سرطان المعدة بالانكليزية stomach cancer يعتبر السرطان ذو الترتيب الرابع الأشيع انتشارا في العالم والثاني على مستوى الجهاز الهضمي، مع معدل البقيا العام لخمس سنوات 15%. ولقد بينت الدراسات الإحصائية انخفاض معدل حدوث سرطان المعدة في السنوات الستين الماضية وقد يعزى ذلك إلى تحسن في الحميات الغذائية المتناولة وإلى استخدام التبريد في المحافظة على الطعام.
من جهة أخرى، لوحظ في العقد الأخير تغير النمط التشريحي لهذا السرطان، حيث باتت سرطانات الفؤاد والقسم القريب تشكل الجزء الأعظم من هذا السرطان – هذا من جهة – ومن جهة أخرى يراجع المريض بتظاهرات انتقالية في ثلث الحالات تقريبا.
[toc]
أسباب حدوث سرطان المعدة
إن أسباب الحدوث معقدة ومتعددة العوامل. تتضمن عوامل جينية وبيئية وانتانية.
تتضمن عوامل الخطورة للإصابة بسرطان المعدة (الجدول والمخطط المرافقين):
الجنس المذكر، والقصة العائلية، وتناذرات البوليبات، والحميات عالية النترات أو الأملاح أو الطعام المحفوظ، و البوليبات المعدية الغدية، والاستئصال المعدي السابق، وداء منتير Menetrier disease والتدخين، والخمج بالملتوية البوابية، والتهاب المعدة المزمن.
بينما تعتبر العوامل التالية واقية من سرطان المعدة: الأسبرين، والخضار والفواكه الطازجة ، والسيلينيوم، والفيتامين C.
تصنيف سرطان المعدة
تنشأ معظم سرطانات المعدة الغدية ( حوالي 90% منها من الخلايا المنتجة للمخاط في مخاطية المعدة، ويقستم تصنيف لورين Lauren classification (الواسع الاستخدام عالمية) سرطانات المعدة إلى تحت نمطين معوي ومنتشر.
السرطانات المعوية النمط Intestinal-type cancers %30
وهي سرطانات غدية تنشأ من مخاطية المعدة وتحدث بشكل أشيع عند الرجال المسنين وفي القسم البعيد من المعدة، وتترافق مع خمج بالملتوية البوابة والعوامل البيئية التي تؤدي إلى حدوث التهاب المعدة المزمن أو حثل معوي intestinal metaplasia أو عسرة تصنع dysplasia
السرطانات ذات النمط المنتشر Diffuse – type cancers % 70 :
تنشأ هذه السرطانات من الصفيحة الخاصة lamina proporia وتترافق بنمط من النمو الغازي مع انتشار سريع تحت المخاطية. تحدث عادة لدى المرضى الشباب (لا سيما الإناث) وفي القسم القريب من المعدة، ويكون الانتشار عبر الجدار والأوعية اللمفاوية مع الانتقالات الباكرة أمرة شائعة، لذلك فهذا النمط هو الأسوة انذار أما لتوصيف الأفة بالتنظير الهضمي فما زال تصنيف بومان قيد الاستخدام. ويقسم هذا التصنيف سرطانة المعدة إلى خمسة أنماط :
- النمط 1: الأفة سليلية أو متبارزة
- النمط 2: الأفة متقرحة مع حواف مرتفعة.
- النمط 3: الأفة متقرحة لكن مع ارتشاح في الجدار المعدي
- النمط 4: الأفة مرتشحة بكامل سماكة الجدار، فإذا انتشرت في كامل المعدة تعطينا ما يوصف بالمعدة الكتانية Linitis plastic
- النمط 5: هو كل نمط لا يتلائم مع الأنماط السابقة.
وفقا لمنظمة الصحة العالمية هناك خمسة أنماط تشريحية لسرطانة المعدة هي:
السرطانة الغدية، والسرطانة الغدية الشائكة، والسرطانة الغدية شائكة الخلايا، والسرطانة غير المتمايزة، والسرطانة غير المصنفة.
التظاهر السريري لسرطان المعدة
تشاهد عادة أعراض وعلامات غير نوعية مثل الألم البطني الشرسوفي، ونقص الوزن غير المفستر، والغثيان، والاقياء، والقمه، والشبع الباكر، والإعياء.
وقد تشاهد أعراض نوعية لتوضع الورم، فقد نشاهد عسرة البلع في سرطانات القسم القريني، بينما يشاهد انسداد مخرج المعدة في سرطانات القسم البعيد.
يشاهد الإنثقاب والنزف الهضمي العلوي عند شريحة منمنمة (صغيرة جدا من المرضى (1- 4%) ويشير حدوث أحد هذين الاختلاطين إلى أن المرض متقدم والإنذار سيئ للغاية.
هناك موجودات بالفحص التقليدي تعكس أن المرض منتقل و غير قابل للشفاء في سياق سرطان المعدة وهذه الموجودات هي:
- ضخامة العقد فوق الترقوة (عقدة فيرشوف Virchow s node) ‘(
- ارتشاح في السرة (عقدة الأخت ماري Sister Mary Joseph’ s node).
- امتلاء في الرتب الحوضي (رف بلمر Blumer’ s shelf).
- ضخامة مبيضين بالفحص الحوضي (ورم کروكينبيرغ Krukenberg tumor).
- الدنف Cachexia..
تشخيص سرطان المعدة
يمكن الوصول إليه بالصورة الظليلة مزدوجة التباين أو بالتنظير الهضمي العلوي.
و بشكل عام يعتبر التنظير الهضمي الطريقة المثلى في وضع التشخيص لأنه يسمح برؤية مباشرة للورم وبأخذ خزعات من المناطق المشتبهة التعرف عليها نسيجيا.
تبين في الولايات المتحدة الأمريكية أن الفحص الماسح بواسطة التنظير أو الصورة الظليلة غير مجد من ناحية التكلفة الاقتصادية (رغم أن هذا الفحص يسمح بخفض نسب التوارد)، لذلك يوصى به للأشخاص عاليي الخطورة:
- المرضى بعد 20 سنة من قطع معدة جزئي.
- المرضى لديهم فقر دم خبيث أو التهاب معدة ضموري.
- المهاجرين من مناطق مستوطنة بهذا المرض (اليابان، أسيا، روسيا).
- المرضى ذوي القصة العائلية الوراثية.
بينما في اليابان ذات التوارد العالي لسرطان، أدى برنامج المسح الشامل إلى كشف سرطان المعدة بحالات باكرة محددة في المخاطية مما سمح بظهور معدلات بقيا مرتفعة لمدة خمس سنوات.
التصنيف المرحلي لسرطان المعدة
يعتبر التصنيف المرحلي مهم جدا لتحديد الإنذار والتدبير العلاجي المناسب. ولقد قامت كل من الهيئة المشتركة الأمريكية للسرطان والإتحاد الدولي ضد السرطان
(American Joint Committee on Cancer and International Union against Cancer (AJCC/UICC)
بوضع تصنيف مرحلي لسرطان المعدة مشترك هو التصنيف الأوسع استخداما عالمياً .
وحالما نضع تشخيص السرطان المعدي يجب البحث عن مرحلة الورم و ذلك بأن نجري تصوير طبقي محوري محوسب
و تصویر بالأمواج الصوتية تنظيريا (endoscopic ultrasonography (EUS)
التصوير الطبقي المحوسب للبطن والحوض:
يعتبر التصوير بالطبقي المحوري وسيلة غير باضعة للتحري عن الانتقالات الورمية والتي تبدو بشكل حبن ورمي أو كانتشار غير متجانس في الأعضاء البعيدة (غالبة الكبد).
ووفقا للبروتوكول المتبع في التصوير فإن نسبة المصداقية الكلية لتحديد مرحلة الورم تتراوح 60 -80 %، لكن مصداقيته في تحديد الغزو للعقد هي أقل بكثير ومحدودة.
تصوير بالأمواج الصوتية تنظيرياً (EUS):
لقد أغنى هذا التصوير التقييم قبل الجراحة بطرق متنوعة، فهو مفضل على الطبقي المحوري في تحديد عمق الغزو الورمي في جدار المعدة والأحشاء المجاورة وفي كشف الإصابة اللمفاوية حول المعدية.
و يعتبر هذا التصوير الوسيلة المتوفرة الأكثر دقة في تصنيف حجم الورم staging في سرطان المعدة؛ بينما تبلغ دقته في تقييم العقد N staging إلى 70%. ونستطيع بواسطته إجراء خزعة بالإبرة الرفيعة fine (needle aspiration FNA للعقدة المشتبهة مما يزيد من دقته كثيرا وبالتالي تصل نوعيته إلى 100%.
التصوير الطبقي المطلق للبوزيترون (Positron emission tomography (PET
تبين أن المشاركة بين الطبقي المحوري المحوسب (CT) و التصوير الطبقي المطلق للبوزيترون (PET) هو أكثر فائدة في تشخيص الانتقا ات وذلك بسبب النوعية العالية للأخير في كشف الانتقالات العقدية والبعيدة غير الظاهرة على الطبقي المحوري المحوسب لوحده. وتشير الدراسات المبدئية أن الدمج بين الوسيلتين في س رطان المعدة يرفع المرحلة upstaging في 6% من الحالات ويخفض المرحلة downstaging في 9% من الحالات.
تنظير البطن Laparoscopy:
يعزز بشكل مهم من دقة التصنيف المرحلي، فلقد مكن إستخدامه الروتيني من كشف إصابات بيرتوانية أو انتقالات كبدية صغيرة الحجم لدى 20 – 30 % من المرضى كان يعتقد أن الآفة كانت موضعة لديهم، وبالتالي أمكن تجنب إجراء فتح بطن غير ضروري لهؤلاء المرضى. .
من جهة أخرى، على الرغم من أن التصوير بالصدى تنظيرية أثناء العمل الجراحي laparoscopic ultrasound قد عزز من دقة التصنيف المرحلي للأورام الهضمية الأخرى إلا أن دوره في سرطان المعدة مازال قيد الدراسة.
ويجب أن ننوه أن تنظير البطن لا يستطب في حال كان حجم الورم d1 أو d2 بسبب معدل الانتقالات المنخفض في هذه الحالات.
علاج سرطان المعدة
تعتبر الجراحة هي المعالجة الشافية في الآفات غير المنتشرة وتشتمل أنماط الجراحة على ما يلي:
- سعة امتداد القطع الجراحي Extent of surgical resection
بشكل عام يجب إجراء قطع (استئصال) جراحي واسع بغية الوصول إلى حواف قطع خالية من الورم، بشكل كتلة واحدة تشمل الورم مع العقد اللمفاوية والأحشاء المجاورة المرتشحة بالغزو الموضعي.
وعادة يعتبر إجراء القطع على بعد 6 سم عيانية من الورم وتأكيد سلبية تواجد الورم في الحواف المقطوعة بواسطة الخزعة المجمدة؛ يعتبران من الإجراءات الضرورية للتأكد من خلو إصابة الحواف مجهرية في التقيم النسجي النهائي.
في الأورام القريبة
والتي قد تشمل حتى نصف المعدة نلجأ إلى قطع معدة تحت تام أو تام مع اعادة تصنيع بواسطة مفاغرة مريئية صائمية بشكل Roux- en – Y (قطع المعدة التام هي المفضلة لتجنب القلس القلوي والتهاب المري الهضمي ولتجنب مشاكل الإفراغ المعدي المصاحبة لقطع المعدة تحت تام القريب)
قد تتطلب أورام الوصل إلى قطع معدي مريئي مع إجراء مفاغرات رقبية أو صدرية. –
في أورام الجزء المتوسط
يشكل 15-30% من السرطان المعدي ونلجأ فيه إلى قطع المعدة التام.
أورام القسم البعيد
يمكن إجراء قطع معدة بعيد أو قطع معدة تام مع معدل حياة واحدة وعلى كل حال إن الحالة الغذائية ونوعية الحياة هي الأفضل في حال إجراء قطع المعدة تحت التام، مما يجعلها الخيار الأفضل بشرط كون الحواف حرة من الورم وكان القسم المتبقي من المعدة كافية.
سرطان المعدة الباكر Early gastric cancers
يعرف بأنه الورم المحدود في المخاطية، يملك هذا الورم نزعة ضئيلة لإحداث نقائل عقدية ولذلك في معالجة هذا الورم يمكن إجراء قطع معدة محدود أو استئصال مخاطية المعدة المصابة بالتنظير الهضمي ولكن للأسف هذه الخبرات واسعة في اليابان و ضعيفة خارجه).
قطع المعدة بالتنظير البطني Laparoscopic gastric resections:
يمكن إجراء قطع المعدة تنظيرية مع الاستفادة من ميزات هذه الجراحة والتي تتسم بالآلام الخفيفة بعد العمل الجراحي مع مدة الاستشفاء القصيرة وتحسن واضح في نوعية الحياة.
أما بالنسبة لمسألة النكس السرطاني باستخدام هذه الطريقة فما زالت بحاجة لدراسات أوفر.
- سعة امتداد التجريف اللمفاوي Extent of lymphadenectomy
هناك مستويان التجريف العقدي في سرطان المعدة:
- (المستوى D1) تجريف عقد تقليدي يشمل إزالة العقد حول المعدة
- (المستوى D2) تجريف العقد الواسع يشمل إزالة كل العقد على مسير الشرايين: المعدي الأيسر والكبدي والطحالي والزلاقي.
مازال التجريف اللمفاوي يأخذ جدلاً واسعاً في التدبير الجراحي لسرطان المعدة. حيث تظهر الدراسات اليابانية الباكرة وجود تحسن في معدل البقيا عند إجراء التجريف اللمفاوي الجذري. بينما تظهر دراسات كبيرة أخرى نتائج مشوشة للإجابة عن هذا السؤال. إلا أن الثابت حالية والمتفق عليه أنه في الأورام كبيرة الحجم، يمكن إجراء تجريف العقد الواسع مع الحفاظ على الطحال وذيل البنكرياس دون أن يزداد معدل الإمراضية من جهة، ولكن من جهة أخرى تتحسن دقة التصنيف المرحلي للورم وتظهر نتائج بقيا جيدة عند مرضى المرحلتين ll واII.
المعالجة المتممة Adjuvant therapy
تعتبر المعالجة المتممة مهمة جدا للإقلال من خطر النكس المرتفع الموضع والجهازي بعد الجراحة الشافية ما عدا في المرحلة d1 2E OMO disease).
المعالجة المشتركة المتممة Adjuvant combined modality therapy: رغم أنه لم تثبت تلك الفائدة الكبيرة لكل من المعالجة الشعاعية والمعالجة الكيماوية كل على حدى، إلا أنه تبين الدراسات الحديثة حدوث تحسن في فترة البقيا الخالية من المرض بعد الاستئصال التام لسرطان المعدة عند مشاركة المعالجة الكيماوية (5 فلورویوراسیل اليوكوفورين -5) والمعالجة الشعاعية
المعالجة المتممة الحديثة Neoadjuvant chemotherapy: تحسن من تحمل المريض patient tolerance ومن معدلات قابلية الاستئصال resectability rates حيث تعمد إلى تخفيض المرجلة downstaging) ومن فترة البقيا الكلية.
أظهرت دراسة أوربية حديثة تحسنا مهما في معدلات البقيا لخمس سنوات عند متابعة معالجة السرطان المعدي بست جرعات كيماوية مقارنة بالجراحة لوحدها، ومن جهة أخرى لقد حسنت المعالجة الكيماوية قبل الجراحة من معدلات الاستئصال (بقصد الشفاء الشافي(.
المعالجة الملطفة
تأتي أهمية المعالجة التلطيفية لسرطان المعدة بسبب ترافقه مع معدلات شفاء منخفضة، وبشكل عام يمكن أن يستفيد المرضى الذين لديهم انتقالات بیرتوانية، أو كبدية، أو عقدية أو لديهم عوامل إنذار سيئة، يمكن أن يستفيد هؤلاء المرضى من المعالجات الملطفة للتنظير الهضمي.
يمكن أن نفكر بالاستئصال الجراحي المفتوح أو التنظيري لدى المرضى الذين لديهم إنذار جيد وحالة غذائية جيدة وذلك بهدف منع النزف أو الانسداد أو الإنثقاب عند المرضى الذين لديهم انتقالات ورمية من جهة، أو للمرضى الذين لديهم سرطان غير قابل للاستئصال من جهة أخرى. ويعود السبب لأن الاستئصال الجراحي الملطف أفضل من التحويلة الجراحية في التخفيف من أعراض المريض.
و لقد ثبت أنه إذا ما طبقت المعالجة الكيماوية الشعاعية الملطفة بشكل صحيح، فهذه المعالجة الملطفة تؤدي إلى إطالة معدل الحياة وتحسن الأعراض ونوعية الحياة لدى المرضى.
