سرطان المعدة Stomach Cancer

لسرطان المعدة Stomach Cancer أسباب غير واضحة، فقد انخفض معدل حدوث ومعدل وفيات سرطان المعدة خلال الخمس وسبعين سنة الماضية بشكل واضح، ففي الولايات المتحدة الأمريكية انخفض عدد الوفيات الناجمة عن سرطان المعدة من 28 إلى 5.8 لكل 100.000 رجل ومن 27 إلى 2.8 لكل 100.000 امرأة، ومع ذلك فقد شخّص 21.260 حالة في الولايات المتحدة الأمريكية في عام 2007 توفي منهم 11.210 مريض، معدل حدوث سرطان المعدة انخفض حول العالم لكنه بقي مرتفعاً في اليابان، الصين، تشيلي، وإيرلند.

جد

خطر الإصابة بسرطان المعدة يكون أعلى بين الطبقات المنخفضة اقتصادياً واجتماعياً، والمهاجرين من بلد مرتفع المستوى الاقتصادي والاجتماعي إلى بلد منخفض المستوى يحافظون على استعدادهم الأقل للإصابة بسرطان المعدة، ولكن خطر إصابة نسلهم بالمرض يصبح مقارباً للوطن الجديد، هذه الموجودات تفترض أن تأثير العامل في حدوث المرض يبدأ في مرحلة باكرة من العمر بالإضافة إلى وجود المسرطنات من النمط الغذائي والتي تعتبر أكثر العوامل تأثيراً.

الإمراضية في سرطان المعدة

تقريبا 85% من سرطانات المعدة غدية، و15% سرطانات لمفاوية وسرطانات اللحمة الهضمية الخبيثة (GIST)، والليوميوساركوما، وسرطان المعدة يقسم إلى فئتين:

النمط الارتشاحي:

• يكون فيه التماسك الخلوي غائب، والخلية الفردية أيضاً يصيبها الارتشاح، وجدار المعدة يصبح ثخين دون وجود كتلة

منعزلة محددة.

•  يصيب الأعمار الشابة،  يتطور ويشمل كافة المعدة (حتى يشمل الفؤاد) فينتج نقص القدرة التمددية لجدار المعدة، لذلك

يدعى (التهاب المعدة التنسجي، أو المعدة الشبيهة بالقربة) وإنذاره أشد سوءاً.

• معدل حدوث النمط الارتشاحي متقارب في جميع المجتمعات.

النمط المعوي:

• يتميز بكون خلاياه متماسكة، بحيث تشكل تراكيب غدية أنبوبية.
• كثيراً ما يكون تقرحي، يصيب غالباً الغار وبشكل أقل يصيب الانحناء، وغالبا تكون مسبوقة بتبدلات وعمليات قبل

سرطانية مطولة.

• يكثر في المناطق الجغرافية عالية خطر الإصابة ونادراً ما تتواجد في المناطق التي انخفض فيها معدل الإصابة

بسرطان المعدة بشكل كبير.

لذلك فإنّ العوامل المختلفة المسببة تنطوي ضمن هذين النمطين، في الولايات المتحدة الأمريكية 30% من سرطان المعدة يحدث في الثلث البعيد من المعدة، 20% من السرطان يحدث في الثلث المتوسط من المعدة، 37% من السرطان يحدث في الثلث القريب من المعدة، و13% المتبقية تتضمن كافة المعدة.

أسباب سرطان المعدة

التناول على المدى الطويل للتراكيز العالية من النترات عبر الأطعمة المجففة، المدخنة، والمملحة له صلة كبيرة بارتفاع خطر الإصابة، حيث أن النترات يمكن أن تتحول إلى نتريت مسرطن بواسطة البكتيريا، وهذه البكتيريا خارجية النمو ويتم إدخالها إلى الجسم عبر الأطعمة الفاسدة إلى حد ما، والتي يتناولها كثيرون حول العالم من الفقراء ومنخفضي الطبقة الاقتصادية والاجتماعية، وبعض الجراثيم كالملوية البوابية يمكن أن تُشارك في إحداث هذا المرض عن طريق تسببها بالتهاب المعدة المزمن، فقد حموضة المعدة، والنمو الجرثومي في المعدة.

تأثير القضاء على الملوية البوابية في المناطق عالية الخطر للإصابة بسرطان المعدة على معدل حدوث المرض هو موضوع قيد الدراسة حالياً، فقدان أو نقص حموضة المعدة يحدث عندما يتم استئصال الخلايا المنتجة للحمض الموجودة في غار المعدة للسيطرة على مرض القرحة الهضمية، وكذلك يحدث النقص في حالة اللاهيدروكلورية، التهاب المعدة الضموري، وفي حالة تطور فقر الدم الوبيل عند المسنين.

فحوص التنظير الداخلي المتتابعة للمعدة لدى مرضى التهاب المعدة الضموري قد وجدت حدوث استحالة لمخاطية المعدة الطبيعية إلى خلايا من النمط المعوي، عملية الاستحالة هذه تؤدي إلى لا نموذجية خلوية ثم حصول الورم، ومنذ انخفاض معدل حدوث سرطان المعدة في الولايات المتحدة الأمريكية كان البدء بحدوث انخفاض أفات النمط المعوي المتقرح في الجزء البعيد من المعدة.

ربما هذا عائد إلى حفظ الأغذية بشكل أفضل وتوافر التبريد لكل طبقات المجتمع الاقتصادية والاجتماعية، وهذا بدوره أدى لنقص تناول الجراثيم خارجية النمو، فلم تعد الملوية البوابية ذات صلة بالنمط الارتشاحي الذي يصيب الجزء القريب من المعدة.

فرضية: يتم تحويل النترات الموجودة بالأغذية إلى عنصر النتريت بواسطة البكتيريا.

ارتبط العديد من العوامل الأخرى الإضافية بحدوث سرطان المعدة، القرحة المعدية والبوليبات الغدومية أيضاً أحياناً تكون ذات صلة بسرطان المعدة، ولكن البيانات المتوفرة حول علاقة السبب بالتأثير غير مقنعة، وعدم كفاية التمييز السريري بين القرحة المعدية السليمة والسرطان الصغير المتقرح قد يدعم هذه المقولة المحتملة.

وجود الضخامة الشديدة في طيات المعدة (داء منتيرير)، وإعطاء الانطباع للآفات السليلية الشكل، له صلة بالاستحالة الخبيثة بشكل كبير جداً، وهذه الضخامات لا تعتبر بوليبات غدومية حقيقية.

الأشخاص الذين يحملون الزمرة الدموية A يتعرضون لاحتمال الإصابة بسرطان المعدة بشكل أكبر من الذين يحملون الزمرة O، هذه المقولة قد تكون بسبب الاختلاف في إفراز المخاط والتي تؤدي إلى اختلاف الحماية المخاطية ضد العوامل المسرطنة.

هناك طفرة جرثومية ارتبطت بجين (E-CADHERIN)، وأصبحت تورّث عبر صبغي جسمي من النوع القاهر، لذلك رمّزت كبروتين مرتبط بخلية، وجود هذه الطفرة ترتبط بمعدل عالي للإصابة بسرطان المعدة لدى الشباب الغير عرضيين، والقرحة العفجية ليس لها أي صلة بحدوث سرطان المعدة.

الأعراض السريرية لسرطان المعدة

سرطان المعدة عندما يكون سطحياً وقابلا للعلاج الجراحي يكون عادة بدون أعراض، وعندما يصبح المرض أكثر امتداداً يشكو المريض من عدم ارتياح مخاتل أعلى البطن يختلف بالشدة من الغموض والانزعاج، وذلك بعد الأكل والامتلاء، إلى الألم الوخيم الثابت.

فقد الشهية والغثيان الخفيف أعراض شائعة جداً لكنها ليست الأعراض الرئيسية الموجودة دائماً، فقد الوزن أيضاً قد يكون موجوداً، الغثيان والإقياء يتواجدان بشكل خاص في أورام البواب، أما عسرة البلع والشبع الباكر يتواجدان كعرضين رئيسيين في الأورام المرتشحة في الفؤاد، وليس هناك أعراض باكرة وإذا كان هناك كتلة بطنية مجسوسة فإنها تشير إلى نمو طويل الأمد وامتداد الورم وارتشاحه الكبير.

انتشار (ارتشاح) سرطان المعدة يتم بشكل مباشر عبر جدران المعدة إلى الأنسجة المحيطة بالمعدة خاصة الملتصقة بالأعضاء المجاورة كالبنكرياس، الكولون، والكبد.

المرض أيضاً ينتشر عبر السائل اللمفي أو بوساطة السطح البريتواني، والانتقال إلى العقد اللمفاوية البطنية والعقد فوق الترقوة يحدث بشكل متكرر، كمثال عليها العقيدات المنتقلة إلى المبيض (ورم كروكنبرغ)، وإلى المنطقة حول السرة (Sister Mary Joseph node)، أو الردبة البريتوانية (رف بلامر الذي يكون واضحاً في فحص المستقيم والمهبل).

والحبن الخبيث قد يحدث أيضاً، فالكبد هو العضو الأكثر تعرضاً لانتقال الورم بالطريق الدموي.

وجود فقر الدم بنقص الحديد عند الرجال أو وجود الدم الخفي في البراز يفترض إجراء بحث عن آفة موجودة في الأنبوب المعدي المعوي، الفحص الدقيق والكافي لدى مرضى التهاب المعدة الضموري وفقر الدم الوبيل هو أمر بغاية الأهمية.

والأعراض السريرية غير الاعتيادية التي رافقت وجود سرطان المعدة الغدي هي: التهاب الوريد الخثري الهاجر، فقر الدم الانحلالي المرافق لاعتلال الأوعية الدقيقة، الشواك الأسود.

تشخيص سرطان المعدة

الفحص الشعاعي مزدوج التباين هو أبسط الطرق التشخيصية لتقييم مريض ذو آفة شرسوفية، واستخدام التقنيات مزدوجة التباين تساعد على إظهار الآفات الصغيرة لأنها تحسن إظهار التفاصيل المخاطية، يجب أن تكون المعدة ممدة لبعض الوقت خلال كل فحص شعاعي، وفي حال وجود نقص في قدرتها على التمدد فالتشخيص الأدق وربما الوحيد هو وجود سرطان ارتشاحي منتشر، على الرغم من إمكانية كشف القرحة المعدية في وقت مبكر نسبياً، إلا أنه من الصعب تمييز الآفات الحميدة عن الخبيثة بالتصوير الشعاعي، فالمنطقة التشريحية للقرحة لا يمكنها بحد ذاتها أن تنفي أو تؤكد وجود السرطان.

القرحة المعدية التي تظهر بالتصوير الشعاعي أنها حميدة تقدم بعض المشاكل الخاصة، بعض الأطباء يعتقدون بأن التنظير المعدي ليس إلزامياً إذا أظهر التصوير الشعاعي أن الآفة حميدة نموذجية، وإذا تم حدوث الالتئام الكامل للآفة خلال 6 أسابيع وظهر ذلك بالأشعة السينية، أو إذا تم متابعة الحالة بالتصوير الشعاعي المتباين لأشهر عديدة وكلها أظهرت مظهر طبيعي.

بأي حال نوصي بإجراء خزعة تنظيرية للمعدة وإجراء الفحص الخلوي للخزعة لكل المرضى الذين يشكون من القرحة المعدية وذلك لنفي وجود الخباثة، فالقرحة المعدية الخبيثة يجب أن تكشف قبل أن تنفذ إلى الأنسجة المحيطة، لأن نسبة علاج الآفات السطحية التي تكون في المخاطية أو تحت المخاطية تكون أكبر من 80%.

بما أن هناك صعوبة في تمييز سرطانة المعدة عن اللمفوما المعدية بالفحص السريري والصور الشعاعية، يجب إجراء خزعات تنظيرية للمعدة ويجب أن تكون عميقة بقدر الإمكان بسبب وجود السرطان اللمفاوي تحت المخاطية.

ورم معدة بشكل كتلة في منطقة الغار 1 وفي مطقة القاع 2
ورم معدة بشكل كتلة في منطقة الغار 1 وفي مطقة القاع 2

صورة ظليلة للمعدة تبدي 1 ورم بمنطقة الغار ساد لمخرج المعدة 2- ورم بمستوى اللإنحناء الكبير

ورم مرتشح في مستوى الانحناء الكبير Linitis Plastica

ورم خبيث من نمط

ملاحظة: معدلات الإصابة ونسبة البقاء على قيد الحياة في الجدول السابق تم الحصول عليها من مركز السرطان الأمريكي.

معالجة سرطان المعدة

سرطان المعدة الغدّي:

الاستئصال الجراحي الكامل مع استئصال الغدد اللمفاوية المجاورة يوفر الفرصة الوحيدة للعلاج، ومع ذلك فهذا الأمر يمكن تطبيقه لدى أقل من ثلث المرضى.

وإن استئصال المعدة تحت التام هو العلاج الأمثل لمرضى سرطان المعدة في القسم البعيد.

أما القسم القريب يستطب له الاستئصال الكامل أو شبه الكامل.

وإن استئصال العقد اللمفاوية يجب أن يتم بشكل صحيح وفقط بحال وجود فائدة للاستئصال، أما التسليخ والاستئصال الزائد للعقد اللمفاوية فقد أظهرت الدراسات أنها تزيد خطر المضاعفات دون تحسين نسبة البقاء على قيد الحياة، وإن تحديد إنذار يتبع الاستئصال الجراحي الكامل للورم وكذلك يتبع ويزداد سوءاً بحال وجود الارتشاح للعقد اللمفاوية المجاورة، وغزو الأوعية الدموية، وبحسب تغيرات الـ DNA الحاصلة (الاختلال الصبغي الحاصل)، وذلك في الغالبية العظمى من مرضى الولايات المتحدة الأمريكية.

• وبالنتيجة إنّ احتمال البقاء على قيد الحياة لخمس سنوات:

ما بين 25-30% من المرضى القابلين لإجراء استئصال جراحي كامل للمعدة ينقسم إلى 20% تقريباً للمرضى ذوي السرطان البعيد للمعدة، وأقل من 10% بالنسبة للسرطان في الجزء القريب، مع احتمال عودة النكس خلال 8 سنوات على الأقل بعد الجراحة، في حال غياب الحبن أو انتقالات كبدية أو بريتوانية، وحتى في المرضى الميؤوس من شفائهم يجب إجراء استئصال الآفة البدئية، استئصال كتلة الورم هو أفضل علاج تلطيفي ويحسّن من إمكانية الاستفادة من العلاجات اللاحقة.

• إن الورم الغدي للمعدة هو ورم مقاوم للأشعة، لذلك يجب استخدام حزم شعاعية خارجية تتجاوز تحمّل التراكيب

المحيطة بالمعدة، كمخاطية الأمعاء والنخاع الشوكي، وبالنتيجة فإن الدور الرئيسي للعلاج الشعاعي في المرضى هو تخفيف الألم.

• العلاج الشعاعي لوحده بعد إجراء استئصال جراحي تام لا يزيد مدة البقيا على قيد الحياة، وبالنسبة للحالات الغير قابلة

للاستئصال الجراحي التام المتعلقة بمنطقة الشرسوف فإنّ المرضى الذين عولجوا بمقدار شعاعي (3500-4000cGY) لم يعيشوا فترة أطول من الذين لم يتلقوا أي علاج شعاعي، بأي حال فإن مدة البقيا قد تزداد قليلاً في حال إعطاء 5- فلورويوراسيل (5-FU) بشكل مشترك مع العلاج الشعاعي، حيث في هذه الحالة تكون الـ5- فلورويوراسيل فعالة كمادة حساسة للأشعة وتزيد تأثيرها في العضو.

• إعطاء مزيج من الأدوية السامة للخلايا لمرضى سرطان المعدة المتقدم قد أظهر استجابة جزئية في 30-50% من

الحالات، وقد ظهر على المرضى المستجيبين للعلاج أنّ هناك فائدة من تناوله، ويتضمن هذا المزيج الدوائي عدة أدوية.

بشكل عام تحوي: السيسبلاتين مشترك مع الإيبيروبسين (epirubicin) وتسريب 5- فلورويوراسيل أو مع الايرينوتيكان (irinotecan)، على الرغم من نسبة حدوث هذه الاستجابة المشجعة، إلا أن هجوع أو توقف المرض بشكل كامل هو أمر غير شائع.

تأثير إعطاء هذا المزيج الدوائي على مدة البقيا على قيد الحياة مازال غير واضح، واستعمال العلاج الكيماوي وحده بعد الاستئصال الكامل لسرطان المعدة قد يزيد نسبة البقيا بشكل ضئيل، بينما إجراء العلاج الكيماوي قبل الجراحة وبعدها (معالجة محيطة بالجراحة) ومشاركته بإجراء العلاج الشعاعي يخفض من حجم الإنذار ويزيد نسبة البقيا على قيد الحياة.