إنصباب الجنب الورمي Malignant Pleural Effusions

25

إنصباب الجنب الورمي أو إنصباب الجنب الخبيث بالإنجليزية (Malignant Pleural Effusions (MPE) هو تجمع السوائل في جوف الجنب بسبب الأورام الجنبية التي قد تكون بدئية أو ثانوية .

و تشمل حالات إنصباب الجنب الورمي حوالي 25% من حالات انصباب الجنب المقبولة في المشافي.

إن 30-70% من الانصبابات النتحية هي انصبابات خبيثة.

مواضيع متعلقة
1 من 15

تكتشف 50-60% من الانصبابات الخبيثة منذ أول بزل، في حين تكون 70-80% منها مشخصة بعد البزل الثالث.

و يكون تنظير الصدر مشخص  في 92% من حالات إنصباب الجنب الورمي .

أسباب إنصباب الجنب الورمي

أهم الخباثات المسببة لانصباب الجنب الورمي مع نسبها موضحة بالجدول التالي:

الورم النسبة %
اورام بدلية في الجنية  الميزوثيوما 9.9
اورام ثانوية في الجنبة  سرطان الثدي 43 . 6 (الأشيع)
اورام ثانوية في الجنبة  سرطان الرئة غير مغير الخلايا 12.9
اورام ثانوية في الجنبة سرطان الرئة صغير الخلايا 1.9
اورام ثانوية في الجنبة سرطان المبيض 7.9
اورام ثانوية في الجنبة  سرطان المعدة 3% 3
اورام ثانوية في الجنبة الورم الكلوي الكظري Hypernephroma 1.9
اورام ثانوية في الجنبة  سرطان الجيب الكمثري sinus piriformis carcinoma 1
اورام ثانوية في الجنبة  سرطان الدرق میلانوما خبیث

سرطان البنكرياس الأورام المناعية immunocytoma

سرطان مجهول المنشا

سرطانات اخری

1

1.9

1.9

8.9

 

الآليات العشرة التي تحدث الإنصبابات الخبيثة 

  • الإنتقالات الجنبية مع زيادة النفوذية.
  • الإنتقالات الجنبية مع انسداد الأوعية اللمفية الجنبية.
  • العقد اللمفية المنصفية مع نقص التصريف اللمفاوي الجنبي.
  • انسداد قصبي بالورم مع إنخماص (نقص الضغط الجنبي).
  • ذات رئة ما بعد الانسداد.
  • صمة رئوية.
  • انغلاق القناة الصدرية (إنصباب كيلوسي).
  • نقص بروتين الدم.
  • إصابة التأمور.
  • ما بعد المعالجة الشعاعية.

تشخيص انصباب الجنب الورمي

يمكن تشخيص الإنصبابات النتحية الورمية عن طريق الدراسة السريرية , المخبرية , الكيميائية والشعاعية 

وأهم العوامل الموجهة في التشخيص :

  •  العمر موجه بشدة (حيث تغلب لدى الأعمار الكبيرة).
  • تسبب الأورام إنصبابة تتحية مع سيطرة اللمفاويات (مشابهة بآلياتها للتدرن).
  • الدراسة الخلوية لسائل الإنصباب: وسيلة سريعة وآمنة وفعالة في تشخيص الخباثة.
  • تفيد خزعة الجنب في النقائل الجنبية.
  • و يفضل تنظير الجنب عند الشك بالخباثة مع الدراسة الخلوية السلبية. و تتميز الإنصبابات المرافقة للخباثان ب:
  • غزارتها.
  • تعاود تجمعها بسرعة بعد البزول المتكررة عادة.
  • وجود خلايا شاذة بالسائل

و يمكن تقسيم الإختبارات المشخصة ل إنصباب الجنب الورمي إلى :

  • تحاليل مخبرية :

 تعداد الكريات :

فحص الكريات الحمر: وذلك في حالة الانصباب المدمی (وهو أمر شائع في الانصباب الورمي)، لكن قد يكون الانصباب مدمى في حالات أخرى مثل التهاب الجنب السليم بالأسبستوس، الرضوض، احتشاء الرنة، بعد الأذيات القلبية.

اللمفاويات: تكون نسبة اللمفاويات 50-70% من الخلايا المنواة، وإن ارتفاع نسبة اللمفاويات إلى ما فوق % 85 له عدة أسباب أخرى تدخل في التشخيص التفريقي لهذه الحالة مثل التهاب الجنب السلي، اللمفوما، السارکوئید، التهاب الجنبة في سياق الداء الرثياني، متلازمة الظفر الأصفر، انصباب الجنب الكيلوسي…

الحمضات: نقول عن مريض أن لديه كثرة حمضات eosinophilia إذا كانت نسبتها لديه >10%، وتشير الدراسات إلى أن 12-24% من الانصبابات الجنبية المترافقة مع ارتفاع نسبة الحمضات تكون اسبابها سرطانية.

ملاحظة: لا يكفي إجراء تعداد الكريات لتشخيص انصباب الجنب الورمي كما يفعل البعض، إذ أن هذه الفحوصات غير مؤكدة دون إجراء الفحوصات الأخرى (مثلا ارتفاع اللمفاويات له أسباب أخرى عديدة غير الخباثات).

  • التحاليل الكيميائية :

البروتين و LDH:

تكون أغلب انصبابات الجنب الورمية نتحية حسب معايير light، في حين تكون 3-10% فقط من الانصبابات الورمية رشحية.

إذا كان مستوى ال LDH > 1000 وحدة دولية ليتر عندها ينحصر التشخيص في الانصباب الورمي، تقيح الجنب، التهاب الجنب الرئوي (في سياق الداء الرثياني الو SLE])، التهاب الجنب بجانبية المناسل paragonimiasis

الأميلاز:

پرتفع تركيز الأميز في 1-8% من الانصبابات الجنبية (فوق 100 وحدة/ليتر).

تعتبر حالة ارتفاع الأميلاز في حالة الانصبابات الورمية ذات إنذار سيء ومعدلات بقاء منخفضة.

يدخل في التشخيص التفريقي وجود مرض بنكرياسي أو تمزق المري.

درجة pH: 

تمتلك انصبابات الجنب الورمية إنذارة أسوأ في حال كان pH سائل الجنب أقل من 7 . 3 (في 30% من حالات الانصباب الورمي)، إذ تترافق الحالة مع إصابات جنبية واسعة وتقل نسبة نجاح التصاق الجنب pleurodesis وتنخفض معدلات البقاء، ويكون احتمال الإيجابية بفحص السائل المبزول كبيرة.

مستوى السكر: إذا كان مستوى الغلوكوز أقل من 60 ملغ/دل فإن ذلك يقترح (بالإضافة للانصبابات الورمية):

  •  التهاب الجنب في سياق الداء الرثياني.
  • الانصباب المختلط المرافق ذات الرئة.
  • التهاب الجنب السلي.
  • التهاب الجنب في سياق SLE.
  • تمزق المري.

الواسمات الورمية: كالمستضد السرطاني الجنيني CEA والذي يدل على احتمال وجود انصباب ورمي، ولكن بسبب الحساسية المنخفضة لهذا الإجراء فهو لا يعتبر مفيدة (في نفي أو إثبات الإصابة في حال كانت القيم طبيعية أو مرتفعة قليلا.

ملاحظة: كما لاحظنا كل من الموجودات السابقة لها أسباب عديدة، ولذلك عند تحري سبب الانصباب يجب طلب عدة تحاليل ولا يكفي اختبار واحد.

  • إلتشريح المرضي:

يشتبه بوجود خلايا ورمية في الجنب في حال وجود إصابة سرطانية أخرى، أو بوجود انصباب نضحي المفاوي وخصوصا إذا كان مدمی، ويمكن أن تشخیص وجود الورم في الجنبة بسهولة من خلال إجراء فحص خلوي لسائل الجنب.

  • الإختبارات الشعاعية :

صورة الصدر البسيطة 

نشاهد بصورة الصدر البسيطة امتلاء الزاوية الضلعية الحجابية إذا كانت كمية سائل الانصباب فوق 175 مل.

الانصباب متوسط إلى كبير الكمية: يتظاهر بشكل كثافة متجانسة في النصف السفلي للساحة الرئوية.

في حال توضع الانصباب تحت الرئة: تظهر الصورة الشعاعية ارتفاع في قبة الحجاب الحاجز في الجهة المصابة أو انزياح وحشي لقبة الحجاب الحاجز، وقد نجد زيادة في المسافة بين قبة الحجاب الحاجز والفقاعة الغازية للمعدة.

أحيانا لا تنجح صورة الصدر البسيطة بوضعية الوقوف في كشف الانصبابات صغيرة الحجم ونلجأ عندئذ إلى تصوير المريض بوضعية الاستلقاء الجانبي والطرف المصاب إلى الأسفل، فإذا كانت مسافة الانصباب 1 سم فهذا يشير إلى انصباب مقداره نحو 200مل.

التصوير الطبقي المحوري

يجري التصوير الطبقي عند عدم معرفة سبب الانصباب، إذ يسمح بفص كامل جوف الجنب والتامور بالإضافة للبارانشيم الرئوي.

يمكن إجراء مقاطع بطنية لتحري وجود آفة بطنية أدت إلى ظهور الانصباب الجنبي عند الشك بذلك.

يفيد ال CT في التفريق بين الانصباب السليم والورمي، ونتوجه نحو الانصباب الورمي عند وجود ما يلي :

  •  سماكات جنبية كفافية circumferential او دائرية (اي محيطة بكل الرئة).
  • سماكات جنبية عقدية.
  • سماكة جنبية في جزء من الجنب >1 سم.
  •  وجود إصابة في الجزء المنصفي من الجنب.

طبعا هذه العلامات موجهة لكنها لا تشخص الخباثة بشكل قطعي.

حساسية الطبقي المحوري عالية في تشخيص اللويحات الجنبية، لكنه نادرا ما يساعد في التفريق بين الانصبابات الرشحية والنتحية والكيلوسية، إذ يتطلب ذلك إجراء التصوير مع طلب الكثافة النسيجية لسائل الانصباب، لكننا لا نلجأ لهذه الوسيلة في مشافينا الجهاز غير معابر ونتكاسل عن إصلاحه !!)

 الطبقي المحوري مع التباین

يستطب التصوير الطبقي المحوري الظليل للشرايين عند وجود شك قوي بوجود صمة رئوية.

  • خزعة الجنب:

من الممكن تنظير الصدر وأخذ خزعة تحت التخدير الموضعي (المريض واع).

الخزعة العمياء closed – needle pleural biopsy: تكون إيجابية في 7-12% فقط من الانصبابات الورمية، وتجري عند وجود شك بالتشخيص بالصورة الشعاعية (ظلال سوداء).

الخزعة الجراحية: وذلك بالتداخل الجراحي التقليدي أو التنظيري، وتبلع نسبة إيجابيتها 92%، وتفضل الجراحة التنظيرية عند الحاجة لتأكيد التشخيص فقط كونها أقل رضا للمريض، في حين تفضل الجراحة التقليدية في حال الرغبة بالعلاج والتشخيص


 علاج انصباب الجنب الورمي

علاج انصباب الجنب الورمي يتم بسحب كل السائل عن طريق أنبوبي وربي (تفريغ جنب كامل) ثم نقوم بإيثاق الجنب (Pleurodesis) بواسطة حقن مواد تحدث تفاعلا إلتهابيا والتصاقات جنبية شديدة (يعني إزالة الجوف) ومن هذه المواد: التالك. التتراسكلين ، كما يمكن إجراء الإيثاق عن طريق التخريش الميكانيكي أثناء التنظير.

إذا يتم العلاج على مرحلتين :

بزل الجنب :

لتقييم إمكانية تمدد الرئة، ولتخفيف أعراض الزلة التنفسية عند المريض.

ايثاق الجنب uredesis

باستخدام المواد المصلبة أو بالتنظير: وذلك لمنع النكس .

ومن أهم المواد المصلبة المستعملة لإيثاق الجنب في حالات الانصباب الورمي:

  •  مواد معدنية: كالتالك.
  • مضادات حيوية: كالدوكسي سكلين والكويناگرین.
  • المطهرات: كالبوفيدون ونترات الفضة.
  • الأدوية المضادة للانقسام: كالبليومايسين Bleomycin المستعمل في المشفى) والميتوكسانترون Mitoxantrone والسيس-بلاتين Cisplatin.
  • مواد مستخرجة من الجراثيم ومعالجة بشكل خاص مثل: الوتدية الصغيرة Corynebacterium parvm أو المستضد الفوقي superantigen للعنقوديات المذهبة.
  • سيتوكينات: مثل 28-Interferon alpha .

يبين الجدول التالي نسب نجاح عمليات الإيثاق بالنسبة للمواد المستعملة مع الجرع:

نسبة النجاح  الجرعة المستعملة
التالك 60 – 95 2.5  – 10 غ
التتراسكلين 45 – 70 500 ملغ
دوكسي سكلين 50 – 75 500 ملغ
بليومايسين 54 – 70 15 – 240 وحدة
أدوية المعالجة الكيميائية 35 – 100
كويناكرين 65 – 86 500 ملع
الوتدية الصغيرة 60 – 76 3.5 – 14 ملغ
القثطار الجنبي 85 – 90
ابثاق الجنب الجراحي 75 – 100

 

تفجير إنزع الجنب بوساطة قنطار خاص ur catheter driangeعام: مما يريح المريض من الزلة التنفسية الناتجة عن الضغط على الرئة والحجاب الحاجز.

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز