الحلأ النطاقي (داء المنطقة) هو إنتان فيروسي شائع للجهاز العصبي، يحدث بمعدل إجمالي من 3 إلى 5 حالات لكل 1000 شخص بالسنة، بمعدلات أعلى عند الكهول، وداء المنطقة نادر بوضوح في الطفولة.
وهو يتصف سريرياً بألم جذري، اندفاعات جلدية حويصيلية، وأقل غالباً ضياع حسي قطعي وحركي متأخر.
تتألف التغيرات المرضية من استجابة التهابية حادة في عقدة حسية معزولة، شوكية أو قحفية، أو درجات أقل من الاستجابة في الجذور الأمامية والخلفية، المادة الرمادية الخلفية للحبل الشوكي والسحايا الرقيقة المجاورة.
إنّ ظهور الاضطراب الطفحي القطعي سُجل من قبل Richard bright منذ 1831.
والتغيرات الالتهابية في العقدة الموافقة والأقسام المرتبطة بها من الأعصاب الشوكية، وضعت لأول مرة من قبل von barens prung في 1862.
وإنّ مفهوم أنّ الحماق والنطاق مسببان بنفس العامل، طُرحت من قبل von bokay في 1909، وأكدها فيما بعد weller ورفاقه 1958، العامل الشائع هو vzv فيروس، dna مشابه في البنية لفيروس الحلأ البسيط، هذه السمات التاريخية وغيرها للحلأ النطاقي دُرست من قبل denny –brown, admas وfitzgeralal bell weller.
الإمراضية والعوامل الممرضة
التغيرات المرضية في الإنتان ب vzv تتألف من أو أكثر من التالي:
- استجابة التهابية في عدة عقد حسية متجاورة من جانب واحد من الأعصاب القحفية أو الشوكية، مراراً من الشدة
لتسبب نخراً في كل أو في جسم من العقدة مع أو بدون نزف.
- استجابة التهابية في الجذور الشوكية والأعصاب المحيطية الموافقة مع عقد مشتملة.
- التهاب سنجابية النخاع أقل شيوعاً، ويشبه التهاب سنجابية النخاع الحاد الأمامي، لكن يتميز عنه بكونه وحيد الجانب،
التوضع الشدفي والاشتمال الأكبر في القرن الخلفي، الجذور والعقدة وأحياناً بالنخر.
- التهاب السحايا الرقيقة الخفيف نسبياً، محدد في الشدف الشوكية أو القحفية والجذور العصبية.
هذه التغيرات المرضية هي الأساس في الآلام العصبية وكثرة الخلايا في csf والشلول الموضعة التي تلازم وتتبع الإنتان ب vzv.
قد يحدث أيضاً التهاب أوعية دماغية متأخر.
وبالنسبة للعوامل الممرضة، فإنّ الحلأ النطاقي يمثّل إعادة تفعيل عفوي للإنتان ب vzv والذي يكون كامناً في عصبونات العقد الحسية تالي لإنتان بدئي بالحماق.
- إنّ هذه الآلية مفسِّرة للفوارق في المظاهر السريرية للحماق والحلأ النطاقي، رغم أنّ الفيروس المسبب واحد لكليهما.
- فالحماق شديد السراية عبر القطيرات التنفسية، وله حدوث موسمي ملاحظ جيداً (الشتاء والربيع)، ويميل للحدوث في
أوبئة.
- والنطاق من جهة أخرى غير معدي (إلا عند شخص لم يصب بالحماق) يحدث بشكل متفرق طوال السنة، ولا تظهر
زيادة في حدوثه خلال أوبئة الحماق.
- وعند مرضى النطاق يوجد دائماً قصة سابقة للإصابة بالحماق.
- هذه القصة قد تكون غير موجودة في أمثلة نادرة للحلأ النطاقي عند الرضع، لكن في هذه الحالات يكون هناك عادة
تماس مع فيروس vzv أمومي سابق للولادة.
- إنّ dna vzv تتوضّع مبدئياً في خلايا العقدة الصدرية وعقدة مثلث التوائم الموافقة للقطاعات الجلدية الأكثر اشتمالاً
بآفات الحماق.
- ومن المقدر أنّ فيروس vzv يصنع مسارات من الحويصلات الجلدية للحماق على طول الأعصاب الحسية إلى العقدة،
حيث يبقى كامناً حتى يفعل في أي وقت فيتقدم نحو المحوار إلى الجلد.
- إنّ تضاعف الفيروس في خلايا البشرة يسبب تورماً وتشكل فجوات وانحلال الحدود الخلوية، يؤدي إلى تشكل
حويصلات لذا تسمى أجسام lipchutz الاشتمالية.
- وبدلاً عن ذلك قد تصاب العقد بالإنتان خلال تفيرس الدم في الحماق، لكن أحداً عليه أن يشرح لماذا فقط واحدة أو
بضعة عقد حسية تصبح مخموجة.
- إعادة تفعيل الفيروس تعود إلى تناقص المناعة التي تشرح الحدوث الزائد للنطاق مع تقدم العمر واللمفومات وتناول
الأدوية الكابتة للمناعة، الإيدز وبعد العلاج الشعاعي.
- كما أنّ موضوع العوامل الممرضة في الحلأ النطاقي درسه gilden وزملاؤه 2000، وفي دراسة ل rentier
وصف الاستقصاءات الجزيئية والمناعية الخاصة ب vzv.
التظاهرات السريرية لالتهاب الدماغ
- كما ذكر سابقاً، إنّ حدوث الحلأ النطاقي يزداد مع العمر.
- إنّ مفهوم أن هجمة واحدة من النطاق تعطي مناعة دائمة هي غير صحيحة، رغم أن الهجمات المعاودة نادرة.
- معظم الاندفاعات الحلئية الموضعة المعاودة سببها hsv، ونسبة الإصابة للجنسين متساوية وكذلك كل جزء من الجسم.
- يحدث الحلأ النطاقي في أكثر من 10% من مرضى اللمفوما، و25% من مرضى داء هودجكن، خصوصاً عند
أولئك الذين خضعوا لاستئصال الطحال أو تلقوا معالجة شعاعية.
- الاندفاعات الحويصلية عادة تسبق بعدة أيام بالحكة، إحساسات وخز أو حرق في القطاع الجلدي المشتمل،
وأحياناً بتوعك وحمى.
- أو هناك ألم شديد موضّع أو جذري ربما يوهم بأنه ذات جنب، التهاب زائدة، التهاب مرارة، إجهاد عضلي أو غالباً
إلى حد كبير، انفتاق القرص الفقري حتى يتوضح التشخيص بظهور الحويصلات (دائماً خلال 72 حتى 96 ساعة تقريباً).
- يتألف الطفح من مجموعة من الحويصلات الرائقة المتوترة على قاعدة حمامية تصبح غائمة بعد عدة أيام (نتيجة
لتراكم الخلايا الالتهابية) وجافة ومكسوة بقشرة ومتقرنة بعد 5 إلى 10 أيام.
- في عدد صغير من المرضى تصبح الحويصلات مندمجة ونازفة، ويتأخر الشفاء حتى عدة أسابيع.
- في معظم الحالات يمتد الألم وفقد الحس حتى 1 إلى 4 أسابيع، لكن عند الآخرين (7-33% في مجموعات مختلفة)
يبقى الألم لأشهر أو بأشكال أخرى لسنوات، ويبقى مشكلة صعبة التدبير.
- إنّ خلل الإحساس السطحي في القطاعات الجلدية المصابة شائع، والضعف القطعي والضمور تضاف تقريباً عند 5%
من المرضى.
- عند غالبية المرضى يبقى الطفح والعلامات الحسية الحركية محصورة في منطقة القطاع الجلدي المفرد، لكن عند
بعض الذين لديهم اشتمالات قحفية أو في الأطراف تشتمل اثنين أو أكثر من القطاعات الجلدية المتجاورة.
- نادراً (وغالباً مع الارتباط بالخباثة) يتعمّم الطفح مشابهاً للحماق أو أنه يغيب تماماً، في هذه الحالة يُعزى الألم غالباً
لعملية أخرى مثل عرق النسا.
الموجودات المخبرية في التهاب الدماغ
- في أكثر من نصف الحالات يظهر csf ارتفاع طفيف في الخلايا بشكل أساسي اللمفاويات وارتفاع خفيف في محتوى البروتين (رغم أن البزل ليس كافياً لتأكيد التشخيص).
- إن الطبيعة الحلئية للاندفاعات يمكن تأكيدها بالتألق المناعي المباشر لخزعات آفات الجلد، مستعملين أضداد ل vzv أو يستنتج بإيجاد الخلايا العرطلة عديدة النوى في كشاطات من قاعدة الحويصل الباكر (لطاخة tzanck).
أماكن الإصابة بالحلأ النطاقي
- فعلياً أي قطاع جلدي يمكن أن يشتمل بالنطاق لكن بعض المناطق هي أقل مصادفة من أخرى .
- والقطاعات الجلدية الصدرية خصوصاً T5 حتى T10 هي المناطق الأكثر شيوعاً حوالي أكثر من ثلثي الحالات، تليها
المناطق القحفية الرقبية.
- في الحالات الثانية يميل المرض لأن يكون شديداً مع ألم أشد، علامات سحائية أكثر حدوثاً واشتمال الأغشية المخاطية.
- يوجد اختلاط نادر آخر للنطاق يأخذ شكل ضمور عضلي تحت حاد (خزل نطاقي لقسم من الطرف أو الجذع) من
المحتمل أنه يرتبط بشكل معزول بالتهاب العضلات ب VZV.
- يوجد اثنين من المتلازمات الحلئية القحفية المميزة – الحلأ العيني والحلأ الركبي – في الحلأ العيني الذي يحدث في
10-15% من كل حالات النطاق.
- يكون الألم و الطفح في توزع الفرع الأول من العصب مثلث التوائم، والتغيرات المرضية تتوضع في عقدة غاسر.
- الخطر الرئيسي في هذا الشكل للمرض هو الاشتمالات الحلئية في القرنية والملتحمة، مسببةً فقد حس القرنية وندبات لا
تشفى.
- الشلول في عضلات خارج المقلة، الإطراق وتوسّع الحدقة ترتبط بهذا معبرة عن إصابة الأعصاب القحفية 3 و4 و6
بالإضافة إلى عقدة غاسر.
- إنّ الشلل الوجهي أقل شيوعاً، لكنه يميز المتلازمة العصبية القحفية بالمشاركة مع الاندفاعات الحلئية لمجرى السمع
الظاهر، أحياناً مع طنين ودوار وصمم، رامزي هانت يرجع سبب هذا المرض للحلأ في النواة الركبية.
- وجد Denny Breun ،Fitzgerald وAdams أنّ العقدة الركبية مصابة قليلاً عند رجل توفي بعد 64 يوم من
حدوث ما يسمى متلازمة رامزي هانت (خلال هذه الفترة شفي المريض من الشلل الوجهي) لكن كان يوجد على كل حال التهاب في العصب الوجهي.
- الحلأ النطاقي في الحنك والحنجرة والرقبة ومنطقة خلف الأذن، يعتمد على الإصابة الحلئية للجذور الرقبية العلوية
وعقد الأعصاب المبهم واللساني البلعومي.
- والحلأ النطاقي في هذه التوزعات ممكن أيضاً أن يكون مرتبطاً بمتلازمة رامزي هانت.
- التكرار النسبي لتوزعات النطاق في هذه القطاعات الجلدية الجذعية والميل للاندفاعات الوجهية يقترح علينا أن
المتلازمات العصبية الحلئية هي أكثر احتمالاً لأن تحدث إذا كانت مسافة العقد عن الجلد قصيرة.
- التهاب الدماغ والأوعية الدماغية هي اختلاطات نادرة، لكنها ذُكرت جيداً في الحلأ القحفي الرقبي، كما سنناقش لاحقاً
وأيضاً التهاب النخاع المحدود والمخرب هو نادر أيضاً، لكنه اختلاط خطير جداً للنطاق الصدري.
- إنّ علامات اشتمال الحبل الشوكي ظهرت بعد 5- 21 يوماً من الطفح وتطورت لنفس المدة من الزمن، وكانت
المظهر السريرية هي الخزل النصفي السفلي اللامتناظر والضياع الحسي واضطراب المصرات ومتلازمة براون سيكوارد بشكل أقل شيوعاً.
- الموجودات في csf كانت أكثر شذوذاً من الحلأ النطاقي غير المختلط (كثرة الخلايا وارتفاع البروتين) لكنها مشابهة.
- والتغيرات المرضية التي تأخذ شكلاً من اعتلال النخاع النخري الالتهابي والتهاب الأوعية، تشمل ليس فقط القرن
الخلفي لكن أيضاً المادة البيضاء المجاورة، مع سيطرة على نفس الجانب ونفس الشدف كالجذور الظهرية المصابة والعقد والقرون الخلفية.
- إن الإدخال العلاجي الباكر للأسيكلوفير بدا أنه مفيد.
- بالمقابل هناك 5% من المرضى تقريباً المصابين بالحلأ النطاقي، وجد لديهم خباثة متزامنة (حوالي ضعف الرقم
المتوقع) وهذا المقدار يبدو حتى أعلى إذا كان مشتملاً أكثر من قطاعين جلديين متجاورين.
- العديد من الكتابات حول التهاب الدماغ النطاقي تعطي انطباعاً عن مرض شديد يحدث مؤقتاً بعيداً عن هجمة النطاق
عند مريض مثبط المناعة.
- فعلاً مثل هذه الأمثلة قد سجلت عند مرضى الإيدز، وربما تكون متزامنة مع التهاب الأوعية الصغيرة المذكور لاحقاً.
- على كل حال تجربتنا أكثر توافقاً مع Jemesk ورفاقه وPeterslund الذين وصفوا شكلاً أقل شدة من التهاب
الدماغ عند المرضى طبيعيي المناعة.
- إن مرضانا العديدون في هذه العملية جميعهم نساء كهلات تطور لديهم التهاب دماغ محدد لذاته خلال مراحل متأخرة
من هجمة النطاق، لقد كانوا مضطربين و مائلين للنعاس مع حمى خفيفة وحالة سحائية خفيفة والبعض كان لديه نوبات.
- والشفاء كان تاماً وMRI كان طبيعياً للتمييز مع متلازمات التهاب الأوعية.
- في بعض الحالات المسجلة تم عزل VZV من CSF، ووجدت أضداد نوعية للمستضدات الغشائية ل vzv (vama)
في csf والمصل (التشخيص التفريقي عند هؤلاء المرضى الكهول يتضمن أيضاً الحالة الاختلاجية الوسنية المحرضة بالمسكنات التي تعطى للسيطرة على الألم) التهاب الدماغ بالحماق التالي للإنتان وصف سابقاً في البحث.
التهاب الأوعية النطاقي
التهاب الأوعية المخية الذي يضاعف أحياناً الإصابة بفيروس الحلأ النطاقي، مشابه نسيجياً لالتهاب الأوعية الحبيبي وحبيبوم واغنر.
نموذجياً بعد بدء الحلأ النطاقي العيني خصوصاً ب 2-10 أسابيع، يتطور لدى المريض خزل شقي حاد، خدر شقي، حبسة أو عيوب بؤرية عصبية أو شبكية أخرى مرتبطة بكثرة الخلايا وحيدات النوى في السائل الدماغي الشوكي، وارتفاع مستويات IgG في السائل الدماغي الشوكي.
وجد Naggel ورفاقه أن الأجسام المضادة النوعية للفيروس في CSF كانت حساسة أكثر للتشخيص في هذه الحالة من كشف DNA الفيروس.
كما أنّ فحوص CT وMRI تظهر احتشاءات صغيرة عميقة في نصف الكرة الموافق لجهة ظهور الحلأ النطاقي على الوجه.
والصور الوعائية تظهر تضيق أو انسداد في الشريان السباتي الباطن بجوار العقد، لكن في بعض الحالات يكون التهاب الأوعية منتشر يتضمن حتى نصف الكرة المقابل.
إن الأمر غير محسوم، إذا ما كان التهاب الأوعية ناتجاً عن الانتشار المباشر للخمج الفيروسي عبر الأعصاب المجاورة، كما افترض Linnman وAlvira أو أنه يمثل رد فعل أرجي أثناء النقاهة.
إنّ وجود الجسيمات المشابهة لفيروس الحماق النطاقي في جدر الأوعية يقترح الخمج المباشر كما استخلص DNA الفيروسي من الأوعية المصابة في بعض الحالات.
لأنّ الآلية المرضية الدقيقة غير محددة، فإن العلاج بأسيكلوفير والستيروئيدات القشرية وريدياً قد يكون مبرراً.
وهناك أمثلة عارضة على التهاب أوعية مخية تالي للحلأ الجلدي على الجذع.
ويوجد نوع مختلف كلياً من التهاب الأوعية الآجل الذي يصيب الأوعية الصغيرة، والذي لدينا به تجربة محدودة مسجلة عند مرضى الإيدز والأشكال الأخرى من تثبيط المناعة.
في هذه الحالة يحصل التهاب دماغ تحت حاد بعد هجمة أو عدة هجمات من الحلأ النطاقي بأسابيع أو أشهر، متضمناً حمى وعلامات بؤرية.
بعض الحالات تنشأ بوضوح من دون طفح، لكن DNA الفيروسي والأجسام المضادة لفيروس الحماق النطاقي تكتشف في السائل الدماغي الشوكي.
MRI يظهر آفات متعددة في القشرة والمادة البيضاء، وهذه الأخيرة أصغر وأقل اندماجاً من اعتلال المادة البيضاء الدماغية المتقدم متعدد البؤر، ويوجد عادة كثرة خلايا بشكل معتدل، وتقريباً جميع الحالات تنتهي بالموت.
Nagel وزملاء العمل من مخبر Gilden وجدوا أيضاً حالات توجد فيها جسيمات فيروس الحماق النطاقي في الشرايين الصدغية واقترحوا أن التغيرات الوعائية المسببة بالفيروس قد تتظاهر بالتهاب الشرايين الصدغية.
وأخيراً كما ذكر سابقاً، الشلل الوجهي أو الألم في توزّع العصب مثلث التوائم أو عصب شدفي (عادة قطني أو وربي) كنتيجة لالتهاب العقد الحلئي قد يحدث نادراً دون أن يتضمن الجلد، فتق القرص القطني قد يكون مشكوكاً فيه، وفي حالات قليلة وجدت أجسام مضادة لفيروس الحلأ النطاقي Booss وMayo.
Dueland ورفاقه وصفوا أن المريض مضعف المناعة يتطور لديه خمج نطاقي مثبت بالمشاهدات المرضية والفيروسية في غياب الآفات الجلدية.
وبشكل مشابه Gilden ورفاقه 2002، عزلوا DNA فيروس الحماق النطاقي من رجلين مختلفين بصحة جيدة ومؤهلين مناعياً كانا قد عانيا من ألم جذري مزمن دون طفح نطاقي.
لكن عملياً لا يوجد اقتراح أن شلل بِل، العرات المؤلمة والألم العصبي الوربي مرتبطة بدلائل مصلية على تفعيل فيروس الحماق النطاقي (شلل بل مرتبط بدلاً من ذلك بالحلأ البسيط).
علاج الحلأ النطاقي
- يوجد لقاح حيّ مضعف للحلأ النطاقي، يمكن أن يقدّم للبالغين فوق سن ال60، ويبدو أنه يقلل ظهور الحلأ النطاقي،
وينقص حدوث الاختلاطات بعد الحلأ في ثلثي الحالات.
- خلال الطور الحاد من الحلأ النطاقي تساعد المسكنات والغسولات المجففة والمهدئة مثل كامالين على كسر حدة الألم.
- حصارات الجذور العصبية قد تقدم راحة مؤقتة لكنها لا تستعمل غالباً.
- بعد تجفيف الآفات، قد يساعد التطبيق المتكرر لمرهم كابسيسين (مشتق من الفلفل الحار) على إزالة الألم في بعض
الحالات بتحريض الخدر الجلدي.
- عند التطبيق باكراً جداً بعد المرحلة الحادة، الكابسيسين مهيج بشدة ويجب استعماله بحذر.
- الأسيكلوفير يقصّر مدة الألم الحاد ويسرّع شفاء الحويصلات، بحيث يبدأ العلاج خلال 24 ساعة تقريباً (بعض
الخبراء يقولون 72ساعة) من ظهور الطفح.
- العديد من الدراسات اقترحت أنّ مدة الألم العصبي بعد الحلأ تنقص بالعلاج أثناء الطور الحاد بفامسيكلوفير أو
فالسيكلوفير، لكن حدوث الاختلاط لا يتأثر بشكل ملحوظ.
- فامسيكلوفير (500 مغ 3 مرات يومياً لمدة 6 أيام) أو فالسيكلوفيرالذي يمتص أفضل (2 غ فموياً أربع مرات) هي
بدائل ممكنة أفضل من أسيكلوفير المفضل سابقاً.
- وهناك دراسات أخرى بيّنت نتائج مستحسنة في منع الألم بعد الحلأ عند العلاج بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة خلال
الطور الحاد.
- جميع مرضى الحلأ النطاقي العيني يجب أن يتلقوا أسيكلوفير أو فالسيكلوفير فموياً، إضافةً لذلك يوصي بعض أطباء
العينية بتطبيق الأسيكلوفير موضعياً على العين، إما بمحلول 0.1% كل ساعة، أو مرهم 0.5% 4 إلى 5 مرات في اليوم.
- المرضى مضعفو المناعة أو من لديهم داء منطقة منتشر (الآفات في أكثر من 3 قطاعات جلدية) يجب عموماً أن يتلقوا
أسيكلوفير وريدياً لمدة 10 أيام.
- ومتاح حالياً الغلوبيولين المناعي لفيروس الحماق النطاقي الذي قد يحمي من الانتشار عند المرضى مضعفي المناعة،
لكنّه غير مُستطب في المرض المثبت.
- على الرغم من أنّه قد يقلل حدوث الألم العصبي بعد الحلأ، لكن هذا ليس الهدف الأساسي، ويبدو أنه لا يمنع أو يحسّن
الاختلاطات في الجملة العصبية المركزية.
تدبير الألم العصبي بعد الحلأ:
- إنّ تدبير الألم بعد الحلأ والاضطراب الحسي هو أمر صعب على المريض والطبيب.
- من المحتمل أنّ إعاقة العصب غير الكاملة تعطي نتائج في حالة فرط المراضة، حيث كل تنبيه يحرض الألم.
- في عدد من الدراسات المضبوطة، ثبت أن الأميتريبتلين هو معيار علاجي فعّال.
- ومبدئياً يُعطى بجرعات 50 مغ يومياً وقت النوم، ويمكن زيادة الجرعة عند الحاجة تدريجياً حتى 125 مغ يومياً.
- إنّ إضافة كاربامازبين، غابابنتين، بريغابالين أو فالبروات ربما تدعم تعديل الألم خاصة النمط القافز.
- ويمكن تطبيق مرهم كابسيسين على الجلد المؤلم كما ذكر سابقاً.
- إنّ تطبيق مرهم من مسحوق حبتَي أسبيرين مخلوطاً مع كريم بارد أو كلوروفورم 15 مل، وتمديده على الجلد المؤلم
سجّل أنه ناجح في إزالة الألم لعدة ساعات.
- إنّ تأثير حصارات جذور الأعصاب متباين، لكن هذا الإجراء ربما يمنح راحة مؤقتة.
- بينت إحدى التجارب العشوائية أنّ الاستعمال الوقائي للستيروئيدات فوق الجافية عند ظهور الطفح له تأثيرات خفيفة.
- ومن المؤكد أن الألم العصبي بعد الحلأ أخيراً يتراجع حتى في أكثر الحالات شدة واستمراراً، لكن الاستعمال قصير
الأمد للمسكنات مناسب عندما يكون الألم شديداً.
- وعلى الطبيب أن يتحلّى بالمهارة والصبر حتى يتراجع الألم، وتجنّب إغراء المريض للخضوع لإحدى النماذج
الجراحية المنتخبة من أجل هذا الاضطراب.
- كما أن بعض المرضى ذوو الاختلاطات الأكثر بقاء إلى ما بعد السنة، يكون لديهم أعراض لحالة اكتئابية ويجب
مساعدتهم بالأدوية المضادة للاكتئاب.
