التهاب الغدة الدرقية Thyroiditis

التهاب الغدة الدرقية Thyroiditis مصطلح يشير إلى وجود الإنتان الدرقي، وهو لذلك يشكل مجموعة كبيرة من الحالات الالتهابية: الأسباب المناعية الذاتية أو الأسباب المناعية الذاتية الجزئية والحالات والإنتانات الفيروسية أو بعد الفيروسية بما يشمل تلك التي تكون بأصل جرثومي أو فطري، والشكل التصلبي المزمن من التهاب الدرق والمسمى التهاب درق ريدل (أو سلعة ريدل)، والأسباب المتنوعة بأنماط مختلفة بما في ذلك الأسباب العقيدية والمحدثة بالإشعاع (مثل الساركوئيد) وكذلك المرض الدرقي المتعلق بالليثيوم.

[toc]

ليست فقط أسباب التهاب الدرق هي التي تتغير بشدة إنما تتغير أيضاً تظاهراتها السريرية، وقد تكون متوزعة وصعبة التصنيف بشكل بسيط .

فالتهاب الدرق المناعي الذاتي مثلاً قد يتظاهر بقصور الدرق لكن المرضى يبقون غالباً أسوياء الدرق لفترات طويلة بعد بدء المرض.

ومن الناحية الأخرى إذا أصبحت المريضة سوية الدرق المصابة بداء هاشيموتو حاملاً، فإن الفترة بعد الولادة تترافق غالباً مع الشكل الحاد من القصور الدرقي الناجم عن التفاقم العابر لالتهاب الدرق والذي يليه غالباً فترة من قصور الدرق.

وعند المريضات غير الحوامل تتظاهر متلازمة مشابهة تسمى التهاب الدرق الصامت أو غير المؤلم بشكل أولي على شكل انسمام درقي ببدء مفاجئ بدون ألم متوضع، وغالباً بدون دليل على المرض المناعي الذاتي، هذه الحالة قد تكون فيروسية في الأصل عند بعض المرضى.

وعلى أية حال فإن غالبية التظاهرات التقليدية لالتهاب الدرق الفيروسي تكون على شكل التهاب درق تحت حاد غير مكبوت، وهو ما يُعرف أيضاً باسم التهاب درق كيرفان والتهاب درق تدرني كاذب والتهاب درق هاجر أو زاحف، وعلى خلاف التهاب الدرق المناعي الذاتي النموذجي تتميز هذه الحالة بصلابة درقية شديدة مع ألم يتوجه إلى البلعوم الأنفي والأذنين، ويجب تمييزه عن التهاب الدرق المكبوت الحاد الذي يسببه الإنتان الجرثومي أو الفطري.

تقدم الحالات الإنتانية للدرق مأزقاً، لأن على الطبيب التقرير بين مناقشة هذه الحالات كمجموعة يشكل الإنتان قاسماً مشتركاً فيها أو تصنيفها تبعاً لتأثيراتها السريرية الأساسية ولا سيما الانسمام الدرقي أو عوز الهرمون الدرقي، وقد اخترنا الطريقة الأخيرة وناقشناها سابقاً في التهاب الدرق المناعي الذاتي وهو السبب الأساسي لقصور الدرق .

وعلى أية حال فإن مرضى التهاب الدرق المناعي الذاتي الحاد يتطور لديهم انسمام درقي (كما في التهاب الدرق غير المؤلم أو الصامت بعد الولادي)، ويجب تمييز هؤلاء المرضى عن مرضى داء غريفز.

بالإضافة إلى ذلك يعاني بعض مرضى التهاب الدرق الفيروسي من انسمام درقي كتظاهر أساسي مع درجات مختلفة من عدم الارتياح الرقبي تتراوح من عدم وجود شيء إلى التهاب الدرق (الحبيبي) غير المكبوت تحت الحاد الممتلئ.

أصناف التهاب الغدة الدرقية

يُصنف التهاب الغدة الدرقية إلى حاد وتحت حاد ومزمن.

التهاب الدرق الحاد:

عدوى جرثومية خاصة:

المكورات العنقودية، المكورات العقدية، الإمعائيات.

عدوى فطرية:

الرشاشيات Aspergillus، المبيضات Candida، الفطور الكروانية Coccidioides، النوسجات Histoplasma، المتكيسة الرئوية Pneumocystis.

التهاب الدرق الشعاعي:

بعد المعالجة باليود المشع 131.

الأميودارون:

قد يسبب أيضاً التهاب تحت حاد أومزمن.

التهاب الدرق تحت الحاد:

• التهاب الدرق الفيروسي أو الحبيبومي.
• التهاب الدرق الصامت متضمناً: التهاب الدرق بعد الولادة.
• عدوى بالميكوباكتيريا Mycobacterial infection.

التهاب الدرق المزمن:

التهاب الدرق المناعي الذاتي:

التهاب الدرق البؤري، التهاب الدرق لهاشيموتو والتهاب الدرق الضموري.

التهاب الدرق لريدل.

التهاب الدرق الطفيلي:

داء المشوكات echinococcosis، داء الاسطوانيات الشعرية cysticercosi، -strongyloidiasis.

التهاب الدرق الرضي:

بعد الجس.

إن التهاب الدرق يؤدي في النهاية إلى قصور درق، إلا أن التظاهر البدئي يكون غالباً بشكل فرط نشاط درق ناجم عن التحرر الفعال لل T4 وT3.

ويمكن التمييز بين فرط النشاط الدرقي الناجم عن التهابات الدرق والتي تحدث في الطور الحاد من الالتهاب عن الأسباب الأخرى المؤدية لفرط نشاط الدرق، وذلك عبر كبت قنص اليود الفعّال شعاعياً وذلك بسبب نقص إنتاج الهرمون من قبل الخلايا المتأذية.

اﻟﺘﻬﺎب اﻟدرق الحاد

• اﻟﺘﻬﺎب اﻟدرق اﻟﺤﺎد اﻟﺘﻘﯿﺤﻲ أو التهاب الدرق الإنتاني الحاد ACUTE INFECTIOUS THYROIDITIS

ﯿُﻌﺘﺒر اﻟﺘﻬﺎب اﻟدرق اﻟﺤﺎد اﻟﺘﻘﯿﺤﻲ suppurative اﺨﺘﻼط ﻨﺎدر ﻟﺘﺠرﺜم اﻟدم، أو ﺒﺴﺒب ﻋدوى ﻗﯿﺤﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﻌﻨق ﻋﻨد اﻷطﻔﺎل واﻟﯿﺎﻓﻌﯿن.

• وعلى الرغم من أنّ الغدة الدرقية مقاومة بشكل ملحوظ للإنتان، فإنّ الشذوذات الخلقية في الجيب الكمثري أو الكبت المناعي عند المضيف قد يؤديان إلى تطور مرض إنتاني في الغدة الدرقية.

• ويمكن أن تشمل الأسباب أي جرثومة بما في ذلك العنقوديات والعقديات الرئوية والسالمونيلا والمتفطرة السلية،

بالإضافة إلى ذلك تمّ تسجيل إنتانات بفطور محددة تشمل الكروانية اللدودة والمبيضات والرشاشيات والنوسجات.

• أما السبب الأكثر شيوعاً لالتهاب الدرق التقيحي الطفولي المتكرر لا سيما في الفص الأيسر هو امتداد الناسور الداخلي من الجيب الكمثري إلى الدرق، وهذا الجيب هو الاتصال المتبقي على طول سبيل هجرة الجسم التالي للخيشوم من الجيب البلعومي الخامس إلى الغدة الدرقية، ويتم شرح سيطرة التهاب الدرق على الفص الأيسر بحقيقة أن الجسم التالي للخيشوم الأيمن يكون ضامراً غالباً، بينما لا تكن هذه هي الحالة في الجانب الأيسر.

• وبالرغم من ذلك فقد يتطور التهاب الدرق الجرثومي عند مريض لديه غدة درقية طبيعية بشكل كامل، وهذا مرض نادر إلى حد ما حتى لو كان كاختلاط للثقب المباشر للغدة الدرقية (كما في الارتشاف بالإبرة)، وعند الأشخاص الذين تكون لديهم إنتانات في الخط الناصف يجب أن نأخذ بعين الاعتبار وجود القناة الدرقية اللسانية.

التشخيص التفريقي للألم الدرقي:

يتضمن: التهاب الدرق تحت الحاد، وبشكل نادر

ﯿﺘﻀﻤن: اﻟﺘﻬﺎب اﻟدرق ﺘﺤت اﻟﺤﺎد، وﺒﺸﻛل ﻨﺎدر اﻟﺘﻬﺎب اﻟدرق اﻟﻤزﻤن، اﻟﻨزف ﻓﻲ ﻛﯿﺴﺔ، واﻟﺨﺒﺎﺜﺎت ﻤﺜل اﻟﻠﻤﻔوﻤﺎ، وﻨﺎدراً اﻻﻟﺘﻬﺎب اﻟﻤﺴﺒب ﺒﺎﻷﻤﯿودارون، واﻟداء اﻟﻨﺸواﻨﻲ.

ﻓﻲ ﺠﻤﯿﻊ اﻷﺤوال اﻟﺨﺼﺎﺌص اﻟﺴرﯿرﯿﺔ اﻟﻤﻤﯿزة ﻟﻼﻟﺘﻬﺎب اﻟﺤﺎد ﻨﺎدراً ﻤﺎ ﺘؤدي ﻟﻼﻟﺘﺒﺎس ﻓﻲ اﻟﺘﺸﺨﯿص.

الحدوث Incidence:

التهاب الدرق الإنتاني نادر الحدوث إلى حد ما مع عدم مشاهدة أكثر من بعض حالات في مراكز الرعاية الثالثية الكبيرة.

التظاهرات السريرية:

• يتظاهر بحمى عالية، ألم في الغدة ينتشر للأذن والحنجرة مع احمرار الجلد المغطي ومضض فوق الغدة الدرقية، مع سلعة صغيرة قد تكون غير عرضية، وقد تحدث عسرة بلع، كما أن الأعراض الجهازية شائعة مثل الآلام وضخامة العقد اللمفاوية.

• ويظهر الألم الموضعي والصلابة في الفص المتأثر أو في كامل الغدة، ويترافق هذا مع البلع المؤلم وصعوبة البلع، وبسبب الميل إلى تحول الألم إلى البلعوم أو الأذن قد لا يتعرف المريض على الصلابة في الرقبة الأمامية، واعتماداً على فَوعة العضية ووجود إنتان الدم قد تترافق أعراض أخرى مثل الحمى والقشعريرة مع الحالة.

• ويقع التشخيص التفريقي الأساسي بين الشكل الإنتاني من التهاب الدرق والتهاب الدرق غير المكبوت تحت الحاد، ومن المهم مقارنة الخصائص الأساسية لهذين المرضين من أجل الوصول إلى تشخيص دقيق .

• وبشكل عام يكون المرضى المصابين بالتهاب درق حاد ناجم عن جرثومة أكثر مرضاً من مرضى التهاب الدرق تحت الحاد، وهم يعانون من صلابة متوضعة وأكثر شدة وأقل احتمالية لوجود دليل مخبري على فرط نشاط الدرق وهو موجود عند 60% تقريباً من مرضى التهاب الدرق تحت الحاد.

• يُظهر الفحص بالأشعة فوق الصوتية غالباً غياب الغدة الدرقية أو دليلاً على الانتفاخ وقد يساهم الارتشاف بالإبرة في تحديد العضية المسؤولة.

• سيكون المسح بالغاليوم إيجابياً نتيجة توزع الإنتان، وبشكل خاص عند الأطفال المصابين بالتهاب درق في الفص الأيسر تكون بلعة الباريوم التي تشكل ناسوراً يربط الجيب الكمثري بالفص الأيسر من الدرق تشخيصية.

• في بعض الأحيان يكون المسح بواسطة فوق التكنيتات مفيداً في إظهار الوظيفة الطبيعية في فص واحد من الغدة الدرقية، والذي يكون أكثر شيوعاً في التهاب الدرق تحت الحاد (الذي يؤثر غالباً على كامل الغدة).

• يجب استخدام الارتشاف بالإبرة من أجل نزح الفص المصاب على الرغم من أن النزح الجراحي يكون مطلوباً في بعض الأحيان، وإذا ظهر ناسور في الجيب الكمثري تجب إزالته من أجل منع تكرار المشكلة.

• يجب إعطاء الصادات المناسبة للعضية المتسببة، ويمكن معالجة الإنتانات الفطرية بشكل صحيح خاصة لأن العديد من هؤلاء المرضى يكونون مكبوتي المناعة، ويجب أن نبقي في بالنا العضيات المتوطنة كسبب للمرض لأنه تم تسجيل كل من إنتانات الدودة الشريطية وداء المثقبيات في الغدة الدرقية.

الإنذار:

الإنذار ممتاز، ويتم الحفاظ عادة على الوظيفة الدرقية على الرغم من أنه يجب مراقبة اختبارات الوظيفة الدرقية بعد التهاب الدرق من أجل التأكد من عدم ظهور القصور الدرقي.

مخبرياً:

• ترتفع سرعة التثفل وعادةً ما ترتفع تعداد الكريات البيض، لكن الوظائف الدرقية عادةً ماتكون طبيعية.
• وإذا كانت نتائج زرع الدم سلبية يمكن للرشافة بالإبرة FNA  أن تؤدي إلى تمييز العضوية الممرضة، وتبين الارتشاح بالكريات البيض مفصةة النوى.

• الأسباب عند المرضى المثبطين مناعياً مثل العدوى الفطرية، العدوى بالميكوباكتيريا، أو المكتسبة الرئوية ممكن أن يتظاهر بنفس الطريقة.

• والمعالجة بالصادات المناسبة للجرثوم وبشكل صارم، قد نضطر إلى الجراحة وتفجير المنطقة الموجه بالأمواج فوق الصوتية أو التصوير الطبقي المحوري من أجل نزح القيح.

وتتضمن اختلاطات التهاب الدرق الحاد:

انسداد الرغامى، إنتان دم، خثار الوريد الوداجي لكن هذه الاختلاطات أصبحت غير شائعة مع استخدام الصادات والتدبير الجيد للمريض.

اﻟﺘﻬﺎب اﻟدرق تحت الحاد

التهاب الدرق تحت الحاد (داء دي كورفان):

هو التهاب غير شائع يدعى أيضاً بداء “دي كورفان” أو التهاب الدرق الحبيبومي أو التهاب الدرق بالخلايا العرطلة.

يُعتقد أن ما يؤهب له هو إنتان فيروسي (متل فيروسات كوكساكي أو النكاف أو الفيروسات الغدية)، ولكن على الرغم من ذلك يبقى السبب الحقيقي غير معروف.

يُصيب النساء أكثر من الرجال بخمس مرات ويشاهد في الاعمار الصغيرة (20-40 سنة)، كما يصيب الأشخاص ذوي الزمرة النسيجية HLA-BW35.

التظاهرات السريرية:

• يعاني المريض من حرارة مرتفعة، دعث وألم درقي أحادي أو ثنائي الجانب، وعادة يكون هناك قصة التعرض لإنتان

فيروسي حيث يمكن التعرف على الفيروس عبر خزعة مأخوذة من الغدة أو البحث عن الأضداد النوعية للفيروس في الدم في سياق الإنتان الفيروسي.

• ويشكو بعض المرضى من أعراض انسمام درقي، بما فيها الخفقان، التعرق وعدم تحمل الحرارة، الأمر الذي يحدث

بسبب تحرر الهرمونات الدرقية من الجريبات المتهتكة في الغدة الدرقية المتهتكة.

• أما جسّ الغدة فقد يبدي وجود صلابة ومضض في الغدة، مع ضخامة معتدلة، لكن لا يوجد حرارة موضعية ولا

علامات لتشكل الخراج.

مخبرياً:

تكون الهرمونات الدرقية مرتفعة وTSH منخفض، سرعة التثفل مرتفعة أيضاً وتصل لأكثر من 100 ميلي/ ساعة، أما قبط اليود منخفض وتكون الأضداد الدرقية سلبية.

المعالجة:

• معالجة عرضية بمضادات الالتهاب اللا ستيروئيدية NASIDs، لتخفيف الألم ويجب الاستمرار بها عدة أسابيع لبعد

زوال الالم لتجنب النكس.

• أما حاصرات بيتا الانتقائية مثل البروبرانولول فلها دور في تخفيف أعراض الانسمام الدرقي.
• أما الحالات الشديدة فيُستطب فيها إعطاء الستيروئيدات (البريدينزلون 40 ملغ/ اليوم، مرة واحدة لأسبوع أو أسبوعين

ومن ثم إنقاص تدريجي للجرعة لفترة شهر).

• المرض يستمر عادة من أسبوع إلى ستة أسابيع، ويشفى تلقائياً لكن يمكن أن يمتد من أسابيع إلى أشهر ويصبح على

شكل نوبات من التفاقم والهجوع.

• وفي بعض الحالات حوالي 10% قد يحدث قصور درق، وهنا يحتاج المريض لمعالجة تعويضية بالتيروكسين.

اﻟﺘﻬﺎب الدرق الحبيبومي

• يسمى كذلك التهاب الدرق لدو كيرفان أو التهاب الدرق الفيروسي.
• ولقد تم اتهام بعض الفيروسات مثل (النكاف، كوكساكي، الأنفلونزا، الفيروسات الغدية، وفيروسات الإيكو) لكن المحاولات لعزل فيروس محدد في المريض عادة ما تبوء بالفشل، ما أنها لا تؤثر على التدبير.

• التشخيص عادةً قد يتم إهماله لأن الأعراض تحاكي أعراض التهاب البلعوم.
• ذروة الحدوث 30-50 سنة مع معدل إصابة للنساء أعلى بثلاث مرات من معدل إصابة الرجال.

الإمراضية:

ترتشح الغدة الدرقية بالالتهاب بشكل لطخات مع تمزق للجريبات الدرقية مع وجود خلايا عرطلة متعددة النوى في بعض الجريبات، تسير التغيرات المرضية في الجريبات نحو التطور لحبيبومات مع التليف، في النهاية تعود الغدة للطبيعي بعد عدة أشهر من الهجمة.

وربما يتبع العدوى الفيروسية ويؤدي إلى الغدة الدرقية الموسع، وعادة ما يكون هذا المرض محدوداً ذاتياً على مدار أسابيع إلى شهور، ويعود المرضى إلى حالة السواء، لاحظ خلايا الجسم الأجنبية العملاقة مع تدمير بصيلات الغدة الدرقية.

وخلال الطور البدئي من تخرب الجريبات يكون هناك تحرر لTG وهرمونات الدرق، مما يؤدي إلى ارتفاع المستويات المصلية للT3 وT4 وتثبط TSH، خلال هذا الطور يكون معدل قبط اليود المشع منخفض، بعد عدة أسابيع تكون الغدة قد استنفذت الهرمونات المخزنة وتدخل في طور قصور درقي مع انخفاض مستوى T4 الحر، وأحياناً T3 مع ارتفاع معتدل لل TSH، قبط اليود المشع يعود للطبيعي أو حتى يزداد كنتيجة لارتفاع TSH، عند الشفاء تعود الهرمونات الدرقية وكذلك مستويات TSH للطبيعي.

سريرياً:

يحضر المريض بغدة درقية متضخمة مؤلمة تترافق مع حمى، وقد تكون هناك أعراض انسمام درقي أو قصور درقي، أعراض إنتان في الطرق التنفسية العلوية قد تسبق بعدة أسابيع، والألم شديد ينتشر للأذن أو الفك.

كما أن القصور الدرقي النهائي قد يحدث خاصةً على خلفية وجود اضطراب مناعي ذاتي في الدرق.

مخبرياً:

تمر وظائف الغدة الدرقية بثلال مراحل خلال حوالي الستة أشهر: طور الانسمام، طور القصور، ثم طور الشفاء.

في طور الانسمام الدرقي تكون مستويات  T4 وT3 مرتفعة، ويعكس ذلك أذية الخلايا الدرقية وتثبيط TSH.

ويكون معدل T4/T3 أكبر من المعدل من كل من داء غريف أو عند التفعيل الذاتي للغدة الدرقية، حيث تكون مستويات T3 المصلية مرتفعة بشكل غير متلائم، ما يوجه للتشخيص ارتفاع سرعة التثفل وانخفاض معدل قبط اليود المشع، كما أن تعداد الكريات البيض قد يرتفع، وأضداد الدرق تكون سلبية، وإذا ما كان هناك شك بالتشخيص فإن الرشف بالإبرة الدقيقة قد يفيد.

العلاج:

• يفيد الأسبرين بجرعات مرتفعة (600 مغ كل 4-6 ساعات) أو أي من مضادات الالتهاب الغير ستيروئيدية في السيطرة على الأعراض، أما إذا كانت غير كافية أو كان لدى المريض أعراض موضعية أو جهازية شديدة يعالج بالستيروئيدات السكرية، والجرعة البدئية من البريدنيزولون هي 40-60 مغ حسب شدة الحالة، وتنقص تدريجياً خلال 6-8 أسابيع حسب تحسن الأعراض وسرعة التثفل، وإذا ما حدث النكس خلال فترة سحب الستيروئيدات يجب بدء المعالجة مرة أخرى، والسحب ببطء أكبر، عند هؤلاء المرضى من المفيد الانتظار حتى يعود قبط اليود المشع طبيعياً قبل إيقاف المعالجة.

• كما يجب مراقبة وظائف الدرق كل 2-4 أسابيع من خلال معايرة المستويات المصلية لTSH وT4 الحر.
• أعراض الانسمام الدرقي تتحسن عفوياً، لكن قد نحتاج إلى استخدام حاصرات بيتا أما الأدوية المضادة للدرق فلا دور لها في المعالجة، لأنها تسعر الوصول لطور القصور.

• قد نحتاج للإعاضة بالتيروكسن إذا كان القصور الدرقي طويل الأمد، لكن بجرعة منخفضة 50-100 ميكروغرام في اليوم، وذلك للسماح لمستويات TSH بالعودة إلى الطبيعي.

التهاب الدرق الصامت

• يُسمى أيضاً التهاب الدرق غير المؤلم، ويحدث عند المرضى الذين لديهم مرض مناعي ذاتي مستبطن في الدرق،

يكون لديه تطور سريري مشابه لالتهاب الدرق تحت الحاد ماعدا أنه غي مؤلم.
يحدث لدى 5% من النساء خلال 3-6 أشهر بعد الولادة، ويسمى التهاب الدرق بعد الولادة postpartum.

• ويحدث طور فرط نشاط وجيز لمدة 2-4 أسابيع يتبع بطور قصور لمدة 4-12 أسبوع، ثم الشفاء، وعادةً ما تسيطر

أعراض أحد هذه الأطوار وتكون واضحة، وبالفحص السريري نجد سلعة خفيفة وغير قاسية وغير مؤلمة.

• السبب يترافق عادةً بوجود أضداد TPO التي تكون إيجابية قبل الولادة، كما أنها أشيع بثلاث مرات عند النساء

المصابات بالداء السكري نمط1 مقارنةً بالنساء العاديات.

• ويكون قبط اليود المشع مثبط مثل التهاب الدرق تحت الحاد، لكن مايميزه عنه بالإضافة للسلعة غير المؤلمة أن سرعة

التثفل طبيعية وأضداد TPO إيجابية.

• بالنسبة للمعالجة بالستيروئيدات فهي غير مستطبة، والأعراض الانسمامية تعالج بشوط قصير من البروبرانولول

(20-40 مغ) 3 أو 4 مرات/ اليوم، وقد نحتاج للإعاضة بالتيروكسين خلال طور القصور، لكن يجب أن توقف بعد 6-9 أشهر، حيث يكون الشفاء هو القاعدة.

التهاب الدرق المحرض بالأدوية

المرضى الذين يتلقون السيتوكينات مثل INF- α أو 2-IL قد يتطور لديهم التهاب درق غير مؤلم.

INF- α الذي يستخدم لعلاج التهاب الكبد المزمن C أو B كما يستخدم لعلاج خباثات الجلد والدم، قد يسبب اضطراب بالوظيفة الدرقية عند 5% من المرضى المعالجين.

هذه الحالات تترافق عادةً مع التهاب الدرق غير المؤلم -داء غريف- قصور الدرق زتكون أكثر شيوعاً لدى النساء إيجابيات أضداد TPO قبل المعالجة.

التهاب الدرق المزمن

التهاب الدرق لهاشيموتو:

• يُسمى التهاب الدرق اللمفاوي، وهو مرض مناعي ذاتي ينجم عن تدمير الغدة الدرقية عبر ارتشاحها بالخلايا

اللمفاوية، مم يؤدي إلى قصور درقي مع سلعة قاسية ذات حجوم مختلفة.

• يُعتبر التهاب الدرق لهاشيموتو أكثر شيوعاً عند النساء وهو السبب الأكثر شيوعاً للسلعة الدرقية وقصور الدرق في

الولايات المتحدة الأمريكية.

• أكثر عوامل الخطر الوراثية هي مستضدات HLA-DR متعددة الأشكال، وخاصةً HLA-DR3 DR4 DR5، كما

أن هناك ترافق ضعيف بين مورثة 4-CTLA (مورثة  T cell) وبين قصور الدرق المناعي الذاتي، هذه المورثات تترافق مع أمراض مناعية أخرى، وهذا يفسر وجود قصة عائلية للأمراض المناعية الأخرى عند المصابين بالتهاب الدرق المناعي الذاتي، مث الداء السكري نمط1، داء أديسون، فقر الدم الخبيث، البهاق، التهاب المفاصل الرثواني، الذئبة الحمامية ومتلازمة جوغرن.

• هناك مورثة موجودة على الصبغي 21 قد تكون مسؤولة عن الترافق بين قصور الدرق المناعي وبين متلازمة داون،

يحدث التهاب الدرق المناعي الذاتي عند الإناث بنسبة أكبر بسبب تأثير الستيروئيدات الجنسية على الاستجابة المناعية، وقد تكون هناك عوامل وراثية تتعق بالصبغي الجنسي X، مما يفسر التكرار العالي لحدوث قصور الدرق المناعي الذاتي عند مرضى متلازمة تورنر، أما العوامل البيئية فلم يتم تحديد تأثيرها بدقة في الوقت االحاضر، قد يؤدي تناول اليود بكثرة إلى ارتفاع خطر الإصابة بقصور الدرق المناعي الذاتي، لا يوجد دليل مقنع يشير إلى دور الإنتان، ماعدا متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية حيث تترافق مع تكرار مرتفع لحدوث التهاب الدرق المناعي الذاتي، الإنتانات الفيروسية لا تؤدي إلى حدوث مرض مناعي لاحق في الغدة الدرقية.

• إن الارتشاح اللمفاوي في الغدة الدرقية يحدث ب+CD4 و+CD8 (الخلايا التائية وكذلك البائية)، تخرب الخلايا

الدرقية البدئي يُعزى إلى  +CD8 الخلايا التائية السامة التي تدمر أهدافها إما من خلال تحريض تنخر الخلايا أو تحريض التموم الذاتي في الخلايا، بالإضافة إلى أن الخلايا التائية تنتج السيتوكينات مثل العامل المنخر للورم (IL-1–TNF، اﻹﻨﺘرﻓﯿرون ﻏﺎﻤﺎ، IFN- ɤ) مما يجعل الخلايا الدرقية أكثر استعداداً للموت الذاتي المتواسط بمستقبلات الموت التي تحفز من قبل الجزيئات Ligand الخاصة الموجودة على الخلايا التائية.

• هنا هو نظرة مجهرية منخفضة الطاقة من الغدة الدرقية مع التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو، لاحظ جراب اللمفاوية في

المركز الصحيح، وهذا هو أحد أمراض المناعة الذاتية وغالباً ما يمكن الكشف عن الأجسام المضادة antithyroglobulin والأضداد antimicrosomal، أما أمراض المناعة الذاتية الأخرى مثل مرض أديسون أو فقر الدم الخبيث قد تكون موجودة أيضاً، وكل من الغلوبولين المناعي للغدة الدرقية (TGI) والغدة المناعية للغدة الدرقية (TSI) موجودة، على الرغم من أن الأجسام المضادة لـ TSI تخفف من تأثيرها.

• يأتي المريض بسلعة مع قصور درق صريح أو تحت سريري، السلعة قد تكون منتشرة أو عقدية أو موضعة في فص

واحد، صغيرة أو كبيرة، دات ملمس ناعم أو غير أملس حسب درجة التليف، وأحياناً يتظاهر المرض بمرحلة عابرة من فرط نشاط الدرق مع انخفاض قنص اليود الفعال شعاعياً، وتكون ناجمة عن تحرر T3وT4، ويمكن تمييز هذه الحالة عن التهاب الدرق تحت الحاد بكون الغدة  الدرقية غير ممضة وغير مؤلمة بالجس، كما أن الأضداد الدرقية تكون بمستويات مرتفعة، حيث يرتفع TgAb بشكل واضح في المراحل الباكرة من المرض، لكنه يعود ليختفي فيما بعد، أما أضداد TPO تكون موجودة في المراحل الباكرة، لكنها تبقى موجودة لسنوات، حيث أن أضداد TPO تكون موجودة عند النساء السليمات بنسبة 4-10 مرات أعلى منها عند الرجال.

هنا مثال على إيجابية مناعة الجسم المضاد لهرمون الغلوبيولين.، والمرضى الذين يعانون من التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو قد يكون لديهم أيضاً أمراض المناعة الذاتية الأخرى بما في ذلك مرض الجريف، SLE، التهاب المفاصل الروماتويدي، فقر الدم الخبيث، ومتلازمة جوغرن.

• وقد يكون قنص اليود الفعال شعاعياً مرتفعاً أو طبيعياً أو منخفضاً، كما أن مستويات T4 وT3 تكون إما طبيعية أو

منخفضة، عندما تكون منخفضة ترتفع مستويات TSH.

• تظهر الرشافة بالإبرة الرفيعة FNA للغدة الدرقية وجود خلايا لمفاوية وخلايا هرتل (خلايا جريبية متضخمة مُحبة

للأسس).

• التهاب الدرق المناعي الذاتي غير شائع عند الأطفال ويترافق عادةً مع نمو بطيء، تأخر ظهور الأسنان الدائمة،

اعتلال عضلي بعضلات البلع، ويكون أكثر شيوعاً لدى الأطفال منه لدى البالغين، كما يتأخر البلوغ، وقد يحدث التخلف العقلي إذا كان المريض أصغر من 3 سنوات والعوز الهرموني الشديد.

التشخيص التفريقي يتضمن:

السلعة الدرقية، اللمفوما الخبيثة، السرطانة الحليمية، حيث أن السرطانة الحليمية واللمفوما الخبيثة تترافق كذلك مع التهاب الدرق المناعي الذاتي.

وإذا كان هناك لُبس بالتشخيص بين اللمفوما والتهاب الدرق اللمفاوي نلجأ إلى استئصال الفص التشخيصي.

ويُعتبر قصور الدرق مع ضخامة درقية واضحة (سلعة) استطباباً للمعالجة بالتيروكسين، حيث يُعطى بجرعات كافية بهدف إعادة مستويات TSH للطبيعي وتصغير حجم السلعة.

التهاب الدرق لريدل

• هو اضطراب نادر يحدث بشكل نموذجي عند النساء متوسطات العمر، حيث يحضر المريض بسلعة غير مؤلمة

تتطور بشكل مخاتل مع أعراض موضعية بسبب الضغط على المري، الحنجرة، أعصاب العنق وكذلك العصب الحنجري الراجع.

• تكون هناك طبقة ليفية كثيفة تقاطع البناء النسيجي الطبيعي للغدة الدرقية، وقد تنتشر خارج محفظة الغدة، باستثناء هذه

التغيرات النسيجية، الاضطراب الوظيفي غير شائع.

• تكون السلعة قاسية مثل الحجر غير متناظرة وثابتة، مما يؤدي للاشتباه بالخباثات.
• والتشخيص يتطلب عادةً خزعة مفتوحة، حيث أن خزعة FNA غير كافية عادةً.
• المعالجة الجراحية لإزالة الأعراض الانسدادية لكن الالتصاق يجعل الجراحة صعبة التاموكسيفين ايضاً مفيد، قد يكون

هناك ترافق بين التهاب الدرق لريدل والتليفمجهول السبب في مواضع أخرى مثل (خلف الصفاق، المنصف، الشجرة الصفراوية، الرئة والحجاج).

تأثير الأميودارون على وظائف الدرق:

الأميودارون هو مضاد لاضطراب النظم من المجموعة الثالثة بنيته قريبة من بنية الهرمونات لدرقية ويحتوي 3% من وزنه يود، الجرعة النموذجية منه 200 d/ mg تترافق مع مدخول مرتفع جداً لليود، مما يؤدي إلى ارتفاع مستويات المصل والبول من اليود، ويخزن الأميودارون في النسج الشحمية، لذا تبقى المستويات المصلية من اليود مرتفعة لأكثر من 6 أشهر بعد التوقف عن تعاطي الدواء.

تأثيرات الأميودارون على الوظائف الدرقية:

• كبت حاد عابر للوظائف الدرقية.
• قصور درق عند المريض المستعد لتثبط الدرق عند ارتفاع اليود.
• الانسمام الدرقي قد يحدث بتأثير Jod-Basedow عند وجود التهاب درق أو داء غريف مستبطن لدى المريض.

المعالجة بالأميودراون تترافق مع انخفاض مستويات T4 العابر يعكس ذلك تثبيط اليود لتحرر T4 معظم المرضى، بعد ذلك يتحررون من تثبيط الدرق المعتمد على الأميودارون (تأثير Wolff Chaikoff) وتعود تأثيرات Deiodinase ومستقبلات هرمونات الدرق غير مثبطة.

تكون اختبارات وظائف الدرق بشكل أحد النماذج التالية:

ارتفاع T4، انخفاض T3، ارتفاع rT3، ارتفاع عابر TSH (حتى 20 mu/L).

• وتعود مستويات TSH طبيعية أو مثبطة قليلاً خلال 1-3 أشهر.
• يختلف حدوث قصور الدرق بالأميودارون حسب التوزع الجغرافي، حيث يحدث عند 13% من المرضى في البلدان

ذات مدخول اليود الجيد، مثل الولايات المتحدة، لكنه اقل شيوعاً حيث يكون اقل من 6% في البلدان ذات مدخول اليود المنخفض مثل إيطاليا وإسبانيا.

• يكون قصور الغدة الدرقية أكثر شيوعاً عند النساء، خاصةً مع إيجابية أضداد TPO، من الضروري إيقاف

الأميودارون عند حدوث هذه التأثيرات الجانبية، وقد يستخدم الليفوتيروكسين لإعادة وظائف الدرق للطبيعي.

• إن فرط نشاط الدرق المسبب بالأميودارون (Amiodarone induced thyrotoxicosis (AIT آليته معقدة

بسبب تعدد أسباب الانسمام الدرقي ولإن مستويات الهرمون الدرقي المرتفعة تؤدي إلى تفاقم اللانظميات وداء الشريان الإكليلي المستبطنة.

• ويسبب الأميودارون انسمام الدرق عند 10% من المرضى الذين يعيشون في مناطق نقص اليود وعند 2% من

المرضى في مناطق اليود المرتفع.

• ويوجد نمطين من الانسمام المسبب بالأميودارون وبعض المرضى يكون لديهم خصائص من النمطين، النمط الأول:

يترافق مع أمراض الدرق المستبطنة مثل (داء غريف أو السلعة العقدية) اصطناع الهرمونات الدرقية يصبح مرتفع بسبب ازدياد مصادر اليود (ظاهرة Jod Basedow)

النمط الثاني: يحدث عند مرضى مددين دون شذوذات درق داخيلة، وإنما نتيجة فعل الجسيم الحال المحرض بالدواء ويؤدي إلى التهاب غدة درقية مخرب.

• الدرجات الخفيفة من النمط الثاني ممكن أن تتراجع تلقائياً، لكنها تؤدي عادةً إلى قصور درق.
• التصوير بالدوبلر يظهر زيادة في توعية الغدة في النمط الأول، بينما تتناقص التوعية في النمط الثاني، التفريسة

الومضانية من الصعب تفسير نتائجها لأن ارتفاع مستويات اليود الداخي يكبت قنص اليود، في جميع الأحوال وجود قنص مرتفع أو طبيعي يفسر النمط الأول.

• في الانسمام الدرقي المحرض باليود AIT يجب إيقاف الدواء إذا كان ممكناً، كلن قد يكون هذا غير عملي بسبب وجود

المرض القلبي المستبطن.

• إن إيقاف الأميودارون لن يكون له تأثير فوري لأنه يخزن في النسج الشحمية ويملك نصف عمر طويل، يمكن

استخدام الأدوية المضادة للدرق بجرعات مرتفعة في النمط الأول قد تكون غير فعالة، في النمط الثاني تستخدم عوامل التباين الفموية مثل (sodium ipodate (500mg/d أو (sodium tyropanoate (500mg1-2/day لأنها تنقص بسرعة مستويات T3 وT4 وتنقص تحول T4 إلى T3 ومن الممكن أن تحصر قنص النسج للهرمونات الدرقية، بيركلورات البوتاسيوم (200 مغ) كل 6 ساعات، يستخدم لإنقاص محتوى الدرق اليودي، لكن هذه المعالجة ترافقت مع ندرة المحببات، يكوم هذا الخطر منخفضاً إذا كان الاستخدام لفترة محدودة.

• الستيروئيدات السكرية قد تكون ذات فائدة في النمط الثاني من الانسمام الدرقي المحدث بالأميودارون، الليثيوم يحصر

تحرر الهرمونات الدرقية لكنه ذو فائدة محدودة.

• كما أن استئصال الدرقية شبه التام ينقص بسرعة مستويات الهرمونات الدرقية، وقد يكون الحل النهائي الأمثل إذا كان

المرض يتحمل هذا الإجراء بأمان.

الأسباب المختلفة لالتهاب الغدة الدرقية:

• لقد تم تسجيل أسباب قليلة للإنتان المعمم في الغدة الدرقية، وهي تشمل الإنتان الحادث بعد معالجة داء غريفز بواسطة

131I والفص الدرقي التبقي عند مريض سرطان درقي في الفص المقابل، والتهاب الدرق الحادث بسبب العلاج بالليزر الخارجي لحالات مثل لمفوما هودجكين ولاهودجكي

• لقد تم تسجيل أسباب قليلة للإنتان المعمم في الغدة الدرقية. وهي تشمل الإنتان الحادث بعد معالجة داء غريفز بواسطة

والفص الدرقي المتبقي عند مريض سرطان درقي في الفص المقابل، والتهاب الدرق الحادث بسبب العلاج بالليزر الخارجي لحالات مثل لمفوما هودجكين ولاهودجكين وسرطانة الثدي أو الآفات الأخرى في البلعوم الفموي.

• لقد تم تسجيل سرطانة الدرق اللاتنسجية بالترافق مع التهاب الدرق المنتشر وارتفاع مستويات الهرمون الدرقي.

وبشكل عام فإن التهاب الدرق المحدث باليود المشع فقط هو الذي يترافق مع ألم، وقد تكون المعالجة بالقشرانيات السكرية مفيدة في علاج الأعراض.