً.
- احقن الليدوكائين 1-1.5 ملغ/كغ وريدياً كبلعة وحيدة، متبوعة ببلعات إضافية 0.5-0.75 ملغ/كغ وريدياً كل 5-10 دقائق حتى جرعة قصوى 3 ملغ/كغ. فإذ نجحت هذه البلعات أتبعها بتسريبه وريدياً بمعدل 1-4 ملغ/د.
- في حال عدم الاستجابة الليدوكائين احقن البروكائين أميد وريدياً بجرعة 20 ملغ/د، حتى جرعة قصوى تعادل 17 ملغ/كغ واتبعه بالتسريب المستمر بمعدل 1-4 ملغ/د.
- إذا لم تستجب الحالة للبروكائين أميد أعط البريتيليوم بجرعة 5-10 ملغ/كغ وريدياً خلال 8-10 دقائق، كرر هذه الجرعة عند الحاجة حتى الوصول لجرعة قصوى مقدارها 30 ملغ/كغ. فإذا استجابت الحالة ابدأ بتسريبه المستمر بمعدل 1-2 ملغ/د.
- إذا استمر تسرع القلب عريض المركب فكر باستخدام الأدينوزين لعلاج اضطرابات النظم فوق البطينية المنقولة بشكل زائغ، حيث يعطى بجرعة 6 ملغ حقناً وريدياً سريعاً خلال 1-3 ثواني متبوعاً بحقن 20 مل من محلول سالين الفيزيولوجي، فإذا لم تلاحظ استجابة ما كرره بجرعة 12 ملغ حقناً وريدياً سريعاً.
تأرجح الذرى Torsades de Points
عبارة عن تسرع بطيني متعدد الأشكال بتميز بأن المركب QRS يتأرجح حول خط السواء الكهربي.
السببيات:
- تطاول مسافة QT.
- الأدوية: بروكائين أميد، كينيدين، ديوزوبيراميد، أميودارون، فينوتيازينات، مضادات الكآبة ثلاثية الحلقة، إريترومايسين، تري ميتوبريم/ سلفاميثوكسازول، تريفينادين، استيميزول، بنتاميدين.
- اضطرابات الشوارد: نقص البوتاسيوم ونقص المغنيزيوم.
- الأمراض القلبية: التهاب العضلة القلبية، نقص التروية، بطء القلب.
- الاضطرابات داخل القحف: النزف تحت العنكبوتية، النشبة، الأورام
التشخيص التفريقي:
انظر فقرة التسرع البطيني.
العلاج:
- إذا كان المريض غير مستقر طبق له صدمة قلب النظم المتزامنة مبدئياً بشدة 200 جول، وكررها حسب الحاجة بشدة 300 دول 360 جول
- إذا كان المريض مستقر:
- ادعم طريقة الهوائي
- أعط الأكسجين
- افتح خطاً وريدياً
- إن الدواء المنتخب للتدبير هو سلفات المغنزيوم حيث يمزج 1-2 غ مع 50-100 مل من محلول الديكستروز 5% ويسرب وريدياً خلال 1-2 دقيقة، وبعد ذلك يسرب بشكل مستمر بمعدل 0.5-1 غ/ساعة.
- استخدم ناظم الخطأ الخارجي “عبر الجلد” إلى أن يمكن تركيب الناظم الوريدي.
- قد يفيد استعمال Isoproterenol في حال فشل سلفات المغنزيوم والأنظام الاصطناعي سربه بمعدل 2-10 مكغ/د وريدياً تعدل الجرعة حسب الاستجابة.
- من أجل اللانظميات المعندة احقن 100 ملغ Phenyoin وريدياً كل 5 دقائق حتى جرعة قصوى تعادل 12 ملغ/كغ.
- يمكن تجريب صدمة قلب النظم الكهربائي المتزامنة “ابدأ بشدة 200 جول “في حال فشل الإجراءات السابقة.
