النوروبلاستوما بالانكليزية NEUROBLASTOMA ويسمى ايضا ورم الأرومة العصبية (الورم الجدعي العصبي) .
أحد أكثر أورام الاطفال شيوعا في الرابع . وتذكر أن الخامس هو ورم ويلمس .
وهو اكثراورام الأطفال شيوعا تحت عمر سنة.
[toc]
يوجد 650 حالة جديدة سنويا في USA.
نسبة الحدوث ۸۰۰۰۱۱ الی ۱۰۰۰۰۱۱ ولادة حية .
الذكور اكثر اصابة من الاناث.
العمر المتوسط حين التشخيص ۱۷ شهر .
۳ / ۱ الحالات تشخص بعمر السنة ، و ۹۰٪ بعمره سنة ، و ۲٪ فوق عمر ۱۰سنين .
السبب غير معروف.
معظم حالات NB تبدأ في البطن ( ۳ / ۲ الحالات ) : الكظر والعقد العصبية والثلث الباقي في العقد العصبية الودية في المنصف الخلفي والعنق والحوض ، وقد تبدأ في النخاع الشوكي .
ليست جميع أورام الجملة العصبية الودية خبيثة ، هنالك اورام سليمة : ganglioneuroma – ganglioneuroblastoma قليلة الخبث.
هذا الورم NB سلوكيات عديدة :
- أكثر أورام الأطفال التي تحررهرمونات.
- يمكن ان يحدث فيه تراجع عفوي : موت الخلايا الخبيثة .
- حدوث تحول الخلايا المصابة الى سليمة ( توقف التكاثر) .
- تحول NB الى ورم عصبي سليم .
لوحظ الورم مع المصابين : تناذربيكويث ويدمان ، داء هرشبرنغ ، تناذر الطفل الكحولى ، الامهات اللاتي يتناولن فينوتوئین .
إقرأ أيضا:داء الكلية عديدة الكيسات Polycystic kidney disease ( أعراض ، أسباب ، تشخيص وعلاج )الورم يغزو المشيمة وتاكد ذلك بـ us.
أسباب حدوث النوروبلاستوما
فشل الخلايا العقدية العصبية في النضج وتحولها الى خبيثة يعزى الى شذوذات في DNA في خلايا الأرومة العصبية neuroblast .
أكثر اضطراب خلوي في NB حذف الذراع الصغير للصبغي 1 ( 1P36) ، فقدان متغاير اللواقح LOH على الذراع الطويل للصبغي 14.
مع تحوي خلايا NB نسخ متعددة من المورثة الورمية n-mys التي ينتجها التضخيم amplification وجود نسخ عديدة منها دليل على سوء الانذار
هنالك مورثة كابحة للورم تدعي Trk A تسيطر على نمو الخلايا الورمية .
يمكن أن يحدث الورم بحدوث طفرات في DNA والتي تفعل المورثات الخبيثة او تجعل المورثة Trk A غير فعالة .
معظم حالات NB ليست ناتجة عن طفرات DNA موروثة ، بل نتيجة طفرات مكتسبة حدثت اثناء نمو الطفل ( الطفرة المكتسبة للصبغي ۱۷ تترافق مع اورام اكثر عدوانية ).
۹۲٪ من هذه الأورام فعالة هرمونيا تفرز VMA HVA ومستقلبات اخرى ( الورم الأكثر تميزيفرز VMA وله قيمة انذارية ويكون من النمط المفضل ).
جنينياً
تنشا الخلية الأرومية العصبية NEUROBLAST من العرف العصبي وتهاجر لتشكل الجملة العصبية المستقلة.autonomic n. S وتهاجر في طريقين : على طول الاعصاب المتطورة لتشكل شبكات ودية والى الكظر.
إقرأ أيضا:داء بيرتس Perthes diseaseتتطور الخلية الأرومية العصبية الى الخلية العقدية العصبية .ganglion c .
التشريح المرضي للنوروبلاستوما
يمكن أن تنشأ NB في الأنسجة العصبية الودية من الدماغ الى الحوض .
الورم كبير الحجم ، احمر رمادي ، مفصص ، ناعم وهش اذا كان غير ناضج .
اختلاف بين الأورام الناشئة على حساب الكظر وتلك التي حول الأبهر والاجوف حيث تكون مرتشحة .
تم التعرف على ٣ انواع من الخلايا :
- Neuroblastic ) N – Type ) خلايا مولدة للورم مسؤولة عن انتاج الكاتيكولامين .
- (Shwannian S – Type) خلايا غير مولدة للورم .
- Intermediate Type.
التظاهرات السريرية للنوروبلاستوما
- عديدة حسب موضع الورم ووجود انتقالات وانتاج مستقلبات هرمونية خاصة :
- كتلة بطانية في ۵۰ – ۷۵٪ ، الورم صلب ، غزير التوعية مع محفظة هشة .
- نقص وزن ، فشل نمو ، تأخر نمو ، الم بطني ، حرارة . به ارتفاع الضغط في ۲۵٪ من الحالات بسبب فرط افراز الكاتيكولامينات
- اكتناف العقدة النجمية بورم في المنصف الخلفي يحدث تناذر هورنر.
- انتقالات العجاج يمكن أن تسبب جحوظ او كدمة حجاجية ثنائية الجانب .
- (عين الباندا ) وهذه العلامة بدون رض تثير الشبهة بالخباثة .
- أورام المنصف : قد يحدث شدة تنفسية أو عسرة بلع أو شلل نصفي
- فقر الدم يعزى لغزونقي العظام ..
- زيادة افراز الكاتيكولامين : توهج ، تعرق ، فرط حساسية .
- قد يحدث اسهال مستعصي مائي انفجاري مع نقص بوتاسيوم بسبب افراز Vasoactive ) vip (intestinal polypeptidase
- اورام الحوض : اعراض انسداد احليلي او مستقيمي يمكن أن تتوضع بين الأوعية الحرقفية أو ترتشح حول الشريان والوريا الحرقفي
- الأورام الممتدة للنخاع ( Dumbble ): يمكن أن تظهر الأعراض العصبية اولا .
- حالات من فرط كلس الدم مرافقة ل NB .
- الانتشار للاعضاء المجاورة مباشرة او ارتشاح لمفاوي او انتقال دموي .
- انتقالات للعقد اللمفاوية الموضعية والبعيدة .
- انتقالات الكبد ،.،نقي العظام ، قشر العظام كثيرة الحدوث .
- الانتقالات العظمية تسبب الما شديدا .
- انتقالات الرئة والدماغ نادرة .
- انتقالات جلدية: تناذر Blue Berry عند المصابين بالمرحلة 45 .
- بقع بنفسجية او زرقاء.
NB Advanced:
إقرأ أيضا:اعتلال العضلة القلبية حول الولادة Peripartum Cardiomyopathy- ارتفاع تركيز cystathienine , homoserine في البول . . . . .
- زيادة المستوى المصلي DHار NSE, Ferritin .
- زيادة افراز VMA في البول
- ملاحظة الخلايا الورمية الوردية Rosettes في نقي العظم المرتشف .
- N – myc المضخمة تترافق مع تطور سريع للورم وانذار سيء.
- التحاليل المناعية لنقي العظام اكثر حساسية في تاكيد تشخيص NB وتحاليل مناعية متتالية لعينات من الدم المحيطي يمكن أن تظهر خلايا الأرومة العصبية الجائلة وتؤكد انتشار الورم .
تشخيص النوروبلاستوما
الفحوص الدموية والكبدية :
- فحص دم كامل .
- وظائف الكبد .
- وظائف الكلية .
- شوارد الدم .
- بيلروبين ، حمض بول .
- فحص بول .
- VMA, HVA
- LDH فيريتين المصل .
- Neuron Specific Enolase = NSE
الدراسة الشعاعية:
- صورة الصدر : ورم منصف خلفي ، زيادة عرض القناة الشوكية، انتقالات رئوية او للعقد البلغمية.
- صورة للجمجمة.
- صورة البطن البسيطة : تكلسات ، توزع العرى المعوية ، عرض القناة الشوكية.
- USالتمييز بين الكتل الصلبة والكيسية، انسداد الأجوف السفلي.
- CT: تشخيص تفريقي عن اورام الكبد والكلية ، ، التكلسات .
- Spiral CT العلاقة مع الأوعية
- MRIتقدير امتداد الورم ضمن النخاع، علاقة الورم مع الأوعية الكبيرة
- ومضان العظام .
رشف نقي العظام :
- خزعة نقي العظام .
- الخزعة بالابرة .
- الخزعة المفتوحة : التشخيص النسجي.
التصنيف المرحلي للنوروبلاستوما
تصنيفه IVANS [هو التصنيف المعتمد والهام] :
- ورم محدود بعضو المنشأ. . . .
- امتداد للخارج، لايعبر الخط المتوسط، عقد لمفاوية مصابة في نفس الجانب.
- يعبر الخط المتوسط، اصابة عقدية لمفاوية ثنائية الجانب .
- انتقالات بعيدة ( هيكل عظمي ، نقي عظام ، انسجة رخوة ……..
مرحلة 4S مثل 1 , 2 + ورم في الكبد او الجلد او نقي العظام بدون اجتياح لقشر العظم .
تصنيف TNM :
يعتمد على حجم الورم وحالة العقد اللمفاوية ووجود انتقالات.
التصنيف المرحلي International NB Staging System INSS [هذا التصنيف يخضع للتبدلات وتغيرات كل عام لذلك فهو غير هام ]
- مرحلة 1 : ورم محدود في طرف واحد من الجسم ، استئصال تام .
- مرحلة 2A ورم محدود ، استئصال تام اولا ، عقد لمفية محاذية مصابة أولا ، عقد بعيدة سليمة .
- مرحلة 2B ورم محدد ، استئصال كامل اولا ، عقد مجاورة مصابة .
- مرحلة 3 استئصال غير تام ، تجاوز الخط المتوسط ، اصابة العقد المجاورة والمقابلة.
- مرحلة 4 انتقالات بعيدة وللعقد اللمفية البعيدة .
- مرحلة 4S
- اقل من سنة من العمر.
- ورم موضع ، ضخامة كبدية .
- انتقال للعقد اللمفية بجانب الاصابة ، انتقال للكبد والجلد ونقي العظم .
المشعرات الإنذارية Prognostic Markers للنوروبلاستوما
- العمر : نسبة الشفاء افضل عند صغار السن.
- توضع الورم : اورام خلف البريتوان اكثر خباثة من الأورام المتواجدة في اماكن اخرى .
- درجة الورم
- favorable histology FH
- Unfavorable histology UH
- DNA ploidy كثرة التضاعفات دليل انذار جيد.
- N – myc amplification زيادة عدد النسخ دليل انذار سين.
- الوراثة الخلوية cytogenetics
- NB مع عدد صبغيات طبيعي تكون أكثر عدوانية.
- فقد ذراع الصبغي ۱۱ ، ۱ دليل انذار سيئ .
- زيادة في جزء الصبغي ۱۷ تترافق بانذار سيئ.
- المستقبلات العصبية Negotrophin receptors : تتواجد على سطح الخلايا العصبية وبعض خلايا NB ترافق NB مع مستقبلات اكثر وبالاخص TrkA ذو إنذار جيد .
- الواسمات المصلية:
- الفريتين : ارتفاع مستواه دليل انذار سيئ .
- NSE كذلك LDH.
- ( Ganglioside ( GD2) –
- ارتفاع النسبة HVA / VMA تدل على انذار حسن .
التصنيف حسب درجة الخطورة :
المجموعة الاقل خطرة low risk :
- أي طفل مرحلة 1.
- طفل مرحلة 2 واقل من عمر 1 سنة .
- مرحلة 2 واكثر من 1 سنة ، لا توجد نسخ من N- myc .
- مرحلة 2 وفوق السنة ، نسخ عديدة من favorable h. ، N – myc
- مرحلة 4S ، لا نسخ من hyperploidy ، UH ، N – myc
الخطورة المتوسطة :
- مرحلة 3 ، اقل من سنة ،لا نسخ عديدة من N- myc
- مرحلة 3 ، فوق السنة ، لا نسخ عديدة FH ، N – myc .
- مرحلة 4، دون السنة ، لا زيادة في نسخ N – myc.
- مرحلة 45،لا نسخ عديدة من OH، N – myc ، تكاثر DNA طبيعي
الخطورة العالية :
- أي طفل مرحلة 2 , > سنه , n-mcy ++++ uh
- مرحلة 3 , < سنه , n-mcy
- مرحلة 3 , > سنه , n-mcy , uh
- مرحلة 4 , < سنه , n-mcy
- أي طفل مرحلة 4 وفوق عمر سنه
- أي طفل مرحلة 4s دون السنة مع نسخ عديدة n-mcy
معالجة النوروبلاستوما
اختيار نوع المعالجة يعتمد على : عمر المريض ، امتداد الورم ، المرحلة إما استئصال جراحي تام او تحت تام :
- المرحلة 1 تدبر بالجراحة لوحدها
- المرحلة 2 : استئصال جراحي لكنه قد يكون غير تام ، يضاف اليه اشعة موضعية ونسبة الشفاء ۷۵ – ۸۰٪ .
- مرحلة 3 : استئصال جراحي + معالجة كيمياوية + تشعيع موضعي
- مرحلة 4 : اشعة ثم تداخل جراحي.
من الادوية الكيمياوية الاكثر استعمالا:
vincristine Cyclophosphamide, cisplatin, doxorubicin,
وحديثا Topfecan
NBعند الرضع
العمر عامل هام في الانذار .
معدل الحياة ۷۹٪ للاطفال دون السنة مقابل ۳۲٪ للاطفال الكبار .
المرحلة 45
يحدث فيها ضخامة كبدية ، عقد تحت الجلد ، ايجابية نقي العظم .
تشكل 30% من مرضى NB دون السنة من العمر .
بعض المرضى يموتون نتيجة الاختلاطات اكثر من تطور الورم ( القصور التنفسي ، اضطراب تخثر الدم ، القصور الكلوي من ضغط الكتلة ).
معظم الوفيات دون السنتين من العمر .
إنذار النوروبلاستوما
يعتمد على عمر المريض ومرحلة الاصابة وموقع الورم :
- اطفال دون السنة وبمرحلة 1،2،4S لذيهم انذار افضل .
- الاطفال اكبر من سنة وبمرحلة متقدمة : انذار سئ.
- مرحلة 4s مع انتقالات لقشر العظم : انذار اسوأ.
- اورام العنق أو الحوض او المنصف افضل انذارا من اورام خلف البريتوان .
- الورم الأكثر نضجا والمميز انذاره افضل : favorable نسجيا .
- NB مع انتقالات ووجود عناصر نسجية ناضجة تحسن الانذار .
