النوروبلاستوما NEUROBLASTOMA ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0 7

النوروبلاستوما بالانكليزية NEUROBLASTOMA ويسمى ايضا ورم الأرومة العصبية (الورم الجدعي العصبي) .

أحد أكثر أورام الاطفال شيوعا في الرابع . وتذكر أن الخامس هو ورم ويلمس .

وهو اكثراورام الأطفال شيوعا تحت عمر سنة.

يوجد 650 حالة جديدة سنويا في USA.

نسبة الحدوث ۸۰۰۰۱۱ الی ۱۰۰۰۰۱۱ ولادة حية .

الذكور اكثر اصابة من الاناث.

العمر المتوسط حين التشخيص ۱۷ شهر .

۳ / ۱ الحالات تشخص بعمر السنة ، و ۹۰٪ بعمره سنة ، و ۲٪ فوق عمر ۱۰سنين .

السبب غير معروف.

معظم حالات NB تبدأ في البطن ( ۳ / ۲ الحالات ) : الكظر والعقد العصبية والثلث الباقي في العقد العصبية الودية في المنصف الخلفي والعنق والحوض ، وقد تبدأ في النخاع الشوكي .

ليست جميع أورام الجملة العصبية الودية خبيثة ، هنالك اورام سليمة : ganglioneuroma – ganglioneuroblastoma قليلة الخبث.

 هذا الورم NB سلوكيات عديدة :

  •   أكثر أورام الأطفال التي تحررهرمونات.
  •  يمكن ان يحدث فيه تراجع عفوي : موت الخلايا الخبيثة .
  •  حدوث تحول الخلايا المصابة الى سليمة ( توقف التكاثر) .
  •  تحول NB الى ورم عصبي سليم .

لوحظ الورم مع المصابين : تناذربيكويث ويدمان ، داء هرشبرنغ ، تناذر الطفل الكحولى ، الامهات اللاتي يتناولن فينوتوئین .

الورم يغزو المشيمة وتاكد ذلك بـ us.

 


أسباب حدوث النوروبلاستوما

فشل الخلايا العقدية العصبية في النضج وتحولها الى خبيثة يعزى الى شذوذات في DNA في خلايا الأرومة العصبية neuroblast .

أكثر اضطراب خلوي في NB حذف الذراع الصغير للصبغي 1 ( 1P36) ، فقدان متغاير اللواقح LOH على الذراع الطويل للصبغي 14.

مع تحوي خلايا NB نسخ متعددة من المورثة الورمية n-mys التي ينتجها التضخيم amplification وجود نسخ عديدة منها دليل على سوء الانذار

هنالك مورثة كابحة للورم تدعي Trk A تسيطر على نمو الخلايا الورمية .

يمكن أن يحدث الورم بحدوث طفرات في DNA والتي تفعل المورثات الخبيثة او تجعل المورثة Trk A غير فعالة .

معظم حالات NB ليست ناتجة عن طفرات DNA موروثة ، بل نتيجة طفرات مكتسبة حدثت اثناء نمو الطفل ( الطفرة المكتسبة للصبغي ۱۷ تترافق مع اورام اكثر عدوانية ).

۹۲٪ من هذه الأورام فعالة هرمونيا تفرز VMA  HVA ومستقلبات اخرى ( الورم الأكثر تميزيفرز VMA وله قيمة انذارية ويكون من النمط المفضل ).


جنينياً

تنشا الخلية الأرومية العصبية NEUROBLAST من العرف العصبي وتهاجر لتشكل الجملة العصبية المستقلة.autonomic n. S وتهاجر في طريقين : على طول الاعصاب المتطورة لتشكل شبكات ودية والى الكظر.

تتطور الخلية الأرومية العصبية الى الخلية العقدية العصبية .ganglion c .


التشريح المرضي للنوروبلاستوما

يمكن أن تنشأ NB في الأنسجة العصبية الودية من الدماغ الى الحوض .

الورم كبير الحجم ، احمر رمادي ، مفصص ، ناعم وهش اذا كان غير ناضج .

اختلاف بين الأورام الناشئة على حساب الكظر وتلك التي حول الأبهر والاجوف حيث تكون مرتشحة .

 تم التعرف على ٣ انواع من الخلايا :

  • Neuroblastic ) N – Type ) خلايا مولدة للورم مسؤولة عن انتاج الكاتيكولامين .
  •  (Shwannian S – Type) خلايا غير مولدة للورم .
  • Intermediate Type.

التظاهرات السريرية للنوروبلاستوما

  • عديدة حسب موضع الورم ووجود انتقالات وانتاج مستقلبات هرمونية خاصة :
  •  كتلة بطانية في ۵۰ – ۷۵٪ ، الورم صلب ، غزير التوعية مع محفظة هشة .
  •   نقص وزن ، فشل نمو ، تأخر نمو ، الم بطني ، حرارة . به ارتفاع الضغط في ۲۵٪ من الحالات بسبب فرط افراز الكاتيكولامينات
  •  اكتناف العقدة النجمية بورم في المنصف الخلفي يحدث تناذر هورنر.
  •  انتقالات العجاج يمكن أن تسبب جحوظ او كدمة حجاجية ثنائية الجانب .
  •  (عين الباندا ) وهذه العلامة بدون رض تثير الشبهة بالخباثة .
  • أورام المنصف : قد يحدث شدة تنفسية أو عسرة بلع أو شلل نصفي
  • فقر الدم يعزى لغزونقي العظام ..
  • زيادة افراز الكاتيكولامين : توهج ، تعرق ، فرط حساسية .
  • قد يحدث اسهال مستعصي مائي انفجاري مع نقص بوتاسيوم بسبب افراز Vasoactive ) vip (intestinal polypeptidase
  • اورام الحوض : اعراض انسداد احليلي او مستقيمي يمكن أن تتوضع بين الأوعية الحرقفية أو ترتشح حول الشريان والوريا الحرقفي
  • الأورام الممتدة للنخاع ( Dumbble ): يمكن أن تظهر الأعراض العصبية اولا .
  • حالات من فرط كلس الدم مرافقة ل NB .
  • الانتشار للاعضاء المجاورة مباشرة او ارتشاح لمفاوي او انتقال دموي .
  • انتقالات للعقد اللمفاوية الموضعية والبعيدة .
  • انتقالات الكبد ،.،نقي العظام ، قشر العظام كثيرة الحدوث .
  • الانتقالات العظمية تسبب الما شديدا .
  • انتقالات الرئة والدماغ نادرة .
  • انتقالات جلدية: تناذر Blue Berry عند المصابين بالمرحلة 45 .
  • بقع بنفسجية او زرقاء.

NB Advanced:

  • ارتفاع تركيز cystathienine , homoserine في البول . . . . .
  • زيادة المستوى المصلي DHار NSE, Ferritin .
  • زيادة افراز VMA في البول
  •  ملاحظة الخلايا الورمية الوردية Rosettes في نقي العظم المرتشف .
  • N – myc المضخمة تترافق مع تطور سريع للورم وانذار سيء.
  • التحاليل المناعية لنقي العظام اكثر حساسية في تاكيد تشخيص NB وتحاليل مناعية متتالية لعينات من الدم المحيطي يمكن أن تظهر خلايا الأرومة العصبية الجائلة وتؤكد انتشار الورم .

 تشخيص النوروبلاستوما

 الفحوص الدموية والكبدية :

  •  فحص دم كامل .
  • وظائف الكبد .
  • وظائف الكلية .
  •  شوارد الدم .
  •  بيلروبين ، حمض بول .
  •  فحص بول .
  • VMA, HVA
  • LDH فيريتين المصل .
  • Neuron Specific Enolase = NSE

 الدراسة الشعاعية:

  •  صورة الصدر : ورم منصف خلفي ، زيادة عرض القناة الشوكية، انتقالات رئوية او للعقد البلغمية.
  • صورة للجمجمة.
  • صورة البطن البسيطة : تكلسات ، توزع العرى المعوية ، عرض القناة الشوكية.
  • USالتمييز بين الكتل الصلبة والكيسية، انسداد الأجوف السفلي.
  • CT: تشخيص تفريقي عن اورام الكبد والكلية ، ، التكلسات .
  • Spiral CT العلاقة مع الأوعية
  •  MRIتقدير امتداد الورم ضمن النخاع، علاقة الورم مع الأوعية الكبيرة
  • ومضان العظام .

 رشف نقي العظام :

  •  خزعة نقي العظام .
  •  الخزعة بالابرة .
  •  الخزعة المفتوحة : التشخيص النسجي.

التصنيف المرحلي للنوروبلاستوما

تصنيفه IVANS [هو التصنيف المعتمد والهام] :

  •  ورم محدود بعضو المنشأ. . . .
  •  امتداد للخارج، لايعبر الخط المتوسط، عقد لمفاوية مصابة في نفس الجانب.
  •  يعبر الخط المتوسط، اصابة عقدية لمفاوية ثنائية الجانب .
  •  انتقالات بعيدة ( هيكل عظمي ، نقي عظام ، انسجة رخوة ……..

مرحلة 4S مثل 1 , 2 + ورم في الكبد او الجلد او نقي العظام بدون اجتياح لقشر العظم .

 تصنيف TNM :

يعتمد على حجم الورم وحالة العقد اللمفاوية ووجود انتقالات.

التصنيف المرحلي International NB Staging System INSS [هذا التصنيف يخضع للتبدلات وتغيرات كل عام لذلك فهو غير هام ]

  • مرحلة 1 : ورم محدود في طرف واحد من الجسم ، استئصال تام .
  •  مرحلة 2A ورم محدود ، استئصال تام اولا ، عقد لمفية محاذية مصابة أولا ، عقد بعيدة سليمة .
  •  مرحلة 2B ورم محدد ، استئصال كامل اولا ، عقد مجاورة مصابة .
  • مرحلة 3 استئصال غير تام ، تجاوز الخط المتوسط ، اصابة العقد المجاورة والمقابلة.
  •  مرحلة 4 انتقالات بعيدة وللعقد اللمفية البعيدة .
  • مرحلة 4S
  • اقل من سنة من العمر.
  • ورم موضع ، ضخامة كبدية .
  • انتقال للعقد اللمفية بجانب الاصابة ، انتقال للكبد والجلد ونقي العظم .

 المشعرات الإنذارية Prognostic Markers للنوروبلاستوما

  • العمر : نسبة الشفاء افضل عند صغار السن.
  • توضع الورم : اورام خلف البريتوان اكثر خباثة من الأورام المتواجدة في اماكن اخرى .
  • درجة الورم
  • favorable histology FH
  • Unfavorable histology UH
  • DNA ploidy كثرة التضاعفات دليل انذار جيد.
  • N – myc amplification زيادة عدد النسخ دليل انذار سين.
  • الوراثة الخلوية cytogenetics
  • NB مع عدد صبغيات طبيعي تكون أكثر عدوانية.
  • فقد ذراع الصبغي ۱۱ ، ۱ دليل انذار سيئ .
  • زيادة في جزء الصبغي ۱۷ تترافق بانذار سيئ.
  • المستقبلات العصبية Negotrophin receptors : تتواجد على سطح الخلايا العصبية وبعض خلايا NB ترافق NB مع مستقبلات اكثر وبالاخص TrkA ذو إنذار جيد .
  • الواسمات المصلية:
  • الفريتين : ارتفاع مستواه دليل انذار سيئ .
  •  NSE كذلك LDH.
  • ( Ganglioside ( GD2) –
  •  ارتفاع النسبة HVA / VMA تدل على انذار حسن .

التصنيف حسب درجة الخطورة :

المجموعة الاقل خطرة low risk :

  •  أي طفل مرحلة 1.
  •  طفل مرحلة 2 واقل من عمر 1 سنة .
  •  مرحلة 2 واكثر من 1 سنة ، لا توجد نسخ من N- myc .
  •  مرحلة 2 وفوق السنة ، نسخ عديدة من favorable h. ، N – myc
  •  مرحلة 4S ، لا نسخ من hyperploidy ، UH ، N – myc

الخطورة المتوسطة :

  • مرحلة 3 ، اقل من سنة ،لا نسخ عديدة من N- myc
  •  مرحلة 3 ، فوق السنة ، لا نسخ عديدة FH ، N – myc .
  •  مرحلة 4، دون السنة ، لا زيادة في نسخ N – myc.
  • مرحلة 45،لا نسخ عديدة من OH، N – myc ، تكاثر DNA طبيعي

الخطورة العالية :

  • أي طفل مرحلة 2 , > سنه , n-mcy  ++++ uh
  • مرحلة 3 ,
  • مرحلة 3 , > سنه , n-mcy , uh
  • مرحلة 4 ,
  • أي طفل مرحلة 4 وفوق عمر سنه
  • أي طفل مرحلة 4s  دون السنة مع نسخ عديدة n-mcy

معالجة النوروبلاستوما

اختيار نوع المعالجة يعتمد على : عمر المريض ، امتداد الورم ، المرحلة إما استئصال جراحي تام او تحت تام :

  •  المرحلة 1 تدبر بالجراحة لوحدها
  •  المرحلة 2 : استئصال جراحي لكنه قد يكون غير تام ، يضاف اليه اشعة موضعية ونسبة الشفاء ۷۵ – ۸۰٪ .
  •  مرحلة 3 : استئصال جراحي + معالجة كيمياوية + تشعيع موضعي
  •  مرحلة 4 : اشعة ثم تداخل جراحي.

من الادوية الكيمياوية الاكثر استعمالا:

vincristine Cyclophosphamide, cisplatin, doxorubicin,

وحديثا Topfecan

NBعند الرضع 

العمر عامل هام في الانذار .

معدل الحياة ۷۹٪ للاطفال دون السنة مقابل ۳۲٪ للاطفال الكبار .

المرحلة 45 

يحدث فيها ضخامة كبدية ، عقد تحت الجلد ، ايجابية نقي العظم .

تشكل 30% من مرضى NB دون السنة من العمر .

بعض المرضى يموتون نتيجة الاختلاطات اكثر من تطور الورم ( القصور التنفسي ، اضطراب تخثر الدم ، القصور الكلوي من ضغط الكتلة ).

معظم الوفيات دون السنتين من العمر .


إنذار النوروبلاستوما

يعتمد على عمر المريض ومرحلة الاصابة وموقع الورم :

  •  اطفال دون السنة وبمرحلة 1،2،4S لذيهم انذار افضل .
  • الاطفال اكبر من سنة وبمرحلة متقدمة : انذار سئ.
  • مرحلة 4s مع انتقالات لقشر العظم : انذار اسوأ.
  • اورام العنق أو الحوض او المنصف افضل انذارا من اورام خلف البريتوان .
  • الورم الأكثر نضجا والمميز انذاره افضل : favorable نسجيا .
  • NB مع انتقالات ووجود عناصر نسجية ناضجة تحسن الانذار .

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز